К вопросу о повышении комплайенса в амбулаторной акушерско-гинекологической практике

Уважаемые коллеги! Предлагаем вашему вниманию статью, автор которой не ставит своей целью открыть что-то новое в общении с пациентом. Врач, проработавший в любой отрасли медицины несколько лет, невольно выстраивает для себя определенную модель беседы с пациентом, которую подсказывает накопленный опыт. Обычно эта модель устраивает врача. А пациента? Многие даже не задумываются над этим.
В представленной статье нам импонирует внимание и уважение автора к больному. Это, собственно, то, чего, кроме профессионализма, от нас ждут пациенты, но их ожидания (чего греха таить) не всегда оправдываются. Мы с благодарностью к автору публикуем эту статью. Надеемся, что она поможет не только начинающим, но и опытным специалистам «остановиться на бегу» на некоторое время и вспомнить, для кого мы работаем. Ведь мы хотим быть достойными доверия наших пациентов, не так ли?!

Повседневная практическая врачебная деятельность в определенной мере сродни искусству, что подтверждает общеизвестный латинский термин «ars medica» (искусство врачевания). Врач, как и актер на сцене, находится в постоянном общении с объектами своих профессиональных устремлений. Для достижения положительного комплайенса, означающего общий уровень взаимопонимания [2], необходимо время и терпение, а беседа с пациенткой должна строиться по принципу максимальной доступности и понятности. Следует сконцентрироваться на нескольких наиболее существенных моментах, повторяя их и подчеркивая, что это крайне важно для здоровья [1].
При общении с любой женщиной, наряду с обычным диалогом, на наш взгляд, весьма полезен и своеобразный врачебный монолог – краткий рассказ о патологии, выявленной в результате осмотра, обоснование показаний к дополнительному обследованию, комментарии к полученным результатам анализов и дополнительных исследований, обоснование лечебных назначений и т.д. [3].
Разумеется, эти мини-лекции должны быть не слишком длинными, но, безусловно, вполне доступными пониманию пациентам самого разного интеллектуального уровня, т.е. изложены простым, незамысловатым языком.
У многих врачей за годы практической деятельности выработался определенный набор своеобразных «клише-монологов» на те или иные темы, дабы не забыть сообщить больным все необходимое и не упустить важные детали. Ибо некоторые мелочи, вовремя не доведенные до их сведения, могут отрицательно повлиять на результаты наших терапевтических усилий. Например, методически неправильно собранный анализ мочи по Нечипоренко значительно искажает информативность полученных результатов.
Учитывая тот непреложный факт, что Experimentia est optima rerum magistra (Опыт – наилучший учитель – лат.), автор предпринял скромную попытку представить просвещенному вниманию коллег краткое изложение собственных монологов. Для опытных и искушенных врачей кое-что покажется излишним, а для неофитов и молодых специалистов некоторые детали, возможно, будут небесполезны.

Преамбула (перед началом каждого монолога)
– Послушайте меня внимательно, по возможности не перебивая. Я постараюсь доступно и подробно рассказать о вашем заболевании и его лечении, после чего смогу ответить на все возникшие вопросы.

Необходимость дополнительного обследования при урогенитальной инфекции
– У вас острый (хронический) воспалительный процесс половых органов (влагалища, шейки матки, матки, придатков матки). На это указывают ваши жалобы: выделения из влагалища, зуд, боль в животе, болезненность при половом акте. Кроме того, это подтверждают результаты осмотра: краснота в области наружных половых органов, слизистой оболочки влагалища и шейки матки, вот здесь и здесь (демонстрирую на соответствующей схеме световой указкой); выделения (гнойные, кровянистые, творожистые); боль при внутреннем исследовании. В норме гинекологическое исследование должно быть практически безболезненным.
Я предполагаю у вас наличие так называемой урогенитальной инфекции, которая обычно передается при половых контактах. Половые партнеры могут взаимно инфицировать друг друга, т.е. переносить инфекцию (всячески стараюсь избегать слова «заражать»). Именно поэтому вам необходимо провести некоторые дополнительные исследования – бактериологический посев из влагалища (бакпосев мочи), а также соответствующее исследование крови. Эти анализы проводят в специальной лаборатории.
Полученные результаты позволят ответить на три вопроса: Какая именно у вас инфекция? Какие конкретно лекарственные препараты и в каких дозах понадобятся для лечения? Передается ли эта инфекция половым путем и, следовательно, нужно ли лечить вашего полового партнера?
Сейчас я расскажу вам о подготовке к сдаче анализов. Перед взятием материала для бактериологического исследования необходимо подмыться кипяченой водой без мыла и антисептических растворов (марганцево-кислого калия, фурациллина и др.) и ни в коем случае ничем не спринцеваться.
Кровь из вены берется только одноразовым шприцом в небольшом количестве, что практически безболезненно.
Кроме того, вам необходимо сделать ультразвуковое исследование половых органов. Эта совершенно безболезненная процедура позволит определить состояние матки и придатков, а также установить, насколько сильно выражен воспалительный процесс; нет ли у вас каких-либо опухолей и пороков развития, которые не всегда можно определить при обычном гинекологическом осмотре.
– Вам все понятно? Я готов ответить на любые возникшие вопросы,– такая фраза непременно заключает каждый фрагмент врачебного монолога.

