Генитальный герпес и его роль в патологии у женщин

В последнее время наблюдается повышение частоты воспалительных заболеваний гениталий герпетической этиологии с преобладанием латентного, хронического рецидивирующего течения с развитием различных нарушений репродуктивного и соматического здоровья [1].
Учитывая разнообразие клинических проявлений, биологические особенности возбудителей, их способность к распространению различными путями, Европейское региональное бюро ВОЗ включило герпетическую инфекцию в список заболеваний, предопределяющих будущее инфекционной патологии человека.
Слово «герпес» (от древнегреческого erttusmoz [герпейн] – ползучий) использовалось в медицине на протяжении 25 веков. Герпетическая лихорадка была описана Геродотом еще в 100-м году до н.э. О генитальном герпесе (ГГ) впервые сообщил французский акушер-гинеколог J. Astruc в 1736 г.
В начале ХХ столетия проводились многочисленные экспериментальные исследования по изучению герпетической инфекции, в 1925 г. вирус был выделен in vitro. В 60-х годах прошлого столетия ученые Германии и США доказали, что при использовании нейтрализационного теста вирус простого герпеса (ВПГ) может быть разделен на два антигенных типа. Эти данные способствовали усовершенствованию научных программ по изучению биологических особенностей возбудителя, клинического течения и возможных последствий герпетической инфекции.
Согласно данным экспертов ВОЗ, в настоящее время 65-90% населения Земли инфицировано одним или несколькими типами вируса герпеса. У 30-50% инфицированных на протяжении первых 2-3 лет наблюдаются рецидивы заболевания, а хроническая герпесвирусная инфекция отмечается у 2-12% [2].
ГГ – распространенное заболевание, передаваемое преимущественно половым путем. Его возбудителем является вирус простого герпеса, как правило, 2-го типа (ВПГ-2). Согласно данным литературы, в настоящее время только ВПГ-2 инфицировано около 20% популяции, а количество вновь заболевших ГГ ежегодно возрастает более чем на 10% [3].
Анализ проведенных социально-эпидемиологических исследований показал, что при распространении ВПГ-2 половым путем наблюдается стойкая закономерность, которая может быть представлена схематически. Эпицентром источника инфицирования являются сексуально активные подростки, гомосексуалисты, лица, ведущие беспорядочную половую жизнь. Второй уровень представлен мужчинами, женщинами, подростками. Третий уровень – члены семьи, близкое окружение.
Государственные лечебные учреждения, как правило, обслуживают контингент третьего уровня и частично – второго, в то время как эпицентр инфицирования остается за пределами медицинского наблюдения и в первую очередь требует проведения своевременных диагностических мероприятий и адекватного лечения [4].
Кроме того, неблагоприятная экологическая обстановка, ухудшение социальных условий жизни, постоянные стрессы, либерализация половых отношений при недостаточном уровне сексуальной культуры, проблема одиночества, повышение частоты венерических и инфекционных заболеваний, снижение иммунологической реактивности организма и многие другие факторы привели к тому, что классическая картина течения ГГ несколько изменилась.
Как известно, герпетическая инфекция может проявляться поражением центральной нервной системы (энцефалит, менингит, энцефаломиелит), глаз (кератит, кератоконъюнктивит, увеит) и кожи (экзема, везикулярные высыпания). Результаты ряда клинико-экспериментальных наблюдений подтверждают этиологическую роль биотипов ВПГ в развитии карциномы шейки матки [5]. Так, при эрозии и дисплазии шейки матки ВПГ-2 выявляется в 27,2% случаев непосредственно в соскобах со слизистой оболочки цервикального канала и сопровождается повышением титра специфических иммуноглобулинов в крови до диагностических уровней. По мнению некоторых авторов, такая патология может привести к раку шейки матки, особенно при наличии ассоциации ВПГ-2 с вирусами папилломы человека, когда происходит направленная индукция процессов малигнизации эпителиальных клеток [6]. Бессимптомное носительство ВПГ-2 установлено у 45-78% женщин репродуктивного возраста [7].
В зависимости от локализации поражения и степени тяжести у больных с ГГ условно выделяют три стадии заболевания:
1. Герпетическое поражение наружных половых органов.
