Лапароскопически ассистируемая вагинопластика при аплазиях влагалища

Аномалии развития женских половых органов при безвыборочных осмотрах выявляют почти у 1% женщин. Среди них особое место занимают пороки, включающие отсутствие влагалища (аплазии), или его существенное недоразвитие. Хотя подобные анатомические отклонения и не несут в себе прямой угрозы для жизни, в то же время они являются основой для тяжелых психологических и социальных проблем, связанных с отсутствием возможности для половой жизни и создания полноценной семьи.
Самые первые сведения об аплазиях влагалища принято относить к эпохе Гиппократа, который в своем трактате «Природа женщины» описал как само по себе отсутствие влагалища, так и предлагавшиеся в то время способы лечения. Упоминание об этой патологии стало чаще появляться в манускриптах, относившимся к более поздним периодам греческой и древнеримской цивилизаций, хотя первое документированное описание вагинальной аплазии у женщин датируется 1781 г.
Врожденные аплазии влагалища сопутствуют таким различным синдромам:
• синдром Майера-Рокитанского-Кюстера-Хаузера (МРКХ) – 46,XX;
• синдром Морриса (тестикулярная феминизация яичек – STF или синдром андрогенной нечувствительности – AIS) – 46,XY;
• синдром Свайера (Swyer) – «чистая» дисгенезия гонад, 46,XY;
• синдром Тернера-Ульриха (Turner-Ulrich) – 46,XO.
Помимо указанных синдромов, также существует целый ряд более редких сложных врожденных аномалий, сопряженных с аплазиями влагалища: MURCS-ассоциация, GRES синдром, Winter синдром, McKusick-Kaufman синдром, WNT4-синдром (или WNT4-дефект, синдром овариальной маскулинизации).
Однако каковы бы ни были хромосомные, генетические или ферментативные «поломки» в организме, свойственные всем перечисленным синдромам, все они проявляются аплазией влагалища.
Если говорить об удельном весе каждого из синдромов в структуре врожденных аплазий влагалища, то примерно 90% из них составляют мюллеровы аномалии (аномалии слияния мюллеровых протоков), или синдром МРКХ в различных его проявлениях. В клинической практике чаще всего встречаются аплазии влагалища при следующих аномалиях: синдроме Тернера-Ульриха – 1:2500 (родившихся девочек), МРКХ – 1:5000, STF-синдроме тестикулярной феминизации или AIS – 1:25 000.
Принято считать, что в общей женской популяции аплазии влагалища встречаются в 1 случае на 5-10 тыс. рождений девочек, и любому практикующему гинекологу хотя бы раз в жизни приходилось встречаться с данной патологией.
Для проведения вмешательств не существует определенного возрастного ценза. Однако же опыт европейских и американских врачей показывает, что наиболее оптимальный возраст – от 16 до 20 лет. С психологической точки зрения именно в этот период женщина способна лучше всего «пережить» изменения в своем теле.
Способы лечения зависят, в первую очередь, от клинических особенностей заболевания. В настоящее время используются следующие методы коррекции врожденной аплазии влагалища:
• хирургическо-пластические;
• хирургического растягивания;
• неоперативного растягивания.
Каждый из этих методов имеет определенные географические привязки. Так, гинекологи из стран Азии и США отдают предпочтение хирургическо-пластическим методам (McIndoe); большинство же гинекологических клиник стран Европы, напротив, используют метод хирургического растягивания (методика Vecchietti и ее варианты). А метод неоперативного растягивания – создание влагалища путем консервативного механического вдавливания существующей вагины по Франку – до сих пор пользуется успехом в Скандинавских странах. Естественно, что все перечисленные методы наделены как определенными достоинствами, так и отдельными недостатками. Поскольку на сегодняшний день еще не достигнут полный и повсеместный консенсус относительно хирургической тактики при аплазиях влагалища, выбор типа вмешательства базируется, прежде всего, на опыте хирурга и его обеспеченности техническими средствами.
В 2003 г. Motoyama и соавт. опубликовали данные о результатах оперативного лечения 10 пациенток с аплазией влагалища с использованием противоспаечной пленки Interceed. В последние годы в хирургической практике более широкое распространение получил ее аналог – Surgicel, разработанный той же компанией Ethicon (США).
В настоящей работе для вагинопластики при выполнении вмешательств по методу Abbey-MacIndoe (которым хирург пользовался и ранее, но до этого в качестве покрытия стента применял аутодермальный лоскут) был использован Surgicel.
Surgicel – промышленно производимое пленчатое противоспаечное средство (регенерированная целлюлоза), которое уменьшает образование спаек и сращений между тканями организма и поверхностью стента за счет формирования между ними желатиноподобной прослойки.