Обследование полового партнера
– В результате проведенных анализов у вас выявлено заболевание, передающееся половым путем. Я назначу вам необходимое лечение, но должен предупредить, что лечение только одного партнера – почти всегда пустая трата времени и средств, так как является малоэффективным или вообще неэффективно. С этой целью вашему половому партнеру необходимо сдать следующие анализы, результаты которых покажут, нужно ли ему лечиться и как именно.

Гормональноге обследование
– У вас наблюдается расстройство менструальной функции (заболевание, имеющее гормональную природу). Оно может быть связано с нарушенной функцией половых желез, щитовидной железы, надпочечников или с нарушениями регуляции деятельности этих органов со стороны центральной нервной системы (головного мозга). Для выяснения причины заболевания необходимо провести специальное исследование крови на содержание гормонов. Результаты анализов помогут выяснить, где именно имеется нарушение, в чем оно состоит (недостаток или, напротив, избыток гормонов), и назначить правильное лечение. Кровь из вены (очень немного, всего 5 мл; взятие производят только одноразовым шприцом) нужно сдать утром натощак.

Измерение базальной температуры
– Для определения факта и времени созревания яйцеклетки я рекомендую вам в течение не менее двух месяцев подряд самостоятельно определять базальную температуру. Ежедневно утром, в одно и то же время, сразу же после пробуждения, не вставая с постели, одним и тем же термометром, в течение 5 мин следует измерять температуру в прямой кишке (заднем проходе). Точные показания термометра нужно ежедневно отмечать в специальном графике. Как это делается, я сейчас покажу на образце. В дальнейшем мы вместе с вами проанализируем полученные результаты.

Спринцевание влагалища
– Для лечения воспалительного процесса вам необходимо ежедневно перед сном проводить спринцевание (промывание) влагалища. Приготовление раствора: в литре теплой воды, предварительно вскипяченной, следует тщательно растворить 1 чайную (десертную, столовую) ложку пищевой соды (столового уксуса, борной кислоты или несколько кристаллов марганцево-кислого калия – до розового цвета и т.д.). Набрав полученный раствор в резиновую грушу-спринцовку (желательно большого размера, так как маленькой пользоваться неудобно), осторожно введите наконечник во влагалище, по возможности поглубже (до упора). Затем слегка (на 1-2 см) извлеките спринцовку и, сдавливая грушу, направьте струю раствора во влагалище. Это удобно делать над тазиком или находясь в ванной – омывая слизистую влагалища, раствор будет стекать вниз.

Введение вагинальных свеч
– Процедура обычно производится после спринцевания. Свечу (вагинальную таблетку), освободить от упаковки, ввести максимально глубоко во влагалище (необходимо особо подчеркнуть конкретное место введения). После этого между малыми половыми губами (демонстрирую на рисунке) желательно поместить плотный комочек ваты во избежание выпадения или вытекания свечи после ее растворения во влагалище. Целесообразно также воспользоваться гигиенической прокладкой, но не тампоном, ибо тогда все лекарственные вещества будут поглощены и не окажут лечебного действия. Вводить свечи нужно и во время менструации, однако в эти дни предварительно спринцеваться нежелательно, так как возможно проникновение промывных вод в полость матки (через приоткрытую в этот период шейку матки). Очень удобно применять специальные аппликаторы, облегчающие данную процедуру.