2. Герпетические кольпиты, цервициты, уретриты.
3. Герпетические эндометриты, сальпингиты, циститы.
Симптомы заболевания развиваются через 3-7 дней после инфицирования вирусом (преимущественно половым путем) слизистых оболочек: сначала появляется локальная эритема, затем – герпетические пузырьки-везикулы. Пузырьки лопаются, образуя небольшие изъязвления, которые заживают в течение нескольких дней без формирования рубца. Локализация очагов болезни, как правило, ограничивается входными воротами вируса и нервной тканью, иннервирующей место инокуляции вируса, а особенности развития и течения определяются состоянием иммунной системы больного. Состояние иммунодефицита обусловливает увеличение частоты рецидивов и длительности течения данного заболевания [8].
Особенность ВПГ-2 – способность к латентному сохранению в организме после первичного инфицирования с последующей активацией и развитием клинических проявлений заболевания. Установлено, что местом латентного сохранения ВПГ-2 в организме человека являются ганглии тазовых нервов.
Реактивация герпетических вирусов из латентного состояния наблюдается при первичном инфицировании, при диссеминированной (генерализованной) и локализованной формах [9]. Адекватный иммунологический ответ при этом может ограничивать инфекцию местом реактивации. На фоне иммунодефицитных состояний, особенно у ВИЧ-инфицированных, реципиентов трансплантированных органов, больных, получающих инвазивную противораковую терапию, активно развивается генерализованное заболевание, представляющее угрозу для жизни.
Выделяют несколько видов клинических проявлений ГГ:
1. Острую первичную генитальную герпетическую инфекцию (в крови определяются специфические иммуноглобулины М [IgM] на 5-7-й день; IgG отсутствуют).
2. Вторичную генитальную герпетическую инфекцию (наличие специфических IgG к ВПГ-2 при отсутствии в анамнезе эпизодов ГГ).
3. Рецидивирующую герпетическую инфекцию (наличие специфических IgМ и IgG при обследовании, эпизоды ГГ в анамнезе).
4. Бессимптомную герпетическую инфекцию [10].
Особого внимания заслуживает влияние ГГ на течение беременности, состояние матери и плода. ГГ у беременных может привести к целому ряду осложнений, главным образом при рецидивирующих генитальных формах инфекции. Активация латентной герпетической инфекции в организме беременных способствует увеличению потенциальной опасности трансплацентарной передачи ВПГ плоду. Наличие ВПГ в нижних отделах генитального тракта, особенно в последнем триместре беременности, связано с высокой степенью риска инфицирования ребенка при прохождении через родовые пути матери.
Известны три пути инфицирования эмбриона и плода:
1. Трансцервикальный – ВПГ со слизистой оболочки влагалища или цервикального канала попадает через плодные оболочки в околоплодные воды на фоне снижения показателей местного иммунитета слизистых цервикального канала или в связи с проведением манипуляций.
2. Гематогенный (трансплацентарный) – ВПГ, находящийся в крови матери, передается плоду через плаценту по пупочной вене.
3. Трансовариальный – ВПГ проникает из брюшной полости по маточным трубам в полость матки.
Новорожденные могут инфицироваться ВПГ внутриутробно, во время родов (75-80% случаев) и постнатально. Клинические проявления генитальной инфекции у плода предопределены сроком гестации, во время которого произошло инфицирование, и путем передачи ВПГ. У большинства детей внутриутробная инфекция проявляется после рождения и характеризуется триадой клинических проявлений: герпетическими пузырьками или рубцами на коже, заболеваним глаз, микроцефалией [11].
ГГ у женщин сопряжен с большей степенью психоэмоциональных осложнений, чем у мужчин. Кроме эстетических аспектов проблемы, часто рецидивирующее и длительное течение ГГ вызывает тяжелые физические страдания, способствует возникновению сексуальной дисгармонии. Так, у 48% женщин с ГГ специализированное обследование позволило установить отклонение личности, у 11% – неврастенические, депрессивные синдромы [12].
