Лікування пери- та постменопаузальних порушень у практиці терапевта

Класифікаційні та клініко-патофізіологічні паралелі
В останні роки у світовій практиці дедалі більше уваги приділяється віковим особливостям здоров’я жінки. З огляду на це проблема лікування патологічних проявів менопаузи є особливо актуальною.
Відповідно до рекомендацій Керівництва з діагностики та лікування менопаузи Американської асоціації ендокринологів (2006) менопауза визначається як відсутність менструацій упродовж 12 міс поспіль, а перименопауза – як перехідний період між нормальними менструаціями та менопаузою. Перебіг менопаузи може бути закономірним фізіологічним або патологічним.
Механізми дії оваріальних стероїдних гормонів досить широкі. Схематично її можна відобразити наступним чином. Стимулюючі ефекти спрямовані на оваріальний і фолікулярний ріст, ріст смугастих м’язів і епітелію порожнистих органів репродуктивної сиситеми (вагінального епітелію та ендометрію), розвиток зовнішніх статевих органів та молочних залоз, жіночої конституції, секрецію рідкого секрету сальних залоз, розвиток оволосіння за жіночим типом, затримку рідини. Захисні ефекти запобігають розвитку остеопорозу, приливів, серцево-судинних захворювань і атеросклерозу. Крім того, ефектами, зумовленими зворотним зв’язком, є напруження гіпоталамусу й передніх пітуїтарних залоз.
Зниження синтезу статевих гормонів в яєчниках у клімактеричному періоді та рівня естрадіолу в результаті припинення функції яєчників призводить до гіпоестрогенії; прогестерон синтезується лише наднирниками в монотонному режимі. Водночас серед естрогенів починає переважати не естрадіол, а естрон, утворений у результаті ароматичної конверсії андростендіону в жировій тканині. Секреція андростендіону, що синтезується наднирниками, в постменопаузі також знижується, і це призводить до зниження його концентрації в крові вдвічі.
Зважаючи на важливу роль естрогенів в організмі жінки і їх багатофакторний вплив на різні фізіологічні процеси, зниження секреції цих гормонів призводить до розвитку певної клінічної картини. На фоні гіпоестрогенемії та гіпопрогестеронемії виникають так звані клімактеричні розлади або клімактеричний синдром (КС). За характером проявів і часом їх виникнення ці розлади поділяють на три групи:
1. Ранні – вазомоторні симптоми (приливи, підвищена пітливість, головний біль, зміни рівня АТ, озноб, прискорене серцебиття) та емоційно-психічні (дратівливість, безсоння, слабкість, тривога, депресія, неуважність, зниження лібідо тощо).
2. Середні – урогенітальні розлади, що розвиваються внаслідок генітоуретральної атрофії та зміни шкіри, а також її придатків. Епітелій вагіни, уретри та сечового міхура містить естрогенові рецептори. У результаті дефіциту естрогенів настає їх атрофія. Через стоншення епітелію слизові оболонки та шкіра стають більш чутливими до ураження інфекційними чинниками, що може призвести до розвитку стійких уретритів, нетримання сечі та дизурії.
3. Пізні обмінні порушення – остеопороз та серцево-судинні захворювання. Клінічними їх проявами є, зокрема, остеопоротичні переломи та невідкладні стани, зумовлені патологією серцево-судинної системи (в церебральному та коронарному басейнах – інсульти, інфаркти міокарда (ІМ)). Їх частота з початком менопаузи значно зростає, натомість питання віддаленості в часі та зв’язок цих захворювань з дефіцитом жіночих статевих гормонів наразі активно обговорюється. Крім того, з пізніми наслідками менопаузи пов’язують більш високу частоту виникнення хвороби Альцгеймера та депресій у жінок.
Ранні клімактеричні симптоми лікарі найчастіше пов’язують з менопаузою (особливо з хірургічно індукованою), оскільки вони виникають практично відразу з її початком. І незважаючи на те, що на тривалість життя ці розлади практично не впливають, однак вони суттєво погіршують якість життя жінок і часто значно обмежують їх працездатність. Саме тому лікування ранніх клімактеричних симптомів у структурі проблеми менопаузи в роботі лікаря загальної практики фактично посідає основне місце.
