Пациента – в центр внимания

Казалось бы, действующие во всех странах системы разрешения и надзора за применением лекарственных средств (ЛС) должны надежно защищать граждан от появления на рынке препаратов с выраженным побочным эффектом. В стратегическом плане выпуск ЛС с выраженным вредным действием невыгоден и для компаний-производителей. Тем не менее мы наблюдаем, что производители, продвигая на рынок новые лекарства, используют самый агрессивный маркетинг, а собственные системы надзора за применением препаратов внутри фармакологических компаний не результативны. Однако самое печальное в том, что государственные системы контроля за применением ЛС оказались неэффективными даже в тех странах, которые мы привыкли считать благополучными. Так, в течение 2003-2005 гг. получили широкую огласку истории о вызываемых лекарствами заболеваниях и летальных исходах, большая часть которых произошла в США. Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственными препаратами (Food and Drug Administration, FDA, США) – лучшая контролирующая организация в мире – фигурирует в качестве одного из главных виновников разыгравшихся трагедий. У нас нет оснований обольщаться на этот счет, поскольку о деятельности контрольно-разрешительных органов России и других стран бывшего СНГ мы не можем сказать столько плохого только потому, что мы о них не знаем почти ничего. Их деятельность скрыта от глаз населения.
Была ли раньше ситуация лучше? Нисколько! Наоборот, было еще хуже. Например, акушеры лечили преждевременные роды внутривенным введением алкоголя. В результате работали с пьяными роженицами, у которых зачастую развивалась рвота. Иногда в родах возникала аспирация рвотных масс, от которой роженицы даже погибали. От этой неэффективной и вредной практики отказались. Также отказались и от других вмешательств, когда-то введенных из лучших побуждений, но не обоснованных научно, в частности от применения банок и горчичников при пневмонии. Вместе с тем сохраняются еще другие неэффективные и вредные вмешательства. Так, в этом году в США внимание общественности было привлечено к использованию сульфата магния (магнезии) при угрозе наступления преждевременных родов. Данный препарат якобы уменьшает сократительную активность матки, т.е. является токолитиком. Между тем 5 лет назад уже был опубликован обзор, обобщавший 23 клинических испытания (КИ), в которые были включены более 2000 женщин [1]. Было научно доказано, что магнезия не только не обладает выраженным токолитическим действием и, следовательно, не предотвращает преждевременных родов, но даже почти в три раза повышает акушерскую и постнатальную смертность. Однако и в 2006 г. врачи продолжают вредную практику, несмотря на то, что Американская коллегия акушеров ее не рекомендует. Только в США вследствие применения магнезии гибнет приблизительно 2000-5000 новорожденных ежегодно. И США в этом смысле не являются исключением. В России также широко распространены аналогичные рекомендации, в том числе утвержденные Министерством здравоохранения (приказ-постановление Минздрава РФ и Госкомстата РФ от 04.12.1992 г. № 318/190).
Как ни парадоксально, но в существовании подобной практики «виноваты» стандарты. Традиционно стандартом правильного лечения являлся и до сих пор частично считается образ действий профессионально подготовленного врача – специалиста в конкретной области. В соответствии с этой традицией рассматривается и деятельность отдельно взятого специалиста. Например, если врач не применил магнезию – «как делают все», и наступили преждевременные роды, то он в глазах многих предстанет как человек, не сделавший необходимого. Именно в противопоставление этому архаичному представлению о «правильном лечении» практические рекомендации с конца ХХ века строятся на принципах доказательности, а не основываются на том, «что все так делают», или на том, «что начальство приказало». К сожалению, как видно на примере использования сульфата магния для предотвращения преждевременных родов, и через 20 лет от начала процесса разработки доказательных рекомендаций в практике лечения сохраняются необоснованные и даже вредные вмешательства.
