скрыть меню

Течение беременности, родов и послеродового периода у женщин с многоплодной беременностью

страницы: 22-25

А.Н. Рыбалка, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой; А.Ф. Новицкая; Н.С. Демидова; И.А. Хомуленко, к.м.н., доцент; И.М. Шлапак, к.м.н., доцент Кафедра акушерства, гинекологии и перинатологии Крымского государственного медицинского университета им. С.И. Георгиевского
Многоплодная беременность остается одной из наиболее сложных проблем современного акушерства в связи с высокой частотой осложнений у матери, плода и новорожденного [1, 2, 6, 7, 9]. Она приобретает особую актуальность вследствие ежегодного увеличения числа многоплодных беременностей, обусловленных широким внедрением вспомогательных репродуктивных технологий в лечении бесплодия [4, 5, 8, 10].
Цель исследования состояла в изучении характера и частоты развития акушерских и антенатальных осложнений у женщин с многоплодной беременностью.

Материал и методы исследования

Были обследованы 184 женщины с многоплодной беременностью – 176 (95,65%) с двойней и 8 (4,35%) с тройней – родившие в клиническом родильном доме № 2 г. Симферополя с 2001 по 2007 г. У 153 (83,15%) из них многоплодная беременность наступила самостоятельно, у 31 (16,85%) – в результате применения вспомогательных репродуктивных технологий, в т.ч. экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) в 22 (70,97%) случаях, стимуляции овуляции – в 8 (25,81%), внутриматочной инсеминации спермой мужа – в 1 (3,22%).
Изучены общий, соматический, акушерско-гинеко-логический анамнезы, течение беременности, родов, послеродового периода и состояние плодов при многоплодии. Применены клинические, лабораторные и статистические методы исследования.

