Жінки, що палять: тенденції та наслідки

МІНІСТЕРСТВО ОХОРОНИ ЗДОРОВ’Я ПОПЕРЕДЖАЄ ..., особливо жінок

Сьогодні із тютюнокурінням пов’язане катастрофічне зростання серцево-судинних захворювань, хвороб органів дихання, онкологічної патології. За прогнозами експертів ВООЗ (2003), при нинішніх темпах розповсюдженості в Україні вже до 2020 р. кількість летальних наслідків від паління сягне 22%. На фоні деякого зменшення відсотка чоловіків-курців швидкість збільшення кількості курців серед жіночого населення набуває загрозливих розмірів. У той же час наукові дослідження свідчать, що наслідки вживання тютюнових виробів є більш небезпечними саме для жінок та дітей. Починаючи з цього номера, ми започатковуємо цикл публікацій про згубність цієї звички не лише для курців, але й для тих, хто не палить.

Усвідомлення для суспільства масштабності медико-соціальних наслідків тютюнокуріння зумовило створення у багатьох країнах світу національних програм профілактики і боротьби з цією шкідливою звичкою, таких як «Європа проти раку», «Кинь та виграй». За даними L. Jossens [1, 2], активні заходи щодо вирішення цієї проблеми у країнах Західної Європи та США упродовж останніх 25 років призвели до суттєвого зниження розповсюдженості паління. Так, у США за цей період кількість курців серед чоловіків зменшилась з 52 до 33%, а серед жінок – з 34 до 30%; у Великобританії спостерігається зменшення паління на 19%, у Франції – на 22%, у Фінляндії на 24%. У той же час зростає поширеність цієї шкідливої звички серед жіночого населення деяких південних, центральних і східних країн Європи (ВООЗ, 2003). Так, за даними Міністерства охорони здоров’я Росії (2002), розповсюдженість паління серед осіб жіночої статі Москви та Санкт-Петербурга за останні 10 років збільшилась на 25-30%.
В Україні сьогодні, за даними НДІ кардіології ім. М.Д. Стражеска АМН України (І.П. Смирнова та співавт., 2004), курять 47,8% чоловіків і 17,8% жінок працездатного віку. Слід зазначити, що за останні 20 років спостерігається негативна тенденція до збільшення цього показника серед жіночого населення всіх вікових категорій (у середньому у 3,3 разу) [3], особливо серед жінок віком 40-49 років (у 4,7 разу) та 50-59 років (у 3,7 разу) (рис. 1).
Найвищий рівень поширеності паління (24%) відмічають у жінок віком 30-39 років. Одночасно спостерігається зростання його інтенсивності. Так, кількість цигарок, які викурюють жінки віком 20-29 років за добу, збільшилась у 2,2 разу, 30-39 років – у 1,6 разу. Беручи до уваги існуючу залежність між кількістю викурених цигарок та ризиком розвитку хронічних неінфекційних захворювань, викликає тривогу той факт, що частка осіб, які викурюють щоденно від 10 до 19 цигарок, зросла з 18,2 до 31,3%. Сьогодні у багатьох промислово розвинутих країнах палять переважно молоді, малоосвічені та соціально незахищені жінки. Однак результати досліджень, проведених в Україні [3], свідчать, що освітній рівень жіночого населення не впливає на поширеність паління. Так, частота регулярного паління серед жінок віком 20-59 років із середньою та середньою спеціальною освітою складає 16,8%, з вищою – 15,1%. Цими ж дослідженнями доведено певну залежність між частотою куріння та сімейним станом жінок. У даний час значно більше палять розлучені та одинокі жінки (28,4 та 21,5% відповідно), менше – вдови (9,4%). Разом з тим дослідники звертають увагу на той факт, що у 4,5 разу збільшилося споживання тютюнових виробів заміжніми жінками. За даними К.W. Griffin і співавт. [4], підлітки долучаються до паління частіше за прикладом матері, аніж батька. Саме тому ця згубна звичка заміжніх та розлучених жінок віком до 40 років може розглядатися як чинник зростання куріння серед дітей і підлітків у майбутньому.
