Ведение пациенток с меноррагиями

Меноррагия – серьезная соматическая патология, которая осложняет протекание менструального цикла и зачастую приводит к возникновению психических расстройств. Она затрагивает около 25% женщин репродуктивного возраста. От 5 до 20% пациенток в возрасте 30-49 лет обращаются к специалистам по поводу чрезмерных менструальных кровотечений; 10% всех гинекологических консультаций связаны именно с меноррагиями.
Ввиду того что консервативная терапия нередко оказывается неэффективной и сопряжена со значительными побочными действиями, доминирующим методом вмешательства при меноррагиях остается гистерэктомия. В настоящее время врачам все труднее добиться согласия пациенток на удаление матки, даже если этот вариант лечения является единственно возможным. В зависимости от социальных аспектов (ментальности, культурных традиций, религии и т.п.) женщины по-разному относятся к медикаментозной или хирургической аменорее, наступающей вследствие лечения.
Основной задачей лечения меноррагий является разрушение эндометрия. Исходя именно из этих предпосылок происходило развитие новых альтернативных технологий, обладающих минимальной инвазивностью, которые, однако, из-за некоторых технических трудностей пока не получили широкого распространения.
Для минимизации вероятности возникновения рисков, связанных с гистероскопической деструкцией эндометрия, были разработаны новые, негистероскопические методы, общими характеристиками которых являются:
• простота выполнения, быстрота освоения манипуляций, по сложности сопоставимых с введением внутриматочных средств (ВМС);
• возможность выполнения процедур под местной анестезией либо под внутривенным наркозом.
Необходимым является усовершенствование тактики ведения консервативного лечения функциональных кровотечений, с тем чтобы производить гистерэктомию лишь в качестве крайней меры, в случае безуспешного медикаментозного лечения. Что касается женщин, желающих сохранить репродуктивные возможности, то независимо от их возраста для них показаны лишь консервативные технологии.

Характеристика патологии
Продолжительность нормального менструального цикла составляет от 21 до 35 дней; длительность фазы менструации – 4±2 дня. Средний объем кровопотери в норме равен 35-40 мл, что эквивалентно приблизительно 16 мг железа. Состояния, при которых менструация продолжается более 7 дней, а объем выделившейся крови превышает 80 мл (гиперменорея), принято называть функциональными геморрагиями (термин, объединяющий понятия гиперменореи и меноррагии). Повторяющиеся кровопотери объемом более 80 мл вызывают железодефицитные анемии, которые не поддаются лечению при помощи специальных режимов питания.
Меноррагии, которые определяются как чрезмерные менструации, отличаются от метроррагий, для которых характерно появление кровотечений вне менструального цикла. Тем не менее, сочетание двух типов кровотечений встречается достаточно часто и требует исключения органической патологии, которая зачастую и служит причиной метроррагий. Приведенное выше определение меноррагий основывается на субъективной оценке объема кровопотери во время менструации.
Во избежание подобной субъективности Higham и соавт. предложили шкалу, основанную на учете количества использованных тампонов и/или прокладок, визуальной оценке их пропитки, а также на наличии сгустков крови либо перенаполнения кровью используемых защитных средств (рис. 1).
Каждая замена прокладки и/или тампона должна отмечаться в ячейке соответствующего дня цикла. Замена прокладки 1 раз в день соответствует критерию А (минимуму), 5-кратная замена – критерию В (среднему значению), 20-кратная – критерию С (максимуму).
По окончании менструации достаточно суммировать баллы для установления окончательной оценки. Такая диаграмма может достигать уровня в 100 баллов, соответствуя менструальной кровопотере свыше 80 мл крови. Подобный подсчет достаточно прост и удобен как для ретроспективной, так и для проспективной оценки и позволяет достовернее выявлять характер меноррагий.
В то же время, если основываться лишь на одном опросе, то примерно 20% женщин с кровопотерей свыше 80 мл считают свои месячные нормальными, и наоборот, 20% пациенток, теряющих только 30 мл крови, расценивают их как патологические. Индекс Higham і150 пунктов позволяет определить группу лиц, нуждающихся в лечении.