Прилив – найбільш поширений симптом у жінок у пери- та постменопаузальному періодах. Його можна описати як раптове відчуття жару, що починається в ділянці обличчя, шиї, грудей і поширюється аж до ніг, часто супроводжуючись ознобом. Приливи виникають з різною силою та частотою протягом дня і ночі. Тривалість їх у середньому – від кількох секунд до 4 хв; періодичність виникнення коливається від одного разу на годину до декількох разів на тиждень. Такі симптоми відмічають близько 70% жінок, у котрих менопауза настає природним шляхом, і майже всі ті, в кого вона була викликана хірургічним втручанням. Дослідженнями доведено, що 31% осіб у перименопаузальному періоді відчувають приливи навіть тоді, коли розлади менструації в них ще відсутні. На приливи скаржаться близько 65% пацієнток, що перенесли рак молочної залози; в них лікування тамоксифеном самостійно чи паралельно з хіміотерапією навіть посилює вираженість пов’язаних з менопаузою симптомів. Якщо вказана симптоматика проявляється вночі, нічна пітливість може супроводжувати приливи або виникати незалежно від них. У більшості випадків ці симптоми проходять через 1-2 роки після настання менопаузи, однак близько 25% жінок відзначають їх і через 5 та більше років потому.
Існує ряд факторів, що спричиняють виникнення приливів. Вони поділяються на модифіковані та немодифіковані. Модифіковані фактори – це паління, надмірна вага, індекс маси тіла понад 30 кг/м², недостатня фізична активність. До немодифікованих факторів відносять сімейний анамнез по материнській лінії, початок менопаузи у жінок віком до 52 років та раптову менопаузу, викликану хірургічним втручанням, хіміотерапевтичним впливом чи опроміненням.
Наявність взаємозв’язку між концентрацією статевих жіночих гормонів і частотою виникнення приливів викликає дискусію серед науковців, оскільки не завжди вдається простежити лінійну залежність у цьому напрямку. Тому вважають, що визначення рівня естрадіолу в крові не завжди є інформативним способом для доведення того, що менопауза є причиною приливів.
У пацієнток зі скаргами на приливи слід виключати наявність феохромоцитоми, порушень функції щитовидної залози (ЩЗ), психосоматичних особливостей, насамперед, панічних розладів, пухлин підшлункової залози, лейкемій, цукрового діабету, а також побічну дію лікарських засобів, зокрема антиестрогенних препаратів чи селективних модуляторів естрогенових рецепторів тощо.
Через 1-3 роки після настання менопаузи в організмі жінки відбувається ціла низка метаболічних змін, що також характеризуються певною патологічною симптоматикою. У період менопаузи мають місце відхилення, що сприяють прогресуванню атеросклеротичного процесу та розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС). Серед них особливо важливими є зміни ліпідного обміну, а також стан тих систем, які відіграють особливу роль у дестабілізації атеросклеротичного процесу – прозапальних процесів, стану гемостазу та ендотеліальної дисфункції.
Загальновідомим є той факт, що молоді жінки значно менше хворіють на ІХС у порівнянні з чоловіками. Однак з початком менопаузи експонента захворюваності пацієнток з ІХС починає різко зростати й практично дорівнює аналогічному показнику в чоловіків 70-річного віку. До останнього часу спеціалісти вважали, що ІХС – переважно хвороба осіб чоловічої статі середнього віку. Саме тому більшість широкомасштабних досліджень проводились у чоловічій когорті, і націленість як лікарів, так і пацієнтів щодо виявлення ІХС у жінок значно менша, що спричиняє занижену діагностику даної патології в жіночій популяції.