Герпетические заболевания органов мочеполовой системы все чаще наблюдаются у пациентов с микст-инфекцией. При выявлении бактериально-вирусных ассоциаций необходимо учитывать синергическое действие (взаимодействие) различных возбудителей в развитии воспалительного процесса гениталий. Имеются данные о том, что гонококковая, хламидийная, трихомонадная инфекции могут активизировать герпетическую инфекцию, предопределяя возникновение рецидивов герпетического заболевания гениталий [13].
ГГ способствует распространению ВИЧ, а также других инфекций, передающихся половым путем (эпидемиологический синергизм). При этом необходимо учитывать следующие аспекты:
• как правило, течение ГГ сопровождается нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек с образованием изъязвлений, которые служат «входными воротами» для ВИЧ при половых контактах;
• в кожных герпетических изъязвлениях содержится большое количество CD4+-лимфоцитов, которые являются идеальной мишенью для ВИЧ, вследствие чего даже при очень низкой концентрации ВИЧ возрастает вероятность инфицирования полового партнера;
• герпес-вирусы способствуют экспрессии генов ВИЧ, что создает дополнительные условия для эффективной репродукции вируса [14].
В этиологической структуре воспалительных заболеваний гениталий значительный удельный вес имеют хламидии (18-48%), которые в 68-75% случаев выявляются в ассоциации с ВПГ 1-го и/или 2-го типов.
Анализ литературных данных, а также результаты собственных наблюдений показали, что рецидивирующий ГГ протекает не в виде самостоятельного заболевания, а, как правило, сопутствует другим воспалительным процессам мочеполовой системы. Вследствие ассоциированных инфекций и общего влияния возбудителей на организм развивается более тяжелое, иногда с атипичной симптоматикой, заболевание. Следовательно, для установления этиологического диагноза необходимо использовать комплекс адекватных методов обследования с учетом особенностей клинического развития болезни.
При обосновании этиотропной и патогенетической терапии в каждом конкретном случае недопустимо ставить диагноз только при визуальном осмотре и наличии везикул. Подобные высыпания могут быть обусловлены и другими возбудителями – стрептококковой, стафилококковой, микотической, папилломавирусной инфекциями, а также могут наблюдаться при сифилисе, трихомониазе, аллергических реакциях. Более того, визуальная диагностика невозможна при глубоком поражении тканей и органов, при бессимптомном протекании патологического процесса. Диагностика ГГ предусматривает исследование материала из возможных участков поражения, а также сыворотки крови методами иммуноферментного анализа (ИФА), реакции непрямой иммунофлюоресценции, полимеразной цепной реакции (ПЦР). В периоде между рецидивами заболевания необходимо выполнять серологическое исследование сыворотки крови методом ИФА, что позволяет подтвердить наличие инфицирования путем определения уровней специфических иммуноглобулинов классов G и M. Параллельно следует проводить обследование на наличие сопутствующих возбудителей (хламидий, микоплазм, уреаплазм и других бактерий, простейших вирусов).
Схема обследования больных:
1. Регистрация клинических проявлений первичной или рецидивирующей герпетической инфекции с учетом поражения гениталий, уретры, близлежащих участков кожи.
2. Лабораторная диагностика:
• определение специфических антител (IgM, IgG) в сыворотке крови методом ИФА;
• определение специфического антигена с помощью меченых флюорохромами антител при проведении исследования биоматериала, полученного из участков поражения.
3. Детекция ДНК ВПГ-2 методом ПЦР в соскобах с места поражения [15].
В случае герпетической инфекции следует проводить адекватную терапию с учетом характера поражения (локальная, генерализованная форма), первичного или рецидивирующего течения заболевания. При этом важно учитывать, что достижение положительного результата при лечении ГГ сопряжено с рядом сложностей. Полная элиминация возбудителя невозможна. Именно потому основной целью проводимой терапии является предупреждение развития острого процесса или рецидива; укорочение, а также облегчение течения рецидива заболевания; увеличение длительности периода между рецидивами; предупреждение дальнейшего распространения возбудителя.
При лечении вирусных инфекций используют следующие подходы:
• применение эффективных противовирусных химиопрепаратов, а также средств, повышающих специфическую и неспецифическую резистентность организма (интерферон и его индукторы, иммуномодуляторы, вакцины);
• серотерапия и серопрофилактика, предусматривающие использование специфических иммуноглобулинов человека или иммунизированных животных.
