Нехирургические методы лечения ожирения у взрослых*

Избыточный вес (индекс массы тела [ИМТ] ≥ 25) или ожирение (ИМТ ≥ 30) сегодня регистрируется почти у 2/3 населения США. Исследование National Health and Nutrition Examination Survey (2003-2004) показало, что ожирением в этой стране страдают 31,1% мужчин и 33,2% женщин. Наиболее высокая распространенность ожирения наблюдается у неиспанского чернокожего населения и мексиканских американцев [1]. Избыточный вес и ожирение связаны с такими заболеваниями, как гипертензия, интолерантность к глюкозе, дислипидемия и обструктивное апноэ сна. Более того, ожирение ассоциируется с повышенным риском смерти от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), диабета, заболеваний почек и связанного с ожирением рака (толстой кишки, молочной и поджелудочной желез, пищевода, матки, яичников, почек) [2].

Диагностика

Диагностика ожирения включает сбор анамнеза заболевания и выяснение образа жизни пациента: динамика прибавления в весе; какой вес был максимальным; принимались ли медикаменты, способствующие ожирению (например кортикостероиды, тиазолидиндионы, антипсихотики); этапы снижения веса; образ питания (в т.ч. частота перееданий по праздникам) и уровень физической активности. Также следует узнать степень желания больного сбросить вес, потому что имеющиеся в настоящее время данные свидетельствуют, что успех лечения в значительной мере зависит от этого фактора [3]. Однако если такое желание у человека отсутствует, все равно следует проводить лечение, направленное на борьбу с ожирением.
Кабинет врача должен быть приспособлен к пациентам с ожирением и оснащен: стульчиками и весами, рассчитанными на большой вес и объем пациента; большой манжеткой тонометра; брошюрами по рациональному питанию и т.д.
После сбора анамнеза следует провести физикальное обследование и дополнительную диагностику (схема). У всех пациентов необходимо определить наличие ассоциированных с ожирением состояний и заболеваний путем выяснения anamnesis morbi (развития болезни) и физикального обследования. Скрининг на наличие злокачественных новообразований проводится согласно рекомендациям Национального института рака (National Cancer Institute). Для определения целей антигипертензивного лечения следует руководствоваться седьмым докладом Объединенного национального комитета (Seventh Report of the Joint National Committee, JNC 7) (www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension). Для определения приемлемых уровней липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) необходимо использовать руководство National Cholesterol Education Program-Adult Treatment Panel III (NCEP-ATP III) (www.nhlbi.nih.gov/guidelines/cholesterol/index.htm). У лиц группы высокого риска (ЛПНП ≥ 70 мг/дл) есть много серьезных факторов риска (ФР), таких как метаболический синдром, длительное курение и особенно диабет [5].
У большинства пациентов с ИМТ ≥ 30 или с ИМТ, равным 25-30, имеется как минимум одно заболевание, связанное с избыточным весом [6]. Несмотря на то что весьма сложно определить «идеальный» вес, ИМТ ≥ 30 ассоциируется с повышенным риском смертности от всех причин и особенно смертности от ССЗ. Объем талии является независимым предиктором ССЗ, что обусловливает необходимость его измерения. Снижение веса на 5-10% может в достаточной мере способствовать уменьшению окружности талии, артериального давления (АД), циркуляции цитокинов, тощакового уровня глюкозы, триглицеридов и ЛПВП [7].
В данной статье речь пойдет о нехирургических способах лечения ожирения.