Медицинские научные журналы, обычно рассматриваемые как проводники нового и прогрессивного, отражающие положение дел на «передовом фронте науки», к сожалению, недостаточно эффективны. Несмотря на наличие механизмов рецензирования публикаций коллегами (peer review), они продолжают публиковать статьи, содержащие не научные сведения, а взгляды уважаемых представителей профессионального сообщества. В продолжение примера с использованием сульфата магния при преждевременных родах заметим, что в 1999 г. один из самых респектабельных медицинских журналов опубликовал обзор, рекомендовавший такое лечение как стандарт действий [2]. Этот обзор появился несмотря на то что к этому времени было опубликовано 20 рандомизированных КИ (РКИ), не выявивших эффективности сульфата магния.

Безопасность применяемых вмешательств
Во всех странах мира контролирующие организации нацелены на проверку эффективности ЛС, а не его безопасности. Это хорошо видно из того, что в основу решения берутся результаты плацебо-контролируемых РКИ. Более того, домаркетинговые РКИ обычно настолько малы по численности включенных пациентов, что выявить сколько-нибудь редкие эффекты в них невозможно. После одобрения медицинского препарата к использованию должно продолжаться изучение его безопасности на большом числе пациентов, но это происходит крайне неэффективно. Отметим, что в России и в большинстве постсоветских стран этот механизм практически отсутствует.
В попытке исправить ситуацию FDA объявило в феврале 2005 г. о создании нового подразделения, которое должно систематизировать и обобщать для врачей США информацию о побочных эффектах ЛС. Правда, и законодатели, и общественные организации невысоко ценят инициативу FDA, поскольку новое подразделение не является независимым и будет опираться на информацию, поступающую от подразделения FDA, ведающего оценкой лекарств. Это подразделение, в свою очередь, является основным объектом критики в FDA, как находящееся под влиянием представителей фармацевтической индустрии и слишком медленно принимающее решения. Система регистрации ЛС в США находится под политическим давлением, как, впрочем, и многие другие институты. Например, FDA в течение нескольких лет отказывалось разрешить к применению средства неотложной контрацепции под влиянием противников абортов, и такое разрешение было получено лишь в 2006 г., накануне выборов.
В Великобритании Комитет медицинской безопасности (Committee on Safety of Medicines) и правительственное Агентство по регулированию оборота лекарственных средств и медицинского оборудования (Medicines and Healthcare Products Regulatory Agency) также подвергаются резкой критике, в частности за то, что слишком медленно реагируют на сведения об опасностях приема антидепрессантов.
Уже прошло 5 лет с момента опубликования эпохального отчета Института медицины (Institute of Medicine, IOM), в котором впервые была получена цифра, известная теперь повсюду: от 44 до 98 тыс. человек в год погибают в лечебных учреждениях США вследствие предотвратимых медицинских ошибок [3]. Выходит, что только ошибки, происходящие в больницах, уносят жизни стольких людей, что занимают 8-е место в списке самых важных причин смерти, – больше чем рак молочной железы, СПИД и автомобильные аварии вместе взятые. Весьма очевидно, что этот потрясающий результат вступает в противоречие с провозглашаемым этическим принципом «не навреди». В эту огромную цифру вошли только признаваемые всеми неблагоприятные последствия ошибочных (неправильных) вмешательств, происшедших случайно или непреднамеренно. К сожалению, вся реальность еще неприятнее. Целенаправленные исследования в госпиталях США свидетельствуют, что неблагоприятные реакции развиваются примерно у 10% пациентов [4]. О их частоте в первичной практике известно совсем мало.
Вероятно, от вмешательств, обоснованность которых оспаривается или о которых нет достаточных доказательств полезности, страдает еще больше пациентов. Только их страдания не очевидны, поскольку необоснованные вмешательства, не принося пользы, наносят вред, который ухудшает исходы, незаметные на первый взгляд. Необоснованное вмешательство может, например, на 15% увеличить частоту кровотечений, и этот вред не будет заметен, его можно выявить только в специальном чувствительном исследовании.
