скрыть меню

Хроническая сердечная недостаточность у женщин в постменопаузе

В.И. Подзолков, д.м.н., профессор, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

В.И. ПодзолковВ связи с ростом продолжительности жизни населения отмечается повышение частоты встречаемости хронической сердечной недостаточности (ХСН). Согласно экспертным оценкам, распространенность данного состояния в европейской популяции колеблется от 0,4 до 2% [1]. При этом по достижении пациентами 75 лет частота левожелудочковой систолической дисфункции возрастает с 2,9 до 7,5% [2, 3], средний возраст лиц с этой патологией, по разным данным, составляет 68-74 года [4, 5]. ХСН становится причиной смерти половины больных на протяжении 4 лет от момента постановки диагноза, в случае тяжелого ее течения более 50% пациентов умирают в первый год [6, 7]. Этим объясняется неослабевающий интерес к данной проблеме на протяжении последних десятилетий.
Поскольку мужской пол до недавнего времени относили к факторам риска развития сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ), проблемы диагностики и лечения именно этой группы населения привлекают внимание практикующих врачей. Однако популяционные исследования последнего времени показали, что у женщин по мере наступления менопаузы резко возрастает частота артериальной гипертензии (АГ), ишемической болезни сердца (ИБС), сахарного диабета (СД) 2-го типа и их осложнений, включая ХСН [8].
Согласно результатам исследований ряда авторов, ХСН с равной частотой встречается среди представителей обоих полов [9]. В то же время накоплены данные о более высокой распространенности этой патологии как у мужчин, так и у женщин [10-13]. Подобная разнородность, возможно, обусловлена тем, что диагностика ХСН в ряде испытаний базировалась исключительно на основании клинической картины, в других же – с учетом результатов эхокардиографических исследований. Эпидемиология ХСН в России имеет свои особенности: распространенность данного состояния гораздо выше среди лиц женского пола. Такая ситуация объясняется высокими показателями общей смертности у мужчин в возрасте 40-60 лет и большой разницей в средней продолжительности жизни между обоими полами в стране [14].