Диета

Для снижения веса энергозатраты организма должны превышать энергетическую ценность потребляемой пищи. Низкокалорийные диеты можно разделить на очень низкокалорийные (< 800 ккал/сут), низкокалорийные (800-1500 ккал/сут) и умеренно калорийные (примерно на 500 ккал меньше от обычного суточного калоража). При отсутствии изменений в физической активности пациента снижение суточной калорийности на 500 ккал обусловливает потерю веса приблизительно на 0,45 кг за неделю. Очень низкокалорийные диеты должны применяться только в случае необходимости быстрого снижения веса. При этом обязательным является медицинский мониторинг состояния пациента. Сегодня существуют противоречивые данные о том, что огромный калорийный дефицит в начале программы по снижению веса приводит к более значительной потере веса в течение двух лет [9]. Однако детальное рассмотрение таких диет выходит за пределы тематики данной статьи.
Диета по снижению веса будет более эффективной, если обязательно завтракать [10], употреблять диетические пищевые волокона [11], заменять продукты питания (например в диете «быстрого похудения» – Slim-Fast) [12]. Рандомизированные исследования показали, что замена продуктов питания усиливает потерю веса, а привлечение диетолога к процессу лечения ожирения на начальных этапах улучшает процесс снижения веса [13].
В настоящее время все еще дискутабельным остается вопрос о влиянии сочетания различных макронутриентов на снижение веса.
Диеты с низким содержанием жиров
Несмотря на то что фундаментальные эпидемиологические данные свидетельствуют о наличии связи между низким потреблением жиров и малой (или, по крайней мере, неувеличенной) массой тела [14], диеты с низким содержанием жиров остаются предметом дискуссий. Традиционно в начале процедуры снижения веса количество жиров в диете ограничивается до уровня < 30% от общей калорийности. Диета, содержащая очень мало жиров, извлекает не более 15% калорий от общей калорийности жира, около 15% калорий из белков и приблизительно 70% – из углеводов. Исследование The Lifestyle Heart Trial (интенсивная программа, рекомендующая соблюдение диеты и умеренные физические нагрузки пациентам с заболеваниями сердца) показало, что ограничение потребления жиров (до 7% от общей калорийности) приводило к снижению веса на 11 кг в течение первого года, а спустя 5 лет – к снижению степени прогрессирования патологии сердца [16]. Однако в течение длительного времени придерживаться низкожировой диеты сложно.
Диеты с низким содержанием углеводов
В последние годы низкоуглеводным диетам (суточный рацион содержит < 60 г углеводов) уделяется повышенное внимание. Большинство из них, например диеты Аткинса (Atkins) и «южного пляжа» (South Beach) – стартуют меньше чем с 20 г углеводов/сут, постепенно увеличивая их количество. В рандомизированных исследованиях (за исключением одного [19]) установлено, что в первые 6 мес использования низкоуглеводных диет происходит более выраженная потеря веса, чем при низкожировых диетах [17, 18]. Однако такое различие после 12 мес от начала диеты уже не имеет статистически достоверной разницы. Диеты с низким содержанием углеводов (по сравнению с низкожировыми) способствуют снижению уровня глюкозы у пациентов с гипергликемией, уменьшению концентрации в плазме триглицеридов и повышению уровня ЛПВП; вместе с тем они также могут повышать содержание ЛПНП.
Диеты с низким индексом гликемии
Гликемический индекс (ГИ) отражает скорость превращения углеводов пищи в глюкозу крови – в течение какого времени повышается уровень глюкозы через 2 ч после приема углеводов. Рандомизированные исследования показали, что потеря массы тела при диетах с низким ГИ не способствует большему снижению веса, чем то, которое наблюдается при низкокалорийных диетах [20, 21]. При диетах с низким ГИ происходит снижение уровня глюкозы плазмы крови, однако наступает ли клиническое улучшение у пациента в результате этого – неизвестно.
Диеты с низким содержанием белков
Высокобелковые диеты, как правило, содержат значительное количество жиров. Поскольку белки усиливают сытость, увеличивают обусловленный приемом пищи термогенез, обладают протекторной функцией у лиц без избыточного веса и снижают потребность в энергии [22], с целью снижения веса все большее значение придается замене белков на углеводы. Рандомизированные исследования показали, что замещение протеинов углеводами в диетах с ограниченной калорийностью приводит к более выраженному снижению массы тела [23, 24].
Специальные коммерческие диеты
Последние рандомизированные исследования были посвящены изучению последствий шести- и двенадцатимесячных коммерческих диет, направленных на снижение веса. В США проведено два испытания, включавшие 471 пациента, которым была назначена одна из следующих четырех типов диет: Аткинса (ограничивает потребление углеводов), Зона (Zone) (40% суточного рациона в диете составляют углеводы, 30% – жиры, 30% – белки), диета «наблюдения за весом» (Weight Watchers) или другая аналогичная программа по ограничению калоража, диета Орниша (Ornish) (с низким содержанием жиров) [19, 25]. В первом исследовании, в которое вошли 22-72-летние пациенты обоего пола с установленной гипертензией, дислипидемией или с быстрым наступлением гипергликемии [25], выявлено, что в течение первого года потеря веса была практически одинаковой для всех типов диет. Во втором исследовании (включившем здоровых женщин в возрасте от 20 до 50 лет) диета Аткинса привела к более выраженной потере массы тела по сравнению с диетой Зона (4,7 и 1,6 кг соответственно). При этом статистически достоверных различий в сравнении с другими диетами обнаружено не было [19]. В целом потеря веса была связана со снижением уровней АД, ЛПНП, холестерина, С-реактивного белка, глюкозы, инсулина; но достоверной разницы в этих показателях между диетами на наблюдалось. Однако степень снижения концентрации триглицеридов в плазме была статистически выше при диете Аткинса по сравнению с диетой Зона.
Исследование, проведенное в Великобритании [26], в которое входили 293 здоровых взрослых с избыточным весом или ожирением, было направлено на изучение диет четырех типов: Аткинса, Slim-Fast, Weight Watchers и диеты Розмари Конли (Rosemary Conley). Также было проведено сравнение их эффективности с контрольной группой. В течение первых шести месяцев все диеты одинаково способствовали уменьшению количества жира в организме обследуемых (на 4,4 кг) и веса (на 5,9 кг), а также приводили к снижению уровня АД. Указанные диеты показали незначительные различия по своей эффективности в отношении снижения уровней общего холестерина и глюкозы.