Точность оценки IOM, конечно, невелика, однако на эту тему за последние годы было написано много. Для россиян особое значение приобретает тот факт, что в России вообще нет никакой системы, которая смогла бы провести такое исследование. Не существует каких-либо регистров относительно побочных эффектов лечения. Почти отсутствуют исследования, которые позволили бы получить представление о масштабах проблемы в России. С 1994 г., когда рубрика «управление безопасностью» (safety management) появилась в MEDLINE отдельно, обнаружено лишь 12 публикаций на русском языке. Таких работ у нас ничтожно мало – русскоязычных публикаций в 10 раз меньше, чем англоязычных. Это значит, что отечественные исследователи не хотят или не могут заниматься этой проблемой, поэтому нам приходится черпать опыт из зарубежных источников.
Возможности для проведения исследований в России и в других постсоветских странах имеются. Нет, например, препятствий к изучению опыта пациентов, как это было в свое время сделано относительно платежей [5]. Исследованием опыта в США обнаружено, что в каждой третьей семье есть близкие, пострадавшие от серьезных медицинских ошибок. Можно полагать, что эта частота занижена, поскольку значительная часть ошибок неизвестна гражданам.
Возвращаясь к отчету IOM, следует отметить, что он не был результатом изолированной разработки. IOM развивает целую программу Crossing the Quality Chasm: The IOM Health Care Quality Initiative (http://www.iom.edu/focuson.asp?id=8089), в рамках которой были опубликованы (помимо прочих) отчеты: «Обеспечение качества онкологической помощи» (1999), «Преодоление различий в качестве новых систем здравоохранения в XXI веке» (2001), «Сохраняя пациентов в безопасности, трансформируют работу сестер» (2004), «Ключевые возможности электронных записей о пациентах» (2003), «Безопасность пациентов через достижение новых стандартов лечения» (2003), «Качество через сотрудничество – будущее сельской медицины» (2004).
Из этих работ ясно видно, что повышение безопасности медицинской помощи возможно только посредством изменения культуры профессиональной деятельности, в том числе путем использования пациентоцентрического подхода, и открытого обсуждения ошибок и полуошибок с целью выяснения их причин и устранения этих причин (а не людей, совершивших ошибки). И главным препятствием является, по крайней мере в США, не отсутствие средств, а отсутствие согласия между профессионалами в движении повышеной безопасности. ВОЗ, в конечном итоге, как исполнение декларации 2002 г. также провозгласила инициативу, направленную на повышение безопасности медицинской помощи – «Альянс за безопасность пациентов» (http://www.who.int/patientsafety/en/). В апреле 2005 г. Европейский союз принял декларацию, призывающую к формированию культуры безопасности для пациентов и предложил выделить дополнительно 2,3 млрд долл. США на защиту потребителей в секторе здравоохранения на период 2007-2113 гг.
На фланге, противоположном национальному регулированию и изучению типичных проблем и их разрешению, в непосредственных отношениях врача и пациента, существуют свои проблемы и свои решения. Самому трудному испытанию эти отношения подвергаются в случае возникновения неблагоприятного эффекта из-за врачебной ошибки, т.е. нанесения вреда. Прямолинейное защитное поведение толкает врача к тому, чтобы отрицать связь происшедшего со своими действиями и даже сам факт вреда. Выражается это в хорошо знакомом нам всем: «У вас мальчик был очень слабый, знаете ли, – тимиколимфатический диатез...»; то есть в ход идут даже теории XIX века о диатезах, лишь бы утвердить в сознании родителей, что ребенок умер, несмотря на правильные усилия врачей. Это совершенно неплодотворная стратегия, самый прямой путь в суд, где все чаще выносятся решения в пользу пациентов, и самый короткий путь к тому, чтобы потерять уважение граждан. В Великобритании Национальное агентство по безопасности пациентов (UK National Patient Safety Agency, NPSA; http://www.npsa.nhs.uk/health/resources/beingopen) открыло специальную программу, которая должна научить врачей быть открытыми с пациентами, облегчить признание ошибок и выражение сожалений в связи со случившимся. Союз медицинских защитников (The Medical Defence Union, MDU) – ведущее английское учреждение, предоставляющее врачам юридическую помощь, поддержало политику открытого признания ошибок. В течение последних 50 лет MDU систематически советует врачам поступать именно так: давать пациентам и их родственникам полное объяснение тому, что произошло, и извиняться. Этот подход принят некоторыми крупными компаниями, оказывающими медицинскую помощь. Как выяснилось, такая практика приводит к существенному снижению (примерно наполовину) частоты исков к медицинскому учреждению. Важно то, что NPSA отнюдь не предлагает взваливать всю ответственность на врачей, а рекомендует выявлять ошибки и несовершенства системы и минимизировать предотвратимые ошибки, возникающие из-за недочетов в работе системы.