Результаты и их обсуждение

По возрастным категориям исследуемые разделились следующим образом. В возрасте до 20 лет было 11 (5,99%) женщин, 21-25 лет – 66 (35,86%), 26-30 лет – 52 (28,26%), 31-35 лет – 34 (18,48%), 36-40 лет – 19 (10,33%), старше 41 года – 2 (1,08%). Наибольшее количество беременных с многоплодием были в возрасте 21-30 лет – 118 (64,13%).
В городе проживало 124 женщины (67,39%), в селах – 60 (32,61%).
Соматический анамнез был отягощен у 128 беременных (69,57%). Из них страдали заболеваниями сердечно-сосудистой системы 65 (21,2%) пациенток: гипертонической болезнью – 7, вегетососудистой дистонией – 19, нейроциркуляторной дистонией – 5, дисметаболической кардиомиопатией – 4, нарушениями ритма серд-ца – 3, врожденным пороком сердца – 1. Эндокринную патологию определили у 51 (27,72%) пациентки: ожирение у 21, диффузный эутиреоидный зоб у 27, аутоиммунный тиреоидит у 1, гипотиреоз – у 1, сахарный диабет 1-го типа – у 1. Заболевания глаз (миопию, астигматизм) выявили у 40 (21,74%) беременных, желудочно-кишечного тракта (гастрит, дискинезию, язвенную болезнь) – у 17 (9,24%), почек (пиелонефрит) – у 24 (13,04%), хронический тонзиллит – у 12 (6,52%), варикозную болезнь – у 7 (3,8%). Инфекционные заболевания обнаружены у 7 (3,8%) беременных: ВИЧ – у 4 (в т.ч. у 3 – впервые диагностированный при этой беременности), гепатит С – у 2, сифилис – у 1.
Прооперированы по поводу аппендицита 20 (10,87%) женщин, хирургического перитонита – 2 (1,09%), внутрибрюшного кровотечения в связи с травмой органов брюшной полости – 3 (1,63%).
Все выявленные заболевания были в стадии компенсации и не приводили к существенному изменению общего состояния беременных.
Отягощенный гинекологический анамнез имели 104 (56,52%) женщины: эрозия шейки матки ранее диагностирована у 55, хронические воспалительные заболевания придатков матки – у 29, миома матки – у 5, кисты яичников – у 9 (у 7 проводили их хирургическое лечение, у 2 – гормональную терапию), синдром поликистозных яичников – у 8, нарушение овариально-менструального цикла – у 2 и по одному случаю – полип цервикального канала и бартолинит.
Бесплодием страдали 33 (17,93%) обследованных: первичным – 19 (10,32%), вторичным – 14 (7,61%). Длительность бесплодия колебалась от 1,5 до 17 лет (до 5 лет – в 15 случаях, 6-10 лет – в 10, более 10 лет – в 8). Причины бесплодия были таковы: трубно-перитонеальные – у 12 женщин; эндокринные – у 13; иммунологические – у 1; идиопатические – у 3; сочетанные – у 2. Мужской фактор как причина бесплодия выявлен в двух случаях.
В этой группе участниц исследования многоплодная беременность наступила после проведения ЭКО с переносом эмбрионов у 22 (70,97%) пациенток, стимуляции овуляции – у 8 (25,8%) и инсеминации спермой супруга – у 1 (3,22%). У двух пациенток беременность наступила самостоятельно после консервативного гормонального лечения. Индуцированные двойни были в 27 случаях, тройни – в 3 и в 1 – четверня. В последнем случае на сроках 7-8 нед была произведена редукция двух эмбрионов, и в дальнейшем беременность пролонгировалась как двойня.
Оперативные вмешательства на органах малого таза ранее перенесли 11,41% женщин (тубэктомию – 9, резекцию яичников – 12). У 17 (80,95%) пациенток из 21 впоследствии с целью лечения бесплодия применяли вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ).
При изучении акушерского анамнеза выявлено, что у 70 (38,04%) обследованных эта беременность была первой. Более 7 беременностей имели 10 (5,43%) женщин. Артифициальные аборты выполняли 64 (34,78%) пациенткам, в т.ч. два и более искусственных прерывания беременности – 35 (19,02%). Самопроизвольные прерывания беременности зафиксированы у 21 (11,41%) женщины. Осложненные роды в анамнезе выявлены у 30 (16,3%) беременных, у 6 из них родоразрешение было проведено путем кесарева сечения. Перинатальные потери в анамнезе имели 8 (4,35%) лиц.