Проведене у Росії дослідження виявило, що серед 15-річних підлітків регулярно палять 20% юнаків і 14% дівчат (І.В. Журавльова, 2002). Результати опитувань школярів у нашій країні свідчать, що за період з 1999 р. дотепер кількість дітей до 11-літнього віку, які вперше спробували палити, збільшилась з 34 до 42% серед хлопчиків і з 11 до 28% серед дівчаток (Н.С. Полька, О.В. Бердник, 2006). Загальні закономірності розповсюдження паління в обох країнах виявляють певні тенденції: на фоні зниження вікової межі початку паління збільшення кількості підлітків-курців відбувається переважно за рахунок залучання до цієї звички саме осіб жіночої статі. За висловом J.E. Filding [5], поширеність паління серед жінок є трагедією людства, оскільки жіночий організм більш чутливий до токсичного та канцерогенного впливу тютюну, і його наслідки неодмінно позначаться на здоров’ї майбутніх поколінь.
Сьогодні за МКХ-10 тютюнокуріння виділене в окрему нозологію – «нікотинова інгаляційна токсикоманія» і нарівні з алкогольною та наркотичною залежністю віднесене до категорії «розумові та поведінкові розлади, обумовлені використанням психоактивних сполук». Однак, незважаючи на те, що цигарки призводять до летальності близько 25% курців, величезна кількість людей продовжує палити. На даний час існує декілька варіантів діагностики нікотинової залежності.
До об’єктивних методів діагностики віднесені визначення маркерів тютюнового диму:
• тіоционату у крові;
• рівня монооксиду вуглецю у видихнутому повітрі;
• концентрації нікотину;
• котиніну та інших метаболітів у крові, сечі або у слині [6,7].
Одночасно у великих епідеміологічних дослідженнях застосовують соціометричний метод: Віденський тест, тест Хорна, Фагерстрома [7, 8, 9]. Останній використовується найчастіше і включає сім запитань відносно куріння. Можливі варіанти відповідей оцінюються в балах, після чого розраховується ступінь нікотинової залежності. На сьогодні у нікотиноманії виділяють елементи психічної та фармакологічної (фізіологічної) залежності [10, 11]. Остання обумовлена тривалим надходженням до організму нікотину і уже спостерігається у курців віком 30-39 років. Потяг до тютюнопаління у більшості обстежених осіб 20-29-літнього віку [11, 12] обумовлений психічною залежністю і суб’єктивним приємним відчуттям; при цьому фізична залежність відсутня. За умов, коли тютюнові компанії витрачають мільярди доларів на рекламу та збут своєї продукції, особливо у країнах, що розвиваються, та пострадянських, гостро постає проблема формування у людини особистої мотивації на відмову від паління. Як свідчать дані І.П. Смирнової [11], основною причиною припинення тютюнокуріння серед осіб віком 20-39 років було усвідомлення цієї необхідності, а не зв’язок з погіршанням здоров’я. Лише кожний двадцятий курець цієї вікової групи покинув палити внаслідок погіршання здоров’я. Це пов’язано з особливостями механізму впливу тютюнопаління на організм, повільним розвитком патології, причому лише у певної категорії осіб.
Основний фармакологічний ефект нікотину обумовлений його взаємодією з ацетилхолінергічними рецепторами (S. Sharma et al., 2006). Нікотин так само, як ацетилхолін, стимулює функціональну активність Н-холінорецепторів, однак процес деполяризації (блокування) рецепторів триває довше. До того ж слід враховувати подвійну дію нікотину на Н-холінорецептори: первинний ефект полягає в їхній стимуляції (функція агоніста), а наступний – у блокаді функціональної активності рецепторів. Обидва ефекти формують толерантність до тютюнопаління, тому центральна нервова система повинна адаптуватись до токсичного впливу нікотину та інших компонентів тютюнового диму. Особа, яка вперше починає палити, відчуває запаморочення, нудоту, слабкість – ознаки центральної дії нікотину. Надалі вона проходить усі етапи толерантності до паління з поступовим формуванням різних ступенів звикання. За даними досліджень [7, 13, 14], останнім часом все більшого значення надається здатності нікотину стимулювати допамінсекретуючі нейрони з виділенням ендорфінів і формуванням кодування на так званий «ефект задоволення», що сприяє виникненню залежності.