Старшие коллеги открыто написали о своих ошибках в рамках английской кампании за открытое признание ошибок, развернутой NPSA. На сайте Safe Health Care (http://www.saferhealthcare.org.uk) молодым врачам предлагаются справочные материалы и консультации, а также книга Medical Error, где собраны сообщения о врачебных ошибках и их анализ.

Гормонозаместительная терапия
Годом большого потрясения был 2003 г.: широко распространенная практика профилактического использования эстроген-прогестиновых препаратов для профилактики сердечно-сосудистых заболеваний в постменопаузе была признана вредной. После того, как в нескольких больших исследованиях было обнаружено повышение частоты инфарктов вместо их снижения, медицинский мир пришел к выводу – эта практика установилась безосновательно. Доказательных испытаний, подтверждающих ее полезность, не было. Однако заместительная гормональная терапия (ЗГТ) пока продолжает широко применяться, хотя это недостаточно обосновано данными доказательных исследований. Что же позволило так широко применять згт? Так, было обнаружено, что згт изменяет суррогатные исходы (благоприятные изменения липидов крови и т.п.), но не доказано ее положительное влияние на клинически важные исходы (снижение частоты сердечно-сосудистых заболеваний). Было выявлено, что пациентки, принимающие гормональные препараты, реже заболевают сердечно-сосудистыми заболеваниями, чем те, кто их не принимает. Однако это различие в значительной степени объяснялось тем, что женщины, получавшие згт, образованнее и экономически благополучнее [6, 7]. В конце ХХ века были опубликованы РКИ, указывающие на возможный вред, наносимый згт в виде повышения частоты инфарктов [8].
В 2004-2005 гг. было опубликовано еще несколько исследований, которые показали, что и другие осложнения (такие как инсульт) чаще развиваются при згт. С учетом того, что тромботические осложнения, недержание мочи и рак молочной железы (список неполный) тоже чаще развиваются при згт, сегодня она может быть рекомендована только определенному числу женщин.
Список ЛС, к побочным эффектам которых компании-производители, регистрирующие организации, а также врачи проявляют странное с точки зрения потребителей безразличие, не исчерпывается описанными выше примерами. Собственно, вся история медицины представляет собою цепь разочарований. К этому можно было бы относиться с философским спокойствием, если бы некоторые из этих разочарований не были связаны с обманутым доверием и бесчестными манипуляциями.

Пациентоцентрический подход
Врачи всегда рассматривали пациентов как объект благодеяния, как людей, объективно не способных помочь себе и ограниченных в возможностях понять, в чем они нуждаются. С одной стороны, это отражает реалии медицинской помощи – специфической услуги, о качестве которой обычный потребитель не может понять ничего или почти ничего. С другой стороны, с современной точки зрения, длительная практика медицины в таких условиях привела к множеству деформаций. Так, в течение продолжительного времени врачи разных специализаций полагали, что пациенты не способны «правильно» оценивать боль, что они могут ее переоценить, а потому их можно попросить «потерпеть» и не обезболивать, исходя из более важных причин. Например, высокоэффективные опиаты используются редко, поскольку считаются опасными из-за угрозы возникновения физической зависимости. Их ограничивают даже применительно к больным, которые страдают от боли в терминальной стадии рака, что не имеет, конечно, никаких оправданий.