Факторы риска ХСН
При проспективной оценке данных исследования HERS (Heart and Estrogen/progestin Replacement Study) были выявлены следующие факторы риска ХСН у женщин с ИБС в постменопаузе [15].
1. СД.
2. Систолическое артериальное давление (САД) выше 120 мм рт. ст.
3. Фибрилляция предсердий.
4. Инфаркт миокарда (ИМ).
5. Клиренс креатинина менее 40 мл/мин.
6. Курение.
7. Индекс массы тела (ИМТ) более 35 кг/м2.
8. Блокада левой ножки пучка Гиса.
9. Гипертрофия миокарда левого желудочка.
Самым сильным прогностическим фактором риска ХСН в рассмотренной группе женщин оказался СД. Необходимо отметить, что СД является фактором риска ХСН независимо от наличия поражения коронарных артерий, и чем хуже контроль гликемии, тем выше риск возникновения ХСН [15]. Это объясняется тем, что длительная гипергликемия вызывает гликозилирование белков плазмы крови, способствуя атерогенезу [16]. Кроме того, согласно некоторым данным, СД способствует увеличению массы миокарда левого желудочка, развитию систолической и эндотелиальной дисфункций [17]. Когортное исследование Британской диабетической ассоциации продемонстрировало, что у женщин, страдающих СД 1-го типа, в возрасте 41-60 лет риск ИБС возрастает в 7,8 раза по сравнению с 4,7 раза у мужчин [18]. Таким образом, учитывая лидерство ИБС в качестве причины ХСН в общей популяции, можно объяснить большое значение СД как причины ХСН у женщин. Трехкратный рост СД 2-го типа в постменопаузе является возможным объяснением повышения заболеваемости ХСН у женщин после утраты репродуктивной функции.
САД, превышающее 140 мм рт. ст., ассоциируется с двукратным повышением риска ХСН. Даже более низкие цифры (от 120 до 140 мм рт. ст.) предрасполагают к развитию диастолической дисфункции [15]. До наступления менопаузы АГ в женской популяции встречается реже, с утратой фертильности ее распространенность возрастает и превышает аналогичный показатель у мужчин-ровесников [8]. Приведенные выше факты позволяют понять, почему «стандартным» больным с диастолической ХСН является женщина преклонных лет с АГ, нередко страдающая СД и мерцательной аритмией [19].
Фибрилляция предсердий в 1,6 раза чаще сочетается с ХСН у женщин, чем у мужчин. Роль данного нарушения ритма сердца как предиктора ХСН не вызывает сомнений, так как именно у лиц женского пола отмечена более сильная связь мерцательной аритмии с остальными прогностическими факторами. У курящих женщин фибрилляция предсердий развивается на 40% чаще, у мужчин связь курения и встречаемость данного нарушения ритма сердца недостоверна. АГ у пациенток повышает частоту развития мерцательной аритмии на 70%, в то время как у лиц мужского пола – на 50%. СД удваивает риск фибрилляции предсердий у женщин, вызывая у мужчин рост заболеваемости лишь на 70%. Выявление признаков гипертрофии левого желудочка увеличивает встречаемость мерцательной аритмии в 4 раза у женщин и в 3 раза у мужчин [20, 21]. Таким образом, фибрилляцию предсердий можно отнести к маркерам целого спектра факторов риска ССЗ, особенно у женщин. Данное нарушение ритма при ХСН повышает смертность на 50% у мужчин и почти в 2 раза у женщин [22].
Несмотря на то что ИМ как причина ХСН встречается у женщин реже, чем у мужчин, он занимает лидирующую позицию в развитии систолической дисфункции [5]. Следует отметить, что в силу более позднего возраста развития ССЗ, анатомических особенностей кровеносных сосудов, большей частоты сопутствующих ожирения и СД ИМ у женщин протекает тяжелее, быстрее развиваются его осложнения. По данным Фремингемского исследования, летальность в течение первого года после сосудистых катастроф в коронарном бассейне у женщин была значительно выше, чем у мужчин (44 и 27% соответственно) [23]. Такие различия объясняются тем, что пациентки, перенесшие ИМ, в 2 раза реже получают эффективное лечение, включающее назначение β-адреноблокаторов, ацетилсалициловой кислоты, тромболитической терапии, проведение экстренной катетеризации сердца, баллонной ангиопластики или коронарного шунтирования [24].
Высокая частота сочетания ХСН и нарушения функции почек объясняется тем, что в основе обоих состояний лежат изменения, вызванные СД и АГ [4]. По этой причине рассмотрение снижения клиренса креатинина в качестве прогностического фактора ХСН является вполне закономерным.
Курящие женщины в постменопаузе, несомненно, подвержены большему риску развития ХСН, чем мужчины того же возраста. Известно, что курение, помимо негативного влияния на сосудистую стенку и систему гемостаза, оказывает специфическое действие на организм женщины, которое заключается в антиэстрогенном эффекте никотина. Курение не только способствует более раннему наступлению менопаузы, но усугубляет гипоэстрогению, тем самым повышая риск ССЗ [25].
В постменопаузе у женщин отмечается увеличение массы тела. При ИМТ свыше 29 кг/м2, риск возникновения ИБС возрастает в 3,5 раза в сравнении с ИМТ менее 21 кг/м2. В то же время известно, что зависимость уровня АД от массы тела у лиц женского пола выражена в большей степени, чем у мужчин [26]. Это подчеркивает важность ожирения как фактора риска развития ХСН в рассматриваемой нами группе.
У пациентов с АГ и электрокардиографическими признаками гипертрофии левого желудочка наличие блокады левой ножки пучка Гиса связано с более выраженным снижением общей и регионарной систолической функции, чем в случае ее отсутствия. Кроме того, у лиц с такими нарушениями проводимости прослеживается тенденция к ухудшению раннего диастолического расслабления левого желудочка [27].
Нарушения диастолической функции при АГ в основном обусловлены развитием гипертрофии миокарда, так что присутствие последней среди девяти факторов риска ХСН у женщин в постменопаузе представляется вполне понятным.

