Современные подходы в лечении хронического неспецифического уретропростатита

Острый паренхиматозный простатит, опасность которого часто недооценивается, требует строгого постельного содержания, при большей частью существующей, нередко сопровождающейся потрясающими ознобами, медленно развивающейся лихорадке – соответствующей диеты и обеспечение мягкого, кашицеобразного стула, так как опухшая предстательная железа часто представляет механическое препятствие для испражнения… Местно: на промежность либо пузырь со льдом, либо горячий компресс – смотря по чувствительности больного. При особенно сильной боли в прямой кишке – суппозитории с морфием, опием или белладонной…» [1].
Более 80 лет отделяют эти строки от современных взглядов на лечение простатита. Вместе с тем проблема остается актуальной и в настоящее время – новые методы лечения и новые антибактериальные препараты являются востребованными в медицинской практике. И потому рассматривая свойства идеального антимикробного препарата, мы понимаем, как далеко шагнула наука, сумев вплотную приблизится к разрешению этой непосильной задачи.
Свойства идеального антимикробного препарата [2]:

• селективная активность;
• бактерицидность;
• формирование незначительной резистентности;
• соответствие терапевтическому ряду пенициллины/аминогликозиды;
• отсутствие токсичности;
• наличие постоянной антибактериальной активности – «срок хранения»;
• низкая стоимость;
• удобство применения – per os однократно в день [2].

Следует напомнить практическому врачу о серьезности проблемы лечения простатита у мужчин. Так, уретропростатит диагностируют в среднем у 35-40% мужского населения. Почти 80% случаев заболеваний выявляют в возрасте 20-40 лет, т.е. в период наиболее высокой трудовой и репродуктивной активности. Кроме того, при аутопсии гистологические признаки гиперплазии простаты обнаруживают у мужчин в возрасте до 30 лет в 8% случаев, до 40 – в 11%, до 50 – свыше 40% и старше 80 лет – более чем в 90% случаев [5]. Приблизительно у половины взрослых мужчин Украины в той или иной мере имеются признаки воспаления предстательной железы [5]. Таким образом, можно констатировать, что на сегодняшний день – это наиболее частая урологическая патология у мужчин до 50 лет и третья – по частоте у лиц старше 50 лет [3]. Частота встречаемости этого заболевания в сочетании с определенными трудностями в лечении определяет социальную глубину проблемы лечения простатита.
Распространенность простатита соперничает только с двумя другими заболеваниями предстательной железы – доброкачественной гиперплазией и раком простаты. Итак, хронический простатит – это хроническое воспаление предстательной железы, в большинстве случаев являющееся осложнением перенесенных уретритов [4]. Как правило, в исследуемом материале (секрет предстательной железы, эякуляционное содержимое, порция мочи после массажа) при рецидивах (повторных обострениях) выявляется преимущественно один и тот же бактериальный патоген.
Некоторые наиболее важные факторы, формирующие этиопатогенез данного заболевания:

1. Урологические инфекции (условно-патогенная флора; заболевания, передающиеся половым путем [ЗППП]).
2. Аллергический статус пациента.
3. Аутоиммунные процессы и иммунодефицитные состояния.
4. Конгестия, вызванная половыми излишествами, прерванным половым актом, алкоголизмом, обусловливающая усиленный прилив крови к органам малого таза и последующий венозный стаз в предстательной железе.
5. Возрастные особенности (20-45 лет). В этот период отмечается наиболее высокий уровень возникновения ЗППП, в т.ч. проявляющихся уретритами [3].
6. Застой в простате способствует образованию сгустков венозной крови и скоплению лейкоцитов. Создаются благоприятные условия для размножения микроорганизмов, формирования абсцессов и очагов некроза. По мере развития этих процессов в простате накапливаются шлаки и даже образуются небольшие конкременты. В итоге формируется хронический простатит, а затем и аденома [4], хотя иногда аденома возникает и без предшествующего простатита.
7. Малоподвижный образ жизни: во-первых, у водителей-профессионалов, чья работа, кроме сидячего положения, осложнена тряской; во-вторых, у лиц, проводящих много времени, сидя за компьютером, телевизором (особенно у подростков с несформировавшимся незрелым организмом).
8. Переохлаждение.

Хочется напомнить молодым врачам, что наиболее распространенной является классификация простатита, предложенная Национальным институтом здоровья США (1995):
Категория I. Острый бактериальный простатит.