Ограничивают обезболивание и в ситуациях повседневных, не столь драматических. Например, в абдоминальной хирургии продолжает господствовать правило не применять обезболивание у пациентов с «острым животом» до осмотра их хирургом. Специальные исследования показывают, что это правило не имеет достаточных оснований [9]. Применение опиатов действительно изменяет картину, наблюдаемую хирургом, но не настолько, чтобы приводить к опасным ошибкам в оценке состояния пациентов и не настолько, чтобы лишать помощи в их страданиях.
Ограничения на обезболивание – лишь один пример того, как врачи жертвуют интересами пациентов в целях «правильных», клинически важных исходов. Более массовые вмешательства в интересы пациентов осуществляются для обеспечения общественного здоровья. Эти вмешательства исходят из того, что польза для отдельного человека может быть небольшой, а для общества в целом – значительной. Крайнее свое выражение этот подход находит в случае массовой вакцинации, когда отдельный гражданин не только не имеет заметной пользы, но даже почти всегда получает тот или иной вред – от боли и неудобства до тяжелых осложнений и смерти. Это является естественной причиной негативного отношения людей к вакцинации даже в ХХ веке, когда высокая эффективность отдельных вакцин уже надежно доказана. Заметим, что при советской власти граждане, пострадавшие от вакцинации – вмешательства в общественных интересах – не получали компенсации даже за тяжелые осложнения.
Часть таких вмешательств сохраняется в медицинской практике не потому, что они полезны пациентам, а потому что удобны медицинским работникам. Например, в российских родильных домах широко используется фенобарбитал якобы против желтухи, а фактически – поголовно для того, чтобы создать «спокойную» атмосферу в палатах. До сих пор все стационары и родильные дома в том числе остаются подобными местам заключения с крайне ограничительным режимом. Хорошо известно, что это не приводит к улучшению исходов у рожениц и новорожденных, а наоборот, излишне травмирует их. Но изоляция по-прежнему продолжается, что можно объяснить лишь стремлением руководителей учреждений контролировать ситуацию и избавиться от лишних глаз.
Прогресс медицинских технологий сам по себе не всегда учитывает интересы пациентов. В стремлении сделать диагностические исследования более точными, а лечебные – более действенными, создаются новые технологии, которые зачастую оказываются менее результативными и привлекательными для человека. Например, колоноскопия всегда рассматривалась как эффективный метод, который редко дает тяжелые осложнения, но всегда неприятен. Разрабатывались методы неинвазивного исследования, надежды возлагались на компьютерную томографию, которая должна была выявлять полипы и другие поражения «извне». Специальное исследование показало, что пациенты, испытавшие и то, и другое, предпочитают колоноскопию, а не «продвинутый» технологически метод – компьютерную контрастную томографию [10]. А сколько еще вмешательств вводилось и вводится в практику с наилучшими побуждениями, но без изучения реальных предпочтений больных? К сожалению, несмотря на успехи последних 20 лет, использование оценок эффективности медицинских вмешательств, основанных на сообщениях (предпочтениях) пациентов, затруднено прежде всего недостаточной готовностью инструментов для получения этих оценок. Видимое изобилие инструментов оценки качества жизни не должно скрывать их недостаточную различительную силу и неточность.