Патогенетические механизмы развития ХСН
На сегодня тесная взаимосвязь функционирования сердечно-сосудистой и половой систем у женщин не вызывает сомнения. С недавнего времени при рассмотрении данного вопроса применяют понятие «гормональный континуум женского здоровья», включающее интеграционный подход к стратегии лечения, оценке развития факторов риска, диагностике и профилактике ССЗ в различные периоды жизни женщины в зависимости от состояния ее репродуктивной сферы.
Известно, что после наступления пуберантного периода уровень АД у мальчиков и девочек отличается: у девушек 16-18 лет САД на 10-14 мм рт. ст. ниже, чем у юношей этого возраста, а степень ночного снижения АД у девушек-подростков выше [28]. Для женщин репродуктивного возраста также характерен более низкий уровень систолического и диастолического АД по сравнению с мужчинами (в среднем разница составляет 6-7 и 3-5 мм рт. ст. соответственно). До наступления менопаузы АГ в женской популяции встречается гораздо реже, чем в мужской, что объясняется разнонаправленными эффектами тестостерона и эстрогена на тонус гладкой мускулатуры сосудов [26]. Существуют и другие зависимые от пола сердечно-сосудистые отличительные особенности. Известно, что у мужчин процессы атерогенеза протекают гораздо активнее. Значительно менее выраженное утолщение интимы артерий после ее повреждения у женщин связано с первичным ингибирующим эффектом эстрогенов на толщину сосудистой стенки [29]. Таким образом, большинство исследователей сходятся во мнении, что отличительные характеристики действия мужских и женских половых гормонов на сердечно-сосудистую систему объясняют половые особенности кардиоваскулярной заболеваемости и смертности.
У женщин пожилого возраста частота развития ССЗ выше, чем у молодых [30-33]. Долгое время специалистам было неизвестно, является ли это следствием возрастных изменений или связано с отсутствием кардиопротекторного действия половых гормонов. Данные последних десятилетий по исследованию отрицательных последствий хирургической менопаузы, в том числе и у молодых женщин, позволяют склоняться в пользу последнего утверждения [30, 34]. Известно, что двусторонняя овариэктомия является фактором риска ССЗ. Атеросклеротическое поражение аорты после этой операции выявляется в 3,4 раза чаще, чем у женщин с сохраненной репродуктивной функцией [35]. Овариэктомия до 35-летнего возраста сопряжена с семикратным возрастанием риска ИМ [36].
Среди лиц женского пола, страдающих ХСН, 70% – старше 50 лет [13]. Существенный рост частоты ХСН, как и других ССЗ, у женщин отмечается после наступления менопаузы, что часто связывают с гипоэстрогенией. Кардиопротективные эффекты эстрогенов лишь на 1/4 обусловлены хорошо известным их влиянием на содержание липидов в плазме крови. Существуют и другие механизмы их воздействия. Прежде всего эстрогены обладают разнообразными эффектами в отношении сосудистой стенки. Тормозя окисление липопротеидов высокой плотности, ускоряющее ранний атерогенез, эстрогены проявляют себя как естественные антиоксиданты [37]. Они улучшают рост эндотелия, подавляют апоптоз и пролиферацию гладкомышечных клеток в ответ на повреждение сосуда [38]. Эстрогены также способны уменьшать выраженность воспалительного процесса, связанного с развитием атеросклероза, и оказывать положительный эффект на циркулирующие клеточные адгезивные молекулы, которые способствуют прикреплению лейкоцитов к эндотелиальной поверхности и инициируют атеросклеротический процесс [39]. Выявлено, что одним из ингибиторов адгезии нейтрофилов к эндотелию является оксид азота, который также известен как эндотелиальный фактор релаксации сосудов [40]. Эстрогены через специфические рецепторы активируют экспрессию генов, отвечающих за синтез молекул оксида азота [41, 42].
Вазодилатирующее и антиатерогенное действия женских половых гормонов также обусловлены тем, что они обладают свойствами антагонистов кальция [43]. В ряде исследований выявлено, что недостаток эстрогенов приводит к нарушению чувствительности сосудистой стенки к гистамину и серотонину [44], повышению синтеза катехоламинов [43].
Влияние эстрогенов на сосудистую стенку осуществляется и путем снижения содержания ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) в плазме крови [45]. Это существенный момент для женщин с ХСН, так как высокие уровни ренина, ангиотензина II и эндотелина коррелируют с плохой выживаемостью таких пациенток.
При дефиците эстрогенов отмечается снижение фибринолитической активности, вызываемое повышением содержания ингибитора активатора плазминогена I типа. В литературе имеются указания на возрастание концентраций фактора VII, фибриногена и ингибитора активатора плазминогена I в плазме крови у женщин в постменопаузе [46]. Согласно экспериментальным данным, эстрогены блокируют агрегацию тромбоцитов, увеличивают продукцию простациклина [47].
К эффектам эстрогенов относят воздействие на уровень гомоцистеина [48], увеличение секреции инсулина и повышение чувствительности к нему [49]. В постменопаузе снижается активность липопротеинлипазы в жировой ткани бедренно-ягодичной области при одновременном ее повышении в адбоминальных и висцеральных адипоцитах, что приводит к избыточному содержанию жирных кислот в плазме крови. В результате развивается так называемый менопаузальный метаболический синдром, включающий инсулинрезистентность, гиперинсулинемию, повышение факторов тромбообразования и абдоминальное ожирение. Установлено, что именно андроидное (абдоминальное) ожирение, в отличие от периферического (гиноидного), связано с повышенным риском ИБС и СД [50].
Кроме такого опосредованного влияния на состояние миокарда, женские половые гормоны оказывают прямое кардиопротективное действие [51]. Эстрогены могут улучшать диастолическую функцию [52], увеличивать ударный и минутный объемы, повышать фракцию выброса, степень систолического укорочения передне-заднего размера левого желудочка и скорость сокращения циркулярных волокон миокарда [53-57].
Влиянием женских половых гормонов можно объяснить половые различия ремоделирования миокарда. В пременопаузе у женщин с эссенциальной АГ по сравнению с мужчинами-сверстниками толщина задней стенки и масса миокарда левого желудочка меньше, а систолическая функция лучше [58]. В исследованиях на животных самки крыс в ответ на нагрузку давлением развивают меньшую гипертрофию миокарда, чем самцы. Более того, перегрузка давлением приводит к развитию ХСН у самок мышей реже, чем у самцов [59]. Существует несколько гипотез о механизмах действия эстрогенов на миокард. Так, эстрогенная заместительная гормональная терапия (ЗГТ) может вызывать снижение уровня p38 митоген-активированной протеинкиназы – белка, который способствует возникновению и поддержанию гипертрофии миокарда и играет важную роль в развитии ХСН [60]. Эстрогены могут активировать антиапоптотический протеин кардиомиоцитов, оказывая влияние на ремоделирование [61]. Кроме того, эстрогены предотвращают развитие гипертрофии миокарда левого желудочка у мышей с выключенным геном FKBP 12.6, представляющим собой внутриклеточный связывающий белок, который модулирует действие кардиального комплекса рианодиновых рецепторов, регулирующего высвобождение кальция саркоплазматическим ретикулумом.
Итак, повышение частоты ХСН в постменопаузе связано в первую очередь с резким ростом заболеваемости АГ, ИБС, абдоминального ожирения и СД на фоне изменений гормонального статуса. Важную роль в этом случае, несомненно, играют и общие процессы старения организма, неотделимые от угасания репродуктивной функции у женщин. Однако, согласно концепции гормонального континуума женского здоровья, нельзя забывать и о непосредственном негативном влиянии гипоэстрогении на миокард, которое если и не имеет самостоятельного значения в развитии ХСН, то, во всяком случае, усугубляет ее течение у женщин в постменопаузе.