Перечень используемых противовирусных препаратов с противогерпетической активностью невелик. Он включает ацикловир в различных лекарственных формах, ганцикловир и другие. Однако их наличие не уменьшает реальную необходимость и актуальность разработки новых химиотерапевтических препаратов и терапевтических средств другой природы. Это обусловлено быстрым образованием штаммов вируса, резистентностью к действию определенных химиопрепаратов. К тому же большинство известных противогерпетических средств относятся к аномальным нуклеозидам и имеют определенные противопоказания, особенно при их длительном использовании (при лечении генерализованных форм герпетической инфекции) [16].
Особое место в лечении различных клинических форм герпетической инфекции занимают интерфероны и их индукторы [17-19]. Достаточно эффективным средством предупреждения рецидивов герпетической инфекции считается отечественная лечебная противогерпетическая вакцина [20].
Научным обоснованием серотерапии вирусных инфекций является современная концепция процесса нейтрализации инфекционной активности вирусов антителами как основного механизма реализации гуморального иммунитета при вирусных инфекциях и освобождения макроорганизма от возбудителя. Перспективным является комбинированное использование специфических иммуноглобулинов и антивирусных химиопрепаратов для лечения тяжелых вирусных инфекций. Это повышает эффективность лечения, позволяет уменьшить дозу и длительность химиотерапии и способствует снижению риска образования резистентных штаммов.
В современных условиях, с учетом распространенности хронических форм воспалительных заболеваний гениталий герпетической этиологии и их устойчивости по отношению к традиционным схемам терапии, перспективным является усовершенствование методов лечения представленной патологии с использованием Протефлазида – препарата растительного происхождения отечественного производства, с характерным противовирусным и иммуномодулирующим действием [21].
Оценку эффективности лечения ГГ проводят через 1 и 3 мес с учетом отсутствия:
• клинических симптомов заболевания (боли, высыпаний, отека на слизистых оболочках, коже, наружных и внутренних гениталиях);
• этиологического фактора воспалительного процесса, нормализации уровней титра антител в сыворотке крови;
• рецидивов заболевания в период наблюдения.
Профилактические мероприятия, направленные на предупреждение инфицирования ребенка герпес-вирусами, следует проводить до планирования желанной беременности с учетом критических моментов:
• Выявление пациенток группы риска герпетической инфекции. В такую группу следует включать женщин с часто рецидивирующими кольпитами, эктопией шейки матки, хроническим сальпингитом, эндометритом, первичным и вторичным бесплодием, дизурией в анамнезе. Целесообразно учитывать особенности течения предшествующих беременностей (самопроизвольные аборты, замершая беременность, аномалии развития плода, хроническая плацентарная недостаточность, хроническая гипоксия или/и задержка внутриутробного развития плода, преждевременные роды, внутриутробная инфекция и антенатальная гибель плода) и заболевания новорожденного (конъюнктивит, пневмония, респираторный дистресс-синдром, воспалительное поражение головного мозга, гипотрофия, тимо- и гепатоспленомегалия, сепсис).
• Тщательное клинико-лабораторное обследование женщин группы риска с верификацией инфекции путем использования современных диагностических тестов (не менее двух), с учетом особенностей иммунного и интерферонового статуса, выявления наличия экстрагенитальных заболеваний.
• Проведение комплексного лечения основного и сопутствующих заболеваний независимо от уровня поражения органов репродуктивной системы.
• Планирование и подготовка к беременности [22].
Планирование желанной беременности возможно при стойкой и длительной ремиссии герпетической инфекции (более 6 мес), а также после устранения нарушений со стороны органов репродуктивной системы.
Таким образом, своевременная и достоверная диагностика ГГ, рациональная и адекватная терапия с учетом клинических форм заболевания, частоты и длительности рецидивов, планирование и подготовка к беременности будут способствовать сохранению репродуктивного и соматического здоровья, снижению частоты внутриутробного инфицирования, осложнений течения беременности, родов, послеродового периода.
В то же время в современных условиях по-прежнему сохраняется необходимость в создании комплексных профилактических программ с учетом положительного мирового опыта по предупреждению возникновения и распространения инфекций, передающихся половым путем, в том числе и ГГ.

