скрыть меню

Дуфастон в комплексе лечебно-профилактических мероприятий у женщин группы высокого риска

З.С. Зайдиева, к.м.н., Перинатальный центр городской клинической больницы № 29, Москва; Т.Э. Карапетян, к.м.н., Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва

На сегодняшний день распространенность инфекционно-воспалительных заболеваний в гинекологии остается актуальной проблемой акушеров и неонатологов вследствие большого количества нерешенных вопросов [1, 4, 7]. В этиологической структуре различных гестационных осложнений, в т.ч. и прерывания беременности на ранних сроках, инфекционный фактор продолжает занимать одно из лидирующих мест [5, 8]. Причинно-следственные механизмы, обусловливающие развитие патологии в каждом отдельном случае при прочих равных условиях остаются невыясненными. Несмотря на огромное количество научных исследований [1-3, 6, 8], посвященных данной проблеме, до настоящего времени вопросы тактики ведения данного контингента беременных (особенно на первых, самых ответственных этапах гестации) остаются нерешенными. Результаты, полученные авторами, позволяют сделать вывод о наличии тесной взаимосвязи и взаиморегуляции между эндокринной и иммунной системами на фоне протекания инфекционного процесса. Реализация этого процесса происходит в эндометрии на ранних этапах имплантации [4, 7]. Доказано, что прогестерон способствует полноценной секреторной трансформации эндометрия, необходимой для внедрения бластоцисты. Кроме того, во время беременности гестагены обеспечивают рост и развитие миометрия, его васкуляризацию и релаксацию путем нивелирования влияния окситоцина и снижения синтеза простагландинов [3, 6, 8].
Осложнения на начальных этапах гестации могут быть следствием как неполноценного стероидогенеза, так и недостаточности рецепторного аппарата эндометрия. Эти нарушения очень часто наблюдаются у женщин с инфекционной патологией репродуктивной системы [3, 7]. В подобных ситуациях терапевтический подход должен строиться с учетом этиологии формирования неполноценной лютеиновой фазы и нивелировать воздействие неблагоприятных предрасполагающих факторов. При хроническом воспалительном процессе в матке и придатках, помимо назначения индивидуально подобранной этиологической и иммуномодулирующей терапии, необходима коррекция гормонального фона, что позволяет нормализовать состояние эндометрия и обеспечить адекватный бластогенез и плацентацию.
Таким образом, наличие генитальной инфекции обусловливает необходимость назначения гестагенной поддержки с первых недель гестации, так как существуют данные об увеличении экспрессии рецепторов эндометрия к прогестерону при повышении его концентрации в крови [1, 3]. Кроме того, ряд исследователей [7, 8] указывают на противовоспалительный эффект гестагенов, что предполагает патогенетически обоснованное применение данных препаратов у женщин группы высокого инфекционного риска.
Современным эффективным гестагенным препаратом является Дуфастон (дидрогестерон). Последний представляет собой мощный гестаген, который по молекулярной структуре и фармакологическому действию очень близок к эндогенному прогестерону, вследствие чего обладает высоким селективным сродством к его рецепторам. Основным метаболитом Дуфастона является 20-α-дигидродидрогестерон, которому также свойственна прогестагенная активность.
Проведенные исследования показали, что антиабортные эффекты прогестерона в течение ранней беременности вызваны также модуляцией материнского иммунного ответа. Доказано, что в присутствии Дуфастона активированные лимфоциты синтезируют белок – прогестерониндуцированный блокирующий фактор (PIBF). Последний предотвращает воспалительные и вторичные тромботические реакции отторжения трофобласта за счет увеличения асимметричных нетоксичных блокирующих антител, блокады дегрануляции клеток естественных киллеров и за счет индукции Т-лимфоцит-2- зависящих цитокинов (Th2). Таким образом баланс перемещается в сторону Th2 клеток, т.е. цитопротективного иммунного ответа [4,7]. Возмещая недостаточность лютеиновой фазы при угрозе или привычном прерывании беременности, Дуфастон оказывает также расслабляющий эффект на мускулатуру матки. К преимуществам молекулярной структуры дидрогестерона относятся высокий уровень его биодоступности при пероральном приеме, отсутствие метаболитов с андрогенной или эстрогенной активностью. В отличие от многих других гестагенов Дуфастон не оказывает андрогенного воздействия на материнский организм и маскулинизирующего – на зародыш женского пола [3, 6].
Одна таблетка Дуфастона содержит 10 мг дидрогестерона. После перорального приема этого препарата 63% введенной дозы элиминируется с мочой, причем 85% от этого количества выводится в течение 24 ч. Практически полная почечная экскреция введенной дозы заканчивается через 72 ч.
Нами было проведено исследование, целью которого явилось изучение эффективности применения препарата Дуфастон у женщин группы высокого инфекционного риска.
Был проведен анализ исходной клинической характеристики, особенностей течения І триместра беременности у 95 женщин с высоким инфекционным риском и отягощенным акушерским анамнезом. В первую группу вошли 55 пациенток с высоким инфекционным риском, принимавших Дуфастон с первых недель гестации, вторая группа состояла из 40 женщин, которые получали терапию без гестагенной поддержки. Всем беременным в течение гестационного периода проводили общеклинические, лабораторные и функциональные методы исследования.
Возраст беременных составлял от 19 до 40 лет – в среднем 28,4 года в первой группе и 28,3 года во второй. При изучении массо-ростовых показателей у обследованных женщин отклонений от популяционных норм не выявлено; средняя масса тела перед наступлением беременности составила 62,3±1,9 кг, средний рост –166,6±0,9 см.
При сборе анамнеза установлено, что частота заболеваний органов пищеварения в обеих группах была примерно одинаковой и составила в среднем 21,5%. Не было выявлено также достоверных различий в частоте заболеваний ЛОР-органов и органов дыхания. В структуре заболеваний мочевыделительной системы частота мочекаменной болезни была достоверно выше у пациенток второй группы (12,7 и 27,5% соответственно), по другим нозологическим формам достоверных различий не обнаружено. Анализ патологии сердечно-сосудистой системы показал следующее: вегетососудистая дистония в два раза чаще встречалась у женщин первой группы, а количество женщин с врожденными пороками сердца и артериальной гипертензией было практически одинаковым в обеих группах. Частота перенесенных ОРВИ составила в среднем 40%. Из перенесенных детских инфекций лидирующее положение заняла ветряная оспа, встречавшаяся более чем в 50% случаев, затем краснуха (более 40%), корь (30%), эпидемический паротит (20%).
Возраст наступления менархе в обеих группах был почти одинаковым и составил в среднем 12,3±1,2 года.
При анализе структуры гинекологических заболеваний было выявлено, что частота перенесенных кольпитов в обеих группах исследуемых пациенток была достоверно выше, чем в популяции, и составила соответственно 63,6% в первой группе и 55% во второй. Отмечена высокая частота эктопии шейки матки у женщин обеих групп (43 и 40% соответственно); у 9,1% беременных первой группы и у 12,5% – второй диагностирован эндометриоз; миома матки – соответственно у 7,3 и 7,5%. Частота эндометрита в обеих группах составила в среднем 35%, хронического сальпингоофорита – 20%, дисфункции яичников – 8,5%, бесплодия – 4,5%.
Анализ репродуктивной функции обследованных женщин показал, что частота самопроизвольных выкидышей на ранних сроках беременности была примерно одинаковой в обеих группах (21,6 и 22,5%), так же как и частота потери беременности на поздних сроках гестации (14,5 и 12,5%) и частота привычного невынашивания (12,7 и 15%).
У пациенток обеих групп наблюдалось осложненное течение беременности в I триместре, сравнительная характеристика которого представлена в таблице 1.