Особенности ХСН
Не менее половины больных, госпитализированных по поводу ХСН, составляют лица женского пола, при этом в клинических исследованиях, посвященных этой проблеме, 75% участников – мужчины [62]. Столкнувшись с недооценкой частоты ССЗ у женщин, научная общественность стала уделять пристальное внимание половым различиям в эпидемиологии, клинической картине и прогнозе ХСН. Подробное изучение данного вопроса в последние десятилетия позволило выявить ряд особенностей течения заболевания в зависимости от пола:
• у женщин ХСН развивается в более позднем возрасте (в среднем в 72 года), в то время как у мужчин – в 68 лет [5];
• среди этиологических факторов ХСН у женщин в отличие от мужчин большее значение имеет не ИБС (в 1,3 раза реже), а АГ (в 1,2 раза чаще) и СД 2-го типа (в 1,9 раза чаще) [5, 63];
• механизмы развития ХСН у лиц женского пола определяются в основном диастолической дисфункцией при сохраненной или незначительно сниженной сократительной способности миокарда левого желудочка [19];
• такие симптомы, как одышка, периферические отеки и снижение толерантности к физическим нагрузкам, у женщин отмечаются чаще и выражены в большей степени, чем у мужчин [64];
• роль такого клинического маркера, как частота сердечных сокращений у пациенток, не столь важна для прогноза, как у лиц мужского пола. В то же время возраст, фракция выброса и толерантность к физической нагрузке у женщин являются более значимыми;
• у женщин с ХСН чаще развиваются депрессивные расстройства [65];
• смертность от ХСН среди женщин ниже (составляет 65% в шестилетний период от начала заболевания по сравнению с 80% у мужчин) [5], однако качество жизни у первых при этом хуже: даже на фоне терапии сохраняется значительное ограничение функциональных возможностей [66, 67].