Анамнез
Выявление меноррагии происходит либо в результате консультации гинеколога непосредственно по поводу обильных кровотечений, либо на основе обнаружения ее следствия – железодефицитной анемии. В подобных клинических ситуациях некоторые анамнестические моменты необходимо тщательно уточнять. Указания пациенток на наследственный характер кровотечений могут свидетельствовать о наличии аномалии свертываемости крови. Персональный анамнез, резюмированный в клинической картине заболевания, должен напоминать специалистам о возможности нарушений в системе гемостаза.

Аномалии систем гемостаза и функциональные кровотечения
Такие тяжелые патологии гемостаза, как болезнь Гланцмана и синдром Бернара-Сулье, которые возникают уже в раннем детстве, никогда не представляют каких-либо диагностических сложностей. В ходе двух проспективных исследований, проведенных в группе пациенток с функциональными геморрагическими расстройствами, аномалии гемостаза были обнаружены соответственно в 20 и 17% случаев.
Болезнь Виллебранда – наиболее частая из конституционных аномалий гемостаза – встречается у 0,1-0,8% людей. Среди прочих описанных отклонений – дефицит фактора XI, приводящий к гемофилии A или B.
Физиологическая роль фактора Виллебранда (vWF) заключается в том, что он является носителем-стабилизатором для прокоагулянтного протеина FVIII:C, который циркулирует в сыворотке крови в виде нековалентно связанного комплекса и является белком адгезии в процессах гемостаза. Он также может участвовать в тромбоцит-тромбоцитарном взаимодействии посредством связывания гликопротеина IIb/IIIa. Классификация заболевания основана на клинической картине (наличии геморрагий), анамнезе и результатах лабораторного анализа, в том числе определении времени свертывания и активности vWF. Определение уровня vWF помогает в дифференциальном диагнозе двух основных типов болезни Виллебранда. Время активации цефалина или время кровотечения, востребованное в ходе консультации по поводу этих расстройств, увеличивается. Определение фактора Виллебранда с использованием анализатора тромбоцитарной функции позволяет диагностировать данную патологию с чувствительностью свыше 90%.
Ятрогенные причины
Некоторые ятрогенные причины, в частности использование ВМС и антикоагулянтов, могут обусловливать метроррагии. Применение оральной и инъекционных форм контрацепции и/или имплантатов нередко отягощает функциональные кровотечения. Препарат тамоксифен, используемый для профилактики и лечения рака молочной железы, ввиду своей гиперэстрогенной активности, также может способствовать возникновению кровотечений, объем которых редко достигает критериев функциональных геморрагических расстройств. Психотропные препараты влияют на печеночную деятельность, вызывая относительную гиперэстрогению и ановуляцию, гиперплазию эндометрия и функциональные геморрагии. Иногда ятрогенные причины могут маскировать органическую патологию.

Клиническое обследование и дополнительные методы исследования
У женщин, не применяющих контрацептивы, следует констатировать наличие таких признаков овуляции, как секреция шеечной слизи, дисменорея и предменструальный синдром. Решение вопроса о приеме пациенткой контрацептивных препаратов чрезвычайно важно (о ятрогенном потенциале противозачаточных средств в этиологии функциональных геморрагий уже было сказано выше). На наличие у больной ожирения также следует обращать внимание, поскольку зачастую оно обусловливает ановуляцию и гиперэстрогению и может служить причиной функциональных кровотечений.