Материалы и методы
Сведения о пациентках
В данной работе представлены результаты хирургического лечения шести пациенток с врожденной аплазией влагалища за период 2004-2007 гг. У пяти из них аплазия влагалища была проявлением синдрома МРКХ (46,XX) в чистом виде, то есть их симптоматика не выходила за пределы репродуктивной системы. В одном случае (пациентка А., 17 лет) мы имели дело с синдром тестикулярной феминизации (STF, 46,XY). Этой девочке в 15-летнем возрасте произведено удаление тестикул, в 16 лет – маммопластика. Все остальные женщины до момента обращения в клинику не подвергались каким-либо хирургическим вмешательствам на органах малого таза и промежности. Возраст оперированных составил 19,8±2,1 года (от 17 до 25 лет). Примечателен факт, что в одном случае пациентка (Н., 17 лет) была из двойни, при этом у сестры не выявлено никаких аномалий развития.
Все женщины характеризовались отсутствием месячных и настоятельным желанием начать половую жизнь.
Перед вмешательством было проведено их обследование: кариотипирование, ультразвуковое исследование малого таза и мочевыделительной системы, магнитно-резонансная томография, консультация психолога и общеклиническое обследование. Пациентке А. (STF) в целях топографической оценки региональной васкуляризации произвели допплерографию сосудов клитора.
После обследования все женщины были детально проинформированы о таких возможных вариантах вмешательств, как лапаротомная сигмоидная вагинопластика, кольпопоэз по методу McIndoe, по Давыдову, по Векьетти в модификации Wallwiener.
В целях функциональной и анатомической оценки результатов вмешательства (длина влагалища, степень и интенсивность эпителизации неовагины) после раннего реабилитационного периода (1 месяц после операции), проводились ежемесячные осмотры с цифровым фотодокументированием.

Хирургическое вмешательство
В качестве вмешательства нами выполнялся кольпопоэз по методу McIndoe c использованием противоспаечной барьерной пленки Surgicel (Ethicon, Inc.). Данная пленка фиксировалась на полом перфорированном стенте длиной 10 см и диаметром 2,5-3 см. Все операции выполнялись одним и тем же хирургом (А. Е.) под общей анестезией. В пяти случаях из шести вмешательство состояло только из двух этапов: диагностической лапароскопии и промежностного этапа вагинопластики. У одной пациентки с STF дополнительно к вышеуказанным этапам проведена операция клиторопластики.