Оскільки саме паління є важливим чинником виникнення та розвитку хронічних неінфекційних захворювань, які на 70% визначають рівень загальної смертності, існує потреба у більш детальному вивченні механізмів впливу тютюну на різні органи та системи (рис. 2).
Численні дослідження впливу тютюнокуріння на серцево-судинну систему (ССС) [15-21] визначають нікотиніндуковану пряму вазоконстрикцію, стан підвищеного зсідання крові та зниження транспорту кисню еритроцитами, порушення контролю автономного серцевого ритму. До того ж нікотин активізує симпатичну нервову систему, внаслідок чого після однієї викуреної цигарки частота серцевих скорочень зростає у середньому на 7-15 уд/хв, а артеріальний тиск – на 5 мм рт. ст. [22]. Однак дослідники припускають, що на ССС в основному негативно впливає окис вуглецю та окисні гази. Окис вуглецю зменшує транспорт кисню та його доступність до міокарда, внаслідок чого виникає компенсаторне збільшення коронарного кровотоку. При тривалому впливі окису вуглецю розвивається поліцитемія, що призводить до збільшення в’язкості крові та розвитку тромбозів. За даними Л.Г. Малої та співавт. [15, 23], куріння є особливо ризиковим для осіб, схильних до розвитку ішемічної хвороби серця (ІХС), у яких при емоційному чи фізичному напруженні воно сприяє порушенням ритму, коронароспазму та вогнищево-некротичним змінам міокарда.
Разом з тим відомо, що окисні гази модифікують ліпопротеїди низької щільності, тим самим збільшуючи їхню атерогенність, сприяють пошкодженню ендотелію та порушують обмін азоту і обумовлену ним вазодилатацію. Окрім того, окисні гази провокують перекисне окислення ліпідів і внаслідок порушень функції тромбоцитів сприяють розвитку тромбозів. До того ж у курців виявляється тенденція потовщення стінок артеріол міокарда, що утруднює його кровопостачання (O. Auerbach, D. Patel et al., 1980). Вищенаведені складові цигарок при курінні призводять до розвитку ІХС, артеріальної гіпертензії, захворювань периферійних судин, аневризми аорти, захворювань судин головного мозку (церебральних тромбозів і геморагій). У той же час вивчення особливостей ІХС у молоді [15] свідчить про наступне. Зменшення коронарного кровотоку та аноксія міокарда внаслідок паління (незалежно від кількості цигарок) провокують виникнення аритмій, в результаті чого ризик раптової смерті серед осіб молодого віку значно превалює над ризиком виникнення інфаркту міокарда (ІМ). Існуюча статистична різниця у відносно меншій розповсюдженості захворювань ССС серед жінок (до певного вікового періоду) порівняно з чоловіками поступово зменшується, коли це стосується жінок-курців. Адже негативний вплив тютюну саме на жіночий організм є сильнішим завдяки здатності нікотину зменшувати продукування та порушувати метаболізм естрогенів, що мають кардіопротективну дію [16]. Вірогідність виникнення серцевого нападу збільшувалась удвічі, якщо жінки викурювали не менше 3, а чоловіки – 6-9 цигарок за добу.
В осіб жіночої статі, які палять і одночасно приймають пероральні контрацептиви, значно зростає ризик побічних ефектів. Так, ризик розвитку ІМ, крововиливу у мозок при дії одного із цих факторів збільшується у 3-4 рази, а при поєднанні – у 10 разів [24]. Особливо небезпечним вважають категорію жінок віком 30-45 років. Випадки виникнення ІМ у молодому віці настільки часті, що це зумовлює відмову лікаря від призначення гормональних препаратів таким пацієнткам.