Физическая активность

Повышение физической активности само по себе, без уменьшения калорийности суточного рациона, снижает вес незначительно [27]. Так, например, в одном из исследований было выявлено, что если в течение недели проходить пешком дистанцию в 32,2 км, но при этом не снижать калорийность рациона, то за 8 мес можно похудеть всего лишь на 2,9 кг [28]. Тем не менее физические упражнения без корректировки питания могут уменьшить абдоминальное (висцеральное) ожирение и улучшить показатели инсулинорезистентности [29]. Повышенная физическая активность вместе со снижением калорийности пищи приводит к более выраженной потере веса и к более благоприятным изменениям состояния организма (уменьшает объем жировой ткани), чем диета и физическая активность по отдельности [27]. При этом физические упражнения могут благоприятно влиять на телосложение. Точно так же повышение уровня ЛПВП в плазме крови и снижение концентрации триглицеридов и уровня АД более выражено при сочетании диеты и аэробных упражнений, чем при использовании только диеты [30].

Изменение образа жизни

Ключевыми моментами стандартной программы по изменению образа жизни и поведения являются: постановка цели, самоконтроль со стороны пациента, наличие стимула, познавательная реструктуризация (осознанное восприятие себя и веса), предупреждение последующего набора веса [31]. Поведенческая терапия, как правило, проводится индивидуально или с небольшими группами пациентов еженедельно в течение 6 мес [32], и, согласно полученным данным, через полгода такой терапии масса тела снижается на 8-10% [33]. Однако большинство методов поведенческой терапии ожирения выполнялись в медицинских центрах, поэтому успешность такого лечения, проведенного в других условиях, менее выражена.

Фармакологическая терапия

Медикаментозное лечение назначается пациентам как дополнение к мероприятиям по изменению образа жизни с целью ускорения снижения и предупреждения вторичного увеличения веса. Фармакотерапию ожирения назначают при ИМТ > 30 или в случае, если при ИМТ > 27 у пациента имеются отягощающие состояния [34]. Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами США (Food and Drug Administration, FDA) одобрило только четыре препарата, которые можно применять для снижения массы тела (табл.1). В проведенных рандомизированных исследованиях сравнивали группу пациентов, принимающих рекомендованные FDA препараты и сочетающих лечение с изменением образа жизни, с группой лиц, также изменивших стиль жизни и поведения, но получающих плацебо. В результате выявлено, что снижение исходного веса было на 3-5% больше в группе участников, принимающих медикаменты. При этом уменьшение ФР развития ССЗ у пациентов с ожирением было связано со степенью снижения массы тела.

