Конституционные особенности применения КОК

На протяжении последних лет в Украине наблюдается положительная тенденция к уменьшению доли абортов к общему числу беременностей. Хороший уровень репродуктивного здоровья женщины способствует снижению показателей младенческой и материнской смертности. Однако, к сожалению, на фоне повышенной половой активности среди молодежи отмечаются низкий уровень сексуальной культуры и недостаточная информированность населения по вопросам репродуктивного здоровья. Это обусловливает сложившуюся на сегодняшний день в стране неблагоприятную демографическую ситуацию, весьма высокую частоту перинатальной патологии, низкие показатели здоровья у женщин репродуктивного возраста и соответственно у новорожденных. В связи с этим главной задачей для супружеских пар является осознанный и правильный выбор планирования семьи. И в этом им, безусловно, должен помочь специалист.

Сегодня мы беседуем с профессором кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии НМАПО им. П.Л. Шупика, доктором медицинских наук Светланой Ивановной Жук.
– Интенсивное развитие общества, изменение жизненного ритма и деловой активности людей, несомненно, сказывается на их здоровье. Современная женщина находится под различным внешним (рост социальной активности, стрессы) и внутренним (циклические гормональные перестройки, небольшое количество родов, непродолжительный период грудного вскармливания, уменьшение среднего возраста менархе до 12 лет, увеличение количества овуляций почти в три раза) влиянием. Это привело к увеличению ряда заболеваний у женского населения разных возрастных групп. Чем интенсивнее эти воздействия, тем большая вероятность, что женщина столкнется с целым рядом гинекологических и соматических проблем. Именно поэтому в наше время чрезвычайно актуален вопрос, связанный с состоянием репродуктивного здоровья семьи.

– Светлана Ивановна, как, по-вашему, можно решить эту проблему?
– Это непросто. Нам чрезвычайно импонирует стратегия зарубежной медицинской общественности. В первую очередь это связано с появлением в прошлом столетии комбинированных оральных контрацептивов (КОК) – синтетических аналогов женских половых гормонов, характеризующихся высокой надежностью и относительной безопасностью применения.

– С чем Вы связываете предубеждение многих наших соотечественниц относительно небезопасного применения гормональной контрацепции, в частности и приема КОК?
– Возможно, предвзятое мнение как со стороны пациентов, так и со стороны врачей по отношению к гормональной контрацепции, связано с особенностями противозачаточных таблеток первого поколения. Эти таблетки содержали большие дозы гормонов и имели довольно много побочных эффектов. За последние годы медицинская наука значительно продвинулась в этом направлении: созданы новые прогестины и уменьшена доза этинилэстрадиола до 20-30 мкг/ сут. Прогестины хорошо переносятся пациентками, оказывают профилактическое и лечебное воздействие при некоторых патологических состояниях.
Таким образом, мифы и легенды об ужасных последствиях приема КОК превратились в необходимость их применения, во-первых, непосредственно для предохранения от нежелательной беременности и, во-вторых, для сохранения и устранения нарушений репродуктивной функции женщины.
К сожалению, в последние годы КОК используются преимущественно только с лечебной целью, меньше уделяется внимания правильному индивидуальному подбору этих препаратов для длительного приема с целью контрацепции. На современном этапе это связано с тем, что выбор препаратов довольно-таки затруднен как для врача, так и для пациентки, что можно объяснить ее неосведомленностью о преимуществах данного метода, неудачами при неправильном использовании препаратов ранее, когда совет был получен не от специалиста. Однако самое главное – никоим образом нельзя полагаться лишь на рекламу фармацевтических компаний.

– В чем заключается индивидуальный подбор КОК?
– Прежде чем говорить об индивидуальном подборе КОК, хотелось бы остановиться на понятии «индивидуальность». Мужчины со мной согласятся, что нет ни одной женщины, похожей на другую. В каждой из них таится загадка. Доказано, что все индивидуальные особенности человека не случайны, а являются генетически закрепленными. Синонимом слова «индивидуальность» может служить термин «конституция человека». Индивидуальность – это особенности обмена веществ, гормонального статуса и т.д. Данное понятие включает следующие аспекты: морфологический, биохимический, иммунологический, психический, гормональный и др. Физиологические показатели, которые являются нормальными для одного человека для другого – окажутся патологическими или чрезмерными. Вот потому-то говорят, что понятие «нормы» весьма относительно.