Однією з основних причин захворюваності осіб жіночої статі на ІХС на 10-15 років пізніше від чоловіків є гормональні відмінності і протекторна роль жіночих статевих гормонів. Непрямим доказом цього є те, що передчасна менопауза й оофоректомія достовірно підвищують ризик виникнення ІХС та ІМ у жінок. Оскільки початок захворюваності співпадає з часом появи менопаузи, логічно пов’язати ці два стани, вважаючи, що дефіцит естрогенів є одним з основних факторів ризику розвитку ІХС у жінок. Питання щодо взаємозв’язку менопаузи, рівня естрогенів та виникнення ІХС вже понад 10 років не сходить з трибун наукових форумів, де об’єднують свої зусилля кардіологи, ендокринологи та гінекологи. Про актуальність цієї проблеми в осіб жіночої статі свідчить започаткована в травні 2005 р. особлива програма Європейського кардіологічного товариства «Жінка в серці» (Women at Heart). Ця ініціатива акцентує увагу медичних працівників на зростанні рівня захворюваності на серцево-судинну патологію в жінок і сприяє вдосконаленню виявлення та лікування цих захворювань.
Незважаючи на те, що в жінок ІХС виникає пізніше, ніж у чоловіків, часто вона розвивається після тривалої дії факторів ризику (ФР), у тому числі модифікованих, а це створює передумови для ефективної первинної профілактики. Встановлено, що поширеність ФР ІХС має статеві відмінності. Однак немає одностайності в поглядах на те, як кожний з відомих ФР впливає на перебіг та прогноз ІХС в осіб чоловічої та жіночої статі.
Пацієнтки з ІХС мають суттєві відмінності в клінічній картині захворювання. Так, порівняно з чоловіками, симптоми стенокардії та гострого коронарного синдрому в них часто менш виражені та недостатньо специфічні, а розвиток ІХС більш поступовий. Існують також відмінності й в супутніх захворюваннях, зокрема порівняно з чоловіками, больовий синдром у грудній клітці в жінок частіше пов’язаний з атиповими для ІХС симптомами: болем у животі, задишкою, нудотою та загальною слабкістю.
Інше дискутабельне й малодосліджене питання щодо ІХС у жінок – труднощі в діагностиці. Діагностична достовірність навантажувальних тестів у пацієнток є нижчою, оскільки в них виявляється більше хибнопозитивних результатів при нижчій частоті атеросклерозу за даними коронарографії (при проведенні коронарографії в жінок нормальні коронарні судини виявляються в 3 рази частіше, ніж у чоловіків).
Терапевтичні методи лікування осіб чоловічої та жіночої статі, хворих на ІХС, дещо відрізняються. Фармакодинаміка та фармакокінетика багатьох лікарських засобів для лікування ІХС також мають статеві відмінності. У пацієнток з ІХС встановлено нижчу (порівняно з чоловіками) частоту призначення β-адреноблокаторів, тромболізису, хірургічних методів лікування, а також статинів та ацетилсаліцилової кислоти, натомість антагоністи кальцію та препарати метаболічної дії застосовуються частіше. За нашими даними, в жінок з ІХС наявні більш виражене зниження частоти серцевих скорочень та тривалість ішемії при використанні β-адреноблокаторів; більш виражені антиангінальний та антигіпертензивний ефекти антагоністів кальцію, вища активність статинів щодо атерогенних ліпопротеїдів; зменшення прийому нітрогліцерину та зниження шлуночкової ектопічної активності при використанні препарату метаболічної дії триметазидину. Те, що особам жіночої статі рідко призначають ацетилсаліцилову кислоту та гепаринотерапію, пояснюється частішими ніж у чоловіків геморагічними ускладненнями, тромболітичну терапію – більш частим розвитком реперфузійного синдрому та післяінфарктної стенокардії, хірургічні методи лікування – старшим віком жінок.
Крім атеросклерозу з різними його проявами, суттєву роль у прогнозі для жінок постменопаузального віку відіграє артеріальна гіпертензія (АГ). Доведено, що поширеність АГ у пацієнток до настання менопаузи значно нижча, ніж в осіб чоловічої статі. Ця відмінність зменшується й у 40-річному віці, а після 60 років АГ зустрічається частіше у жінок, ніж у чоловіків. Незважаючи на певні патофізіологічні відмінності у формуванні та розвитку АГ у жінок, а також певний її зв’язок з розвитком менопаузи, на сьогодні немає переконливих доказів на користь значних відмінностей патофізіології АГ у чоловіків і жінок; відсутні також суттєві статеві відмінності в характері ураження органів-мішеней. У даний час існує достатня кількість досліджень стосовно лікування АГ для формулювання висновків з цієї проблеми, в яких брала участь репрезентативна кількість пацієнток. В останніх Рекомендаціях Європейського товариства кардіологів вказано, що лікування АГ в осіб жіночої статі повинно базуватися на тих самих засадах, що й для загальної популяції, з вибором таких самих класів препаратів і підтримкою відповідних цільових рівнів артеріального тиску (АТ).
