Дородовая диагностика разрыва матки у пациенток с отягощенным анамнезом

Разрыв матки или нарушение целостности ее стенок – тяжелейшее проявление акушерского травматизма. Частота его, по данным разных авторов, колеблется в пределах 0,05-0,1% от общего числа родов [1, 2]. Травма, сопровождающаяся кровотечением и шоком, требует не только оказания квалифицированной хирургической помощи, но и длительной интенсивной терапии. В связи с этим спасение беременной или роженицы не всегда представляется возможным. Летальность при разрывах матки в настоящее время достигает 3-4%. Разрывы матки губительны для плода, так как некоторые их формы приводят к его гибели в 100% случаев [3].
Во всех учебниках по акушерству, равно как и в клинических протоколах Министерства здравоохранения Украины по оказанию акушерской и гинекологической помощи, приведено большое количество диагностических и клинических критериев разрыва матки на фоне родовой деятельности. Однако особую прогностическую опасность для жизни матери и плода представляют малосимптомные разрывы матки во время беременности.
Сегодня в литературе описаны лишь единичные случаи дородовой диагностики этой тяжелой патологии с благоприятным исходом для матери и плода. Надеемся, что представленный нами материал будет с интересом воспринят нашими коллегами и поможет в сложных акушерских ситуациях.

Описание случая
Беременная Т., 40 лет, проживающая в одном из районных центров Киевской области, обратилась в клинику с жалобами на небольшую тянущую боль в низу живота и правом подреберье в течение двух дней. Сон и аппетит не нарушены. Тошнота, рвота отсутствуют. Стул, мочеиспускание – в норме.
Из анамнеза: беременность третья, после экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), 36 нед, тазовое предлежание. Отягощенное течение беременности (ОТБ): угроза прерывания в 16 и 20 нед. Отягощенный акушерско-гинекологический анамнез (ОАГА): 1987 г. – трубная беременность справа, геморрагичекий шок, нижнесрединная лапаротомия, тубэктомия справа, гемотрансфузия; 1989 г. – трубная беременность слева, лапаротомия, тубэктомия слева; 2004 г. – лапаротомия, удаление эндометриодной кисты справа. Наблюдалась в женской консультации по месту жительства. Обследована в полном объеме.
При осмотре: общее состояние удовлетворительное. Гемодинамика стабильна, артериальное давление 120/70 мм рт. ст.; пульс 86 уд/мин, ритмичный, хорошего наполнения; температура тела 36,6 °С. Живот равномерно увеличен за счет беременной матки. Предлежание плода тазовое. Сердцебиение плода ясное, ритмичное, 148-154 уд/мин. Матка в нормотонусе, при пальпации несколько болезненна в области дна справа. По правому ребру в области дна матки отмечено образование мягкоэластичной консистенции – малоподвижное, безболезненное, размером ≈12x10x10 см. При влагалищном осмотре: шейка матки «незрелая». Воды не изливались. Выделения из влагалища серозные.
Диагноз при поступлении: беременность третья, 36 нед, тазовое предлежание; ЭКО; ОТБ (угроза прерывания); ОАГА (бесплодие по причине отсутствия маточных труб, внутренний эндометриоз). Возрастная первородящая. Подозрение на разрыв матки.
Пациентке назначили общеклинические лабораторные исследования, кардиотокограмму (КТГ), ультразвуковое исследование (УЗИ).
Результаты анализов – без отклонений от нормы, КТГ – 7-8 баллов по Фишеру.
При проведении УЗИ: органы и системы плода – без особенностей; обнаружено маловодие, а также наличие в области правого маточного угла округлого образования с четкой капсулой размером 100х80х90 мм с содержимым, напоминающим околоплодные воды. При дальнейшем исследовании в образовании определялась левая ножка плода, причем стопа была значительно гипертрофирована, что позволило предположить наличие ущемления ножки областью разрыва матки с последующим отеком. При последующем сканировании миометрия в области образования отмечен дефект протяженностью до 5 см. В результате УЗИ установлен диагноз «самопроизвольный полный разрыв матки в области правого маточного угла» (рис. 1).
В ургентном порядке пациентке было проведено кесарево сечение в нижнем маточном сегменте под эпидуральной анестезией.

Ход операции
Проведена нижнесрединная лапаротомия с иссечением старого послеоперационного рубца и рассечением спаек по ходу операции. Брюшина пузырно-маточной складки рассечена поперечно между круглыми связками матки до 10 см, отслоена книзу. В нижнем сегменте матки скальпелем произведен поперечный разрез до 2 см. Двумя указательными пальцами рана была расширена до 10 см за счет расслоения мышц. Рукой, введенной в операционную рану, без затруднений, за тазовый конец извлекли плод. Родилась живая недоношенная девочка весом 2440 г, ростом 44 см. Оценка по Апгар 7-7 баллов, с однократным обвитием пуповины вокруг шеи. Пуповину пересекли, новорожденную передали акушерке. В стенку матки ввели 5 ЕД в объеме 1 мл окситоцина. Затем удалили послед, матку вывели в операционную рану. При ревизии в области правого маточного угла с переходом на ребро был обнаружен дефект мышечной стенки матки размером 7х6 см без выраженного кровотечения. Проведена ревизия органов брюшной полости. Обращали на себя внимание выраженные спайки сальника с передней брюшной стенкой, рассеченные. Под печенью обнаружено незначительное количество темной жидкой крови. На сальнике выявлен участок размером 7х6 см с отеком, пропитанный кровью, без видимого кровотечения. Органы малого таза – без особенностей. Проведено иссечение краев дефекта мышечной стенки матки. Рана на матке ушита непрерывным викриловым швом с перитонизацией пузырно-маточной складкой. Произведено дренирование брюшной полости в правой подвздошной области. Гемостаз полный. Послойное ушивание брюшной полости. На кожу наложены викриловые швы. Общая кровопотеря – 600 мл (рис. 2, 3).
Течение послеоперационного периода гладкое. Заживление швов первичным натяжением. Мать с ребенком в удовлетворительном состоянии выписаны домой на 6-е сутки.