Категория II. Хронический бактериальный простатит.
Категория III. Хронический абактериальный простатит.
Категория IIIA. Синдром воспалительной хронической тазовой боли.
Категория IIIB. Синдром невоспалительной хронической тазовой боли (простатодиния).
Категория IV. Бессимптомный воспалительный простатит.
При бактериальном простатите наиболее частым микробным агентом является грамотрицательная флора (около 80% – кишечная палочка); грамположительные микроорганизмы встречаются редко. К возможным причинным факторам абактериаль-ного простатита можно отнести: грибы, вирусы, простейшие (трихомонады), хламидии. С учетом веду-щей роли микробного фактора адекватную и адаптированную к индивидуальным особенностям организма антибактериальную терапию при указанной выше патологии можно рассматривать как залог успешного лечения [6].
На сегодняшний день основным методом лабораторной диагностики хронического простатита остается микроскопическое исследование секрета предстательной железы. Практическому врачу необходимо помнить, что обследование пациентов должно быть комплексным и включать следующее: анамнез жизни и заболевания, осмотр и обследование наружных половых органов, ректальное исследование предстательной железы, бактериоскопию секрета предстательной железы (нативный и окрашенный препараты), пробу Томпсона (двухстаканная проба с задержкой мочи), а в случае необходимости – уретроскопию, рентгенографию, УЗИ и биопсию. Лицам старше 45 лет рекомендуется определение уровня общего простатического специфического антигена сыворотки крови с целью ранней диагностики рака. Необходимо также всем пациентам проводить обследование на наличие ЗППП.
Следует отметить, что в последнее время инструментальные и физиотерапевтические методы лечения простатита, а также рефлексо-, фито- и психотерапия немного отошли на второй план, уступив первенство системной лекарственной терапии, в частности антибиотикотерапии. Хотелось бы напомнить практикующим врачам некоторые методики, с которыми, возможно, они не сталкивались в практической деятельности.
Апплицирование антибиотиков. Впервые о методе интрапростатического введения антисептика сообщили S. Ritter и C. Lippow в 1938 г. [4]. Дело в том, что существующая в предстательной железе липопротеиновая эпителиальная мембрана является барьером, ограничивающим свободную диффузию антибактериальных агентов из плазмы в простатический секрет. Преимущество локального пути введения антибиотика состоит еще и в том, что его фармакокинетические и фармакодинамические осо- бенности не имеют значения при выборе препарата. Антибиотик не может быть полностью метаболизирован, так как он инжектируется дискретно, и терапевтический эффект при этом методе достигается самый высокий. Страх осложнений (септический тромбоз предстательных венозных сплавов, перинеальные абсцессы и др.) в большей степени не обоснован. Конечно же, этот метод может быть использован после неэффективности применения стандартных терапевтических схем, в самых упорных и рефрактерных случаях как альтернатива консервативной терапии.
Лимфотропное введение препаратов. Метод базируется на создании затруднений для венозного оттока, что приводит к увеличению транспорта препарата из интерстиция в лимфатические капилляры. Аналогичный эффект вызывает внутритканевое введение лидазы. Установление подобной закономерности открыло возможность регуляции и управления интерстициальным транспортом в последовательной цепи кровь – интерстиций – лимфа. Для использования данного метода существуют определенные благоприятные анатомические предпосылки, обусловленные тем, что часть лимфатических сосудов тела предстательной железы направляется к подвздошным лимфатическим, а по ходу семявыносящего протока – к паховым лимфатическим узлам. Таким образом, антибиотики, введенные лимфотропно в голень или в область наружного пахового кольца, способны попадать в паховые лимфатические узлы, а из них по лимфатическим сосудам семенного канатика – в лимфатические сосуды и ткани предстательной железы.
Внутриуретральный электрофорез раствором серебра. Метод базируется на известных с глубокой древности бактерицидных свойствах тяжелых металлов (ртути, меди, серебра), обладающих олигодинамическим эффектом, который в большей степени присущ препаратам серебра [4]. Серебро выгодно отличается от других металлов отсутствием токсичности и ярко выраженным бактерицидным действием.