Лечение ХСН
Рекомендации по модификации образа жизни одинаковы для всех групп пациентов с ХСН. Медикаментозная терапия у женщин также практически не отличается от используемой у мужчин, однако существует ряд особенностей, касающихся, прежде всего, эффективности лекарственных средств в зависимости от пола.
Ингибиторы АПФ являются препаратами первой линии для лечения пациентов со сниженной систолической функцией. В исследованиях, посвященных изучению возможностей применения ингибиторов АПФ при ХСН, участвовало не более 30% женщин. При проведении метаанализа крупных исследований не было выявлено половых различий в выживаемости лиц с хронической ХСН на фоне приема ингибиторов АПФ. Однако анализ отдельных испытаний, посвященных этой проблеме, основной целью которых являлось сравнение эффективности препаратов из рассматриваемой группы у мужчин и женщин, оказался менее благоприятным. В исследовании CONSENSUS (Cоoperative North Scandinavian Enalapril Survival Study) в 6-месячный период наблюдения смертность на фоне приема эналаприла снизилась у мужчин на 51%, а у женщин – всего лишь на 6%. Наименее эффективными у женщин по сравнению с мужчинами ингибиторы АПФ оказались для лечения систолической дисфункции после ИМ. В исследовании SAVE (Survival And Ventricular Enlargement) на фоне приема каптоприла снижение смертности у мужчин и женщин составляло соответственно 22 и 2%, а в TRACE (Trandolapril Cardiac Evaluation) – 26 и 10% на фоне лечения трандолаприлом. Более благоприятные результаты были получены в исследовании AIRE (Acute Infarction Ramipril Efficacy): после терапии рамиприлом выживаемость у женщин возросла на 32%, у мужчин – на 25%. Менее выраженный эффект ингибиторов АПФ для лечения ХСН у лиц женского пола связывают с отсутствием точки приложения для данной группы препаратов в связи с меньшей выраженностью постинфарктной гипертрофии миокарда, а также с подавляющим действием эстрогенов на АПФ [5]. Однако данные о меньшей эффективности ингибиторов АПФ у женщин, страдающих ХСН, отнюдь не говорят об отсутствии их благоприятного действия. Ингибиторы АПФ следует назначать всем женщинам с нарушенной систолической функцией левого желудочка при отсутствии противопоказаний к их приему. Наиболее актуальным является их применение в постменопаузе в связи с гипоэстрогенией и частым наличием таких сопутствующих заболеваний, как СД и АГ. Ингибиторы АПФ в настоящее время являются единственной группой препаратов, эффективность которых в лечении АГ у женщин в климактерическом периоде подтверждена в ходе крупного многоцентрового исследования, проведенного J. Blacher et al. [68].
Испытания, рассматривавшие возможности применения антагонистов рецепторов к ангиотензину II при ХСН, не продемонстрировали связанных с полом преимуществ.
Эффективность диуретиков для лечения ХСН не вызывает сомнений, однако данных о половых различиях при их применении нет. Диуретики необходимы в случае перегрузки объемом, проявляющейся недостаточностью кровообращения по малому кругу, и периферическими отеками [4].
При изучении влияния β-адреноблокаторов на смертность от ХСН в различных исследованиях была выявлена равная их эффективность как у мужчин, так и у женщин. При отсутствии противопоказаний β-адреноблокаторы, наряду с ингибиторами АПФ и диуретиками, в качестве стандартной терапии назначают пациентам со сниженной фракцией выброса и ХСН II-IV функционального класса по NYHA ишемического и неишемического генеза. У лиц с систолической дисфункцией левого желудочка после ИМ, независимо от наличия клинических проявлений ХСН, с целью улучшения выживаемости показан прием β-адреноблокаторов в сочетании с ингибиторами АПФ [4].