Как видно из таблицы 1, в I триместре гестации у пациенток второй группы достоверно чаще встречались ранний токсикоз и угроза прерывания беременности по сравнению с первой группой. Потери на ранних сроках гестации отмечались только у пациенток второй группы.
Данные, полученные при проведении ультразвукового исследования (УЗИ) в I триместре беременности, представлены в таблице 2. Следовательно, такие грозные осложнения беременности, как хорионит и отслойка хориона достоверно чаще отмечались в группе лиц, не получавших терапию Дуфастоном. Этот факт еще раз подтверждает имеющиеся литературные данные [3, 7, 8] о противовоспалительном эффекте гестагенов, т.к. УЗ-признаки воспалительных изменений хориона и его отслойки достоверно чаще встречались и были более ярко выражены у беременных второй группы.
Гипертонус миометрия отмечался примерно с одинаковой частотой в обеих группах. Однако у женщин, не получавших гестагенной поддержки с первых недель гестации, гипертонус чаще сочетался с клиническими признаками угрозы прерывания беременности. Следует отметить, что пациенткам второй группы при постановке диагноза «отслойка хориона» в схему лечения был включен препарат Дуфастон. Вместе с тем это не позволило избежать потерь беременности в 5% случаев (2 женщины). При проведении генетического исследования абортусов аномалий кариотипа выявлено не было. В свою очередь, гистологическое исследование указывало на наличие воспалительных изменений, что дало возможность подтвердить роль инфекционного фактора в этиологии данных гестационных потерь.
Таким образом, на основании проведенного нами анализа клинической характеристики течения I триместра беременности было установлено, что гестагенная поддержка является необходимым компонентом терапии, направленной на пролонгирование беременности у женщин с инфекционной патологией и отягощенным акушерским и репродуктивным анамнезом.
При угрожающем выкидыше в комплекс лечения рекомендуется включать прием 40 мг Дуфастона одномоментно, затем по 10 мг каждые 8 ч, до исчезновения симптомов прерывания беременности. При привычном выкидыше назначают 10 мг препарата 2 раза в сутки до 18-20-й недели беременности.
Терапию гестагенными препаратами у данного контингента пациенток необходимо начинать, не дожидаясь развития клинических признаков гестационных осложнений. Назначение данной группы препаратов с первых недель гестации, особенно у женщин, не прошедших подготовки к наступлению беременности, позволит значительно снизить риск развития таких осложнений, как угроза прерывания, хорионит, отслойка хориона, самопроизвольное прерывание беременности на ранних сроках и т.д. Полноценная терапия в I триместре гестации будет способствовать адекватному формированию фетоплацентарной системы и позволит в дальнейшем избежать таких осложнений, как плацентарная недостаточность, задержка внутриутробного развития плода, развитие внутриутробной инфекции и т.п. Практическое применение вышеизложенных рекомендаций позволит улучшить акушерские и перинатальные исходы.