У пацієнток особливою формою є АГ, пов’язана з прийомом оральних контрацептивів, хоча їх сучасні низькодозові комбінації досить рідко спричиняють розвиток побічних дій. Ризик виникнення АГ при застосуванні контрацептивів зростає з часом, тому в жінок, які використовують даний вид контрацепції, необхідно проводити ретельний моніторинг рівня АТ. При формуванні стійкого підвищення рівня АТ слід рекомендувати інші види контрацепції, а в разі неможливості – проводити терапію АГ відповідно до загальних стандартів.
Лікування АГ у період постменопаузи не має суттєвих особливостей, хоча існує думка про певні переваги застосування інгібіторів ангіотензинперетворюючого ферменту в даної категорії хворих. Щодо проведення замісної гормональної терапії (ЗГТ) з метою стабілізації АТ та поліпшення прогнозу АГ, то наразі такий вид терапії не рекомендується, про що буде зазначено нижче.
Остеопороз, який називають «тихим убивцею», – ще одна й чи не найважливіша проблема жінок у період пізньої постменопаузи. Це захворювання скелета, для якого характерні зниження щільності кісткової тканини й підвищення ризику переломів. Епідеміологічні дані підтверджують значущість цієї патології, зводячи її характер до пандемії сучасності. Взаємозв’язок остеопорозу з менопаузою став підгрунтям для виділення особливої його форми – постменопаузальної. Сьогодні остеопороз не менш важлива соціальна проблема, ніж серцево-судинні захворювання. Клінічного значення цей стан набуває при виникненні остеопоротичних переломів, однак діагностика остеопорозу на стадії менш значущого зниження ступеня мінеральної щільності кісткової тканини (МЩКТ) дає можливість провести відповідне лікування. При цьому встановлено, що застосування цілого ряду препаратів, які збільшують МЩКТ, надалі зменшує й кількість переломів кісток.

Загальні принципи лікування постменопаузальних розладів
Оскільки загальна причина виникнення цілого ряду вищезазначених клімактеричних розладів полягає в гормональному дисбалансі, стандартною терапією клімактеричних розладів є ЗГТ, яка може застосовуватись оральним або трансдермальним способом, у вигляді монотерапії естрогенами або частіше – в поєднанні з прогестагенами. При цьому встановлено, що прогестерон не лише зменшує канцерогенний потенціал естрогенів, а й сам може ефективно впливати на частоту виникнення ранніх клімактеричних розладів (за даними ряду авторів, частота вазомоторних симптомів може зменшуватися на 70-90%). Однак висока клінічна ефективність ЗГТ поєднується з достатньо високим ризиком побічних ефектів (канцерогенний потенціал, нерегулярні маткові кровотечі, тромбози, збільшення маси тіла, нагрубання грудей, депресивні стани, погіршення перебігу АГ та атеросклерозу на початку терапії, особливо у жінок старшого віку). При призначенні пацієнткам ЗГТ лікарів терапевтичних спеціальностей особливо непокоять побічні ефекти з боку серцево-судиної системи, які вперше були продемонстровані в багатоцентровому рандомізованому дослідженні (Heart and Estrogen/Progestin Replacement Stady, HERS) у 1998 р. й надалі підтверджувалися даними інших досліджень. Негативні ефекти ЗГТ у перший рік її застосування більшість авторів пов’язують з активацією запальної ланки атерогенезу та несприятливим впливом на систему гемостазу, що спричиняє прогресування атеросклерозу з розвитком його клінічних наслідків – ІМ й інсультів.
