скрыть меню

Конституционные особенности применения КОК

С.И. Жук, д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии НМАПО им. П.Л. Шупика

На протяжении последних лет в Украине наблюдается положительная тенденция к уменьшению доли абортов к общему числу беременностей. Хороший уровень репродуктивного здоровья женщины способствует снижению показателей младенческой и материнской смертности. Однако, к сожалению, на фоне повышенной половой активности среди молодежи отмечаются низкий уровень сексуальной культуры и недостаточная информированность населения по вопросам репродуктивного здоровья. Это обусловливает сложившуюся на сегодняшний день в стране неблагоприятную демографическую ситуацию, весьма высокую частоту перинатальной патологии, низкие показатели здоровья у женщин репродуктивного возраста и соответственно у новорожденных. В связи с этим главной задачей для супружеских пар является осознанный и правильный выбор планирования семьи. И в этом им, безусловно, должен помочь специалист.

С.И. ЖукСегодня мы беседуем с профессором кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии НМАПО им. П.Л. Шупика, доктором медицинских наук Светланой Ивановной Жук.
– Интенсивное развитие общества, изменение жизненного ритма и деловой активности людей, несомненно, сказывается на их здоровье. Современная женщина находится под различным внешним (рост социальной активности, стрессы) и внутренним (циклические гормональные перестройки, небольшое количество родов, непродолжительный период грудного вскармливания, уменьшение среднего возраста менархе до 12 лет, увеличение количества овуляций почти в три раза) влиянием. Это привело к увеличению ряда заболеваний у женского населения разных возрастных групп. Чем интенсивнее эти воздействия, тем большая вероятность, что женщина столкнется с целым рядом гинекологических и соматических проблем. Именно поэтому в наше время чрезвычайно актуален вопрос, связанный с состоянием репродуктивного здоровья семьи.

– Светлана Ивановна, как, по-вашему, можно решить эту проблему?
– Это непросто. Нам чрезвычайно импонирует стратегия зарубежной медицинской общественности. В первую очередь это связано с появлением в прошлом столетии комбинированных оральных контрацептивов (КОК) – синтетических аналогов женских половых гормонов, характеризующихся высокой надежностью и относительной безопасностью применения.

– С чем Вы связываете предубеждение многих наших соотечественниц относительно небезопасного применения гормональной контрацепции, в частности и приема КОК?
– Возможно, предвзятое мнение как со стороны пациентов, так и со стороны врачей по отношению к гормональной контрацепции, связано с особенностями противозачаточных таблеток первого поколения. Эти таблетки содержали большие дозы гормонов и имели довольно много побочных эффектов. За последние годы медицинская наука значительно продвинулась в этом направлении: созданы новые прогестины и уменьшена доза этинилэстрадиола до 20-30 мкг/ сут. Прогестины хорошо переносятся пациентками, оказывают профилактическое и лечебное воздействие при некоторых патологических состояниях.
Таким образом, мифы и легенды об ужасных последствиях приема КОК превратились в необходимость их применения, во-первых, непосредственно для предохранения от нежелательной беременности и, во-вторых, для сохранения и устранения нарушений репродуктивной функции женщины.
К сожалению, в последние годы КОК используются преимущественно только с лечебной целью, меньше уделяется внимания правильному индивидуальному подбору этих препаратов для длительного приема с целью контрацепции. На современном этапе это связано с тем, что выбор препаратов довольно-таки затруднен как для врача, так и для пациентки, что можно объяснить ее неосведомленностью о преимуществах данного метода, неудачами при неправильном использовании препаратов ранее, когда совет был получен не от специалиста. Однако самое главное – никоим образом нельзя полагаться лишь на рекламу фармацевтических компаний.

– В чем заключается индивидуальный подбор КОК?
– Прежде чем говорить об индивидуальном подборе КОК, хотелось бы остановиться на понятии «индивидуальность». Мужчины со мной согласятся, что нет ни одной женщины, похожей на другую. В каждой из них таится загадка. Доказано, что все индивидуальные особенности человека не случайны, а являются генетически закрепленными. Синонимом слова «индивидуальность» может служить термин «конституция человека». Индивидуальность – это особенности обмена веществ, гормонального статуса и т.д. Данное понятие включает следующие аспекты: морфологический, биохимический, иммунологический, психический, гормональный и др. Физиологические показатели, которые являются нормальными для одного человека для другого – окажутся патологическими или чрезмерными. Вот потому-то говорят, что понятие «нормы» весьма относительно.

