Репродуктивное здоровье молодежи – залог будущего

В Киеве 10-11 декабря 2009 г. проходил Международный конгресс «Репродуктивное здоровье молодежи – главный демографический резерв страны». Обсуждаемые доклады касались проблем, связанных с состоянием здоровья подрастающего поколения. Представляем вниманию читателей краткий обзор основных докладов, прозвучавших в ходе состоявшегося мероприятия.

О дисбиотических состояниях у девочек с хроническими вульвовагинитами участникам конгресса рассказала научный руководитель отделения детской и подростковой гинекологии Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологиии Российской АМН, д.м.н., профессор Е.В. Уварова (Москва).
Сегодня представление о микрофлоре влагалища несколько видоизменилось. Она рассматривается как биопленка – самостоятельный экстракорпоральный орган, имеющий характерное анатомическое строение. Биопленка создается за счет множества компонентов (жидкой, клеточной, микробной сред) и представляет собой гелеформирующую структуру, которая покрывает влагалище. Особенности влагалища (структура и компоненты биопленки) зависят от уровня эстрогенов в организме, и поэтому они отличаются у девочек до периода полового созревания, у подростков и у женщин репродуктивного и перименопаузального возраста. В период полового созревания для девочек характерны низкая эстрогенная насыщенность, а также низкие бактерицидные свойства кожи промежности и вульвы, в результате чего она подвержена действию различных механических, химических и бактериологических факторов. Отсутствие задней спайки способствует проникновению во влагалище инфекции (индигенной микрофлоры кишечника), а низкое расположение отверстия уретры – забросу мочи. И как следствие, соли, выделяемые с мочой, приводят к раздражению наружных половых органов и к развитию вульвита. Последний, в свою очередь, упрощает проникновение во влагалище кишечной микрофлоры, в результате чего может возникать вагинит. Также следует помнить, что у маленьких девочек из-за отсутствия лактобацилл рН влагалища щелочная. В детском возрасте контаминация влагалища осуществляется 20 видами микроорганизмов (в основном анаэробами, а также гарднереллами, бифидобактериями, бактероидами и пептострептококками); общее микробное число составляет 103-105 КОЕ. Кроме того, микробный пейзаж влагалища девочек характеризуется обязательным присутствием стафило- и стрептококков, коринебактерий, в ряде случаев – энтерококков и эшерихий. Ситуация совершенно меняется у девочек-подростков. У них состав вагинальной флоры уже примерно сходен с таковым у женщин репродуктивного возраста, что обусловлено эстрогенной насыщенностью организма. Стенки вульвы и влагалища у девочек пубертатного периода покрыты многослойным плоским секретирующим эпителием, образующим большое скопление слизеподобных субстратов биопленки (состоят из эпителия, форменных элементов крови, секреторных иммуноглобулинов, лизоцима и других компонентов). Эти субстраты способствуют процессам самоочищения. В составе микрофлоры у подростков доминируют лактобациллы (106-108 КОЕ, составляют до 95% от общего видового состава вагинальной микрофлоры), обеспечивая кислую среду влагалища. При этом влагалище контаминировано уже 40 видами микроорганизмов (преимущественно факультативные строгие анаэробы, а у каждой второй обследованной нами девочки уже определяются мико- и уреаплазмы).
Когда по каким-либо причинам снижается уровень естественных представителей флоры влагалища, их место вначале занимают те микроорганизмы, которые присутствуют в малых количествах, – бактероиды, пептострептококки, фузобактерии, бифидобактерии. Со временем эти микроорганизмы начинают активно размножаться, и возникает состояние дисбиоза. Как правило, развитию дисбиоза способствуют хронические соматические заболевания с частыми обострениями, отсутствие навыков личной гигиены, отягощенный аллергический анамнез, паразитарные заболевания, несоответствие гормонального статуса биологическому возрасту девочки. Чаще всего дисбиоз развивается у девочек маленького возраста, когда у них есть ретенционные кисты органов репродуктивной сферы. При этом состоянии происходит временная повышенная выработка эстрогенов, что обусловливает появление лактобацилл во влагалище. Однако вскоре из-за снижения эстрогенной насыщенности лактобациллы могут замещаться гарднереллами. Это приводит к развитию бактериального вагиноза, который в детском возрасте протекает как воспалительный процесс (дополнительно присоединяется лейкоцитарная реакция крови).