На сьогоднішній день остороги щодо застосування ЗГТ стали дещо виваженішими, а показання до її призначення – чіткішими. Основні позиції з цієї проблеми сформульовані в Рекомендаціях з діагностики та лікування менопаузи Американської асоціації ендокринологів (2006), де вказано, що терапія менопаузальних симптомів естрогенами є ефективною у пацієнток з психоемоційними порушеннями (депресією), змінами мислення та сексуальними розладами під час ранньої менопаузи. Однак слід зауважити, що не всі з названих порушень безпосередньо викликані менопаузою, в багатьох випадках вони просто співпадають з нею в часі. Саме тому при визначенні показань до проведення ЗГТ у пацієнток потрібно точно з’ясувати психологічні та медичні причини розладів.
Офіційні рекомендації щодо проведення ЗГТ:
• Терапія помірних і тяжких симптомів вульварної та вагінальної атрофії (сухість, свербіж та печіння), викликані менопаузою. Якщо естрогенотерапія призначається виключно з метою лікування зазначених станів, доцільніше застосовувати місцеве вагінальне введення естрогенів.
• Профілактика постменопаузального остеопорозу. Якщо естрогенотерапія призначається виключно з метою попередження постменопаузального остеопорозу, краще віддати перевагу неестрогенним способам профілактики. Моно- чи комбіновану терапію естрогенами варто призначати лише пацієнткам, у котрих очікувана користь від лікування переважує можливі ризики від проведення естрогенотерапії.
Призначення естрогенів за цими показаннями може супроводжуватися певним ризиком, про що буде зазначено нижче. Особливо уважно слід ставитися до протипоказань щодо застосування естрогенів. ЗГТ необхідно починати з найменшої дози та проводити в якнайкоротший термін, за який можна визначити, чи ефективна вона для даної хворої. Якщо в пацієнтки є інші захворювання, питання щодо варіанту естроген-прогестеронової терапії (чи монотерапії естрогенами в жінок, яким видалено матку) слід обговорити зі спеціалістами.
Існує ряд положень, знання яких може допомогти при лікуванні постменопаузальних розладів у жінок, яким призначено ЗГТ. Особам з інтактною маткою до естрогенів слід додавати прогестогени для профілактики естроген-індукованої гіперплазії чи раку ендометрію. Прогестогени можна призначати на тривалий строк або короткочасно. При циклічному застосуванні прогестоген в адекватній дозі приймають протягом 10-14 діб на місяць (рівень доказовості A), що викликає менструальноподібну кровотечу. Якщо кровотечі небажані, аменореї можна досягти, застосовуючи низькі дози прогестерону щодня разом з естрогеном, однак у такому випадку можливі проривні кровотечі (рівень доказовості A). Запропонована також так звана тривала циклова терапія, коли прогестерон застосовують протягом 14 діб один раз на 3 міс, з метою зменшення його впливу на молочні залози. Однак ефективність такої терапії вивчена недостатньо (рівень доказовості B). Аномальні вагінальні кровотечі в період дії прогестерону чи при застосуванні будь-якого режиму ЗГТ вимагають ретельного обстеження стану ендометрію за допомогою ультразвукового дослідження та біопсії. Рекомендовано також з віком зменшувати дозу гормонів (рівень доказовості C).
Незалежно від фармацевтичної форми естрогени можуть сприяти зменшенню вазомоторних симптомів, і тому їх застосування трансдермально чи трансвагінально є цілком обгрунтованим (рівень доказовості B). Окрім того, при введенні естрогенів трансдермальним шляхом вони оминають перший цикл метаболізування в печінці та мають більш потужний профілактичний вплив, зменшуючи ризик виникнення тромбоемболії, однак дослідження щодо підтвердження цього ефекту не проводилися. Місцеве застосування естрогенів сприяє покращанню стану піхви та матки, при цьому діюча речовина менше всмоктується в системний кровообіг, хоча це не повинно зменшувати остороги лікарів щодо протипоказань для їхнього застосування.
Протипоказаннями до застосування ЗГТ є:
1. Підозра на рак молочної залози, наявність раку на момент обстеження чи в минулому.
2. Відомі або підозрювані злоякісні пухлини, чутливі до естрогенів.
3. Генітальні кровотечі невизначеного походження.
4. Нелікована гіперплазія ендометрію.