Литература
1. Sulak P. Sexually transmitted diseases. Am J Obstet Gynecol 2003; 21 (4): 399-413.
2. Henry-Suchet J. MST: Depistage et Treitement precices. Contracept Fertil Sex 1999; 20 (1): 61-66.
3. Ashley R.,Wald A. Genital Herpes:Review of the Epidemic and potential Use of type-specific serology. Clin Microbiol Reviews 1999; 12 (1): 1-8.
4. Ромащенко О.В., Руденко А.В., Кругліков В.Т. та ін. Сучасні проблеми генітального герпесу // Педіатрія, акушерство та гінекологія. – 2002. – № 6. – С. 97-101.
5. Kjaer S.K. Hummen papillomavirus, herpes simplex virus and other potential risk factors cervical cancer. Br J Cancer 1993; 67 (4): 830-837.
6. Руденко А.В., Кругликов В.Т. Герпес и его роль в патологии у женщин // Здоровье женщины. – 2001. – № 2 (6). – С. 42-46.
7. Русакевич П.С. Фоновые и предраковые заболевания шейки матки: симптоматика, диагностика, лечение, профилактика. – Минск: Высш. школа, 1998.
8. Сухих Г.Т., Ванько Л.В., Кулаков В.Т. Иммунитет и генитальный герпес. – Нижний Новгород – М.: Нижегородская государственная медицинская академия, 1997. – 224 с.
9. Идентификация вирусов простого герпеса 1-го и 2-го типов при эрозивно-язвенных поражениях урогенитального тракта / Дробышева Н.Н., Киселев В.И, Масюкова С.А. и др. // Инфекции, передающиеся половым путем. – 2001. – № 3. – С. 22-25.
10. Кругликов В.Т., Руденко А.В, Ромащенко О.В., Гулей Я.Т. Особенности течения генитального герпеса на современном этапе // Сучасні інфекції. – 2002. – № 4. – С. 20-23.
11. Никонов А.П., Асуатурова О.Р. Генитальный герпес и беременность // Акушерство и гинекология. – 1997. – № 1. – С. 11-13.
12. Mindel A. Psychological and psychosexual implications of a herpes simplex virus infections. Scand J Infect Dis 1996; 100 (1): 27-32.
13. Ratnam I., Chiu C., Kandala N., Easterbrook P. Incidence and risk factors for immune reconstitutone inflammatory syndrome in an ethnically diverse HIV type 1-infected cohort. AIDS 2006; 3: 418-427.
14. HIV in women: Recogniti on of the Sings. Medscape Women s Health 1996; 1 (11): 34-48.
15. Руденко А.В., Ромащенко О.В., Кругліков В.Т. та ін. Генітальний герпес та його роль у патології; нові методи лікування // Здоровье мужчины. – 2005. – № 2. – С. 157-160.
16. Naesens L., Clerq E. New methodes in treatment of herpical infectione. The Journal of the IHMF «Herpes» 2001; 8 (1): 1-16.
17. Яковенко Л.Ф., Ромащенко О.В., Співак М.Я. та ін. Препарати інтерферону в комплексній терапії інфекційних захворювань бактеріальної етіології // Ліки. – 2001. – № 1-2. – С. 28-40.
18. Хаитов Р.М., Пинегин Б.В. Современные иммуномодуляторы: основные принципы их применения // Иммунология. – 2000. – № 5. – С. 4-7.
19. Ершов Ф.И., Киселев О.И. Интерфероны и их индукторы. – М.: ГОЭТАР-Медиа, 2005.
20. Писарева С.П., Дяченко Н.С. Отечественные специфические иммуноглобулины на страже здоровья // Здоровье женщины. – 2003. – № 3 (15). – С. 137-141.
21. Рибалко С.Л., Дюдюн С.Т., Атаманюк В.П. та ін. Вивчення герпетичної активності протефлазіду // Вісник Вінницького державного медичного університету. – 2002. – № 6 (2). – С. 42-47.
22. Инфекция в акушерстве и гинекологии: Практическое руководство / Под ред. В.К. Чайки. – Донецк: Альматео, 2006. – 640 с.