В России распространенность бактериального вагиноза среди женщин весьма высока, в т.ч. и среди подростков. У менструирующих девочек его частота составляет до 35%, до наступления менархе – до 17%. Ключевым фактором его развития, как указывалось выше, является эстрогенная насыщенность организма. Так, если у маленькой девочки вместо бифидобактерий обнаруживаются лактобациллы даже в небольшом количестве (104 КОЕ), можно предположить наличие у нее перепадов уровня эстрогенов. Бактериальный вагиноз у таких пациенток характеризуется преобладанием во всех полях зрения бактероидов, гарднерелл, мобилункусов, пептострептококков в титре 108 КОЕ. При этом не обязательно наличие ключевых клеток (встречается меньше чем в 50% случаев). Также появляется нетипичный поверхностный эпителий. Лейкоцитарная реакция при этом в 80% случаев либо отсутствует, либо же умеренно выражена. И у взрослых, и у маленьких девочек наличие бактериального вагиноза, как правило, сочетается с вагинитом. У менструирующих подростков в случае бактериального вагиноза исчезают лактобациллы; повышается уровень других микроорганизмов – гарднерелл, бактероидов, мобилункусов; в 100% случаев определяются ключевые клетки; лейкоцитарная реакция также может отсутствовать или быть умеренной (в зависимости от сопутствующей микрофлоры). Таким образом, у маленьких девочек при вагинальном дисбиозе выявляется транзиторная гиперэстрогения, а у подростков уровень эстрогенов находится в норме или снижен. При этом для менструирующих подростков характерно бессимптомное течение заболевания, тогда как у девочек до наступления менархе наблюдаются яркие клинические проявления. Кроме того, клинические признаки воспаления во влагалище отмечаются у 20% маленьких девочек и отсутствуют у всех подростков в возрасте наступления менархе и старше.
Красной нитью в докладах заведующей отделом эндокринной патологии ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии» АМН Украины, д.м.н., профессора Т.Ф. Татарчук проходила тема сохранения репродуктивного здоровья девочек-подростков Украины, в т.ч. при наличии различной гинекологической патологии. Отдельно внимание слушателей было обращено на современные аспекты лечения ювенильных маточных кровотечений. В 2005 г. собранием экспертов различных стран в Вашингтоне (США) была выдвинута концепция необходимости пересмотра термина «дисфункциональные маточные кровотечения». Было предложено отойти от слов греческого и латинского происхождения (метроррагия и т.п.) и заменить их простым, понятным пациентам словосочетанием «аномальное маточное кровотечение» (АМК). Под этим термином подразумевается любое маточное кровотечение, не отвечающее параметрам нормальной менструации женщины репродуктивного возраста. К АМК относятся кровотечения из тела и шейки матки, но не из влагалища и вульвы. По происхождению их классифицируют как АМК, связанные с патологией матки (включая дисфункцию эндометрия), нарушением овуляции, системной патологией, ятрогенными факторами и АМК невыясненной этиологии.
Причины возникновения АМК в пубертатном периоде (Falcone Т., Hurd W., 2007):
● маточные (субмукозная миома, полип, врожденные пороки развития, карцинома, овуляторные кровотечения);
● овариальные (кисты, опухоли);
● эндометриоз;
● травма;
● инородные тела;
● системные нарушения (болезни почек, системная красная волчанка);
● ятрогенные (прием гормональных контрацептивов, антикоагулянтов, андрогенов, антидепрессантов, спиронолактона, антитромбоцитарная терапия);
● ановуляторные маточные кровотечения, связанные с беременностью (начавшийся выкидыш, эктопическая беременность, трофобластическая болезнь);
● инфекции (гонорея, хламидиоз);
● повышенная кровоточивость (тромбоцитопения, коагулопатии, нарушения функции печени);
● эндокринная патология (гипо-, гипертиреоидизм, нарушения функции надпочечников, гиперпролактинемия, синдром поликистозных яичников, сахарный диабет [СД]);
● шеечные причины (цервицит, полип, гемангиома, карцинома, саркома).
Целью терапии АМК являются остановка кровотечения и профилактика рецидивов. Первый этап лечения АМК – негормональный гемостаз, который включает:
● применение антифибринолитиков;
● назначение нестероидных противовоспалительных препаратов. Обзор 21 рандомизированного клинического исследования показал снижение менструальной кровопотери на 20-50% и уменьшение дисменореи на 70% при использовании препаратов, блокирующих циклооксигеназу;
● хирургическое лечение.