– Светлана Ивановна, на Ваш взгляд, «внешние данные» «индивидуальность», «конституция», «конституциональные особенности человека» – это все разные понятия?
– Да, несомненно. Внешность – фенотип или соматотип – является составляющей конституции человека. Представьте девушку, которая смотрится в зеркало. Так вот ее отражение в зеркале – это фенотип, ее внешние данные, не дающие представления о том, чем она живет, о чем она думает. Сама девушка – это конституция, ее внутренний мир. Фенотип – это внешние проявления признаков, не более того, а конституция представляет внешние проявления признаков плюс особенности обмена веществ, а самое главное – особенности обмена половых гормонов. Так, по мнению Е.Н. Хрисанфовой, основой конституции являются гормональные особенности – соотношение и активность эстрогенов, тестостерона, кортизола, тиреоидных гормонов, инсулина и т.п., которые для каждого человека являются изменчивыми и цикличными. Учеными доказано, что наиболее значимыми для формообразования, т.е. для соматотипа, являются половые стероиды, причем в большей степени важен не абсолютный уровень гормонов, а их соотношение (эстрадиол/тестостерон).

– … таким образом, наша внешность в определенной мере зависит от уровня половых гормонов?
– Не только. Как уже было сказано выше, эндокринная система обеспечивает биохимическую конституциональную индивидуальность и гормональный гомеостаз. Уровень половых гормонов в организме зависит от двух процессов: с одной стороны, от скорости синтеза и секреции гормонов в эндокринной железе, с другой, – от темпов метаболизма и экскреции гормонов из организма. На фенотип человека также влияет биохимическая активность всех ферментов, скорость биохимических процессов, дезинтоксикационная функция печени, иммунологическая реактивность, генетические факторы и многое другое, что и составляет основу конституции человека.

– А как объяснить эти механизмы относительно близнецов?
– Помните в журнале «Ералаш» у близнецов спрашивают: «Вы близняшки?», а они в ответ: «Не-а», хотя внешность девочек – зеркальное отражение. И когда подошла третья сестричка, они все дружно воскликнули: «Мы не близняшки – мы тройняшки».
Действительно, внешне девочки похожи, однако, если приглядеться, можно найти отличия: по психотипу, обмену веществ, уровню половых гормонов и т.д.
Это еще одно подтверждение тому, что определение фенотип (внешность) является более узким понятием, чем конституциональные особенности человека (психологические, морфологические, биохимические).

– Что влияет на выбор того или иного препарата?
– В основе выбора лежат именно конституциональные особенности организма, хотя раньше препараты рекомендовали только на основе особенностей фенотипа личности. Сейчас мы предлагаем рассматривать фенотипические особенности женщины с позиции ее конституции.
На практике это выглядит следующим образом. Первое, на что врач должен обратить внимание, – это внешние (фенотипические) особенности пациентки. Как известно, женщины по фенотипу бывают, либо уравновешенного типа, либо с преобладанием эстрогенов, либо прогестерона и/или андрогенов. Обратите внимание, что у лиц с эстрогенным «перевесом» в крови не обязательно эстрогенов должно быть больше нормы. Как правило, имеет место верхняя граница нормы, или нарушение соотношения эстрогены/прогестерон, эстрогены/тестостерон в сторону эстрогенов, или повышенная чувствительность к эстрогенам тканей-мишеней. Если врач сразу может определить фенотип пациентки, например, пользуясь таблицами Д. Шегерея, тогда он уже сможет подобрать препарат сразу. Однако на практике зачастую изначально тяжело определить фенотип женщины, так как у нее много признаков, относящихся к разным фенотипам. Что делать в таком случае? Некоторые ученые предлагают определять фенотип, используя различные формулы, что имеет большее значение для научных исследований, требующих определения различных данных, лабораторных показателей и т.д. Мы считаем, что следует ориентироваться на конституциональные особенности. Для этого необходимо собрать дополнительные данные анамнеза: как протекала беременность, были ли токсикозы, невынашивание, каковы особенности характера, семейный анамнез, особенно по женской линии. Если мать девушки – женщина с выраженным эстрогенным перевесом по фенотипу, то у дочери более чем на 50% существует вероятность иметь такие же особенности. Это весьма актуально для подростков и нерожавших молодых женщин. Вначале может сложиться впечатление, что они относятся к одному фенотипу, например уравновешенному, а после родов (когда имеют место гормональные изменения в организме) произойдет внешняя перестройка, и роженица станет фенотипически похожа на мать – с преобладанием эстрогенов. Вот почему подбор на основе конституциональных особенностей организма наиболее адаптирован к практической работе.