Литература
1. Демидова Е.М. Привычный выкидыш (патогенез, акушерская тактика): Дисс... докт. мед. наук. – М., 1993.
2. Кулаков В.И., Орджоникидзе Н.В., Тютюнник В.Л. Плацентарная недостаточность и инфекция. – М., 2004. – 494 с.
3. Сидельникова В.М. Привычная потеря беременности. – М.: Триада-Х, 2002. – 304 с.
4. Сухих Г.Л., Ванько Л.В. Иммунология беременности. – М.: Издательство РАМН, 2003. – 400 с.
5. Тютюнник В.Л. Эффективность подготовки и планирования беременности у женщин с инфекцией // Акушерство и гинекология. – 2004. – № 4. – С. 33-37.
6. Bick R.L., Madden J., Heller К.В., Toofanian A. Recurrent miscarriage: causes, evaluation and treatment. //Medscape Women's Health. – 1998. –Vol. 3. – № 3. – P. 2-13.
7. Klentzeris L.D. The role of endometrium in implantation. // Hum. Reprod. – 1997. – Vol. 12. – P. 170-175.
8. Szekeres-Bartho J., Faust Z., Varga P. et al. The immunological pregnancy protective effect of progesterone is manifested via controlling cytokine production. // Am. J. Reprod. Immunol. – 1996. – Vol. 35. – № 4. – P. 348-351.

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2007 Год

Содержание выпуска 6 (9), 2007

  1. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  2. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  3. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  4. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  5. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  6. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  7. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  8. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  9. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  10. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  11. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  12. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

Содержание выпуска 4 (7), 2007

  1. О.М. Барна

  2. О.М. Барна

  3. О.М. Барна

  4. О.М. Барна

  5. О.М. Барна

  6. О.М. Барна

  7. О.М. Барна

  8. О.М. Барна

  9. О.М. Барна

  10. О.М. Барна

  11. О.М. Барна

  12. О.М. Барна

Содержание выпуска 3 (6), 2007

  1. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  2. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  3. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  4. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  5. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  6. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  7. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  8. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  9. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  10. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  11. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  12. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  13. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  14. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  15. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  16. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  17. В.А. Товстановская, И.В. Ус

Содержание выпуска 2 (5), 2007

  1. М.В. Майоров

  2. М.В. Майоров

  3. М.В. Майоров

  4. М.В. Майоров

  5. М.В. Майоров

  6. М.В. Майоров

  7. М.В. Майоров

  8. М.В. Майоров

  9. М.В. Майоров

  10. М.В. Майоров

  11. М.В. Майоров

  12. М.В. Майоров

  13. М.В. Майоров

  14. М.В. Майоров

  15. М.В. Майоров

  16. М.В. Майоров

  17. М.В. Майоров

Содержание выпуска 1 (4), 2007

  1. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  2. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  3. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  4. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  5. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  6. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  7. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  8. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  9. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  10. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  11. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  12. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  13. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  14. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  15. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  16. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 2 (131), 2020

  1. О. В. Дженина, В. Ю. Богачев, А. Л. Боданская

  2. В.І. Пирогова

  3. М.В. Медведєв

  4. М. В. Майоров, С. В. Ворощук, Е. А. Жуперкова, С. И. Жученко, О. Л. Черняк

  5. І. В. Лахно, А. Е. Ткачов

  6. Ю. В. Лавренюк, П. Л. Шупика, М. В. Лоншакова

  7. С. П. Пасєчніков, П. О. Самчук

  8. R. Eastell, C. J. Rosen, D. M. Black, A. M. Cheung, M. H. Murad, D. Shoback