Морфологическое обоснование патогенеза и терапии фолликулярных кист яичников

Опухолевидные образования яичников – достаточно распространенная патология у женщин репродуктивного возраста, которая занимает среди всех опухолей половых органов второе место, а в структуре неотложной гинекологической патологии – второе-третье [3, 4, 5]. За последние десятилетия встречаемость этого заболевания увеличилась с 6-11 до 9-25%. Так, 11-12% лапаротомий с резекцией или удалением яичника выполняют по поводу опухолевидных процессов яичников и их осложнений [5, 6]. Большое количество научных работ посвящено изучению гистологической картины кистозных образований яичников. При этом исследования морфофункциональных особенностей яичников, в которых образуются кисты, практически не проводились. Частота встречаемости фолликулярных кист у женщин репродуктивного возраста составляет 47,1%, тогда как эндометриоидных кист – 21,3%, кист желтого тела – 19,0%. Другие исследователи акцентируют внимание на еще более частом выявлении фолликулярных кист (83%); при этом кист желтого тела – 5%, эндометриоидных кист – 10% [1, 2].
Цель исследования: на основании электронно-микроскопического изучения изменений в фолликулярных кистах яичников, удаленных или резецированных у женщин репродуктивного возраста, уточнить их патогенез и терапию.

Материалы и методы исследований

Материалом исследования послужили фрагменты яичников, полученные при их резекции или удалении у 44 пациенток в возрасте от 21 до 35 лет. Операции этим женщинам производили в связи с разрывом или перекрутом «ножки» кисты. Гистологическое исследование при помощи световой микроскопии проводили по стандартной методике. Фотографирование осуществляли цифровой камерой OLYMPUS C 5050Z, установленной на микроскопе OLYMPUS CX 41. Электронно-микро-скопическое исследование выполняли на микроскопе ПЭМ-125.