– Светлана Ивановна, на Ваш взгляд, «внешние данные» «индивидуальность», «конституция», «конституциональные особенности человека» – это все разные понятия?
– Да, несомненно. Внешность – фенотип или соматотип – является составляющей конституции человека. Представьте девушку, которая смотрится в зеркало. Так вот ее отражение в зеркале – это фенотип, ее внешние данные, не дающие представления о том, чем она живет, о чем она думает. Сама девушка – это конституция, ее внутренний мир. Фенотип – это внешние проявления признаков, не более того, а конституция представляет внешние проявления признаков плюс особенности обмена веществ, а самое главное – особенности обмена половых гормонов. Так, по мнению Е.Н. Хрисанфовой, основой конституции являются гормональные особенности – соотношение и активность эстрогенов, тестостерона, кортизола, тиреоидных гормонов, инсулина и т.п., которые для каждого человека являются изменчивыми и цикличными. Учеными доказано, что наиболее значимыми для формообразования, т.е. для соматотипа, являются половые стероиды, причем в большей степени важен не абсолютный уровень гормонов, а их соотношение (эстрадиол/тестостерон).

– … таким образом, наша внешность в определенной мере зависит от уровня половых гормонов?
– Не только. Как уже было сказано выше, эндокринная система обеспечивает биохимическую конституциональную индивидуальность и гормональный гомеостаз. Уровень половых гормонов в организме зависит от двух процессов: с одной стороны, от скорости синтеза и секреции гормонов в эндокринной железе, с другой, – от темпов метаболизма и экскреции гормонов из организма. На фенотип человека также влияет биохимическая активность всех ферментов, скорость биохимических процессов, дезинтоксикационная функция печени, иммунологическая реактивность, генетические факторы и многое другое, что и составляет основу конституции человека.

– А как объяснить эти механизмы относительно близнецов?
– Помните в журнале «Ералаш» у близнецов спрашивают: «Вы близняшки?», а они в ответ: «Не-а», хотя внешность девочек – зеркальное отражение. И когда подошла третья сестричка, они все дружно воскликнули: «Мы не близняшки – мы тройняшки».
Действительно, внешне девочки похожи, однако, если приглядеться, можно найти отличия: по психотипу, обмену веществ, уровню половых гормонов и т.д.
Это еще одно подтверждение тому, что определение фенотип (внешность) является более узким понятием, чем конституциональные особенности человека (психологические, морфологические, биохимические).

– Что влияет на выбор того или иного препарата?
– В основе выбора лежат именно конституциональные особенности организма, хотя раньше препараты рекомендовали только на основе особенностей фенотипа личности. Сейчас мы предлагаем рассматривать фенотипические особенности женщины с позиции ее конституции.
На практике это выглядит следующим образом. Первое, на что врач должен обратить внимание, – это внешние (фенотипические) особенности пациентки. Как известно, женщины по фенотипу бывают, либо уравновешенного типа, либо с преобладанием эстрогенов, либо прогестерона и/или андрогенов. Обратите внимание, что у лиц с эстрогенным «перевесом» в крови не обязательно эстрогенов должно быть больше нормы. Как правило, имеет место верхняя граница нормы, или нарушение соотношения эстрогены/прогестерон, эстрогены/тестостерон в сторону эстрогенов, или повышенная чувствительность к эстрогенам тканей-мишеней. Если врач сразу может определить фенотип пациентки, например, пользуясь таблицами Д. Шегерея, тогда он уже сможет подобрать препарат сразу. Однако на практике зачастую изначально тяжело определить фенотип женщины, так как у нее много признаков, относящихся к разным фенотипам. Что делать в таком случае? Некоторые ученые предлагают определять фенотип, используя различные формулы, что имеет большее значение для научных исследований, требующих определения различных данных, лабораторных показателей и т.д. Мы считаем, что следует ориентироваться на конституциональные особенности. Для этого необходимо собрать дополнительные данные анамнеза: как протекала беременность, были ли токсикозы, невынашивание, каковы особенности характера, семейный анамнез, особенно по женской линии. Если мать девушки – женщина с выраженным эстрогенным перевесом по фенотипу, то у дочери более чем на 50% существует вероятность иметь такие же особенности. Это весьма актуально для подростков и нерожавших молодых женщин. Вначале может сложиться впечатление, что они относятся к одному фенотипу, например уравновешенному, а после родов (когда имеют место гормональные изменения в организме) произойдет внешняя перестройка, и роженица станет фенотипически похожа на мать – с преобладанием эстрогенов. Вот почему подбор на основе конституциональных особенностей организма наиболее адаптирован к практической работе.