Второй этап лечения АМК в пубертате – это гормональный гемостаз. При кровотечениях средней тяжелой и тяжелой степени рекомендуется назначать следующие препараты (Emans S.J., Laufer D.P., 2007):
● комбинированные оральные контрацептивы (КОК), содержащие 30-50 мкг этинилэстрадиола по схеме: 4 таблетки × 4 дня, 3 таблетки × 3 дня, 2 таблетки × 2 дня и далее по одной таблетке до 21-го дня приема (категория доказательств II-1, В);
● медроксипрогестерона ацетат по 10 мг в день в течение 10-12 сут (категория доказательств II-3, В);
● норэтиндрона ацетат 5; 10 мг по схеме: 4 таблетки × 4 дня, 3 таблетки × 3 дня, 2 таблетки × 2 дня и далее по одной таблетке 14 дней.
Противорецидивная терапия направлена на восстановление нормальной работы гипоталамо-гипо-физарно-яичниковой системы, возобновление овуляции, восполнение дефицита половых стероидных гормонов. Она включает проведение общеукрепляющих мероприятий; лечение анемии (препараты железа, крови); применение антифибринолитиков (транексамовая, аминокапроновая кислота); витаминотерапию (комплексные препараты, содержащие цинк); лечение антипростагландинами (мефенамовая кислота 0,5 мг 3 раза в день, нимесулид 100 мг дважды в сут), а также препаратами, стабилизирующими функцию ЦНС (настойка валерианы и т.п.). С целью противорецидивной гормональной терапии рекомендуется применять однофазные КОК в течение 2-4 мес, содержащие гестаген с выраженной антипролиферативной активностью, в лютеиновую фазу менструального цикла (МЦ), т.е. с 15-го по 25-й день. Следует отметить, что по данным IX Всемирного конгресса гинекологов-эндокринологов (2000) прогестагены идеально подходят для лечения подростков с ановуляторными кровотечениями, так как не оказывают влияния на незрелую гипоталамо-гипофизарно-яичниковую систему. При овуляторных АМК (АМК на фоне недостаточности лютеиновой фазы) необходимо выбрать терапию гестагенами селективного действия в лютеиновую фазу МЦ, например дуфастон по 10 мг 2 раза в день с 11-го по 25-й день. При гиперэстрогенной форме ановуляторных АМК рекомендуется назначение гестагенов селективного действия в циклическом режиме (дуфастон по 10 мг 2 раза в день с 11-го по 25-й день МЦ), а в случае необходимости контрацепции – гестагенами местного действия в непрерывном режиме. При гипоэстрогенной форме ановуляторных АМК следует применять КОК в циклическом режиме (при необходимости контрацепции) или заместительную гормональную терапию с минимальным содержанием эстрадиола и адекватной концентрацией прогестерона в препарате (фемостон 1/10 или 1/20).
Ю.В. Давыдова, д.м.н., заведующая акушерским отделением экстрагенитальной патологии и постнатальной реабилитации ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии» АМН Украины остановилась на ключевых моментах профилактики нарушения репродуктивного здоровья при ювенильной эндокринной патологии, в частности при СД и патологии щитовидной железы (ЩЖ). В основе действия СД на репродуктивную сферу лежит аутоиммунная агрессия против ткани яичников и надпочечников. Ускоренный рост девочек и развитие в период полового созревания требуют повышенной выработки инсулина как основного анаболического гормона, участвующего в метаболических процессах организма. Огромное значение в патологии репродуктивной системы на фоне СД 1-го типа имеет стресс. При стрессе, возникающем в результате декомпенсации СД 1-го типа, происходит стойкое повышение секреции лютеинизирующего гормона, в результате чего возникают поликистозные изменения в яичниках. В условиях хронического стресса и недостаточной выработки катехоламинов расход последних компенсируется несвоевременно. Это приводит к торможению секреции гонадотропных рилизинг-гормонов, что в свою очередь обусловливает стойкую ановуляцию, приводящую к аменорее. Определяющее значение в развитии степени выраженности нарушений репродуктивной функции при СД 1-го типа имеют возраст дебюта диабета и длительность заболевания к моменту менархе. Наиболее часто нарушение МЦ в виде вторичной аменореи отмечается у девочек с возникновеним СД в возрасте 4-6 лет и 10-12 лет. Среди пациенток с дебютом СД в возрасте 7-9 лет частота ювенильных маточных кровотечений фактически составляет 50%. Учитывая вышеизложенное, необходимо пристально наблюдать за течением полового созревания и становлением МЦ у девочек с СД 1-го типа. Наиболее выраженные изменения в репродуктивной сфере обнаруживаются у пациенток с длительностью СД 1-го типа к моменту менархе от 0 до 3 лет, а также 4-6 и 11-15 лет. Так, наиболее угрожаемую группу по развитию ювенильных маточных кровотечений и полименореи составляют девочки, у которых дебют диабета совпадал или непосредственно предшествовал менархе. Огромную роль в развитии нарушений репродуктивной сферы при СД 1-го типа играет наличие антиовариальных антител. При этом заболевании у девочек наблюдается генетическая предрасположенность к выработке овариальных и антинуклеарных антител, детерминированных определенными аллелями HLA-системы. Это приводит к тому, что у 63% таких пациенток имеется риск развития тяжелого позднего гестоза.