Клиническое обследование
При проведении объективного исследования следует обращать внимание на наличие признаков анемии – петехий, бледности кожных покровов и видимых слизистых оболочек. Пальпация органов брюшной полости позволяет исключить гепато- и спленомегалию.
Сочетающиеся с меноррагиями клинические факторы, подлежащие целенаправленному выявлению:
• носовые кровотечения;
• кровоточивость десен;
• синяки и кровоподтеки;
• кровотечения после родов или операций;
• семейный анамнез.
Промежностный осмотр направлен на выявление трещин и геморроидальных узлов, способных провоцировать кровотечения.
Осмотр в зеркалах позволяет обнаружить влагалищную патологию в виде эрозий или опухолей. Важно осмотреть все четыре стенки влагалища, для чего лучше использовать прозрачные зеркала. Обследование шейки матки позволяет исключить наличие кровоточащих эктропионов, полипов или других подозрительных образований.
При отсутствии свежего мазка необходимо произвести забор материала с целью выявления признаков инфекционного процесса, хотя известно, что цервициты крайне редко могут обусловливать обильные кровотечения. При малейшем подозрении должна быть проведена биопсия. Бимануальное исследование помогает выявить сочетанную патологию – органическую причину кровотечений. Необходимо обращать внимание на размеры матки, наличие опухолей придатков или появление боли при пальпации.
Установление функциональных геморрагий основывается на проведении дифференциальной диагностики путем исключения органической патологии, которая может быть причиной потери крови свыше 80 мл.
Беременность
Любое маточное кровотечение требует исключения беременности, в особенности внематочной, метроррагий первого триместра, а в редких случаях – трофобластической болезни. Анамнестический анализ симптоматики в сочетании с общепринятым в повседневной практике определением хорионического гонадотропина в крови позволяет исключить беременность и/или патологию, связанную с ней.
Миома матки
Патология матки в виде миомы, как и функциональные маточные кровотечения, очень часто встречается у пациенток данной возрастной группы. Близко прилегающая к полости матки миома часто провоцирует меноррагии вследствие локальных нарушений системы гемостаза и увеличения площади эндометрия. Кровотечения при этом могут быть обусловлены как самой миомой (подслизистая локализация), так и непосредственно нарушениями эндометрия, связанными с наличием интерстициальной миомы.
Полипы
В этой возрастной группе они чаще всего доброкачественные, однако их рыхлость и наличие сосудистых структур очень часто провоцируют кровотечения. Оценка патоморфологии эндометрия позволяет установить диагноз.
Гиперплазия эндометрия
Персистирующее воздействие гиперэстрогении обусловливает развитие гипертрофии эндометрия независимо от возраста женщины. Подобный феномен усиливается в случаях хронической ановуляции. Гипертрофия эндометрия чаще всего сочетается с его гиперплазией, которая может быть как простой, так сложной; с атипией или без таковой. Систематические гистологические исследования при функциональных маточных кровотечениях позволяют клиницистам объективно проводить дифференциальный диагноз данной патологии.
Аденомиоз
Характеризуется наличием желез и эндометриальной стромы в миометрии. Окончательный диагноз аденомиоза нередко может быть подтвержден лишь после проведения гистерэктомии. Вместе с тем аденомиоз может быть заподозрен и на основе сонографических признаков, когда в стенке матки выявляются размытые структуры и/или узелки аденомиомы, а также участки гипоэхогенности на фоне гиперэхогении. Утолщение задней стенки матки, размытость границы миометрия-эндометрия – типичные признаки аденомиоза. Проведение магнитно-резонансной томографии является методом выбора.

Биохимические исследования
Определение концентрации гемоглобина, железа и уровня гематокрита являются стандартными методами выяснения последствий кровотечений. Мочевой тест на беременность или качественный анализ хорионического гонадотропина в крови проводят в случае, если кровотечение было совсем недавно, что может указывать на вероятную беременность. При наличии коагулопатий в анамнезе назначают некоторые специальные методы исследования системы гемостаза.

Биопсия эндометрия
Для постановки диагноза «функциональное кровотечение» важно исключить наличие гиперплазии эндометрия или его злокачественной трансформации. Биопсия эндометрия может проводиться самыми разными методами. В амбулаторных условиях она осуществляется под наркозом путем расширения цервикального канала и проведения выскабливания. При этом применяют катетер Корнье (Cornier) и канюлю Новака (Novak) – наиболее часто используемые для этих целей инструменты. Подобные диагностические процедуры, как правило, проходят абсолютно безболезненно.

Ультразвуковая диагностика
При меноррагиях важность метода сонографии состоит в том, что он позволяет исключить сочетанную патологию, включающую миому матки и полипы эндометрия. При подозрении на внутриполостные аномалии одновременно можно выполнять соногистерографию. Последняя заключается в инстилляции физраствора в полость матки. Проведение ультразвуковой диагностики позволяет лучше, по сравнению с методом гистероскопии, определять вероятный размер и наличие интрамуральной локализации миомы. Однако с помощью сонографии труднее провести дифференциальную диагностику между полипом и миомой.