Результаты и их обсуждение

В наружном слое стенки солитарных фолликулярных кист обнаруживали поля рыхлой, неоформленной соединительной ткани, в которой в аморфном межклеточном веществе встречаются поля хаотично расположенных и переплетающихся между собой соединительнотканных коллагеновых волокон (рис.1). При этом среди синтезирующих коллагеновые волокна фибробластов встречаются как зрелые активно функционирующие клетки, так и их молодые незрелые формы. Наиболее характерной чертой ультраструктурного строения зрелых клеток являются ядра вытянутой формы с фестончатыми очертаниями и умеренным количеством гетерохроматина, сконденсированного, как правило, вблизи кариолеммы (рис. 2).
Для незрелых форм характерны ядра овальной или округлой формы с более или менее ровными контурами и равномерно распространенным по кариоплазме эухроматином (рис. 3).
Вокруг некоторых из таких юных клеток обнаруживают лишь единичные новообразованные коллагеновые волокна, тогда как вокруг других они сформированы в виде упорядоченных пучков (рис. 4).
По нашему мнению, присутствие разных по степени зрелости форм фибробластов тека-ткани является свидетельством того, что процесс формирования кисты не завершен, что, вероятно, можно рассматривать как один из факторов, способствующих появлению новых кист в дальнейшем. В этой связи резекция солитарных фолликулярных кист представляется как радикальный способ лечения, препятствующий появлению множественных кист и возникновению поликистоза.
Эти обстоятельства в свою очередь могут объяснить наличие во внутреннем слое стенки фолликулярных кист двух типов клеток, идентифицируемых, с одной стороны, как клетки тека-ткани, с другой – как клетки гранулезы. Для лютеинизированных клеток тека-ткани характерно сохранение ультраструктурных признаков, присущих различным типам коллагенобластов (в частности 2-го типа). Наиболее важным из этих признаков является наличие в цитоплазме разветвленной цитоплазматической сети, в расширенных канальцах которой обнаруживают многочисленные липидные гранулы (рис. 5). По-видимому, эти клетки следует рассматривать как переходные формы к лютеинизированным клеткам гранулезы, поскольку в различных участках стенки кисты встречаются клетки с ультраструктурной организацией лютеинизированных клеток как тека-ткани, так и гранулезы (рис. 6).
Характерным ультраструктурным признаком лютеинизированных клеток гранулезы, которые выстилают внутренний слой кист, является светлая рыхлая цитоплазма с небольшим количеством митохондрий, канальцев цитоплазматической сети и овальное или округлое ядро с ровными контурами и более или менее равномерно расположенным в кариоплазме хроматином (рис. 7).
При наличии поликистозных яичников обращает на себя внимание резко выраженный полиморфизм строения стенок кист. Исключение составляет выраженный фиброз (склероз) наружного слоя стенки и прилегающей тека-ткани (склерокистоз). Разнообразие строения внутренних слоев кист обеспечивается за счет сочетания разных форм лютеинизированных клеток, типичных клеток гранулезы, с одной стороны, и присутствия или, наоборот, отсутствия в клетках этого слоя изменений дистрофического и деструктивного характера, с другой (рис. 8). Для собственно клеток гранулезы характерными являются различные (чаще небольшие) размеры, темная электронно-оптическая плотная цитоплазма и крупное, занимающее большой объем клетки, ядро с эухроматином, тогда как лютеинизированные клетки сохраняют все присущие им черты (рис. 9). При этом обращает на себя внимание наличие среди лютеинизированных клеток большого количества форм с признаками повышенной функциональной активности, в первую очередь в виде ядер, имеющих лопастную форму за счет глубоких выростов и инвагинаций кариолеммы с частичной конденсацией хроматина вблизи ядерной мембраны (рис. 10).
Весьма важным представляется то обстоятельство, что во многих кистах встречаются лютеинизированные клетки гранулезы с большим количеством осмиофильных липидных секреторных гранул в цитоплазме (рис. 11). Большинство гранул с высокой осмиофильностью, гомогенны, округлой формы. Вместе с тем для части из них характерны низкая электронная плотность и зернистое строение, что может свидетельствовать о нарушениях липидного метаболизма и накоплении в цитоплазме клеток липидов качественного и аномального состава (рис. 12). Весьма существенным является то обстоятельство, что во многих случаях, помимо выраженного фиброза наружного слоя кист, со стороны выстилающих кисты изнутри клеток обнаруживаются более или менее выраженные дистрофические и даже деструктивные изменения. На начальных стадиях они представлены явлениями интрацеллюлярного отека, что сопровождается разрыхлением цитоплазмы с понижением ее электронно-оптической плотности, набуханием митохондрий вплоть до исчезновения в них крист (рис. 13). В ряде случаев наблюдается разрушение мембран внутриклеточных органелл с появлением вакуолей, заполняющих всю цитоплазму клеток (рис. 14). В дальнейшем в клетке развиваются деструктивные процессы, сопровождающиеся разрушением клеточной мембраны, ядра и прекращением ее жизнедеятельности (рис. 15).
Выраженное распространение дистрофических и деструктивных изменений в стенках кист, по нашему мнению, является весьма неблагоприятным фактором в динамике развития поликистоза, так как создает условия для некроза и присоединения инфекции. Именно поэтому резекция яичника представляется наиболее целесообразным методом лечения.

Выводы

1. Электронно-микроскопическое исследование фолликулярных кист яичников, подтверждая выводы световой микроскопии и основываясь на описании ультраструктурных характеристик, позволяет сделать предположение, что все ткани кист являются проявлением одного и того же патологического процесса, так как имеются клетки с общей ультраструктурой. Присутствие разных по степени зрелости форм фибробластов тека-ткани является свидетельством незавершенности процесса формирования кисты и может рассматриваться как один из факторов, способствующих появлению новых кист. Поэтому можно предположить, что процесс кистообразования имеет стадийность – начиная с формирования единичных фолликулярных кист, трансформируется в синдром овариальной дисфункции (синдром поликистозных яичников).
2. Выраженное распространение дистрофических и деструктивных изменений в стенках кист является весьма неблагоприятным фактором в динамике развития поликистоза, поскольку создает условия для некроза и присоединения инфекции.
3. Современная диагностика и консервативная терапия неосложненных кист яичников позволяет избежать осложнений и хирургического лечения. При появлении осложнений морфологические изменения уже необратимы и требуют резекции или удаления яичника с последующим проведением консервативной терапии. При этом хирургическое лечение наносит существенный вред здоровью женщины. Этого можно избежать только при своевременной диагностике и последующей гормонотерапии.

Список литературы находится в редакции