Местное применение кортикостероидов. Метод заключается в том, что небольшие дозы гормонов впрыскивают непосредственно в паренхиму предстательной железы путем проведения трансперинеальной пункции. Кортикостероиды подавляют воспалительную реакцию, способствуют рассасыванию фиброзной ткани, улучшая тем самым отток секрета, блокируют аллергические и аутоиммунные реакции.
Новокаиновые блокады. Введение непосредственно в предстательную железу или парапростатическую клетчатку 80-100 мл 0,25% раствора новокаина 1 раз в 7-10 дней способствует снижению болевых ощущений в очаге воспаления, уменьшает выраженность гиперемии и облегчает спастическое состояние. При этом блокируются преимущественно симпатические нервные окончания, происходит нормализация обменных процессов.
Электротеплолечение (диадинамотерапия и диадинамофорез). В основе этого метода – воздействие на железу низкочастотных токов. Методики диадинамотерапии и диадинамофореза являются довольно известными и применяются в настоящее время.
Амплипульстерапия (лечение синусоидальными модулированными токами). Метод заключается в воздействии синусоидальными токами средней частоты (5000 Гц), обеспечивающем оптимальное прохождение токов вглубь тканей. В отличие от диадинамических токов они почти не оказывают раздражающего эффекта на периферические нервные окончания и действуют мягче. Это позволяет назначать их при состояниях, сопровождающихся острой болью, которые часто наблюдаются при простатите.
Гирудотерапия. К числу лечебных эффектов этого метода относят: кровоостанавливающее, антикоагулирующее, тромболитическое, рефлекторное противоишемическое, противовоспалительное, местное противоотечное, анальгезирующее, регенеративное действия. Все вышеперечисленное, наряду с защитным противотромботическим и бактериостатическим эффектами, обусловливает процессы кровоизвлечения и деконгестии внутренних органов, устранение микроциркуляторных нарушений.
Антибиотикотерапия. Существует проблема недостаточного проникновения антибактериальных препаратов в ткань воспаленной железы из-за барьерной функции простатического эпителия, препятствующего их диффузии из плазмы крови в очаг воспаления, изменения рН секрета предстательной железы в кислую сторону, выраженных изменений микроциркуляторного русла. По данным T.A. Stamey (1980), лекарственные средства из плазмы крови в секрет железы проникают путем неионной диффузии через липидные мембраны простатического эпителия. Однако для этого фармпрепараты должны быть жирорастворимыми и не связанными с белками плазмы [4]. Хорошо известно, что только неионизированная часть препаратов является жирорастворимой. Именно поэтому в процессе диффузии лекарственного вещества через мембрану важную роль играет его константа диссоциации в плазме крови, особенно в тех случаях, когда рН крови и рН секрета предстательной железы значительно различаются. Нужно также учитывать и реакцию лекарственного препарата (кислая, щелочная), поскольку она также влияет на неионную диффузию. Если антимикробный препарат «кислый», то он плохо накапливается в секрете предстательной железы, тогда как «щелочные» препараты, наоборот, хорошо депонируются. В связи с этим лекарственные средства, являющиеся кислотами, при сильной ионизации в щелочной среде плазмы крови не могут проникать через липидные мембраны в неионизированном состоянии. Поэтому их концентрация в плазме крови бывает выше, чем в секрете железы. И, наоборот, «щелочные» препараты в секрете достигают более высокой концентрации, чем в плазме крови.
В течение последних десяти лет практические врачи при назначении комбинированного лечения хронического простатита все чаще обращаются к макролидным антибиотикам, в частности к кларитромицину. Хотелось бы остановиться на этом подробнее. Этот препарат был впервые зарегистрирован Управлением по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами (FDA) США в 1991 г. [7]. Кларитромицин представляет собой 14-членный полусинтетический макролидный антибиотик. Наличие у него метоксигруппы в позиции 6-го макроциклического лактонного кольца придает ему повышенную кислотостабильность. Характер противомикробного действия препарата в большинстве случаев бактериостатический, но при определенных условиях (высокие концентрации) возможен бактерицидный эффект в отношении таких микроорганизмов, как Streptococcus pyogenes.