Таким образом, многоплодная беременность у большинства женщин наступила на неблагоприятном фоне, в связи с наличием экстрагенитальной и генитальной патологии.
Осложнения во время настоящей беременности возникли у 180 (97,83%) пациенток. Из них наиболее частыми были:
  • угроза прерывания беременности – 69,57%;
  • поздние гестозы – 33,7%;
  • анемия – 69,02%;
  • многоводие – 20,1%;
  • маловодие – 7,07%.
В группе индуцированного многоплодия эти осложнения составили 77,42; 45,16; 64,52; 25,81 и 3,23% соответственно. У большинства женщин осложнения были сочетанными. Чаще всего анемия сочеталась с угрозой прерывания и гестозами (49,45%).
Угроза прерывания беременности диагностирована у 128 (69,57%) участниц: в I триместре у каждой пятой (20,65%), во II – более чем у каждой третьей (38,04%), в III – почти у каждой второй (44,57%) женщины. В трети случаев – у 58 (31,52%) беременных – симптомы прерывания возникали повторно, несмотря на проводимую сохраняющую терапию.
Поздние гестозы отмечены у 62 (33,7%) беременных: протеинурия – у 2, гипертензия – у 2, преэклампсия легкой степени – у 37, преэклампсия средней степени тяжести – у 12, тяжелая преэклампсия – у 9. На сроках до 30 нед гестоз развился у 25 (40,32%) женщин, 31-34 нед – у 27 (43,55%), после 35 нед – у 10 (16,13%).
Учитывая вышеизложенное, можно сделать вывод о том, что поздний гестоз при многоплодии проявляется на более ранних сроках и протекает тяжелее, чем при одноплодной беременности.
Анемия выявлена у 127 (69,02%) беременных, в т.ч. отмечена в первой половине беременности у 19 (10,33%). Наибольшее количество случаев анемии – у 63 (34,24%) пациенток – зарегистрировано на сроках беременности 26-32 нед, т.е. в период максимального роста плодов и быстрого истощения ограниченного запаса железа в организме матери.
Патология амниона диагностирована в 50 (27,17%) случаях (многоводие – в 37, маловодие – в 13) и была обусловлена внутриутробным инфицированием у 4 (2,17%) женщин , врожденными пороками развития (ВПР) – у 7 (3,80%), фето-фетальным гемотрансфузионным близнецовым синдромом – у 2 (1,09%), диабетической фетопатией – у 1 (0,54%); в остальных 36 (19,57%) случаях – плацентарной недостаточностью.
При многоплодной беременности условия внутри-утробного развития плодов являются гораздо более сложными по сравнению с одноплодной беременностью.
Патология плода отмечена в 111 (60,33%) случаях; из них дистресс плода – у 23 (12,51%) женщин, синдром задержки развития плода – у 64 (34,78%), ВПР – у 24 (13,04%). Это связано с неблагоприятными условиями развития близнецов, неравномерным поступлением питательных веществ, особенно при наличии одной плаценты, и частым развитием плацентарной недостаточности [3, 6].
Плацентарная недостаточность по данным УЗИ выявлена у 53 (28,80%) беременных: преждевременное старение плаценты – у 30 (16,30%), гипо- и гиперплазия плаценты – у 23 (12,50%).
Осложненное течение многоплодной беременности, которое привело к необходимости лечения и наблюдения в условиях акушерско-гинекологического стационара, выявлено у 146 (79,35%) женщин: однократно – у 64 (34,78%), повторно – у 82 (44,57%) беременных.
Большинство женщин были первородящие – 110 (59,78%), повторнородящих было 74 (40,22%). Группу «возрастных» первородящих (36 лет и старше) составили 8 (4,35%) исследуемых, у которых многоплодная беременность наступила в результате ВРТ после длительного бесплодия.
Своевременные роды произошли у 93 (50,54%) беременных; из них на сроке 37-38 нед – у 70 (38,04%), 39-40 нед – у 23 (12,5%). Преждевременно родила 91 (49,46%) женщина: на сроках 22-27 нед – 2 (1,09%), 28-31 нед – 15 (8,15%), 32-34 нед – 34 (18,48%), 35-36 нед – 40 (21,74%). В группе индуцированного многоплодия недонашивание составило 74,19%. В этой группе 17 (54,84%) женщин из 31 родили на сроках 32-36 нед.