Хронічний бронхіт зустрічається у 3-4 рази частіше серед осіб, які палять, як чоловічої, так і жіночої статi [25]. У жінок-курців старше 35 років ймовірність померти від хронічних неспецифічних легеневих захворювань у 13 разів збільшується. Це пов’язано із впливом подразнюючих компонентів тютюнового диму (ціаністого водню), що призводить до хронічного запалення дихальних шляхів. Власне дія нікотину паралізує війчастий епітелій слизової оболонки трахеї, бронхів і сприяє зсіданню часток тютюнового диму. Унаслідок змін у співвідношенні Т-клітин у курців зменшується продукція Ig G, Ig A, Ig M, а рівень Ig E підвищується, що сприяє розвитку хронічних бронхітів та бронхіальної астми. За даними численних досліджень [26-29], куріння пригнічує здатність клітин до продукції α-, β-інтерферону, провокує дефіцит вітамінів А, Е, С, фолієвої кислоти та призводить до вираженої імунодепресії, таким чином підвищуючи можливість розвитку туберкульозу легенів та чутливість організму до грипу. Початок паління у підлітковому віці зумовлює раннє зниження функціональної здатності легенів у жінок.
Чимало досліджень [16, 28, 30, 31] присвячено вивченню залежності розвитку ракових захворювань у курців, які пов’язують із понад 40 канцерогенами, що містяться у цигарках. Найбільш небезпечним із них є бенз(а)пірен. До того ж у тютюновому димі наявний радіоактивний ізотоп полоній-210. Щоденно викурюючи 20 цигарок, людина отримує близько 500 Р за рік – дозу, достатню для того, щоб викликати передракові зміни у клітинах бронхів та легенів. Більшість канцерогенних сполук сконцентровані у недопалку, тому найчастіше вони потрапляють до організму, коли цигарку викурюють до кінця. Численними дослідженнями [32-34] встановлено зв’язок паління з розвитком злоякісних пухлин губ, порожнини рота, гортані, стравоходу, шлунка, що пов’язані із залишками тютюнового дьогтю у ротовій порожнині. Внаслідок виділення шкідливих сполук тютюнового диму через сечовивідні шляхи у курців рак сечового міхура спостерігається у 2,7 разу частіше порівняно з тими, хто не палить.
Доведена значна роль нікотину у патогенезі розвитку хвороб шлунково-кишкового тракту: гастриту, виразкової хвороби шлунка, дванадцятипалої кишки, хронічного коліту. За даними деяких авторів [28, 32], викурювання 10-20 цигарок за добу посилює функцію щитоподібної залози і призводить до підвищення обміну речовин, а при тривалому палінні ця функція значно пригнічується.
У жінок-курців суттєво змінюється гормональний профіль: частіше спостерігається аменорея, кровотечі, передчасна менопауза. Є.І. Шубочкіна та співавт. (2006) визначили додаткові ризики збільшення порушень менструальної функції у дівчат-підлітків при вживанні психоактивних сполук. Виявилось, що ризик виникнення сильного болю у них під час менструації у 1,6 разу вищий, ніж у тих, хто не палить.
Після детального вивчення причин безпліддя низка авторів констатують: під впливом дії никотину пригнічуєтья рухова функція війчастого епітелію фаллопієвих труб, що утруднює просування яйцеклітини по трубі, одночасно підвищується м’язовий тонус та амплітуда скорочення маткових труб. Вони вказують на тісний зв’язок між палінням та вірогідністю розвитку ектопічної вагітності, частота якої з 1970 р. зросла у 3-4 рази відповідно із ростом кількості жінок-курців. [35, 36] Це пояснюється порушеннями клітинного та гуморального імунітету у таких осіб та, як наслідок, на 33% частішим розвитком запальних процесів у тазових органах. Внаслідок наявної тенденції серед сучасних жінок до реалізації дітородної функції у 30-річному віці й аж до 40 років проблеми із фертильністю можуть виникати навіть у тих, хто не палить. При загальному порівнянні виявилось, що фертильність жінок, які палять, зменшується на 27% порівняно з особами без цієї згубної звички. Якщо жінка викурює близько 10 цигарок за добу, вона може страждати на безпліддя у 2 рази частіше, ніж та, що не палить. Адже яйцеклітина в організмі зберігає усі шкідливі речовини, що містить цигарка, і при цьому втрачає здатність до запліднення. У жінок, які палять, імовірність настання очікуваної вагітності на рік пізніше у 3,4 разу більша порівняно із тими, хто не палить. Багатьма дослідженнями [37-39] доведено порушення процесу повноцінної овуляції, запліднення та імплантації зиготи у стінку матки у жінок-курців. Це пояснюється негативним впливом хімічних сполук тютюну на стан рідини цервікального каналу, яка набуває токсичних властивостей щодо сперматозоїдів. Безумовно, це значно знижує ймовірність зачаття. Тютюнокуріння також погіршує чоловічу фертильність через здатність нікотину блокувати утворення андрогенів та змінювати якість сперми. Патологія сперми збільшує спектр генетичних порушень. У дітей, батько яких курить, внутрішні і зовнішні вади зустрічаються у 5 разів частіше [28]. Тривале паління на 50% збільшує ризик розвитку імпотенції.