5. Ідіопатична тромбоемболія чи тромбоемболія легеневої артерії в минулому або тромбоз глибоких вен.
6. Артеріальні тромбоемболічні захворювання будь-коли (стенокардія, ІМ).
7. Нелікована гіпертонія.
8. Захворювання печінки в активній фазі.
9. Відома гіперчутливість до діючих речовин гормональних препаратів або до їхніх неактивних компонентів.
10. Пізня порфирія шкіри (абсолютне протипоказання).
Рекомендаціі щодо призначення засобів ЗГТ у пацієнток із симптомами менопаузи:
• Результатами численних клінічних досліджень підтверджено безсумнівну ефективність естрогенотерапії для збереження кісткової маси, а також у лікаванні деяких видів переломів, зокрема, переломів шийки стегна та хребців.
• Монотерапія естрогенами (не збалансована прогестогенами) збільшує ймовірність виникнення раку ендометрію, тому її слід уникати в жінок з інтактною маткою (рівень доказовості A).
• За результатами дослідження Women Health Initive (WHI), комбінована естроген-прогестеронова терапія підвищує частоту виникнення раку молочної залози (відносний ризик [ВР]=1,26), а монотерапія естрогенами – зменшує його (ВР=0,77). Враховуючи такі дані, в жінок зі збереженою маткою, що потребують застосування прогестерону, іноді краще відмовитися від призначення естрогенів з огляду на ризик розвитку онкологічної патології.
• Комбінована ЗГТ сприяє зменшенню ризику виникнення раку товстої кишки.
• У пацієнток, що приймають естрогени понад 10 років, може збільшуватися ризик розвитку епітеліальних пухлин яєчників.
• Для визначення ступеня індивідуального ризику пацієнткам слід проводити моніторинг ліпідного профілю (рівень доказовості A), оскільки різні прогестогени мають різний біологічний вплив на ліпідний обмін.
• У дослідженні WHI частота виникнення тромбоемболічних захворювань периферичних вен та тромбоемболії легеневої артерії збільшилася вдвічі в пацієнток, яким проводили естроген-прогестеронову ЗГТ (3,5 випадку на 1000 осіб протягом року проти 1,7 у групі плацебо). Частота ускладнень підвищувалась пропорційно до їхнього віку та надмірної ваги.
• Щодо деменції, то за даними попередніх досліджень, тривале застосування естрогенів знижує її частоту, однак, як свідчать результати дослідження WHI, відносний ризик розвитку деменції в жінок старше 65 років, які застосовували естроген-прогестеронову ЗГТ, складав 2,05. Отже, ЗГТ на сьогоднішній день не рекомендована ні для профілактики, ні для лікування деменції (рівень доказовості D).
Значно менший ризик виникнення побічних ефектів спостерігається при терапії селективними модуляторами естрогенових рецепторів (СЕРМ), до яких відносять тамоксифен і ралоксифен. Дотепер немає даних щодо підвищення серцево-судинного ризику при її застосуванні. При цьому лікуванні нижчим є онкоризик, а тому така терапія має переваги в осіб старшого віку та за наявності супутньої патології. За деякими впливами таке лікування не поступається за ефективністю ЗГТ, натомість воно позбавлене низки центральних ефектів, властивих естрогенам. Тому, на думку дослідників, СЕРМ мають менший вплив на психічні симптоми менопаузи. Труднощі під час використання даного виду лікування пов’язані також з фінансовими проблемами, оскільки вартість такої терапії досить висока.
Тiболон, що є синтетичним стероїдом, також має слабкі естрогенну, прогестагенну та андрогенну дії та вже понад 20 років використовується в країнах Європи для профілактики та лікування постменопаузальних розладів. Тіболон так само, як і естрогени, зменшує інтенсивність резорбції кісткової тканини, вираженість клімактеричних ознак, не стимулюючи клітини ендометрію та молочної залози. У зв’язку з особливим механізмом дії тіболон виділений в окремий клас терапії – STEAR (selective tissue estrogenic activity regulator – тканинноселективний регулятор естрогенної активності). Під впливом тіболону відбуваються позитивні зміни концентрацій ліпідів у крові. Окремими авторами була також доведена здатність тіболону знижувати концентрацію тромбоксану В2, що може сприяти покращанню метаболізму простагландинів і знижувати ризик виникнення серцево-судинних захворювань. Однак у цілому спеціалісти вважають, що клінічне значення впливу тіболону на метаболізм ліпідів і гемостаз залишається не повністю з’ясованим і потребує подальшого вивчення.