Высокая частота осложнений наблюдалась и в течении многоплодных родов. Наиболее частыми были несвоевременное излитие околоплодных вод (40,22%), слабость родовой деятельности (5,43%), неправильное положение плода (53,26%), кровотечение (5,98%).
Уменьшение срока гестации обусловлено чрезмерным растяжением матки и достижением мышечными волокнами критической длины. Кроме того, выраженное перерастяжение и истончение маточной мускулатуры привело к снижению ее сократительной способности и, как следствие, к слабости родовых сил у 10 (5,43%) беременных и гипотонии матки в послеродовом периоде у 11 (5,98%).
Учитывая возникшие осложнения, в родах применяли акушерские пособия и операции: кесарево сечение – у 99 (53,8%) женщин, вакуум-экстракцию плода – у 1 (0,54%), классическое акушерское пособие при ягодичном предлежании – у 1 (0,54%), ручное отделение плаценты – у 4 (2,17%), ручной контроль полости матки – у 4 (2,17%), эпизиотомию – у 23 (12,5%).
Через естественные родовые пути роды происходили у 85 (46,2%) беременных. Следует подчеркнуть, что у всех женщин в этом случае первый плод располагался в головном предлежании. Второй плод родился в головном предлежании у 65 (35,32%) женщин, в тазовом – у 16 (8,7%). Во всех тройнях второй плод родился в головном предлежании, третий плод в головном – у 1 роженицы, в тазовом – у 2. У 1 пациентки в связи с поперечным положением 2-го плода проводили наружно-внутренний поворот плода на ножку.
Кесарево сечение проведено 99 (53,8%) женщинам по таким основным показаниям: неправильное положение плода – у 49 (26,63%), дистресс плода – у 6 (3,26%), упорная слабость родовой деятельности – у 7 (3,8%), тяжелое течение гестоза – у 4 (2,17%), рубец на матке – у 4 (2,17%), беременность после ЭКО – у 21 (11,42%), преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты – у 2 (1,09%), профилактика вертикальной трансмиссии ВИЧ-инфекции – у 2 (1,09%), дискоординация родовой деятельности – у 1 (0,54%), общеравномерносуженный таз II степени – у 1 (0,54%). У двух (1,09%) женщин кесарево сечение выполнено после рождения первого плода. У одной из них это было обусловлено лобным вставлением второго плода, а у другой – выпадением петель пуповины при ягодичном предлежании у второго плода. В группе индуцированного многоплодия абдоминальное родоразрешение составило 77,42% (24 женщины). У 21 (87,50%) участницы основным показанием к операции считалось наступление беременности после ЭКО.
Выбор метода родоразрешения при многоплодии является дискутабельным, поскольку повышение частоты оперативного родоразрешения не приводит к уменьшению перинатальных потерь [1, 2, 6, 7, 9].
Послеродовой период протекал с осложнениями у 10 (5,43%) родильниц, в т.ч. у 6 (3,26%) – после оперативного родоразрешения. Субинволюция матки ди-агностирована у 3 женщин (1,63%), послеродовое гипо-тоническое кровотечение – у 4 (2,17%), нагноение подапоневротической гематомы – у 1 (0,54%), расхождение послеоперационного шва – у 1 (0,54%) и легочная гипертензия с кровохарканьем после кесарева сечения – у 1 (0,54%) пациентки. Все возникшие осложнения диагностированы на этапе родильного дома. После проведенной терапии все родильницы в удовлетворительном состоянии выписаны домой с детьми.
У 184 женщин родилось 376 детей: недоношенных – 188 (50%), доношенных – 188 (50%); мальчиков – 195 (51,86%), девочек – 181 (48,14%); живорожденных – 364 (96,81%), мертворожденных – 12 (3,19%). Массу тела при рождении до 999 г имели 6 (1,60%) плодов, 1000-1499 г – 31 (8,24%), 1500-1999 г – 58 (15,43%), 2000-2499 г – 125 (33,24%), 2500-2999 г – 120 (31,91%), 3000-3499 г – 33 (8,78%), более 3500 г – 3 (0,8%) детей.
В состоянии асфиксии родился 71 ребенок (19,51%), т.е. каждый пятый. Нуждались в оказании первичной реанимационной помощи 139 (38,19%) детей при рождении; 130 (35,71%) из них в связи с тяжестью состояния переведены в отделение реанимации. У 65 (17,86%) новорожденных проводили продленную искусственную вентиляцию легких в связи с асфиксией и пневмопатией.
