Недержание мочи: вопросы диагностики и лечения

По определению Международного общества по удержанию мочи (International Continence Society [ICS], 1976), недержанием (инконтиненцией) считается невольное подтекание мочи, ограничивающее социальную активность женщины и неприемлемое для нее с гигиенической точки зрения. Недержание мочи (НМ) является патологией, которая социально дезадаптирует пациента, так как затрагивает важные для него сферы деятельности (профессиональную, сексуальную, социальную, физическую, семейную) и значительно снижает качество жизни.
Заболевание проявляется непроизвольным выделением мочи во время физической нагрузки (смеха, кашля, чихания, бега, поднятия тяжести). У лиц женского пола наиболее часто НМ встречается в возрасте 40-50 лет. По данным зарубежных авторов, распространенность симптомов НМ у женщин в США достигает 37%, в Европе – 26%, в России – 38,6%. При этом частота возникновения этих симптомов у них с возрастом повышается.
В различные периоды времени исследователи предлагали различные классификации НМ. Наибольшее распространение среди клиницистов получила классификация, предложенная в свое время специалистами ICS (1997).

1. Нарушения детрузора, являющиеся причиной НМ:

• гиперактивность детрузора (гиперактивный мочевой пузырь);
• нестабильность детрузора (непроизвольные его сокращения, не связанные с неврологическими заболеваниями);
• гиперрефлексия детрузора – непроизвольные сокращения детрузора; вторичные – на фоне неврологических заболеваний (инсульта, рассеянного склероза, паркинсонизма, травм и опухолей спинного мозга и др.);
• низкая эластичность стенки мочевого пузыря.

1. Нарушения сфинктерного аппарата (стрессовое НМ).
2. НМ от переполнения мочевого пузыря.
3. Экстрауретральная инконтиненция – выделение мочи ниже интактного сфинктерного механизма (врожденные аномалии устья мочеточника или мочеполовые свищи).

Различают несколько видов НМ, а именно:

• императивное НМ;
• стрессовое НМ;
• неосознанная инконтиненция (рефлекс недержания);
• непрерывное подтекание мочи;
• ночная инконтиненция (ночной энурез);
• подтекание мочи после завершения мочеиспускания.

Наиболее распространенными причинами возникновения НМ являются:

• большие физические нагрузки;
• травма промежности;
• тяжелые роды;
• оперативные вмешательства на мочеполовых органах;
• избыточный вес;
• анатомические нарушения;
• возрастные изменения;
• инфекционные заболевания.

Стрессовое НМ возникает вследствие недостаточности внутреннего сфинктера, чрезмерной подвижности шейки мочевого пузыря.
По мнению ряда исследователей, одним из факторов развития стрессового НМ является уменьшение анатомической длины уретры (минимальная длина уретры, позволяющая женщине удерживать мочу, составляет 3 см).
Важным моментом в удержании мочи является сохранение зад-него уретро-пузырного угла. Величина его в покое колеблется от 130 до 160°, а при напряжении – от 145 до 180°. НМ может возникать в любом возрасте. Диагноз стрессового НМ устанавливают на основании анамнеза, гинекологического осмотра и уродинамического исследования.
Согласно Международной классификации НМПН (Blaivas J.G. и McGuire E.J., 1988), стрессовое НМ в зависимости от наличия анатомических нарушений органов малого таза и промежности делится на следующие типы:
Тип 0
А. В покое дно мочевого пузыря находится выше лонного сочленения.
Б. При кашле в положении стоя определяются незначительный поворот, а также дислокация уретры и дна мочевого пузыря. При открытии шейки мочевого пузыря самопроизвольное выделение мочи не наблюдается.
Тип 1
А. В покое дно мочевого пузыря находится выше лонного сочленения.
Б. При натуживании происходит опущение дна мочевого пузыря приблизительно на 1 см. При открытии шейки мочевого пузыря и уретры отмечается непроизвольное выделение мочи. Цистоцеле может не определяться.
Тип 2 а
А. В покое дно мочевого пузыря находится на уровне верхнего края лонного сочленения.
Б. При кашле отмечается значительное опущение мочевого пузыря и уретры ниже лонного сочленения. При широком открытии уретры происходит самопроизвольное выделение мочи. Определяется цистоцеле.
Тип 2 б
А. В покое дно мочевого пузыря находится ниже лонного сочленения.
Б. При кашле происходит значительное опущение мочевого пузыря и уретры, что сопровождается выраженным самопроизвольным выделением мочи. Определяется цистоуретроцеле.
Тип 3. В покое дно мочевого пузыря находится незначительно ниже верхнего края лонного сочленения. Шейка мочевого пузыря и проксимальная уретра открыты в покое при отсутствии сокращения детрузора. Самопроизвольное выделение мочи отмечается вследствие незначительного повышения внутрипузырного давления.
При НМ типов 0, 1 или 2 происходит дислокация нормального уретровезикального сегмента и проксимальной части мочеиспускательного канала, сопровождающаяся развитием цистоцеле. При НМ 3-го типа уретра и шейка мочевого пузыря не функционируют как сфинктер.
Эта классификация считается более точной, поскольку она учитывает выраженность пролапса внутренних половых органов.
Цели лечебных мероприятий следующие:

1. Обеспечение удержания мочи в ситуациях, сопровождающихся внезапным физическим напряжением;
2. Восстановление акта мочеиспускания;
3. Повышение качества жизни пациентки.

Консервативное лечение

Консервативная терапия является первым этапом коррекции стрессового НМ, так как не только обладает лечебным эффектом, но и несет в себе диагностическую информацию, позволяющую выработать строгие показания к хирургическому вмешательству и прогностически оценить его эффект.
Консервативные виды лечения таковы:

• физические упражнения для укрепления мышц тазового дна;
• гормонотерапия;
• фармакотерапия;
• метод биологической обратной связи (biofeed-back therapy);
• различные приспособления для удержания или для абсорбции мочи (тампоны, прокладки, пессарии, уретральные обтураторы);
• физиотерапия (электрическая стимуляция мышц тазового дна с помощью ректальных, влагалищных, уретральных датчиков), акупунктура.

Среди окклюзирующих приспособлений необходимо выделить уретральные обтураторы. Применение их само по себе значительно улучшает качество жизни женщин, страдающих НМ, в период, когда определяется тактика лечения или во время ожидания операции. Кроме того, они могут быть с успехом применены как часть комплексного лечения в сочетании с тренингом мочевого пузыря и мышц тазового дна и с медикаментозной терапией. Метод лечения уретральным обтуратором заключается в том, что пациентка, предварительно обученная врачом, вводит в мочеиспускательный канал специальный клапан из силикона. В дальнейшем при необходимости она может самостоятельно удалить обтуратор, осуществить мочеиспускание и заменить его на новый. Использование уретрального клапана типа Avina, по данным Д.Ю. Пушкаря (2001), позволяет улучшить качество жизни 95,5% больных. При этом отсутствие какого-либо дискомфорта при использовании этого метода отмечало большинство (64%) пациенток.
Консервативная терапия показана в следующих случаях: при легкой степени стрессового НМ; у престарелых женщин; у пациенток, ранее перенесших оперативное вмешательство без должного эффекта, с целью профилактики рубцовых изменений, процессов денервации мочеполовых органов, возможных при повторных вмешательствах.
Женщинам рекомендуется коррекция веса согласно существующим нормам, а также лечение сопутствующих хронических заболеваний, которые могут провоцировать повышение внутрибрюшного давления (кашель, запоры и др.), что в некоторых случаях дает положительный эффект.
Снижению эпизодов стрессового НМ способствуют физические упражнения для укрепления мышц тазового дна. Впервые научное обоснование этому методу дал в 1948 г. известный американский врач-гинеколог Арнольд Кегель. Благодаря его работам упражнения для тазовых мышц получили широкое распространение. Механизм действия объясняется тем, что укрепление мышц препятствует проникновению мочи в уретру, которая вызывает рефлекторное сокращение детрузора. К тому же упражнения для мышц тазового дна способствуют повышению максимального уретрального давления и тем же снижают недержание мочи даже на фоне сокращений детрузора. Пациентка должна максимально поднимать наружный анальный сфинктер 10 раз в течение 30 с. В дальнейшем используют тонические сокращения, когда необходимо удерживать заинтересованные мышцы в сокращенном состоянии 15-20 с. За день следует выполнять 30-50 сокращений каждого типа. Несомненным преимуществом этой методики является то, что ее можно проводить в любом месте (на работе, дома) и в любом положении (сидя, лежа, стоя). Для достижения клинически значимого эффекта курс лечебной гимнастики проводится на протяжении как минимум 8-12 нед.
Достаточно хорошо зарекоменовал себя метод физиотерапевтического воздействия – биологическая обратная связь (biofeedback). Принцип этого метода основан на эффекте рефлекторного торможения сокращений детрузора при произвольных и достаточных по силе сокращениях промежности. Во время уродинамических исследований сигнал от датчика в момент сокращений мочевого пузыря превращается в визуальный или звуковой сигнал и передается пациентке.
В ответ на этот сигнал женщина должна попробовать подавить сокращение детрузора. Идея методики заключается в том, чтобы пациентка научилась сознательно подавлять сокращение детрузора с помощью сокращений мышц тазового дна. Данный метод применяется отдельно или в сочетании с медикаментозной терапией и дает наилучшие результаты у лиц молодого возраста с легкой степенью недержания мочи.
Всем пациенткам в постменопаузе, страдающим атрофическим кольпитом, рекомендуется заместительная гормональная терапия. Эстрогены действуют на уретральное сопротивление. Одним из его составляющих является васкулярный, субмукозный слой, который окружает складки уретры. Этот механизм регулируется гормонально и обеспечивает до 30% уретрального замыкающего давления. Предпочтительным видом этой терапии является местное применение эстрогенов в виде свечей, кремов. При таком лечении значительно снижается количество побочных эффектов. Гормональные свечи или крем вводят во влагалище ежедневно или три раза в неделю, в зависимости от выраженности симптомов эстрогендефицитного состояния.
После терапии проводят повторную оценку расстройств мочеиспускания.