Нарушения гормонального гомеостаза, связанные с дисфункцией ЩЖ, могут привести к изменениям МЦ, бесплодию, невынашиванию беременности. Тесную связь между тиреоидной и репродуктивной системами подтверждает тот факт, что в критические периоды жизни женщины (пубертат, беременность, климактерий) всегда отмечается изменение активности ЩЖ. При ее гипофункции происходит более раннее половое созревание (иногда при некомпенсированном гипотиреозе выявляется глубокая генитальная гипоплазия), а также преждевременное половое созревание и нарушение менструальной функции у больных с эндемическим зобом. При гипертиреозе наблюдаются: позднее наступление менархе, недостаточное развитие вторичных половых признаков, снижение функциональной активности половых желез, нарушение менструальной функции. Каким же образом ЩЖ влияет на репродуктивную систему? Изменение концентрации тиреоидных гормонов изменяет процессы стероидогенеза, влияя непосредственно на гонады и гипоталамо-гипофизарную систему за счет воздействия на рецепторный аппарат, нарушая механизм взаимосвязи гипоталамо-гипофизарно-гонадной системы и принцип обратной связи.
Таким образом, как при диабете, так и при тиреоидной патологии основной задачей врача с целью профилактики нарушений репродуктивного здоровья является создание условий полной стойкой компенсации нарушений метаболизма (у девочек с СД 1-го типа – углеводного обмена, при заболеваниях ЩЖ – компенсация гипо- или гиперфункции железы). При этом достижение компенсации углеводного метаболизма при СД 1-го типа в пубертатном периоде должно основываться на учете фазных изменений потребности в инсулине. Изменение потребности в инсулине на разных этапах полового развития обусловлено значительными колебаниями концентрации соматотропного и лютеинизирующего гормонов, которые оказывают контринсулярный эффект. При установившемся МЦ потребность в инсулине зависит от фазы цикла, что обусловлено изменениями уровней эстрогенов и прогестерона. Во многих случаях лечение нарушений МЦ при СД 1-го типа может исчерпываться компенсацией углеводного метаболизма. Состав, дозировку и продолжительность гормональной терапии подбирают с учетом влияния эстрогенов и гестагенов на гипоталамо-гипофизарную систему, а также контринсулярного действия прогестинов. Из прогестинов препаратом выбора у больных СД 1-го типа является не обладающий андрогенным действием дидрогестерон. При выявлении гипофункции ЩЖ необходимо немедленное проведение замещающей терапии левотиро-ксином в дозе 1,8 мкг/кг (дозы 25-50 мг/сут, назначаемые эндокринологами, полной компенсации не дают). При повышенном уровне антитиреоидных антител следует определить концентрацию тиреотропного гормона и при выявлении гипотиреоза незамедлительно начать замещающую терапию левотироксином. После комбинированного лечения папиллярного рака ЩЖ следует проводить реабилитацию функции яичников. У девочек, проживающих в эндемических и контролируемых по уровню радиации областях необходимы контроль уровня йодурии и профилактика йодного дефицита.
