Сексуальная дисфункция в перименопаузальном периоде

Государственная программа по охране репродуктивного здоровья направлена на профилактику заболеваемости, увеличение рождаемости и продолжительности жизни, улучшение ее качества. Неотъемлемой частью качества жизни, здоровья и благополучия женщины среди других жизненно важных аспектов является гармония половых отношений.
Сексуальная гармония – это, прежде всего, критерий полного доверия, понимания, культура чувств и отношений. Едва ли какая-либо иная сторона жизни женщины находится в такой зависимости от социального окружения и влияет на культуру среды так, как сексуальные отношения. Составляющими сексуального здоровья являются: гинекологическое здоровье, сексуальный потенциал, влияние окружающего социума, жизненного опыта, традиций семьи, страны (схема 1). По мнению ведущих акушеров-гинекологов, гинекологическое здоровье женщины должно рассматриваться наравне с соматическим и сексуальным здоровьем (Г.Г. Гентер).
Расстройства в сексуальной сфере оказывают существенное влияние на качество жизни, ведут к нарушению взаимоотношений в семье, затрагивают вопросы нравственности.
Чаще всего сексуальная дисфункция возникает в перименопаузальный период, когда происходит гормональная перестройка в организме женщины, меняются жизненные приоритеты. Процесс гормональной перестройки – явление физиологическое. При осведомленности женщин и правильном подходе гинекологов к проведению оздоровительных, профилактических мероприятий на каждом этапе жизни (от ювенильного до постменопаузального), особых нарушений в функции половой сферы не наблюдается. Однако свои коррективы в физиологическую перестройку функции яичников в перименопаузальном периоде вносят социально-экономические условия, экология, соматические заболевания.

Перименопауза
• Пременопауза – появление нарушений менструального цикла (МЦ) у женщин в возрасте после 40 лет в виде гиперполименорей, дисфункциональных кровотечений, «выпадений» менструаций
• Менопауза – период от одного года до трех лет после последней менструации
• Постменопауза – 3 года и более после последней менструации. Период до стойкого прекращения гормональной функции яичников (длится от 5 до 10 лет)

В понятие перименопаузы мы включаем период жизни женщины после 40 лет, с началом первых проявлений изменения менструальной функции и до 10-15 лет после последней менструации, т.е. достаточно длительный временной промежуток – от 15 до 25 лет. Таким образом, перименопауза включает три периода: пременопаузу, менопаузу и постменопаузу.
До начала перименопаузального периода у большинства женщин устанавливается определенная структура сексуального поведения, в которой сбалансированы секс, желание, сексуальная активность и ответные реакции. Изменение гормональной активности яичников при нарушении пропорциональных соотношений между отдельными группами стероидных гормонов или при резком угнетении синтеза стероидов приводит к депрессивным состояниям, отсутствию сексуального желания, оргазма, урогенитальным нарушениям (циститам, цисталгии, недержанию мочи), диспареунии.
Клинический опыт показывает, что гормоны играют ключевую роль в физиологии сексуального поведения, развитии сексуальных желаний.
Гормоны, влияющие на сексуальность:
• эстрадиол;
• тестостерон;
• прогестерон;
• пролактин;
• окситоцин;
• эндорфин.
Половые гормоны определяют уровень возбудимости (тонус) половых центров и силу влечения (схема 2).

Влияние эстрогенов на сексуальность
Исследователи считают, что эстрогены оказывают опосредованное влияние на сексуальное поведение путем предотвращения атрофических процессов во влагалище, вызывая усиление вагинального и вульварного кровотока, а также воздействуя на эстрогенные рецепторы в сосудах. Оказывая влияние на рецепторы лимбической системы и обладая нейрорецепторными свойствами, эстрогены контролируют эмоциональное поведение, в т.ч. половое влечение, сексуальность. Доказательством этому служит депрессивное настроение в период эстрогенного дефицита в послеродовом, климактерическом периодов, в предменструальной (лютеиновой) фазе МЦ.
Резкое угнетение эстрогенной функции яичников может способствовать снижению сексуального влечения, развитию асексуальности. Причиной этих изменений могут быть: снижение кровообращения вульвы, влагалища, атрофические изменения, потеря тонуса уретры, уменьшение влагалищной трансдукции, отставание клиторальной реакции, диспареуния, недостаток увеличения размеров молочных желез (МЖ) в период сексуальной стимуляции.
Половое влечение в большей степени зависит от содержания мужских половых гормонов – андрогенов (тестостерона), чем от уровня женских.