Фентермин и диэтилпропион являются адренергическими стимуляторами, которые усиливают высвобождение норэпинефрина в определенных областях головного мозга и уменьшают потребление пищи. Эффективность и безопасность этих препаратов весьма ограничены. Так, рандомизированные исследования [35] показали, что у пациентов, принимавших фентермин и диэтилпропион, снижение веса было всего лишь на 3-4% больше, чем у пациентов группы плацебо. При этом у лиц с предгипертензией и у тех, кто проходил терапию по поводу гипертензии, следует тщательно контролировать АД. Агентством наблюдения за лекарственными средствами (Drug Enforcement Agency) фентермин и диэтилпропион были отнесены к четвертой категории медикаментов, что свидетельствует об опасности злоупотребления (неправильного приема) препаратами, однако такая вероятность незначительна. Ограниченное число данных позволяет предположить, что эти препараты могут быть эффективными в течение более 10 лет [36], однако они одобрены только на кратковременное применение.
Сибутрамин является ингибитором обратного захвата серотонина и норэпинефрина, в результате чего уменьшает аппетит. В ряде рандомизированных исследований выявлено, что препарат снижает вес на 5% больше, чем плаце-бо [35]. Сочетание сибутрамина и мероприятий по изменению образа жизни в течение 12 мес приводит к более выраженному снижению веса (на 12,1 кг), чем прием только сибутрамина (вес уменьшается лишь на 5 кг) или просто изменение образа жизни (обусловливает потерю массы тела на 6,7 кг) [37]. Успешное поддержание веса после похудения более вероятно у пациентов, продолжающих принимать сибутрамин, а также у лиц с очень большой потерей массы тела в начале терапии и более активных физически [38]. Побочные эффекты препарата – гипертензия и тахикардия – обусловлены его адренергическими свойствами.
Орлистат является ингибитором триацилглицероллипазы, действует в просвете кишечника и снижает всасывание жиров в среднем на 30% [39]. Несмотря на то что пациентам, принимающим этот препарат, рекомендуется придерживаться диеты с низким содержанием жиров, фармакологические эффекты орлистата зависят от наличия жиров в потребляемых продуктах. Основные побочные эффекты препарата (маслянистые выделения из прямой кишки, метеоризм, учащение дефекации) обычно кратковременны. В одном из исследований было доказано, что сочетание приема орлистата с изменением образа жизни снижает вес на 3% больше, нежели изменение образа жизни без фармакотерапии [40]. Еще в одном исследовании (Ксеникал в предупреждении диабета у лиц с ожирением, Xenical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects) выявлено, что прием орлистата в течение 4 лет снижает частоту диабета более выраженно, чем мероприятия, направленные на изменение стиля жизни [41]. В другом испытании комбинированная терапия орлистатом и сибутрамином не была более эффективной по сравнению с применением этих препаратов по отдельности [42]. Сегодня орлистат назначают в более низких дозах (60 мг трижды в сутки), чем его применяли в вышеуказанных исследованиях; 4-24-месячный курс терапии препаратом в такой дозе приводит к снижению веса на 2% больше по сравнению с приемом плацебо.
Как известно, каннабиноидная система регулирует прием пищи, энергетический баланс и массу тела [43]. В рандомизированных исследованиях по приему римонабанта (селективный блокатор каннабиноидных рецепторов СВ1) участники теряли на 5% веса больше, чем те, кто принимал плацебо [44]. Воздействие этого препарата может быть более эффективным за счет того, что он благоприятно влияет на уровень ЛПВП и триглицеридов независимо от степени снижения веса, однако это требует подтверждения. Римонабант одобрен для применения в лечении ожирения в большинстве стран Европы, в Мексике и Аргентине. Однако препарат не был утвержден FDA из-за наличия у него таких побочных эффектов, как депрессия, тревожность, а также тошнота и диарея. Следует отметить, что при проведении клинических исследований с римонабантом из испытаний исключались пациенты с нейропсихическими расстройствами.

