Терапия бесплодия и невынашивания беременности у пациентки с чистой формой дисгинезии гонад

Чистая форма дисгинезии гонад – редкая патология, не связанная с изменениями кариотипа, отсутствием соматических уродств и задержкой роста. Для этого заболевания характерен интерсексуальный тип телосложения, недоразвитие вторичных половых признаков. Причины возникновения чистой формы дисгинезии гонад неизвестны. Описание семейных случаев заболевания, кровно-родственных браков в родословной больных с кариотипом 46XX больше говорит о наследственной природе данной патологии, то есть генном генезе заболевания [1]. Е.А. Кириллова (1987) относит эту патологию к моногенным мутациям [2].
Диагноз устанавливают на основе клинической картины заболевания, ультразвукового сканирования органов малого таза, определения кариотипа и лапароскопии.
Цель данной статьи – описание случая успешного лечения пациентки с чистой формой дисгинезии гонад и ведения беременности после экстракорпорального оплодотворения с программой «Донорство ооцитов» (ЭКО с ДО).

Для диагностики использовалиcь такие методы: кариотипирование культуры лимфоцитов крови, диагностическая лапароскопия, определение уровня концентрации гормонов в сыворотке крови. С целью подготовки к циклу вспомогательной репродуктивной технологии и для лечения основного заболевания применялась заместительная гормональная терапия (ЗГТ) в течение 2 лет. Проведение стимуляции овуляции у донора ооцитов и программа ЭКО – в стандартном протоколе.
Пациентка К., 1972 г. рождения, обратилась за медицинской помощью в 2002 г. с жалобами на отсутствие менструаций (первичная аменорея). До поступления в клинику не обследовалась и не лечилась.
Из анамнеза жизни известно, что пациентка – первый и единственный ребенок в семье. И она, и родители работают в химической промышленности в условиях профессиональной вредности. Возраст отца и матери при рождении пациентки – до 30 лет. Родилась доношенной, росла и развивалась соответственно возрасту. Среди перенесенных заболеваний – железодефицитная анемия легкой степени (с детства). Периодически принимала препараты железа при снижении концентрации гемоглобина до 100 г/л.
Из анамнеза заболевания: считает себя больной с 18 лет (отсутствие менархе). Вторичные половые признаки проявлялись в соответствии с возрастом. До 30 лет за медицинской помощью не обращалась. В гражданском браке с 2001 г. В связи с первичным бесплодием в течение одного года обратилась в клинику.