Антагонисты альдостероновых рецепторов являются не просто диуретиками, они оказывают влияние на ренин-альдостероновую систему. В исследовании RALES (Randomized Aldactone Evaluation Study) использование спиронолактона вызывало равное снижение смертности при ХСН у мужчин и женщин (30 и 28% соответственно). В связи с этим прием антагонистов альдостероновых рецепторов показан пациентам с ХСН II-IV функционального класса по NYHA как дополнение к терапии ингибиторами АПФ и диуретиками [4, 5].
Эффективность дигоксина при лечении ХСН с учетом пола оценивали лишь в одном проспективном рандомизированном исследовании (Digitalis Investigation Group – DIG). Первичные результаты свидетельствовали о том, что прием дигоксина не повышает общую смертность и несколько снижает показатели госпитализации. При этом анализ половых различий не производился. Спустя пять лет при повторной обработке данных была выявлена более высокая смертность женщин, принимавших дигоксин, по сравнению с группой плацебо (33,1 против 28,9%). У мужчин, напротив, смертность оказалась на 1,6% ниже в группе дигоксина. Однако было высказано сомнение в том, что данных этого исследования достаточно для отказа от терапии дигоксином у женщин. Неблагоприятные эффекты дигоксина связывали с применением высоких доз препарата [69]. Сердечные гликозиды показаны пациентам, у которых ХСН сочетается с фибрилляцией предсердий.
В исследовании SOLVD (Studies Of Left Ventricular Dysfunction) у женщин с выраженной ХСН (фракция выброса менее 35%) и без нарушений ритма сердца риск развития тромбоэмболических осложнений выявлялся несколько чаще, чем у мужчин той же группы. При анализе причин такого явления выяснили, что женщинам достоверно реже назначали антиагреганты и антикоагулянты [70].
В рамках концепции гормонального континуума женского здоровья сделаны первые попытки назначения эстрогенов и/или гестагенов для коррекции обменно-эндокринных постменопаузальных изменений. После появления результатов эпидемиологических исследований, продемонстрировавших снижение риска ССЗ у женщин на фоне ЗГТ, возможность ее применения для профилактики ИБС, АГ и их осложнений заинтересовала кардиологов. За последние 15 лет было проведено около десяти крупных рандомизированных клинических испытаний, в ходе которых получены данные как о позитивном, так и о негативном влиянии эстрогенной и эстроген-гестагенной терапии на сердечно-сосудистую систему [71].
Опыт применения ЗГТ у женщин с ХСН настолько невелик, что в настоящее время на этот счет не существует четких рекомендаций. Имеющиеся на сегодня работы, посвященные данной проблеме, в целом демонстрируют положительные результаты. В исследовании BEST (Beta-Blockers Evaluation of Survival Trial) снижение смертности отмечалось у женщин в постменопаузе с ХСН, являющейся следствием ИБС. Вместе с тем в другом аналогичном испытании не выявлялась статистически значимая разница между благоприятным влиянием ЗГТ в группах ХСН ишемического и неишемического генеза. В обоих случаях состав участников был однороден. Период наблюдения в BEST составил 24 мес, а в исследовании, проведенном S.E. Reis et al., – менее одного года. Общее снижение смертности от ХСН любой этиологии на фоне ЗГТ в обоих исследованиях оказалось практически идентичным (40 и 38% соответственно). В качестве причины улучшения выживаемости пациентов с ХСН и систолической дисфункцией на фоне ЗГТ может рассматриваться именно благоприятное влияние эстрогенов на состояние миокарда [72, 73].
Несмотря на схожую распространенность ХСН у пациентов обоего пола, женщины часто выпадают из поля зрения крупных клинических исследований. Более позднее развитие данного состояния и преимущественное нарушение диастолической функции сердца у женщин по сравнению с мужчинами часто не соответствуют критериям отбора. Кроме того, практически не принимается во внимание, что около половины всех больных ХСН составляют именно женщины в постменопаузе, и, следовательно, рекомендации по диагностике и медикаментозной терапии касаются в первую очередь этой группы пациенток и требуют дальнейшего изучения с учетом позиций гормонального континуума женского здоровья.