Гистерография
Гистерография для диагностики органической внутриматочной патологии в настоящее время используется весьма редко. Чаще всего ее применяют в случаях бесплодия, сочетающегося с метроррагиями. Судя по всему, применение данного метода для выявления причин меноррагий не перспективно.

Гистероскопия
Диагностическая гистероскопия осуществляется амбулаторно путем растяжения полости матки углекислым газом или физиологическим раствором. Используются жесткие либо гибкие гистероскопы диаметром от 2,7 до 4,5 мм. Гистероскопия с помощью тонких гистероскопов обычно проходит совершенно безболезненно и практически никогда не требует наложения зажимов Поцци (Pozzi) на шейку матки, а также ее расширения. Прицельная биопсия тканей под визуальным контролем показана практически во всех случаях. Результаты морфологических исследований дают возможность установить вероятную причину функционального кровотечения и позволяют спланировать последующую лечебную тактику.

Рис. 2. Алгоритм ведения пациенток с меноррагиями

Медикаментозная терапия
Медикаментозная терапия, является единственным видом лечения меноррагий, безоговорочно принимаемым женщинами, желающими сохранить возможность зачатия.
Антифибринолитическое лечение
Препараты аминокапроновой кислоты, назначаемые в два первых дня цикла в дозе 1,5-3 г в сутки, эффективны примерно в 50% случаев. Наличие тромбоэмболических проявлений в анамнезе – единственное противопоказание к их применению. Эти средства позволяют сократить менструальную кровопотерю приблизительно на 50%.
Гормональная терапия
Показана для восстановления равновесия между эстрогенами и прогестероном на уровне тканей эндометрия, способствует сужению сосудов эндометрия:
• микронизированные прогестины и контрацептивы для большинства пациенток являются препаратами первого выбора. Степень эффективности лечения при их применении приблизительно равна 30%;
• прогестины и комбинированные контрацептивы назначают с учетом их возможных побочных эффектов;
• норпрегнаны ввиду антигонадотропного воздействия являются препаратами выбора при необходимости длительного назначения (в течение 20 дней в месяц).
Следует проводить динамическое наблюдение за пациентками, получающими гормональное лечение, так как при прекращении терапии симптомы могут возобновиться. Также хорошо известны и побочные эффекты гормональной терапии: увеличение массы тела, приливы, кожные проявления, изменения со стороны волосяного покрова и др. Эффективность назначения гормональных препаратов при меноррагиях составляет от 20 до 30%.
Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС)
Они используются в качестве обезболивающих средств, а также для воздействия на сосуды эндометрия посредством подавления продукции простагландинов. Их эффективность составляет приблизительно 30% и в большинстве случаев уступает таковой антифибринолитических препаратов.
Даназол и агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (ГнРГ)
Их предназначение состоит, главным образом, в обеспечении предоперационной подготовки: либо непосредственно эндометрия, либо коррекции анемии, либо же облегчения хирургического лечения как консервативного, так и радикального объема (например с целью обеспечения влагалищной гистерэктомии вместо абдоминальной операции). Даназол назначают по 200 мг/сут, при необходимости – для уменьшения побочных эффектов (увеличения массы тела, вирилизации) – в виде влагалищных свечей.
Внутриматочные системы с левоногестрелом
Эти системы являются противозачаточными средствами, механизм действия которых заключается в препятствии пролиферации клеток базального слоя эндометрия посредством уменьшения его толщины и кровоснабжения. Их воздействие на объем менструальной кровопотери уже через 3 мес достигает 90%. Тем не менее, появление банального кровомазанья и тазовой боли иногда может служить показанием к извлечению системы. Подобные системы представляют собой наиболее эффективное медикаментозное лечение и должны предлагаться пациенткам в первую очередь. Среднесрочная общая эффективность систем Lng (левоногестрел) составляет около 65%. Необходимо помнить о том, что схемам медикаментозной терапии следует отдавать предпочтение при лечении всех женщин, особенно предполагающих забеременеть.