Тестостерон и женская сексуальность
Способность к переживанию оргазма может быть выражена еще задолго до наступления полового созревания, а либидо и оргазм сохраняются многие годы после наступления менопаузы; т.е. на сексуальную функцию, несомненно, оказывает влияние тестостерон, уровень которого увеличивается именно в эти возрастные периоды.
Тестостерон непосредственно воздействует на метаболические процессы, принимает участие в синтезе эстрогенов, а именно эстрадиола.
Гипотеза влияния тестостерона на либидо:
• отвечает за интенсивность либидо;
• возействует на настроение, энергию и хорошее самочувствие, повышает сексуальную мотивацию;
• является предшественником синтеза эстрогенов (высокая гипоталамическая концентрация эстрадиола важна для женской сексуальной функции);
• обладает прямым вазомоторным эффектом, который важен для вагинального кровотока и любрикации.

Изменение функциональной активности яичников
У женщин в перименопаузальном периоде возрастные изменения доминируют именно в репродуктивной системе и характеризуются постепенным снижением и «выключением» функции яичников. Их можно разделить на четыре этапа:
Первый этап – снижение гестагенобразования – может начинаться у женщин после 35-37 лет.
Возможны два варианта изменения синтеза стероидов:
• истинное уменьшение образования прогестерона;
• относительное снижение уровня прогестерона в результате нарушения соотношения между эстрогенами и прогестероном.
В случае постепенного развития изменений стероидогенеза яичники компенсируют недостаток гормонов надпочечников. При резкой перестройке или (что еще хуже) при значительной амплитуде колебания синтеза эстрогенов и гестагенов в течение одного МЦ возникают нарушения в виде пред -, меж -, постменструальных кровотечений, длительных кровянистых выделений; наблюдаются бактериальный вагиноз, кандидомикоз, что, несомненно, является преградой для нормальной сексуальной жизни. Нарушение пропорциональных соотношений эстрогены/прогестерон/тестостерон приводит к угнетению полового влечения.
Второй этап изменений функций яичников – переход к монофазному МЦ. В этот период перестают созревать яйцеклетки, что приводит к:
• гиперэстрогении или к угнетению синтеза эстрогенов;
• состояниям, сопровождающимся эстрогенрезистентностью или истощением эстрогенобразовательной функции яичников.
• нерегулярным кровотечениям с «выпадением», менструальноподобным или обильным маточным кровотечениям.
В случае дисгормоноза развиваются гиперпластические процессы, возникают кровотечения, образуются фибромиомы и кисты яичников, дисплазия шейки матки и др.
Резкое снижение синтеза эстрогенов приводит к развитию всех признаков климактерического синдрома.
К ранним климактерическим симптомам относятся:
• Вегетососудистые нарушения:
– приливы;
– повышенная потливость;
– нестабильность артериального давления;
– парестезии;
– сухость кожи.
• Аллергические реакции.
• Атрофические изменения гениталий.
• Нарушения сексуальной функции.
Патологический климактерический синдром практически у всех женщин сопровождается сексуальной дисфункцией.
Третий этап – менопауза – когда наблюдается значительное снижение синтеза эстрогенов, прекращение менструальной функции. В этот период при истощении адаптационных свойств организма возникают психоэмоциональные нарушения:
• утомляемость;
• снижение памяти;
• плаксивость;
• сонливость, бессонница;
• изменение аппетита;
• навязчивые идеи, галлюцинации;
• угнетение настроения;
• снижение когнитивных способностей.
Кроме того, наступление менопаузы связано с различными эндокринно-метаболическими нарушениями, к которым относятся:
• тиреоидная дисфункция;
• сахарный диабет;
• гиперплазия МЖ;
• экзофтальм;
• колебания массы тела;
• ожирение;
• мышечно-суставная боль;
• жажда;
• отечность.
Также появляются урогенитальные расстройства и развивается сексуальная дисфункция.
Четвертый этап перестройки функции яичников – постменопауза – представляет собой практически полное прекращение гормонообразовательной функции яичников. При нарушении соматического здоровья, развитии декомпенсированных состояний весь патологический симптомокомплекс, обусловленный эстрогенной недостаточностью, проявляется в значительно большей степени. Естественно, это усугубляет сексуальную дисфункцию, значительно ухудшает качество жизни.
Все вышесказанное обусловливает необходимость проведения тщательного исследования состояния всех органов и систем с последующим подбором соответствующей корригирующей терапии и реабилитационных мероприятий.
При патологической перестройке функции яичников на фоне общесоматической терапии (при отсутствии противопоказаний) следует проводить соответствующую гормональную коррекцию. Для решения вопроса о лечебных мероприятиях, особенно о гормональной терапии, обязательным является тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование, УЗИ, биохимический контроль, гормонограмма (лютеинизирующий, фолликулостимулирующий гормоны, эстрадиол, тестостерон, гормоны щитовидной железы).