– Каково конституциональное деление людей на типы?
– По классификации Д. Шегерея, выделяют следующие конституциональные типы людей: мезоморфный, эндоморфный и эктоморфный.
Мезоморфный (мышечный) соответствует фенотипу с преобладанием андрогенов. Ученые, занимающиеся этой проблемой, установили, что тестостерон влияет в основном на развитие мезоморфного компонента – стимулирует синтез белка в мышцах.
Эндоморфный (жировой) соответствует фенотипу с преобладанием эстрогенов. У таких людей, как правило, женственный тип, так как значительным является воздействие половых гормонов на развитие компонента эндоморфии и жировой обмен. Степень и особенно типология жироотложения у человека – генетически и гормонально обусловленный признак.
Эктоморфный (костный) соответствует фенотипу с преобладанием прогестерона.
Основные критерии мезоморфного типа: телосложение астенического, «мальчишеского» вида; узкие/широкие бедра, широкие плечи (плечи шире бедер); умеренное оволосение на теле, на лобке, в подмышечных впадинах, возможно оволосение в андрогензависимых зонах; кожа нормальная или жирная; менструальный цикл (МЦ) длительностью более 30-60 дней, возможны задержки от 1 до 6 мес, объем кровопотери незначительный; соотношение эстрадиол/прогестерон и/или тестостерон изменено в сторону увеличения тестостерона.
Критерии эндоморфного типа: телосложение астенического вида – широкие бедра и узкие/широкие плечи (плечи не шире бедер); предменструальный синдром – нагрубание молочных желез, вздутие живота, повышение аппетита; соотношение эстрадиол/прогестерон и/или тестостерон изменено в сторону увеличения эстрадиола.
Основные критерии эктоморфного типа: телосложение астенического вида – узкие бедра и узкие плечи, могут наблюдаться мажущие кровянистые выделения в первой фазе МЦ, соотношение эстрадиол/прогестерон и/или тестостерон изменено в сторону увеличения прогестерона и снижения эстрогенов и андрогенов.
Есть множество других признаков, которые отражены в таблицах Д. Шегерея.

– Если правильно определить конституциональный тип женщины, насколько возможен индивидуальный подбор КОК для длительного приема?
– Безусловно, приемлемость данного метода для женщины непосредственно зависит от правильного подбора препарата и соответственно индивидуального его восприятия организмом.
У меня есть определенный опыт работы с различными контрацептивами. Должна заметить, что каждый из них имеет как некоторые достоинства, так и недостатки. Именно поэтому выбор зависит от ряда факторов, и в первую очередь следует учитывать возраст пациентки. Согласно рекомендациям ВОЗ, существуют четкие критерии, кому в первую очередь необходимо рекомендовать микродозированные КОК, содержащие 20 мкг этинилэстрадиола. Это подростки, женщины в возрасте до 20 и после 35 лет, а также женщины любого возраста, ранее не принимавшие КОК. Этой категории лиц необходимы минимальные эстрогеновые нагрузки. Для всех остальных (возраст 19-35 лет, ранее принимавшим КОК) следует рекомендовать низкодозированные КОК, содержащие 30 мкг этинилэстрадиола.

– Известно, что особое внимание нужно обращать на состав препаратов…
– Да, это так. Речь идет о гормональной нагрузке на 21 сут приема. Количество действующего вещества в различных препаратах колеблется в больших диапазонах. Рассмотрим применение препаратов на примере КОК производства компании «Рихтер Гедеон». Эти препараты разнообразны по составу, поэтому их удобно подобрать для каждой женщины индивидуально. Они доступны по цене, и одно из их главных преимуществ – минимальные гормональные нагрузки на цикл приема. Это современные контрацептивы, которые содержат прогестины последнего, третьего поколения. Основные их комбинации: Линдинет 20 (20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена), Линдинет 30 (30 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена), Новинет (20 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела), Регулон (30 мкг этинилэстрадиола и 150 мкг дезогестрела)..

– Как Вы полагаете, каков следующий шаг после того, как врач определился с назначением микро– и низкодозированных КОК?
– Как уже было отмечено, подросткам, женщинам в возрасте до 20 и после 35 лет, а также тем, кто никогда не имел опыта применения КОК, подойдут микродозированные препараты. В зависимости от конституциональных особенностей пациентки подобрать их можно следующим образом: с эктоморфным (фенотип с преобладанием прогестерона) и с мезоморфным (фенотип с преобладанием андрогенов) типами – Новинет, с эндоморфным (фенотип с преобладанием эстрогенов) – Линдинет 20. Выбор данных препаратов основан на разных индексах селективности гестодена и дезогестрела (максимальное связывание с прогестероновыми рецепторами и минимальное – с андрогеновыми), а также минимальными гормональными нагрузками на МЦ. Гестоден – прогестин третьего поколения, – который проявляет первичную активность в плазме крови, без метаболического преобразования, т.е. имеет 100-процентную биологическую доступность, что обусловливает быстрое снижение уровня эстрадиола. Также у гестодена выявлен антиминералокортикоидный эффект, что приводит к снижению уровня циркулирующего ренина и купированию таких симптомов гиперэстрогении, как напряжение молочных желез, изменение уровня артериального давления и массы тела.
Дезогестрелу свойственна выраженная прогестероновая активность, он имеет практически самый высокий индекс селективности, обладает непрямым антиандрогеновым действием и способен блокировать 5-a редуктазу.