Наслідки впливу вживання тютюнових виробів на вагітну та майбутню дитину потребують досить детального висвітлення і будуть представлені в окремій публікації.
Дослідженнями доведено, що у жінок, які почали палити у підлітковому віці, ризик розвитку ранньої менопаузи збільшується утричі. До того ж у них відмічають симптоми менопаузи на 2-3 роки раніше та значно вищий ризик розвитку остеопорозу, раку шийки матки та вагіни [39, 40]. Оскільки деякі наявні у цигарках хімічні речовини були виявлені у цервікальній тканині, вчені дійшли висновку, що паління послаблює протективну здатність цервікальних клітин щодо інфекційних агентів (зменшує кількість клітин Лангерганса) та створює умови для розвитку аномальних клітин. Припинення паління або навіть зниження його інтенсивності на 75% збільшує шанси на ремісію та виживання при лікуванні раку. У жінок, що палять і хворіють на рак молочної залози, ризик смерті на 25% більший від тих, хто не палить, і зростає пропорційно кількості викурених цигарок [41, 42].
Крім того, виявлено зв’язок підвищеного ризику розвитку ревматоїдного артриту, поліневритів та ранньої катаракти у жінок, які палять. В осіб середнього віку могли б бути більш здорові зуби, якби замолоду вони не мали цієї шкідливої звички. За результатами досліджень, лише 26% жінок 50-літнього віку та старше, які не палять, потребували протезування зубів, у той же час серед курців таких було майже вдвічі більше (48%).
Вплив куріння на передчасне старіння та утворення зморщок у жінок описаний M. Ippen (1965). Саме він запропонував термін «цигаркова шкіра» для позначення біло-сірої зморшкуватої шкіри, яку він відзначав у 79% жінок, що палили, і лише у 19% жінок, які не мали цієї звички. Наступними дослідженнями було доведено, що виражені зморшки найчастіше зустрічаються у курців, незалежно від віку, статі та кліматичних умов. Кількість зморщок відповідала числу викурених упродовж року цигарок. Також встановлено, що паління більш виражено впливає на утворення зморшок, ніж сонячне опромінення. D. Model (1985) запропонував термін «обличчя курця» та визначив його діагностичні критерії:
• виражені зморшки на обличчі;
• виснажені риси обличчя із підкресленою лінією кісток черепа;
• атрофічна, злегка пігментована, сірувата шкіра;
• набрякла шкіра із помаранчевим, пурпурним або червоним відтінком.
Автор дійшов висновку, що організм жінки більше ніж чоловічий чутливий до впливу тютюнового диму. Глибинні механізми впливу тютюну на передчасне старіння шкіри до кінця не з’ясовані, оскільки це многофакторний процес. Було встановлено, що еластин у шкірі курців більш щільний та фрагментований порівняно з особами, які не курять. Ці зміни подібні до тих, що відбуваються при впливі сонячних променів з тією лише різницею, що у курців вони локалізуються в інших шарах шкіри.