Певну роль у лікуванні жінок з КС відіграє фітотерапія. Позитивними ознаками застосування фітотерапії для лікування симптомів менопаузи слід уважати виражений вплив на ранні клімактеричні симптоми, меншу кількість побічних ефектів, кращий комплайєнс з боку пацієнток, а також більшу налаштованість лікарів загальної практики на використання даного виду терапії.
Фітотерапія менопаузальних розладів здійснюється з використанням двох груп фітопрепаратів.
1. Препарати, подібні за ефектами до естрогенів (соя та її похідні, червона конюшина). Ще декілька десятиріч тому було встановлено, що в регіонах, де населення вживає більше продуктів із соєю, воно менше страждає на серцево-судинні захворювання, особливо це стосувалося жінок, ефективність лікування яких пов’язували з естрогеноподібними ефектами даної рослини. Також було продемонстровано, що білки сої мають здатність зменшувати клімактеричні розлади, особливо кількість та інтенсивність приливів. Ефективними виявилися досить високі дози білка сої (60-80 г/доб) – частота приливів зменшувалась на 45%, проте такі дози часто викликали гастроінтестинальні розлади; застосування менших доз (10-20 мг/доб) за ефективністю практично не відрізнялось від плацебо. Крім того, соя не має здатності зменшувати нічну пітливість. Натомість харчові добавки, що містять білки сої, активно пропагуються розповсюджувачами для лікування КС, хоча дані щодо їх ефективності залишаються недостатньо переконливими. Окрім того, необхідні дослідження стосовно серцево-судинного й онкоризику при застосуванні даного виду лікування, тому що за наявності естрогеноподібних ефектів соя може мати й побічні дії. Саме тому жінкам з обтяженим сімейним анамнезом щодо гормонозалежного раку (молочної залози, яєчників, матки), тромбоемболічних чи серцево-судинних захворювань не рекомендовано застосовувати харчові добавки на основі сої (рівень доказовості D).
2. Фітомодулятори естрогенових рецепторів (фіто-СЕРМ), до яких відносять препарати циміцифуги рацемози (Cimicifuga racemosa). Дана рослина традиційно використовувалася індіанцями Північної Америки для лікування ендокринно-гінекологічних порушень, зокрема КС. Цікавою властивістю препаратів, що містять її екстракт, є те, що дана рослина виявляє не лише естрогеноподібні дії за рахунок модулюючого впливу на естрогенові рецептори, а й ефекти, пов’язані з впливом на дофамінергічні рецептори. У зв’язку з цим препарати циміцифуги мають виражені позитивні ефекти не лише на вегето-судинні симптоми менопаузи (зокрема, приливи), а й на емоційно-психічні симптоми завдяки наявності антидепресивної дії. Основною проблемою при застосуванні даного виду терапії до останнього часу вважалась неможливість точного дозування в різних настоях, таблетках із сухим екстрактом активно діючої речовини. Однак завдяки розробкам німецької компанії «Біонорика АГ», впровадженої нею концепції фітонірингу – ретельного моніторингу вирощування лікувальних рослин (лише в певних вузько обмежених географічних, часових та кліматичних умовах) та виробництву високоякісних стандартизованих фітопрепаратів дослідження цих лікарських засобів перейшло на якісно новий рівень й уможливило вивчення їх дозозалежних ефектів. Один з таких препаратів – Клімадинон, що містить спеціальний стандартизований екстракт циміцифуги рацемози (BNO 1055) і має фіто-СЕРМ дію. Рецептура Клімадинону сформована на основі відкриття естрогеноподібних речовин, що містяться в корені циміцифуги, та завдяки великій експериментальній роботі з підбору оптимальної дози активної речовини. 1 таблетка містить 1,66-2,86 мг сухого екстракту, а 100 мл розчину – 12 г рідкого екстракту кореня рослини. Селективні модулятори естрогенових рецепторів, що містяться в препараті, виявляють естрогеноподібну дію на ЦНС, кісткову тканину, печінку, не впливають на естрогенові рецептори матки. Крім того, Клімадинон має і дофаміноподібні ефекти з вираженим позитивним впливом на психічну сферу. Було проведене багатоцентрове подвійне контрольоване (з обстеженням груп порівняння, яким призначали плацебо та ЗГТ) дослідження щодо ефективності Клімадинону при лікуванні симптомів менопаузи. За отриманими даними, препарат є однаково ефективним у порівнянні зі ЗГТ при лікуванні приливів у менопаузі, більш виражено впливає на симптоми депресії, не виявляє проліферативної дії на ендометрій і має позитивний (відмінний від естрогенів) вплив на метаболізм кісткової тканини за рахунок підтримки процесу репарації кістки.