В раннем неонатальном периоде задержка внутриутробного развития диагностирована у 77 (21,15%) детей, конъюгационная гипербилирубинемия – у 79 (21,7%), синдром дыхательных расстройств – у 79 (21,7%), син-дром повышенной нервно-рефлекторной возбудимости – у 47 (12,91%), отек головного мозга – у 30 (8,24%), синдром вегетовисцеральных дисфункций – у 16 (4,4%), двигательно-рефлекторные нарушения – у 30 (8,24%), внутричерепные кровоизлияния – у 23 (6,32%), ане-мия – у 18 (4,95%), гемолитическая болезнь по системе АВО – у 6 (1,65%).
С врожденными аномалиями и пороками развития родилось 90 (23,94%) детей. Аномалии опорно-двигательного аппарата выявлены у 51 (13,56%) новорожденного (плоско-вальгусные стопы – у 37 [9,85%], дисплазия тазобедренного сустава – у 11 [2,93%], костно-мышечная косолапость – у 1 [0,26%], брахидактилия – у 1 [0,26%], полидактилия – у 1 [0,26%], кривошея – у 15 [4,0%]), ВПР ЦНС (анэнцефалия, гидроцефалия, spina bifida) – у 3 (0,8%), ВПР ЖКТ (атрезия тонкого кишечника, атрезия двенадцатиперстной кишки) – у 2 (0,53%), ВПР мочеполовой системы (гидронефроз, гипоспадия, гидроцеле, крипторхизм) – у 14 (3,72%), врожденный порок сердца – у 4 (1,06%), синдром Дауна – у 1 (0,27%).
Перинатальная смертность составила 53,19‰; в группе ятрогенного многоплодия – 123,08‰, т.е. в 2,3 раза выше. Антенатально погибло 12 (31,91‰) плодов, недоношенных – 10 (26,6‰), доношенных – 2 (5,31‰), из них при индуцированной многоплодной беременности – 4 (61,54‰). Основной причиной внутри-утробной гибели стала хроническая внутриутробная гипоксия вследствие патологии плаценты и пуповины у 9 (75,00%) плодов, фето-фетального гемотрансфузионного синдрома – у 1 (8,33%), внутриутробного инфицирования – у 1 (8,33%), ВПР, несовместимого с жизнью (анэнцефалия), – в 1 случае (8,33%).
В раннем неонатальном периоде умерло 8 (21,28‰) новорожденных: недоношенных – 7 (18,62‰), доношенных – 1 (2,66‰); из них при индуцированной беременности – 4 (61,54‰). Основные причины ранней неонатальной смерти: интранатальная асфиксия тяжелой степени – в 2 (25,0%) случаях, синдром дыхательных расстройств – в 4 (50,0%), врожденная инфекционная болезнь (внутриутробная пневмония, врожденный менингоэнцефалит) – в 2 (25,0%).
Большинство погибших плодов и новорожденных при многоплодии были недоношенные – 17 из 20 (85,0%). Однако нельзя рассматривать высокую перинатальную смертность только как следствие недоношенности, без учета влияния неблагоприятных условий внутриутробного развития [6, 7, 8].
Выписаны 255 (67,82%) детей, 101 (26,86%) ребенок был переведен на второй этап выхаживания, в т.ч. 1 (0,27%) – в хирургическое отделение по поводу высокой кишечной непроходимости в связи с атрезией двенадцатиперстной кишки.

Выводы

1. Многоплодная беременность является фактором высокого риска по невынашиванию, развитию позднего гестоза, анемии, многоводию, неправильному положению плода.
2. Беременность и роды у женщин с многоплодием протекают с многочисленными осложнениями и сопровождаются частыми акушерскими вмешательствами.
3. Высокий показатель патологии плода (задержка развития – 21,15%, ВПР – 23,94%) при многоплодии обусловлены плацентарными факторами.
4. Многоплодная беременность, наступившая в результате использования репродуктивных технологий, увеличивает перинатальные потери в 2,3 раза.
Список литературы находится в редакции

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2010 Год

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 2 (131), 2020

  1. О. В. Дженина, В. Ю. Богачев, А. Л. Боданская

  2. В.І. Пирогова

  3. М.В. Медведєв

  4. М. В. Майоров, С. В. Ворощук, Е. А. Жуперкова, С. И. Жученко, О. Л. Черняк

  5. І. В. Лахно, А. Е. Ткачов

  6. Ю. В. Лавренюк, П. Л. Шупика, М. В. Лоншакова

  7. С. П. Пасєчніков, П. О. Самчук

  8. R. Eastell, C. J. Rosen, D. M. Black, A. M. Cheung, M. H. Murad, D. Shoback