Досвід країн, де успішно проводиться боротьба із курінням (США, Великобританія, Франція, Фінляндія), свідчить, що головну роль у відмові від паління відіграють медичні працівники первинних структур охорони здоров’я. Як зазначено у рекомендаціях ВООЗ (1999), припинення паління – це не лише питання профілактики; його слід розглядати як одне з призначень пацієнтові при лікуванні будь-яких захворювань та реабілітації. Окремим пунктом виділено: «Медичні працівники повинні бути прикладом для пацієнтів у відмові від паління». З огляду на це було проведено чимало соціометричних досліджень з метою вивчення розповсюдженості тютюнокуріння та відношення до нього майбутніх лікарів – студентів медичних вузів. Так, за даними різних авторів [43-46], поширеність паління серед студентів медичних вузів Росії, Молдови, Киргизстану становила від 19 до 39,9%. Великий розмах наведених даних обумовлений включенням до категорії курців осіб, які палять регулярно, та тих, хто це робить епізодично. Результати проведеного нами дослідження [12] показали, що розповсюдженість тютюнокуріння серед студентів-медиків Національного медичного університету ім. О.О. Богомольця менша, ніж у цілому по Україні, і становить 41,2% серед чоловіків і 17,8% серед жінок. До курців відносили осіб, які палять регулярно чи епізодично. Інтенсивність тютюнокуріння серед студентів у переважній більшості не перевищувала 10 цигарок за добу. Аналіз тривалості паління свідчить, що від 51,7 до 80% осіб набули цієї звички під час навчання у вузі, не дивлячись на те, що інформованість студентів останнього курсу про зв’язок паління з виникненням різної патології зростає у 2-3 рази.
Згідно з результатами опитування курців, проведеного відділом епідеміологічних досліджень НДІ кардіології ім. М.Д. Стражеска [47], тільки кожний п’ятий із них отримував рекомендації медичних працівників щодо відмови від паління. Наведені дані свідчать про недостатню увагу медиків до проблеми боротьби із курінням в Україні. Це підтверджують висновки анонімного анкетування лікарів терапевтів та кардіологів. Oбов’язково ставлять запитання пацієнтам щодо паління лише 18% лікарів-чоловіків та 30% лікарів-жінок, інколи – відповідно 58 та 41%, ніколи – 24 та 28%, а рекомендують відмовитися від цієї звички тільки 15 і 21% відповідно.
Не менш важливу роль відіграє усвідомлення особистістю існуючого підвищеного ризику хвороб, пов’язаних із палінням. За даними опитувань киянок (О.А. Кваша, 2006), лише кожна п’ята особа, що палить (22,8% – у 2002 р. та 19,5% – у 2004 р.), занепокоєна наслідками паління для здоров’я. Поінформованість жінок-курців про зв’язок паління з онкологічними та серцево-судинними захворюваннями складає 89,5%, погоджуються з цим 66,4% осіб. Близько половини опитаних (53,4%) відмічають вплив паління на свій організм. У той же час 9,1% жінок не мають бажання відмовитися від цієї звички, а 61,4% – бажають кинути палити. При вивченні основних мотивацій відмови від паління виявлено, що лише 19,7% осіб вирішили кинути палити, намагаючись запобігти серйозним захворюванням. Найбільш впливовим аргументом щодо припинення паління виявилось негативне відношення до цього чоловічого оточення (26,9%). На жаль, вклад медичних працівників у формування мотивації відмови від паління складає всього 0,7%. Це може бути обмовлене як невисоким рівнем довіри до лікарів (на відміну від країн Західної Європи), так і небажанням медиків обговорювати цю проблему із пацієнтками на прийомі.
Узагальнюючи вищенаведені факти, можна зробити наступні висновки.
1. В усьому світі і в Україні зокрема продовжує зростати розповсюдженість паління серед жінок, досягши 17,8%, при одночасному збільшенні інтенсивності паління в середньому до 6-8 цигарок за добу.
2. Жіночий організм більш чутливий до токсичного та канцерогенного впливу тютюну порівняно із чоловічим, а ризик виникнення хвороб, пов’язаних із палінням, набагато вищий.
3. Поінформованість жінок щодо наслідків паління достатньо висока, але здебільшого мало впливає на особисту мотивацію відмови від нього.
4. Негативні тенденції щодо поширеності паління серед жіночого населення в Україні, особливо серед осіб дітородного віку, потребують консолідації зусиль медичних працівників, суспільних та державних організацій для спрямування дій по формуванню відповідної мотивації та підтримки жінок у бажанні відмовитися від паління. Як показує досвід, тільки свідоме ставлення до стану свого організму та організму майбутніх дітей, орієнтація на чоловіків, які підтримають здоровий спосіб життя, можуть стати реальними чинниками покращання здоров’я жінки та нації у цілому.

Підготувала Марія Ареф’єва

Список літератури знаходиться у редакції