Лапароскопический этап
После субумбиликального введения оптического троакара (10 мм) и двух вспомогательных нижнелатеральных портов (5 мм), выполнялась исчерпывающая диагностическая лапароскопия. На этом лапароскопический этап операции приостанавливался.
Во всех случаях промежностный этап операции начинался с крестообразного рассечения тканей преддверия влагалища. При помощи ножниц и пальцев хирурга формировался вагинальный туннель между стенками мочевого пузыря и прямой кишки. При помощи электрокаутеризации выполнялся тщательный гемостаз. Ассистент обеспечивал эндоскопическую диафаноскопию, благодаря чему свет лапароскопа создавал оптимальные анатомические ориентиры, что позволяло избежать вскрытия брюшины малого таза. Рассеченную вестибулярную слизистую ушивали в четырех точках рассасывающим материалом (викрилом 4.0). Во вновь созданный туннель вводился жесткий полый стент длиной 10 см и диаметром 2,5-3 см, предварительно покрытый одним слоем Surgicel размером 12х7 см. В целях обеспечения дренирования неовагины, полый стент имел одно перфоративное отверстие в области его тазового конца. Углы слизистой преддверия влагалища максимально глубоко фиксировались во вновь созданном влагалище, что обеспечивало последующую быструю эпителизацию. По завершении вмешательства стент фиксировали нерассасывающимися лигатурами к основанию малых половых губ. В мочевом пузыре оставляли катетер на весь период госпитализации (2 сут).
Продолжительность оперативного вмешательства варьировала от 20 до 35 мин (исключение составлял случай у пациентки А. с STF – у нее проводили этап клиторопластики по поводу мегаклитора – суммарная продолжительность операции составила 56 мин). Кровопотеря при операции была минимальной – от 30 до 60 мл. Во всех случаях глубина созданного влагалища составляла 8-10 см. Интраоперационных и послеоперационных осложнений зарегистрировано не было (рис. 1-3, 4-6, 7-9).

Результаты
После выполненного вмешательства все пациентки оставались в клинике в течение 2 суток. Перед выпиской у них из мочевого пузыря извлекли катетер Фолея; обработку стента и тканей вокруг него проводили антисептическими средствами. В просвете стента оставляли абсорбирующую салфетку, которую пациентка после выписки из стационара ежедневно меняла. Через 12 дней после операции в амбулаторных условиях без анестезии производили удаление стента, визуализацию стенок неовагины и введение эластичного силиконового пелота длиной 10 см и диаметром 2,5-3 см, покрытого презервативом. Указанный влагалищный пелот оставляли на постоянной основе, который пациентка извлекала лишь во время акта дефекации. Через каждые 2 нед женщины посещали клинику в плановом порядке, а через 2 мес после вмешательства всем им были разрешены половые контакты.
У большинства пациенток канал неовагины был покрыт вагинальным эпителием, а его кольпоскопическая картина была аналогичной эпителию нормального влагалища здоровых женщин. Полная эпителизация неовагины наступала в период от 1 до 3 мес. В течение всего позднего реабилитационного периода (2-6-й месяц) женщинам после гигиены неовагины или после половых контактов рекомендовалось вводить во влагалище свечи с эубиотиками (Бифолак, Лактоваг).
Все 6 пациенток уже через 2-4 мес имели полноценные половые контакты, без применения каких-либо смазывающих или увлажняющих средств. Все прооперированные женщины были полностью удовлетворены своими анатомо-функциональными переменами, а 2 из них уже обратились в клинику для консультации по поводу возможности обеспечения суррогатного материнства. Таким образом, объективные (длина влагалища, полноценность его эпителизации) и субъективные критерии (полноценность половых контактов, психологическая удовлетворенность пациенток), констатированные нами после операции, позволяют считать полученные результаты лечения удовлетворительными.