Лечение
На первом этапе при недостаточности второй фазы МЦ с целью коррекции гормонального состояния и для поддержания сексуальной функции рекомендуется применение гестагенов, например дидрогестерона, а при тенденции к гиперплазии и угнетению сексуальной функции – норэтистерона, обладающих андрогенным эффектом.
На втором этапе пациенткам в возрасте от 40 до 50 лет (при наличии менструаций) для восстановления равновесия между эстрогенами и гестагенами целесообразно назначать комбинированные препараты эстрадиола с дидрогестероном, что дает положительный эффект в восстановлении сексуальной функции.
На втором и третьем этапах при снижении эстрогенобразования, при атрофических изменениях во влагалище, наличии бактериального вагиноза, кандидомикоза, урогенитальных нарушений, диспареунии целесообразно использовать интравагинально свечи с 0,5 г эстриола. При наличии гноевидных выделений эстриол применяют перорально (2 мг). Эстриол избирательно влияет на слизистую оболочку урогенитального тракта и воздействует на рецепторы эстрогенов в течение 6 ч, не оказывая таким образом системного влияния.
В период эстрогенной недостаточности возможен другой вариант решения этой проблемы – с целью улучшения качества жизни проведение заместительной гормональной терапии (ЗГТ) (эстрадиола валериат, медроксипрогестерона ацетат). Назначают эти препараты при наличии «выпадений» менструаций или при их отсутствии.
Для устранения сексуальной дисфункции, улучшения психоэмоционального состояния в период менопаузы целесообразным является назначение препаратов, обладающих тканеселективным действием, одним из которых является тиболон.
Использование данного препарата практически не имеет противопоказаний. Эффект наблюдается через 7-14 сут от начала лечения, причем, в отличие от ЗГТ, нет опасности стимуляции железистой ткани МЖ, эндометрия, шейки матки. Положительным является также тот факт, что тиболон предупреждает развитие остеопороза, что имеет большое значение для пациенток данной возрастной категории. Длительность приема тиболона неограничена, поскольку препарат не оказывает влияния на функцию печени.
На фоне приема тиболона отмечается:
• увеличение инициализации половой близости, яркости сексуальных фантазий у 29,1% пациенток через 3 мес;
• улучшение любрикации у 93,7% лиц через 1-2 мес от начала приема препарата;
• снижение порога чувствительности эрогенных зон у 67,7% женщин через 3-5 мес.
Учитывая существующие экономические проблемы, мы разработали такую схему приема тиболона: 2,5 мг 1 раз в сутки в течение месяца. Затем 1,25 мг 1 раз в сутки постоянно, до полной ликвидации имеющихся нарушений.
У 80% женщин, принимавших этот препарат в период менопаузы (возраст 50-60 лет), наблюдалась нормализация сексуальной функции. Удачным мы считаем использование тиболона (1,25 мг) в комплексе с эстриолом (по 1 свече 2 раза в неделю) при наличии урогенитальных, вегетососудистых нарушений и сексуальных проблем.
Патология половой сферы – одна из наиболее частых причин функциональных расстройств нервной системы, заболеваний внутренних органов. В связи с этим пути решения данной женской проблемы представляют интерес не только для сексопатологов, невропатологов, гинекологов, психиатров, но и для врачей других специальностей. В физиологическом обеспечении половой функции принимают участие нервно-рефлекторные механизмы, железы внутренней секреции, урогенитальный аппарат, т.е. проблемы женщин должны решаться комплексно с участием многих специалистов.