– Каково конституциональное деление людей на типы?
– По классификации Д. Шегерея, выделяют следующие конституциональные типы людей: мезоморфный, эндоморфный и эктоморфный.
Мезоморфный (мышечный) соответствует фенотипу с преобладанием андрогенов. Ученые, занимающиеся этой проблемой, установили, что тестостерон влияет в основном на развитие мезоморфного компонента – стимулирует синтез белка в мышцах.
Эндоморфный (жировой) соответствует фенотипу с преобладанием эстрогенов. У таких людей, как правило, женственный тип, так как значительным является воздействие половых гормонов на развитие компонента эндоморфии и жировой обмен. Степень и особенно типология жироотложения у человека – генетически и гормонально обусловленный признак.
Эктоморфный (костный) соответствует фенотипу с преобладанием прогестерона.
Основные критерии мезоморфного типа: телосложение астенического, «мальчишеского» вида; узкие/широкие бедра, широкие плечи (плечи шире бедер); умеренное оволосение на теле, на лобке, в подмышечных впадинах, возможно оволосение в андрогензависимых зонах; кожа нормальная или жирная; менструальный цикл (МЦ) длительностью более 30-60 дней, возможны задержки от 1 до 6 мес, объем кровопотери незначительный; соотношение эстрадиол/прогестерон и/или тестостерон изменено в сторону увеличения тестостерона.
Критерии эндоморфного типа: телосложение астенического вида – широкие бедра и узкие/широкие плечи (плечи не шире бедер); предменструальный синдром – нагрубание молочных желез, вздутие живота, повышение аппетита; соотношение эстрадиол/прогестерон и/или тестостерон изменено в сторону увеличения эстрадиола.
Основные критерии эктоморфного типа: телосложение астенического вида – узкие бедра и узкие плечи, могут наблюдаться мажущие кровянистые выделения в первой фазе МЦ, соотношение эстрадиол/прогестерон и/или тестостерон изменено в сторону увеличения прогестерона и снижения эстрогенов и андрогенов.
Есть множество других признаков, которые отражены в таблицах Д. Шегерея.

– Если правильно определить конституциональный тип женщины, насколько возможен индивидуальный подбор КОК для длительного приема?
– Безусловно, приемлемость данного метода для женщины непосредственно зависит от правильного подбора препарата и соответственно индивидуального его восприятия организмом.
У меня есть определенный опыт работы с различными контрацептивами. Должна заметить, что каждый из них имеет как некоторые достоинства, так и недостатки. Именно поэтому выбор зависит от ряда факторов, и в первую очередь следует учитывать возраст пациентки. Согласно рекомендациям ВОЗ, существуют четкие критерии, кому в первую очередь необходимо рекомендовать микродозированные КОК, содержащие 20 мкг этинилэстрадиола. Это подростки, женщины в возрасте до 20 и после 35 лет, а также женщины любого возраста, ранее не принимавшие КОК. Этой категории лиц необходимы минимальные эстрогеновые нагрузки. Для всех остальных (возраст 19-35 лет, ранее принимавшим КОК) следует рекомендовать низкодозированные КОК, содержащие 30 мкг этинилэстрадиола.