Поддержание процесса похудения

Длительное поддержание процедуры похудения является сложной задачей, поскольку различные механизмы в организме будут корректировать энергетический баланс так, чтобы восстановить первоначальную массу тела (рисунок). При стабильном процессе снижения веса происходит уменьшение размеров адипоцитов и концентрации циркулирующего лептина. Повышение уровня гормона грелина и снижение концентрации глюкагоноподобного пептида-1 являются стимулирующими сигналами для головного мозга к увеличению калорийности потребляемой пищи. В ходе продолжающегося снижения массы тела происходит повышение чувствительности к инсулину. В результате этого в жировой ткани снижается интенсивность липолиза запасов триглицеридов и свободных жирных кислот, увеличивается обусловленное инсулином всасывание глюкозы и ее накопление в жировой и мышечной тканях, снижается синтез глюкозы печенью. После потери массы тела и при поддержании нового веса синтез и выделение печенью липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) снижается. Из-за снижения в мышечной ткани активности липопротеинлипазы в скелетных мышцах уменьшается всасывание свободных жирных кислот из липопротеинов, богатых триглицеридами (хиломикроны и ЛПОНП). Под действием инсулина в жировой ткани увеличивается активность липопротеинлипазы. Избыточные калории при расщеплении жиров откладываются преимущественно в жировой ткани, а не окисляются в мышечной ткани. При прекращении контроля за калорийностью потребляемых продуктов и энергозатратами вышеописанные изменения могут «победить» в организме.
Поддержание нового веса включает следующие мероприятия: соблюдение диеты с низким содержанием жиров, постоянный самоконтроль веса и питания, интенсивную физическую активность. Кроме того, согласно результатам двух рандомизированых исследований, пациенту следует длительно поддерживать контакт с лечащим врачом [48, 49]. На основании данных проспективных наблюдений можно сделать вывод, что умеренная физическая активность (активная ходьба) около 80 мин в день или энергичные занятия (бег трусцой) в течение 35 мин в день расходуют в среднем 2500 ккал/нед, что является профилактикой набора веса [50].

Область неизученного

Применяющаяся в настоящее время терапия ожирения недостаточно эффективна. Несмотря на то что ограничение калорийности рациона питания является основой быстрого похудения и поддержка стабильной потери веса зависит от степени физической активности, остается неясным, каким образом изменение образа жизни обусловливает длительный положительный эффект. Также нужны дополнительные данные для лучшего понимания генетической основы ожирения и степени реагирования организма на изменение образа жизни и фармакотерапию. С тех пор, как выяснено значение гена лептина, ряда новых гормонов и метаболических механизмов в регуляции массы тела (грелин, меланинконцентрирующий гормон и др.), считается, что именно они могут сыграть решающую роль в создании новых классов фармпрепаратов, могущих изменять энергетический баланс организма [55, 56].

Рекомендации

В таблице 2 представлены рекомендации Национального института сердца, легких и крови США (National Heart, Lung and Blood Institute, NHLBI) по лечению ожирения, где обобщены рекомендации ряда других организаций – Ассоциации сердца (American Heart Association), Медицинской ассоциации (American Medical Association), Ассоциации диетологов (American Dietetic Association), Общества по борьбе с ожирением (Obesity Society), Диабетической ассоциации (American Diabetes Association), Академии семейных врачей (American Academy of Family Physicians), Колледжа спортивной медицины (American College of Sports Medicine), Общества по борьбе с раком (American Cancer Society) [8]. Представленные в статье данные частично совпадают с этими рекомендациями. Кроме того, мы рекомендуем применять диету «отсутствие привычки» (No-Fad), разработанную Американской ассоциацией сердца (www.americanheart.org/presenter.jhtml?identifier=3031890). Она удобна для выполнения и включает приближенные к доказательной медицине мероприятия по изменению образа жизни, с основанными на результатах исследований рекомендациями по питанию, физической активности и изменению поведения.

Список литературы находится в редакции

* The New England Journal of Medicine. Vol. 358: 1941-1950; May 1, 2008; N. 18.