Важливе значення для корекції менопаузальних розладів має негормональна терапія. Рецептурні препарати, зокрема клонідин, антидепресанти, протисудомні засоби, можуть покращувати стан жінок у менопаузі. Як пробне лікування їх можна призначати всім пацієнткам, в яких немає особливих протипоказань щодо їх прийому (рівень доказовості B), або ж мають місце інші показання до застосування цих лікарських засобів (АГ, клінічно маніфестована депресія та ін.). Щодо безрецептурних препаратів, то більшість з них не пройшли випробування в клінічних дослідженнях. Невідомими залишаються особливості їх можливої взаємодії з іншими лікарськими засобами або одночасного впливу на інші (окрім менопаузи) стани. Певні перспективи можуть мати препарати комплексної гомеопатичної дії, деякі препарати беладонни, що здатні значно зменшувати кількість приливів у жінок у постменопаузі. Разом з тим, зважаючи на досить вузький спектр дії вказаних препаратів (практично лише щодо ранніх симптомів клімактерію) та велику кількість побічних ефектів при використанні даних препаратів, їх не застосовують для лікування патологічного перебігу менопаузального періоду. Засобів негормонального лікування менопаузальних розладів, які пройшли значущі багатоцентрові плацебо-контрольовані клінічні дослідження, дуже небагато, – це фітоестрогени, вітамін Е та циміцифуга рацемоза. Результатами дії саме цих препаратів були полегшення менопаузальних симптомів, корекція деяких метаболічних порушень і безпека застосування.
У деяких європейських країнах та в США для лікування постменопаузальних розладів використовується гормональна терапія андрогенами. Основою таких призначень є той факт, що в здорових жінок у постменопаузі на 50% знижується рівень андростендіону в плазмі крові внаслідок зменшення його продукування наднирниками, а також зменшення утворення тестостерону шляхом периферичного перетворення. Рівень наднирникових андрогенів – ДГЕА (дегідроепіандростерону) і ДГЕАС (дегідроепіандростерону сульфату) також з віком зменшується, і в 40-50 років складає половину показника, характерного для жінок молодого віку. Симптоми, що властиві андрогенній недостатності – зниження лібідо, послаблення сексуального збудження, погіршення здатності концентрувати увагу, втомлюваність та втрата відчуття фізичної повноцінності – насправді можуть бути також ознаками естрогенної недостатності. На сьогодні отримані суперечливі дані щодо ефективності ЗГТ андрогенами стосовно покращання статевої функції у жінок постменопаузального періоду. Порівняно з естрогенотерапією, призначення тестостерону в понадфізіологічних дозах посилює лібідо, статевий потяг, частоту сексуальних фантазій, сексуальну функцію, покращує будову тіла, стан м’язів і кісток та поліпшує якість життя. Застосування фізіологічних доз тестостерону такої дії не спричиняє. Побічні ефекти понадфізіологічних доз андрогенів виникають у вигляді акне, гірсутизму та достовірного зниження рівня холестерину в складі ліпопротеїнів високої щільності. Фактично проведення андрогенотерапії у жінок у період менопаузи на сьогоднішній день офіційно не рекомендовано жодними установами. Цей варіант лікування застосовується тільки за показаннями off-label (поза інструкцією) (рівень доказовості C).