Обсуждение
Судя по данным литературы, в последние десятилетия структура разрывов матки несколько изменилась. Снизилась частота разрывов в силу механических причин (неправильное положение плода, клинически узкий таз и т.п.), а также насильственных разрывов вследствие грубых и неосторожных акушерских вмешательств. Разрывы матки чаще возникают на фоне отягощенного акушерского анамнеза, упорной первичной слабости родовой деятельности или после перенесенной операции на матке, что составляет от 17 до 60% всех случаев разрывов матки [4, 5].
В настоящее время существует две теории, объясняющие возникновение разрыва матки: механическая и гистопатическая. Согласно механической теории Бандля, разрыв матки является результатом перерастяжения нижнего маточного сегмента в связи с клинически узким тазом. Головка плода ущемляет шейку матки, мешает ее смещению кверху. После излития вод при нарастающей родовой деятельности плод перемещается в растянутый нижний сегмент. При переходе за пределы растяжимости тканей или при незначительном вмешательстве происходит разрыв перерастянутой стенки матки.
Н.З. Иванов и Я.В. Вербов выдвинули теорию, согласно которой причиной разрывов являются глубокие патологические изменения в мускулатуре матки воспалительного и дегенеративного характера, приводящие к функциональной неполноценности органа, что проявляется слабостью и дискоординацией родовой деятельности в одних случаях и приводит к разрыву матки в других.
Причиной патоморфологических изменений в миометрии могут быть рубцы на матке после операций, в частности иссечение трубного угла при внематочной беременности (что имело место у нашей пациентки). Большинство исследователей склоняются к тому, что в этиопатогенезе разрывов матки присутствуют оба механизма. Однозначно решить, что является причиной разрыва матки, не всегда возможно, так как в большинстве случаев имеет место комплекс неблагоприятных факторов. Факторы риска у обследованной пациентки представлены в таблице.
Из анамнеза видно, что женщина перенесла три хирургических вмешательства на придатках. Многие авторы акцентируют внимание на том, что любое ослабление мышечного слоя матки может повысить риск ее разрыва. При осмотре матки во время операции у нашей пациентки была обнаружена асимметрия маточных углов: правый угол был как бы срезан (очевидно, при предыдущей операции). Беременность наступила путем ЭКО, что является фактором риска для возникновения бластопатий. Достаточно часто при этом имеет место аномальная инвазия трофобласта (как поверхностная, так и глубокая). Можно предположить, что плодное яйцо было имплантировано в измененный мышечный слой матки, что также явилось неблагоприятным фактором.
В силу различных причин во время беременности иногда встречается стертая клиническая картина разрыва матки, когда классический симптомокомплекс выражен не отчетливо. Однако полностью бессимптомных разрывов матки не бывает. Только тщательное изучение анамнеза, внимательное изучение жалоб беременной способствуют правильному установлению диагноза. В нашем случае критериями, позволившими заподозрить разрыв матки, кроме отягощенного гинекологического анамнеза, были: наличие локальных болей в правом подреберье, пальпация мягкоэластичного образования справа рядом с маткой.
При начавшемся и происшедшем разрывах матки всегда показано кесарево сечение, целью которого, помимо извлечения ребенка, являются устранение источника кровотечения, предупреждение распространения инфекции. Одновременно с хирургической помощью проводят борьбу с шоком и кровотечением общепринятыми методами. Ушивание разрывов возможно лишь при отсутствии признаков инфекции, при недавно произошедших небольших линейных разрывах после иссечения краев раны. В случае сочетания совершившегося разрыва с атонией, инфекцией и другой патологией роды заканчиваются надвлагалищной ампутацией или экстирпацией матки.
Подобные клинические случаи еще раз акцентируют внимание не только на вопросах своевременной диагностики и оказания специализированной помощи, но и на профилактике разрывов матки, которая заключается в тщательном изучении анамнеза, полноценном обследовании в условиях женской консультации и своевременной госпитализации в родильное отделение беременных с угрозой родового травматизма.

Литература
1. Lydon-Rochelle M.H., Easterling T., Martin D. Risk of uterine rupture during labor among women with a prior cesarian delivery. N Engl J Med 2001; 345 (1): 3-8.
2. Liberman E. Risk factors for uterine rupture during a trial of labor after cesarean. Clin Obstet Gyn 2002; 609-621.
3. Miller D. Rupture of unscarred uterus. Am J Obstet Gynecol 1996; 174: 345.
4. Akhan S.l., Turfanda A. Unscarred uterine rupture after induction of labor with misoprostol: a case report. Clin Exp Obstet Gynecol 2001; 28 (2): 118-120.
5. Pearlman M.T., Lorenz R. Blunt trauma during pregnancy. N Engl J Med 1990; 323: 1609-1613.