– Известно, что особое внимание нужно обращать на состав препаратов…
– Да, это так. Речь идет о гормональной нагрузке на 21 сут приема. Количество действующего вещества в различных препаратах колеблется в больших диапазонах. Рассмотрим применение препаратов на примере КОК производства компании «Рихтер Гедеон». Эти препараты разнообразны по составу, поэтому их удобно подобрать для каждой женщины индивидуально. Они доступны по цене, и одно из их главных преимуществ – минимальные гормональные нагрузки на цикл приема. Это современные контрацептивы, которые содержат прогестины последнего, третьего поколения. Основные их комбинации: Линдинет 20 (20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена), Линдинет 30 (30 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена), Новинет (20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела), Регулон (30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела)..

– Как Вы полагаете, каков следующий шаг после того, как врач определился с назначением микро– и низкодозированных КОК?
– Как уже было отмечено, подросткам, женщинам в возрасте до 20 и после 35 лет, а также тем, кто никогда не имел опыта применения КОК, подойдут микродозированные препараты. В зависимости от конституциональных особенностей пациентки подобрать их можно следующим образом: с эктоморфным (фенотип с преобладанием прогестерона) и с мезоморфным (фенотип с преобладанием андрогенов) типами – Новинет, с эндоморфным (фенотип с преобладанием эстрогенов) – Линдинет 20. Выбор данных препаратов основан на разных индексах селективности гестодена и дезогестрела (максимальное связывание с прогестероновыми рецепторами и минимальное – с андрогеновыми), а также минимальными гормональными нагрузками на МЦ. Гестоден – прогестин третьего поколения, – который проявляет первичную активность в плазме крови, без метаболического преобразования, т.е. имеет 100-процентную биологическую доступность, что обусловливает быстрое снижение уровня эстрадиола. Также у гестодена выявлен антиминералокортикоидный эффект, что приводит к снижению уровня циркулирующего ренина и купированию таких симптомов гиперэстрогении, как напряжение молочных желез, изменение уровня артериального давления и массы тела.
Дезогестрелу свойственна выраженная прогестероновая активность, он имеет практически самый высокий индекс селективности, обладает непрямым антиандрогеновым действием и способен блокировать 5-a редуктазу.

– Теперь остается подобрать препарат для женщин 19-35 лет и/или тем, кто раньше применял КОК…
– Подход остается таким же и зависит от конституциональных особенностей: с эндоморфным типом (фенотип с преобладанием эстрогенов) – Линдинет 20, с эктоморфным (фенотип с преобладанием прогестерона) и с мезоморфным (фенотип с преобладанием андрогенов) – Регулон.

– Светлана Ивановна, согласно Вашим выводам, именно конституциональный подход с учетом всех особенностей пациентки позволяет подобрать ей оптимальный КОК.
– Безусловно. Мы предлагаем следующий алгоритм.
1. Если нет противопоказаний к назначению КОК, этот метод вполне приемлем, и следующим шагом будет выяснение возраста пациентки.
2. Необходимо сформировать две группы: первую составляют женщины в возрасте до 20 и после 35 лет, а также те, кто никогда не принимал КОК; вторую – женщины в возрасте 19-35 лет и/или ранее принимавшие КОК.
3. Для первой группы лиц препаратами выбора будут микродозированные КОК (Линдинет 20 с эндоморфным, Новинет с эктоморфным и мезоморфным типами), для второй группы – микро- и низкодозированные КОК (Линдинет 20 с эндоморфным, Регулон – с эктоморфным и с мезоморфным типами). Подбор КОК с учетом возраста и конституциональных особенностей весьма удобен для практического применения.
Итак, как видите, Линдинет 20 подходит женщинам всех возрастных групп эндоморфного типа (фенотип с преобладанием эстрогенов), Новинет приемлем для женщин в возрасте до 20 и после 35 лет эктоморфного типа (фенотип с преобладанием гестагенов) и мезоморфного типа (фенотип с преобладанием андрогенов). Регулон подходит женщинам 20-35 лет эктоморфного и мезоморфного типов.

– Всегда ли нужно определять уровень гормонов в крови, чтобы подобрать КОК?
– Определять гормональный уровень в крови пациентки нет необходимости, если у нее отсутствуют какие-либо проявления патологических состояний со стороны репродуктивной системы. Следует ориентироваться на конституциональные особенности и анамнез, в частности семейный. Если отмечено наличие эндокринопатии, необходимо определять уровень гормонов для постановки правильного диагноза и выбора правильного метода лечения.