Практика доказательной медицины во главу угла ставит применение вмешательств, влияние которых на клинически значимые исходы является статистически достоверным. Этот подход в первую очередь направлен против использования вмешательств, полезность которых совсем не доказана или доказана лишь при изучении косвенных (суррогатных) исходов. К сожалению, иногда этот принцип доказательной медицины трактуют неверно – как требование оценивать медицинские вмешательства только по жестко измеряемым исходам – продолжительности жизни, длительности интервала между обострениями. Это не так. Для доказательной медицины характерно именно стремление применять вмешательства, повышающие качество жизни. В предисловии к лучшему справочнику по доказательной медицине Clinical Evidence (СЕ) сказано: «СЕ фокусируется на исходах, которые важны для пациентов, независимо от того, знают ли об этом пациенты, например: на тяжести симптомов, качестве жизни, выживании, инвалидности, переносимой продолжительности ходьбы, частоте живорождений». В Кокрановском сотрудничестве, которое не без оснований считают основным «двигателем» развития доказательной медицины в мире, внимание к нуждам пациентов и их видению медицинских проблем беспрецедентно. Каждый протокол кокрановского обзора рецензируется представителями сообщества пациентов, каждый обзор рецензируется пациентами. В Кокрановском сотрудничестве действует особая группа потребителей, к которой могут примкнуть все желающие. Потребители в Кокрановском сотрудничестве сами выполняют кокрановские обзоры эффектов медицинских вмешательств.
Таким образом, доказательная медицина не только является основным путем к повышению качества и безопасности медицинской помощи, но она еще и служит важнейшим средством развития пациентоцентрического подхода в медицине. Отход от практики, нацеленной на благополучное функционирование собственно медицинской помощи, и переход к действиям в интересах пациента уже наметились, однако необходимо еще много усилий для того чтобы применяемые в медицине диагностические и лечебные процедуры были всесторонне оценены по их полезности и приемлемости для пациентов.

Литература
1. Crowther C.A., Hiller J.E., Doyle L.W. Magnesium sulphate for preventing preterm birth in threatened preterm labour: CD001060. DOI: 10.1002/14651858. CD001060. Cochrane Database of Systematic Reviews 2002; (4).
2. Norwitz E.R., Robinson J.N., Challis J.R.G.. The Control of Labor. N Engl J Med 1999; 341 (9): 660-666.
3. To Err is Human: Building A. Safer Health System. Available at http://www.iom.edu/view.asp?id=5575. Washington, DC: IOM; 1999.
4. Brennan T.A., Leape L.L., Laird N.M., Hebert L., Localio A.R., Lawthers A.G. et al. Incidence of adverse events and negligence in hospitalized patients. Results of the Harvard Medical Practice Study I. N Engl J Med 1991; 324 (6): 370-376.
5. Бойков В.Э., Фили Ф., Шейман И.М., Шишкин С.В. Участие населения в финансировании здравоохранения. // Здравоохранение. – 2000. – № 2. – С. 32-46.
6. Humphrey L.L., Chan B.K.S., Sox H.C. Postmenopausal Hormone Re-placement Therapy and the Primary Prevention of Cardiovascular Disease. Ann Intern Med 2002; 137 (4): 273-284.
7. Potshuma W.F.M., Westendorp R.G.J., Vandenbroucke J.P. Cardioprotective effect of hormone replacement therapy in postmenopausal women: is the evidence biased? Brit Med J 1994; 308 (6939): 1268-1269.
8. Hemminki E., McPherson K. Impact of postmenopausal hormone therapy on cardiovascular events and cancer: pooled data from clinical trials. Brit Med J 1997; 315 (7101): 149-153.
9. Ranji S.R., Goldman L.E., Simel D.L., Shojania K.G. Do Opiates Affect the Clinical Evaluation of Patients With Acute Abdominal Pain? JAMA: The Journal of the American Medical Association 2006; 296 (14): 1764-1774.
10. Bosworth H.B., Rockey D.C., Paulson E.K., Niedzwiecki D., Davis W., Sanders L.L. et al. Prospective comparison of patient experience with colon imaging tests. Am J Med 2006; 119 (9): 791-799.