Обсуждение
Лечебная тактика при аплазиях влагалища достаточно разнообразна. Некоторые публикации демонстрируют преимущество одного метода над другим. Если абстрагироваться от множества второстепенных критериев, то на первый план, на наш взгляд, должны быть помещены анатомо-функциональная полноценность влагалища и максимально короткие хирургический и реабилитационный периоды.
Во всех случаях хирургическая вагинопластика заключается в формировании полого пространства в тканях между мочевым пузырем и прямой кишкой. Технические отличия операций касаются чаще всего тканей и материалов, которыми выстилают вновь созданное влагалище. Создание влагалищного туннеля без каких-либо выстилающих материалов изначально обречено на последующее стенозирование и атрезии. Операции с применением кожных лоскутов, описанные в оригинале Abbe в 1898 г., а затем модифицированные McIndoe и Bannister в 1938 г., длительное время оставались доминирующими методами вагинопластики. Каждому из хирургов, выполняющему вагинопластику указанным методом, хорошо известны его слабые стороны (стенозирование).
Частота интра- и постоперационных осложнений при использовании брюшины или толстого кишечника в качестве пластического материала постепенно отодвигают эти методы на задний план. Примененение новых синтетических материалов, каковыми являются Interceed и Surgicel, кардинально меняет течение послеоперационного и реабилитационного периодов.
Указанные противоспаечные барьерные пленки формируют поверхностную желатиноподобную пленку, выстилающую неовагину, что и обеспечивает последующую быструю эпителизацию. Кроме того, Surgicel полностью разрушается в организме, и является недорогостоящим материалом для любых клиник, в том числе и малобюджетных. Результаты наших и ранее проведенных аналогичных исследований, где в качестве выстилающего материала использовались Interceed и Surgicel, свидетельствуют о коротких операционном, госпитальном и реабилитационном этапах, а также о невысокой затратности метода в целом. Эти критерии совершенно справедливо могут быть противопоставлены модифицированному методу Vecchietti-D.Wallwiener, широко распространенному в Западной Европе, при выполнении которого госпитализация составляет 6-10 сут (госпитальные затраты до 10 тыс. евро), а стоимость стандартных наборов для выполнения вагинопластики – примерно 5 тыс. евро.
В то же время, использование Surgicel позволяет ограничить госпитальный этап до 2 сут и достичь полной эпителизации за 1-3 мес. По технологической затратности данная модификация операции по McIndoe имеет значительные преимущаства по сравнению с методом Vecchietti в модификации Wallwiener.
Что же касается оптимального возраста для проведения вагинопластики, то в нашей практике нередко приходилось встречать врачебные заключения из различных учреждений, где планирование вмешательства по поводу аплазии влагалища жестко увязывалось с моментом замужества. При этом совершенно игнорировались психоэмоциональные аспекты, характеризующие молодых женщин с данной патологией. Самооценка собственного тела и выбор будущего партнера у таких пациенток всегда находятся в стесненном состоянии. И чем дольше сохраняется подобное несоответствие, тем сложнее достичь удовлетворительных анатомо-функциональных и социально-психологических результатов вмешательства.
На недавно прошедшем XVI съезде Европейского общества гинекологической эндоскопии (ESGE) в Портороже (Словения, 2007) вопросам вагинопластики был посвящен специальный симпозиум, на котором были продемонстрированы убедительные доводы в пользу клинической целесообразности выполнения хирургического вмешательства в подростково-юношеском возрасте (15-18 лет), так как это дает наилучший эффект.
Предварительные результаты операций вагинопластики при врожденных аплазиях влагалища с использованием противоспаечной пленки Surgicel дают нам основания полагать, что дальнейшие исследования позволят оптимизировать условия лечения и реабилитации пациенток с описанной патологией.

Выводы
Несмотря на редкие случаи аплазий влагалища, проблема коррекции данной патологии имеет достаточно большое социально-медицинское значение. Сегодня в гинекологической практике преобладающими методами хиругической коррекции аплазии влагалища выступают различные модификации метода McIndoe и Vecchietti, характеризующиеся как определенными достоинствами, так и недостатками.
При выборе лечебной тактики лечения врожденных аплазий влагалища клиницистам следует руководствоваться следующими принципами:
• готовностью пациентки и её близких к проведению лечения;
• достаточной эффективностью метода;
• безопасностью метода с точки зрения развития осложнений;
• быстротой медицинской и социальной реабилитации;
• адекватным ограничением сроков госпитализации и затратности вмешательства;
• существенным улучшением качества жизни пациенток.
Приведенные выше результаты вагинопластики по методу McIndoe с использованием пленки Surgicel свидетельствуют о высоком соответствии данного метода вышеперечисленным критериям эффективности и безопасности.
При решении вопроса о возрасте проведения вагинопластики при врожденных аплазиях влагалища предпочтение следует отдавать подростково-юношескому периоду, что обеспечивает оптимальные анатомо-функциональные результаты.