– Хотелось бы более подробно узнать о применении КОК в лечебных целях.
– Лечебное воздействие КОК является следствием подавления овуляции и устранения колебаний уровня половых гормонов в организме, что служит причиной большинства нарушений овуляторно-менструального цикла, в результате чего реализуются их лечебный и защитный эффекты.
Мы проанализировали литературные данные о применении различных КОК при гинекологических заболеваниях и пришли к выводу, что коррекция этих состояний должна проводиться с обязательным учетом конституциональных особенностей. Например, при альгодисменорее, фиброзно-кистозной мастопатии (особенно у молодых девушек и у женщин после 35 лет, когда необходим препарат с минимальной гормональной нагрузкой на МЦ как по эстрогеновому, так и прогестиновому компоненту) хорошо зарекомендовал себя препарат Линдинет 20. Эти состояния, как правило, сопровождаются абсолютной или относительной гиперэстрогенией. Можно провести параллель с эндоморфным конституциональным типом; этим пациенткам мы также рекомендовали Линдинет 20. При гиперандрогенных состояниях (например акне, себорее) получены хорошие результаты при использовании препаратов Новинет и Регулон. Новинет целесообразно назначать женщинам в возрасте до 20 и после 35 лет, Регулон – в 20-35-летнем возрасте Как видите, именно понятие конституции помогает объяснить необходимость индивидуализации подхода в лечении некоторых патологических состояний, в частности различных эндокринопатий женской половой сферы. Применение гормональных препаратов с учетом конституциональных особенностей позволяет снизить частоту побочных реакций и осложнений, а также провести коррекцию нарушений овуляторно-менструльного цикла и добиться максимального лечебного эффекта.
В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что своевременный и адекватный выбор метода контрацепции является весьма важным. Рекомендации специалиста должны быть индивидуальными, с учетом состояния здоровья женщины, ее образа жизни и т.п.

Беседу вела Анна Ракоед

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2007 Год

Содержание выпуска 6 (9), 2007

  1. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  2. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  3. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  4. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  5. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  6. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  7. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  8. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  9. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  10. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  11. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  12. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

Содержание выпуска 4 (7), 2007

  1. О.М. Барна

  2. О.М. Барна

  3. О.М. Барна

  4. О.М. Барна

  5. О.М. Барна

  6. О.М. Барна

  7. О.М. Барна

  8. О.М. Барна

  9. О.М. Барна

  10. О.М. Барна

  11. О.М. Барна

  12. О.М. Барна

Содержание выпуска 3 (6), 2007

  1. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  2. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  3. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  4. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  5. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  6. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  7. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  8. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  9. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  10. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  11. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  12. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  13. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  14. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  15. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  16. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  17. В.А. Товстановская, И.В. Ус

Содержание выпуска 2 (5), 2007

  1. М.В. Майоров

  2. М.В. Майоров

  3. М.В. Майоров

  4. М.В. Майоров

  5. М.В. Майоров

  6. М.В. Майоров

  7. М.В. Майоров

  8. М.В. Майоров

  9. М.В. Майоров

  10. М.В. Майоров

  11. М.В. Майоров

  12. М.В. Майоров

  13. М.В. Майоров

  14. М.В. Майоров

  15. М.В. Майоров

  16. М.В. Майоров

  17. М.В. Майоров

Содержание выпуска 1 (4), 2007

  1. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  2. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  3. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  4. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  5. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  6. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  7. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  8. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  9. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  10. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  11. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  12. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  13. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  14. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  15. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  16. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 2 (131), 2020

  1. О. В. Дженина, В. Ю. Богачев, А. Л. Боданская

  2. В.І. Пирогова

  3. М.В. Медведєв

  4. М. В. Майоров, С. В. Ворощук, Е. А. Жуперкова, С. И. Жученко, О. Л. Черняк

  5. І. В. Лахно, А. Е. Ткачов

  6. Ю. В. Лавренюк, П. Л. Шупика, М. В. Лоншакова

  7. С. П. Пасєчніков, П. О. Самчук

  8. R. Eastell, C. J. Rosen, D. M. Black, A. M. Cheung, M. H. Murad, D. Shoback