Введение ректальных свеч
– Назначенные вам свечи вводятся в задний проход с лечебной целью. Обратите внимание: именно в задний проход, а не во влагалище! Они хорошо всасываются в прямой кишке и проявляют, наряду с местным действием, выраженный обезболивающий, противовоспалительный, рассасывающий и прочие полезные эффекты. Вводить желательно на ночь – после дефекации, мочеиспускания и всех обычных вечерних гигиенических процедур. Освободив свечу от упаковки, осторожно протолкните ее в задний проход. вы почувствуете, как она «ушла» за сфинктер. При применении свеч иногда отмечается легкое послабляющее действие.

Режим во время лечения инфекционно-воспалительных заболеваний гениталий
– Вам назначено комплексное лечение по поводу воспалительного процесса. Следует помнить, что врачебные назначения нужно выполнять аккуратно и пунктуально, так как от этого зависят конечные результаты лечения. Также важно соблюдать некоторые дополнительные рекомендации.
• Для предохранения от беременности использовать исключительно презерватив.
• Тщательно подмываться и спринцеваться, обязательно ежедневно стерилизовать резиновую грушу для спринцевания.
• Ежедневно менять трусы и полотенце (опыт показывает, что эта рекомендация выполняется, к сожалению, не всеми пациентками и далеко не всегда).

Советы по повышению фертильности
– Для повышения возможности зачатия следует соблюдать несколько несложных правил.
• Половые акты желательно совершать в так называемые «опасные дни» (производится подсчет), но не каждые сутки, а с одно-, двухдневным воздержанием.
• За 3-5 мин до полового акта нужно промыть влагалище слабым раствором питьевой соды (половина чайной ложки на стакан теплой воды).
• Половой акт рекомендуется совершать в положении с приподнятым тазом (можно подложить валик или подушку) и обязательно оставаться в этом положении до получаса (во избежание вытекания спермы).
При этом я даю пациентке специальную памятку «Преконцепция», где перечислены рекомендации супругам по питанию, применению витаминов, микроэлементов и др.

Подготовка к проведению спермограммы
– Вашему мужу необходимо сделать специальный анализ спермы, который позволит определить количество, качество и подвижность сперматозоидов, а также некоторые другие параметры. Это совершенно безболезненно и необременительно – материал для исследования получают в результате мастурбационного акта (иногда приходится употреблять более понятные и даже несколько «натуралистические» термины и объяснения). Очень важно соблюдать некоторые правила.
• Перед проведением анализа в течение недели не следует:
а) курить (либо нужно свести до минимума количество выкуриваемых сигарет);
б) употреблять алкоголь (даже пиво);
в) жить половой жизнью;
г) принимать лекарственные средства и горячие ванны. В случае приема каких-либо медикаментов необходимо сообщить об этом врачу.
• Нежелательно проводить исследование после тяжелого физического труда, стресса, ночного дежурства и т.д.
• В емкость для сбора исследуемого материала непременно должна попасть вся порция спермы – от первой до последней капли.

Режим после искусственного прерывания беременности (обычно пациенткам выдается нижеследующая памятка)
1. Накануне и утром в день аборта следует проспринцеваться антисептическим раствором (указывается каким именно). Желательно сбрить волосы с наружных половых органов.
2. О непереносимости каких-либо медикаментов необходимо заранее сообщить оперирующему врачу.
3. После аборта женщина находится в послеоперационной палате дневного стационара в течение 1-2 ч.
4. Дома в первые сутки после аборта желательно соблюдать постельный режим.
5. В течение первого или нескольких последующих дней после аборта могут отмечаться кровянистые выделения из влагалища подобные менструальным (от скудных до умеренных). Полное отсутствие каких- либо выделений (если нет иных жалоб) также не является отклонением от нормы.
6. При появлении болей в животе, сильном кровотечении, повышении температуры тела следует немедленно обратиться в женскую консультацию (при отсутствии вашего акушера-гинеколога – к любому врачу), а в ночное время – вызвать неотложную помощь.
7. При наличии каких-либо, даже слабо выраженных, жалоб желательно посетить врача.
8. Категорически запрещается в течение месяца после аборта (до очередной менструации) жить половой жизнью, поднимать тяжести (стирать, убирать и т.д.), принимать ванну (мыться следует только под душем), купаться в водоеме, загорать, спринцеваться, пользоваться гигиеническими тампонами.
9. Очередная после аборта менструация чаще всего начинается примерно через месяц. Если этого не происходит, необходимо сразу же обратиться к врачу, так как имеется некоторая вероятность продолжения данной беременности, например при двойне.

(Продолжение следует)

Список литературы находится в редакции