При осмотре пациентки установлено: рост 165 см, вес 55 кг, нормостенического телосложения, тип оволосения – женский, умеренная гипоплазия молочных желез, щитовидная железа не увеличена.
Наружные половые органы развиты правильно, клитор не увеличен. Шейка матки коническая, слизистая без видимой патологии.
При бимануальном исследовании матка уменьшена в размерах, придатки не пальпируются. Своды свободные.
При УЗИ органов малого таза (УЗ-сканером Honda-2000): матка в антефлексии, размерами 34х22х29 мм, эндометрий толщиной 2 мм, яичники не определяются.
Кариотипирование культуры лимфоцитов крови – 46ХХ. Результаты исследования концентрации гормонов сыворотки крови: фолликулостимулирующий гормон – 55,3 МЕ/л, лютеинизирующий гормон – 15,25 МЕ/л, пролактин – 116,4 мкМЕ/л (норма 67-726), тиреотропный гормон – 1,38 мкМЕ/мл (норма 0,17-5,0).
Протокол диагностической лапароскопии (операция проведена под тотальной внутривенной анальгезией с инвазивной ингаляцией легких на эндохирургическом оборудовании фирмы «Карл Шторц») свидетельствует: при ревизии органов малого таза выявлены гипоплазия матки (35х25х30 мм), отсутствие гонад при неизмененных маточных трубах. Переднематочное, позадиматочное пространства, нижний край печени, париетальная брюшина малого таза – без видимых патологических изменений.
Пациентке был поставлен диагноз «Чистая форма дисгинезии гонад. Гипоплазия матки 2-й степени».
С целью подготовки к программе ЭКО с ДО и для терапии основного заболевания рекомендована ЗГТ в течение 1-2 лет с контрольным осмотром 1 раз в 6 мес. Протокол ЗГТ выглядел следующим образом: Прогинову («Шеринг», Германия) назначали в дозе 4-2 мг/сут в течение 21 сут, Дуфастон («Солвей фарма», Голландия) – 40 мг/сут с 11-го по 25-й день менструального цикла (МЦ). На фоне ЗГТ с первого месяца началась менструальноподобная реакция эндометрия. По данным УЗИ (16.02.2005), за два года матка достигла размеров 48х37х40 мм. Толщина эндометрия на 22-й день МЦ – 12 мм.
В августе-сентябре 2005 г. проведен цикл ЭКО с ДО: у донора ооцитов стимуляция суперовуляции производилась Кломифен-цитратом (Клостильбегитом) 10 мг ежедневно с 4-го по 9-й день МЦ по материальным соображениям. Триггерная доза ХЧГ – 5000 ЕД Прегнила («Органон», Голландия) – введена в 1-й день МЦ при размере единственного фолликула 17 мм. На 15-й день МЦ у донора яйцеклетки трансвагинально под контролем УЗИ и внутривенным обезболиванием аспирировано содержимое единственного фолликула. Получен 1 ооцит 3-4-й степени зрелости. Эмбриотрансфер проведен на 2-е сутки катетером «Лаботект» (Германия), на стадии четырех бластомеров, при толщине эндометрия 15 мм. С целью поддержки второй фазы МЦ рецепиентке назначили препараты Дуфастон («Солвей Фарма», Германия) в дозе 90 мг/сут и Прогинову – 2 мг/сут. С первого дня синхронизированного цикла она принимала 6 мг Прогиновы, а со дня эмбриотрансфера доза была уменьшена до 4 мг, спустя 5 дней – до 2 мг/сут. Прием Дуфастона был начат с 11-го дня МЦ в дозе 90 мг/сут. При регистрации наступления беременности (на 22-й день после переноса эмбриона) дозировка лекарственных средств оставалась прежней – 90 мг/сут Дуфастона и 2 мг/сут Прогиновы.
Такую комбинацию препаратов применяли до 16 нед беременности. После этого препараты постепенно отменяли (дозу Дуфастона уменьшали на 10 мг каждые три дня, Прогиновы – на 0,5 мг каждые 5 дней).
Беременность протекала без особенностей, роды произошли естественным путем живым доношенным плодом женского пола; вес 3400 г, рост 52 см, оценка по шкале Апгар – 9 баллов.

Выводы
В настоящее время при широком применении вспомогательных репродуктивных технологий, заместительной гормональной терапии, лапароскопии и других современных методов диагностики и лечения бесплодия стало возможным наступление беременности и вынашивание плода у женщин с врожденным отсутствием яичников или с удаленными гонадами.

Литература
1. Бодяжина В.И., Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология // М.: Медицина. – 1990. – С. 137.
2. Кириллова Е.А., Джабраилова С.Х. Атипичные формы дисгинезии гонад // Акушерство и гинекология – 1987.– № 5. – С.23-24.
3. Кулакова В.И., Леонов Б.В. Экстракорпоральное оплодотворение и его новые направления в лечении женского и мужского бесплодия // МИА. – 2004.
4. Маркин Л.Б. Шатилович, К.Л. Застосування Дуфастону при індукованій вагітності // Медицинские аспекты здоровья женщины. – 2006. – № 2, – С. 20-22.
5. Samuel S.C.Yen, Robert B. Jaffe Reproductive endocrinology // 1998. – Р. 382-389.

Спонсор рубрики «Клинический случай» – компания «Солвей Фарма»