О.А. Ефименко, к.м.н., отделение эндокринной гинекологии ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии» АМН Украины представила доклад, посвященный диагностике и лечению гиперпролактинемических состояний у молодых женщин. Гиперпролактинемия является причиной нарушения менструальной функции более чем в 25% случаев, а также первопричиной многих доброкачественных заболеваний молочной железы. Заболевание встречается примерно у 5% женщин репродуктивного возраста, в 17% случаев при синдроме поликистозных яичников, в 14% – при вторичной аменорее. В норме уровень пролактина повышается при ряде физиологических состояний: при физической нагрузке, во время сна, при стрессе, в конце беременности, при лактации. Существует прямая корелляционная связь между степенью гиперпролактинемии и тяжестью нарушений МЦ: чем выше уровень пролактина в сыворотке крови, тем более выражены нарушения МЦ, особенно у молодых женщин. У подростков гиперпролактинемия приводит к галакторее, нарушению полового созревания, первичной или вторичной аменорее, снижению минеральной плотности костной ткани. При этом выявлена прямая зависимость между длительностью аменореи и нарушением минерализации костной ткани. Как известно, пик формирования костной массы у девочек приходится на возраст 9-15 лет. К сожалению, даже при проводимой при этом заместительной гормональной терапии хоть и прекращается потеря костной ткани, но не возвращается к ее возрастной норме. Практически у всех девушек с гиперпролактинемией к моменту установления диагноза уже имеется остеопения или остеопороз. Поэтому очень важно проводить своевременную коррекцию гиперпролактинемии у девочек-подростков с целью предупреждения безвозвратной потери костной массы.
Чаще всего гиперпролактинемией сопровождается такая патология, как дисгормональные заболевания молочной железы, гипогонадотропная аменорея, предменструальный синдром, недостаточность лютеиновой фазы, диэнцефально-пубертатный синдром и остеопения. Причин нарушения секреции пролактина существует множество. Прежде всего гиперпролактинемия может быть гипоталамической (при сдавливании гипоталамуса опухолью), стресс-индуцированной, гипофизарной (при опухоли гипофиза), а также возникает при ряде эндокринных заболеваний (дисфункции ЩЖ, болезни Иценко-Кушинга, акромегалии и др.) и при приеме некоторых препаратов (антидепрессантов, антипсихотиков и др.). Итак, по происхождению гиперпролактинемию можно классифицировать как интракраниальную, висцеральную, фармакологическую, идиопатическую и функциональную. Клинические проявления гиперпролактинемии отличаются в зависимости от ее этиологии. Так, при идиопатической гиперпролактинемии доминируют вегетативные расстройства и симптомы нейроциркуляторной дистонии, при макро- и микропролактиномах превалируют нарушения репродуктивной функции и галакторея. У подростков при опухолях гипофиза заболевание клинически проявляется в виде галактореи, олиго- и аменореи; при функциональной гиперпролактинемии имеют место нарушения МЦ и галакторея; при гипотиреозе наблюдается галакторея, аменорея; при гипогонадизме – аменорея, галакторея, гипоэстрогения, гипоплазия молочной железы. Наиболее часто у подростков встречается идиопатическая, симптоматическая и смешанная формы гиперпролактинемии.
Диагностика этого заболевания достаточно проста и заключается в троекратном определении в течение суток сывороточного уровня пролактина – два повышения его уровня из трех свидетельствуют об истинной гиперпролактинемии. Уровень пролактина в крови, равный 2000 мМЕ, – явный признак пролактиномы. В ходе диагностики причины возникновения гиперпролактинемии следует исключить медикаментозные факторы, определить уровень тиреотропного гормона, функцию почек. При нормальной функции ЩЖ показаны КТ, МРТ. При отсутствии органической патологии необходимо определить уровень лютеинизирующего и фолликулостимулирующего гормонов, инсулиноподобного фактора роста, суточный уровень кортизола в моче.
В лечении гиперпролактинемии используются препараты, обладающие дофаминергически подобным действием (поскольку дофамин является основным ингибитором пролактина). В настоящее время существует три поколения таких препаратов: I поколение – агонисты дофамина – парлодел, бромкриптин и др.; II поколение – неэрготсодержащие дофаминомиметические средства – хинаголид из группы октабензохолинов; III поколение – дериват эрголина, высокоселективный агонист дофаминовых рецепторов с пролонгированным действием, не имеющий побочных эффектов первого поколения – каберголин. Сегодня во всем мире именно последний активно применяется в лечении гиперпролактинемии. Начальная доза каберголина составляет 0,25 мг 2 раза в неделю. Титровка дозы заключается в повышении недельной дозы на 0,5 мг с подбором оптимальной дозы в течение 12 нед. Обычно терапевтическая доза составляет 1 мг/нед (от 0,5 до 2 мг/нед). Максимальная доза препарата не должна превышать 3 мг/нед. Недельную дозу можно принимать однократно или разделить на два приема и более в неделю. Хирургическое лечение гиперпролактинемии в настоящее время утратило свою былую актуальность и проводится в редких случаях – при апоплексии гипофиза; супра- и интраселлярной микроаденоме, сдавливающей соседние органы и др. Однако частота рецидива гиперпролактинемии после оперативного вмешательства составляет 43%.

Подготовила Ирина Зарецкая