– Теперь остается подобрать препарат для женщин 19-35 лет и/или тем, кто раньше применял КОК…
– Подход остается таким же и зависит от конституциональных особенностей: с эндоморфным типом (фенотип с преобладанием эстрогенов) – Линдинет 20, с эктоморфным (фенотип с преобладанием прогестерона) и с мезоморфным (фенотип с преобладанием андрогенов) – Регулон.

– Светлана Ивановна, согласно Вашим выводам, именно конституциональный подход с учетом всех особенностей пациентки позволяет подобрать ей оптимальный КОК.
– Безусловно. Мы предлагаем следующий алгоритм.
1. Если нет противопоказаний к назначению КОК, этот метод вполне приемлем, и следующим шагом будет выяснение возраста пациентки.
2. Необходимо сформировать две группы: первую составляют женщины в возрасте до 20 и после 35 лет, а также те, кто никогда не принимал КОК; вторую – женщины в возрасте 19-35 лет и/или ранее принимавшие КОК.
3. Для первой группы лиц препаратами выбора будут микродозированные КОК (Линдинет 20 с эндоморфным, Новинет с эктоморфным и мезоморфным типами), для второй группы – микро- и низкодозированные КОК (Линдинет 20 с эндоморфным, Регулон – с эктоморфным и с мезоморфным типами). Подбор КОК с учетом возраста и конституциональных особенностей весьма удобен для практического применения.
Итак, как видите, Линдинет 20 подходит женщинам всех возрастных групп эндоморфного типа (фенотип с преобладанием эстрогенов), Новинет приемлем для женщин в возрасте до 20 и после 35 лет эктоморфного типа (фенотип с преобладанием гестагенов) и мезоморфного типа (фенотип с преобладанием андрогенов). Регулон подходит женщинам 20-35 лет эктоморфного и мезоморфного типов.

– Всегда ли нужно определять уровень гормонов в крови, чтобы подобрать КОК?
– Определять гормональный уровень в крови пациентки нет необходимости, если у нее отсутствуют какие-либо проявления патологических состояний со стороны репродуктивной системы. Следует ориентироваться на конституциональные особенности и анамнез, в частности семейный. Если отмечено наличие эндокринопатии, необходимо определять уровень гормонов для постановки правильного диагноза и выбора правильного метода лечения.

– Хотелось бы более подробно узнать о применении КОК в лечебных целях.
– Лечебное воздействие КОК является следствием подавления овуляции и устранения колебаний уровня половых гормонов в организме, что служит причиной большинства нарушений овуляторно-менструального цикла, в результате чего реализуются их лечебный и защитный эффекты.
Мы проанализировали литературные данные о применении различных КОК при гинекологических заболеваниях и пришли к выводу, что коррекция этих состояний должна проводиться с обязательным учетом конституциональных особенностей. Например, при альгодисменорее, фиброзно-кистозной мастопатии (особенно у молодых девушек и у женщин после 35 лет, когда необходим препарат с минимальной гормональной нагрузкой на МЦ как по эстрогеновому, так и прогестиновому компоненту) хорошо зарекомендовал себя препарат Линдинет 20. Эти состояния, как правило, сопровождаются абсолютной или относительной гиперэстрогенией. Можно провести параллель с эндоморфным конституциональным типом; этим пациенткам мы также рекомендовали Линдинет 20. При гиперандрогенных состояниях (например акне, себорее) получены хорошие результаты при использовании препаратов Новинет и Регулон. Новинет целесообразно назначать женщинам в возрасте до 20 и после 35 лет, Регулон – в 20-35-летнем возрасте Как видите, именно понятие конституции помогает объяснить необходимость индивидуализации подхода в лечении некоторых патологических состояний, в частности различных эндокринопатий женской половой сферы. Применение гормональных препаратов с учетом конституциональных особенностей позволяет снизить частоту побочных реакций и осложнений, а также провести коррекцию нарушений овуляторно-менструльного цикла и добиться максимального лечебного эффекта.
В заключение хотелось бы еще раз подчеркнуть, что своевременный и адекватный выбор метода контрацепции является весьма важным. Рекомендации специалиста должны быть индивидуальными, с учетом состояния здоровья женщины, ее образа жизни и т.п.

Беседу вела Анна Ракоед