Механизм действия кларитромицина связан с нарушением синтеза белка в клетках чувствительных микроорганизмов. Происходит обратимое связывание с 50S-субъединицей рибосом, ингибируются реакции транслокации и транспептидации. Особенностью этого антибиотика является то, что в организме он подвергается биотрансформации с образованием основного метаболита – 14-гидроксикларитромицина. Спектр активности кларитромицина в целом сходен с другими макролидными антибиотиками. Однако среди макролидов он характеризуется наиболее высокой активностью в отношении стрептококков (S. рneumoniae, S. pyogenes), метициллиноустойчивых штаммов Staphylococcus aureus, превосходя таковую у эритромицина в 2-4 раза. Препарат имеет высокий профиль безопасности, а большинство нежелательных лекарственных реакций незначительны по интенсивности и носят транзиторный характер [7]. Диарея, тошнота, изменение вкуса встречаются с частотой около 3% случаев у взрослых и не требуют отмены препарата. Кроме того, как показывают экспериментальные и клинические исследования, многие макролиды (в т.ч. и кларитромицин) обладают противовоспалительными, иммуномодулирующими и мукорегулирующими свойствами, которые проявляются независимо от их антибактериальной активности [7]. Эти неантимикробные свойства кларитромицина открывают новые перспективы для его клинического применения.
Анализируя свой клинический опыт, полученный при лечении более 68 пациентов с хроническим неспецифическим диффузным простатитом в фазе неполной клинической ремиссии, мы убедились, что применение кларитромицина в составе комплексной терапии показало неплохие конечные результаты. Средний возраст пациентов – 42 года. Продолжительность заболевания была различной: от одного года до 15 лет (в среднем 9 лет).
При объективном обследовании пациентов мы проводили оценку наружных половых органов, ректальное пальцевое исследование предстательной железы и семенных пузырьков. Также всем больным было проведено УЗИ предстательной железы минимум два раза за период лечения. Это позволило объективно определить размеры предстательной железы, исключить патологические образования (опухоли и камни). В лабораторный комплекс обследования были включены: общий анализ крови, общий анализ мочи, анализ секрета предстательной железы, обследование на ЗППП.
Все пациенты получали одинаковую комплексную терапию, используемую при лечении хронических диффузных уретропростатитов. Кроме того, всем им проводили антибиотикотерапию кларитромицином в течение 14 дней (по 1 таблетке [500 мг] 2 раза в день). Следует отметить, что этот антибиотик все больные получали впервые в жизни. Клиническая эффективность лечения составила 93,5% (64 пациента из 68).
Таким образом, молодым врачам при проведении комплексного лечения хронических неспецифических уретропростатитов необходимо всегда помнить о тщательном подборе антибиотика. Ведь терапия «мужского аднексита» [8] всегда сопряжена с определенным риском, представляет собой непростую задачу и требует неординарного индивидуального подхода.

Литература
1. Ledermann R. Лечение кожных и половых болезней / [под ред. проф. О.Н. Подвысоцкой]. – Л.: Практическая медицина, 1929. – С. 334-335.
2. Richard B. Антимикробная терапия / B. Richard, M.D. Roberts, J. Barry, M.D. Hartman // Клінічна імунологія. Алергологія. Інсектологія. – 2008. – № 3 (14). – С. 65-70.
3. Аляев Ю.Г. Комплексная медикаметозная терапия хронического простатита / Ю.Г. Аляев, В.А. Григорян, С.Н. Алленов [и др.] // Русский медицинский журнал. – 2005. – Т. 13, № 25. – С. 1675-1678.
4. В.В. Щетинин Лечение хронического простатита/В.В. Щетинин, Г.И. Колпинский, Е.А. Зотов. – М.: Медицина, 2002. – С. 8-9.
5. Коган Б.Г. Опыт клинического применения препарата «Галавит» в комплексном лечении пациентов с хроническим специфическим простатитом / Б.Г. Коган, Е.А. Верба // Клінічна імунологія. Алергологія. Інфектологія. – 2007. – № 4 (09). – С. 84-87.
6. Использование препарата Кларицит в комплексной терапии воспалительных заболеваний гениталий супружеской пары/ И.И. Горпинченко, О.В. Ромащенко, С.Н. Мельников [и др.] // Здоровье мужчины. – 2004. – № 2 (9). – С. 137-140.
7. Рачина С.А. Кларитромицин: есть ли потенциал для клинического использования в XXI веке /С.А. Рачина, Л.С. Страчунский, Р.С. Козлов // Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия. – 2005. – Т. 7, № 4.– С. 369-392.
8. Юнда И.Ф. Простатиты / И.Ф. Юнда. – К.: Здоров`я, 1987. – С. 1-47.