Инвазивные методы лечения

Хирургическое лечение зависит непосредственно от возраста, имеющихся нарушений, субъективной оценки качества жизни. Задача хирургического вмешательства при НМ – устранение гипермобильности уретры. Виды хирургического лечения заключаются в следующем:

• инъекции активных веществ в периуретральные ткани;
• передняя кольпорафия в различных модификациях;
• влагалищные игольные поддерживающие операции;
• позадилобковая уретропексия и кольпосуспензия, в различных модификациях;
• лобково-влагалищные операции с применением подвешивающего лоскута (слинговые операции);
• имплантация свободной синтетической петли (TVT).

Инъекции активных веществ в парауретральные ткани являются малоинвазивными процедурами. В качестве вводимых препаратов используют политетрафторэтилен, коллаген, аутожир, уропласт. Для парауретрального введения женщинам со стрессовым НМ назначают водосодержащий сетчатый полиакриламидный полимер с ионами серебра, обладающий антибактериальными свойствами препарат ДАМ+. Механизм действия полимера ДАМ+ при лечении стрессового НМ, вызванного недостаточностью внутреннего сфинктера, сводится к компенсации дефицита мягких тканей в области шейки мочевого пузыря за счет увеличения их объема. Кроме того, этот препарат вызывает механическую компрессию проксимальной уретры и шейки мочевого пузыря, за счет чего происходит повышение давления закрытия уретры.
Операции Marshall-Marchetti-Kranz и Burch, а также различные модификации позадилобковой кольпосуспензии показаны пациенткам с повышенной подвижностью уретровезикального сегмента при нестабильности детрузора. В ходе операции приподнимают проксимальную часть уретры и проводят стабилизацию уретровезикального сегмента при внезапном повышении внутрибрюшного давления. Это вызывает уменьшение диаметра уретры в этом отделе и удлинение ее. Целью операции является перемещение уретровезикального соединения в зону действия внутрибрюшного давления, обеспечение свободного смещения вниз и ротации основания мочевого пузыря, т.е. сохранение целостности уретрального сфинктерного механизма.
Операция Burch является золотым стандартом хирургического лечения НМ с положительным результатом более чем в 85% случаев.
Также широко используются лобково-влагалищные операции с применением подвешивающего лоскута. В основном их проводят пациенткам, перенесшим в анамнезе различные травмы, имеющим миелодисплазии и хирургические вмешательства по поводу НМ, которые были неэффективны, т.е. лицам с недостаточностью внутреннего сфинктера уретры, не связанного с неврологическими нарушениями. В качестве лоскутов могут быть использованы аутоткани (лоскут из стенки влагалища) и синтетические субстанции. Положительный эффект отмечается в 65% случаев, однако он может быть кратковременным, поскольку аутоткани могут лизироваться, а синтетические петли вызывают эрозии.
По данным некоторых исследований, показатель успешных результатов после установления TVT более высокий (около 90%), а частота интра- и послеоперационных осложнений существенно ниже в сравнении с другими хирургическими вмешательствами. Операцию выполняют под местной или спинномозговой анестезией. Длительность госпитализации – 24 ч.
Основными в хирургическом лечении НМ являются петлевые операции с использованием полипропилена. Это дает возможность свести к минимуму оперативное вмешательство и снизить осложнения.
Метод TVT, или пластика свободной синтетической петлей, был разработан в Университетском госпитале
г. Упсалы (Швеция). Его эффективность составляет около 90%. Несмотря на все положительные эффекты от проведения TVT, послеоперационный период может осложниться гематомой, задержкой мочи, инфекционно-воспалительными осложнениями, отторжением петли.
Показаниями к применению метода TVT служат:

• стрессовое НМ, сочетающееся с цистоцеле и пролапсом гениталий;
• рецидив НМ.

Противопоказаниями к данной операции являются:

• инфравезикальная обструкция;
• рубцовые изменения передней стенки влагалища;
• острые воспалительные заболевания уретры и мочевого пузыря;
• кольпит;
• инфекции, передающиеся половым путем;
• тяжелые сопутствующие заболевания.

Операция заключается в проведении под уретрой из влагалища в надлобковую область синтетической ленты без ее фиксации. Применяется при недостаточности внутреннего сфинктера и чрезмерной подвижности уретры.
Местная анестезия дает возможность проводить кашлевую пробу во время операции, т.е. сразу контролировать эффективность вмешательства.
Одним из новейших методов лечения стрессового НМ является гемологическое армирование тканей (плазмолифтинг). Он основан на использовании эффекта богатой тромбоцитами плазмы (БоТП) и заключается во введении в зону лечения тромбоцитарной плазмы. Суть метода состоит в том, что при повышении концентрации тромбоцитов ускоряется пролиферация стволовых клеток, и организм запускает собственный механизм, активирующий стволовые клетки.
На передней стенке влагалища находится так называемая точка G, являющаяся не только одной из важнейших эрогенных зон, но и областью, ответственной за удержание мочи. Введение БоТП в пространство между стенкой влагалища и уретрой в области точки G позволяет, во-первых, уменьшить объем влагалища, во-вторых, фиксировать уретру. Тем самым достигается удержание мочи при физической нагрузке, кашле или смехе. Применение этой методики способствует не только снятию симптомов стрессового НМ, но и улучшению качества сексуальной жизни. Так, введение БоТП повышает чувствительность точки G. Данная методика абсолютно безопасна (используется собственная плазма пациента) и может быть неоднократно применима. Не рекомендуется использование плазмолифтинга при выраженном опущении половых органов из-за низкой его эффективности в данном случае. Первый эффект улучшения тургора передней стенки влагалища наблюдается через 3 нед. Для поддерживающего эффекта рекомендуется 2-3 курса терапии в год.
Метод гематологического армирования прост, доступен, безопасен. При введении раствора в кожу или подкожно моделируется травма подслизистого слоя передней стенки влагалища, активируются процессы регенерации.
Как показывает практика, после двух-трех курсов применения гематологического армирования эластичность передней стенки влагалища восстанавливается как минимум на 50%, что соответственно улучшает фиксацию уретры, восстанавливает удержание мочи.
Основой профилактики стрессового НМ является сбалансированная физическая активность. Женщинам, особенно после 40 лет, не следует увлекаться подъемом тяжестей, необходимо тщательно регулировать интенсивность физических упражнений, избегать длительной езды на велосипеде. Гораздо больше шансов развития стрессового НМ имеют пациентки, рожавшие более двух раз, а также имевшие обширные разрывы мышц промежности, возникшие после родов.