Список литературы находится в редакции

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2007 Год

Содержание выпуска 6 (9), 2007

  1. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  2. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  3. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  4. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  5. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  6. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  7. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  8. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  9. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  10. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  11. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  12. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

Содержание выпуска 4 (7), 2007

  1. О.М. Барна

  2. О.М. Барна

  3. О.М. Барна

  4. О.М. Барна

  5. О.М. Барна

  6. О.М. Барна

  7. О.М. Барна

  8. О.М. Барна

  9. О.М. Барна

  10. О.М. Барна

  11. О.М. Барна

  12. О.М. Барна

Содержание выпуска 3 (6), 2007

  1. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  2. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  3. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  4. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  5. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  6. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  7. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  8. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  9. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  10. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  11. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  12. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  13. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  14. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  15. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  16. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  17. В.А. Товстановская, И.В. Ус

Содержание выпуска 2 (5), 2007

  1. М.В. Майоров

  2. М.В. Майоров

  3. М.В. Майоров

  4. М.В. Майоров

  5. М.В. Майоров

  6. М.В. Майоров

  7. М.В. Майоров

  8. М.В. Майоров

  9. М.В. Майоров

  10. М.В. Майоров

  11. М.В. Майоров

  12. М.В. Майоров

  13. М.В. Майоров

  14. М.В. Майоров

  15. М.В. Майоров

  16. М.В. Майоров

  17. М.В. Майоров

Содержание выпуска 1 (4), 2007

  1. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  2. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  3. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  4. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  5. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  6. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  7. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  8. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  9. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  10. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  11. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  12. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  13. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  14. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  15. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  16. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 2 (131), 2020

  1. О. В. Дженина, В. Ю. Богачев, А. Л. Боданская

  2. В.І. Пирогова

  3. М.В. Медведєв

  4. М. В. Майоров, С. В. Ворощук, Е. А. Жуперкова, С. И. Жученко, О. Л. Черняк

  5. І. В. Лахно, А. Е. Ткачов

  6. Ю. В. Лавренюк, П. Л. Шупика, М. В. Лоншакова

  7. С. П. Пасєчніков, П. О. Самчук

  8. R. Eastell, C. J. Rosen, D. M. Black, A. M. Cheung, M. H. Murad, D. Shoback