Хирургическое лечение
Кюретаж
При безуспешности медикаментозного лечения, наличии противопоказаний к его назначению либо побочных эффектов, связанных с приемом препаратов, выскабливание полости матки под наркозом во Франции остается наиболее распространенным вмешательством по поводу меноррагий.
Применение вот уже более 20 лет диагностической гистероскопии, наряду с повсеместно выполняемым кюретажем, показывает, что даже в сугубо диагностическом плане выскабливание полости матки не является адекватным вмешательством для выявления злокачественной либо доброкачественной патологии с клеточной атипией. Несмотря на то что выскабливание полости матки может произвести краткосрочный гемостатический эффект, высокий удельный вес рецидивов меноррагий (около 50%) не позволяет рекомендовать кюретаж для клинической практики. Кроме того, данное вмешательство может осложняться перфорациями, инфекциями, кровотечениями, вторичными внутриматочными синехиями.

Деструкция эндометрия
Резекция (абляция) эндометрия
Резекция эндометрия выступает альтернативой (как правило, бескровной) классическому выскабливанию полости матки. Процедура предполагает резекцию слизистой оболочки матки под визуальным контролем с помощью электропетель и моно- или биполярного электротока. При условии хорошей подготовленности оператора данная методика в 85% случаев обеспечивает отсутствие рецидивов меноррагии на протяжении трех лет после выполнения операции. Причиной ограниченного применения вышеописанного метода является недостаток соответствующей подготовки хирургов.
Гистероскопическая резекция сопряжена с рядом осложнений. Согласно результатам клинического аудита, проведенного в Шотландии, уровень осложнений после гистероскопий (в т.ч. кровоточащих травм, перфораций, маточных инфекций) составил около 4,4%. Пациенткам, желающим сохранить фертильность, можно выполнять парциальную резекцию эндометрия, не разрушая базального слоя, не удаляя эндометрий в области маточных рогов и дна матки.

Новые технологии
В течение последних 10 лет с целью снижения риска осложнений и сокращения времени для обучения хирургов развивались многочисленные альтернативные методы деструкции эндометрия. Все они характеризуются коротким периодом обучения специалистов (не требуют высокой хирургической компетенции), краткосрочностью пребывания пациенток в операционном блоке и непродолжительным периодом послеоперационной нетрудоспособности.
Термокоагуляция (ThermaChoice)
Без расширения цервикального канала в полость матки вводят катетер с силиконовым баллончиком. Баллончик наполняется 5% раствором глюкозы для достижения стабильного внутриматочного давления в пределах от 150 до 170 мм рт. ст. Раздутый баллончик равномерно прилегает к стенкам полости матки по всей площади соприкосновения. Как только стабилизируется рабочее давление, наполняющая баллончик жидкость подогревается до температуры 87 ^оC ± 5 ^оC посредством повторяющихся каждые 8 мин циклов. По завершении вмешательства баллончик опорожняется, и система извлекается из полости матки.
Примерно треть подобных вмешательств проходят под местной анестезией с парацервикальным введением анестетиков. Независимо от вида обезболивания, за полчаса до операции целесообразно ввести 100 мг кетопрофена и 1 г парацетамола. Вторая инъекция препаратов может быть выполнена через 4-6 ч после манипуляции.
На протяжении месяца после хирургического вмешательства могут наблюдаться незначительные серозно-кровянистые выделения, что отражает протекание резорбтивных процессов в полости матки после ее термического ожога. Противопоказаниями для подобной манипуляции являются: планирование беременности, наличие внутриполостных изменений, требующих гистологического исследования, пороки развития и/или увеличение размеров полости матки (более 12 см), которые могут препятствовать контакту поверхности баллончика со слизистой оболочкой матки.
Novasure
Радиочастотные волны подаются на биполярный электрод, вызывая высушивание ткани эндометрия, а также поверхностных слоев миометрия. Используемое для процедуры устройство требует проведения дилатации шейки до 8-го размера по Гегару. После введения устройства генератор автоматически устанавливает регулируемый уровень мощности со средней продолжительностью ритма физического цикла 90 с. Ранние осложнения и противопоказания к проведению манипуляции примерно такие же, как и при использовании ThermaChoice.
Система HTA (Hydro Therm Ablator)
Является единственной системой, которая обеспечивает деструкцию эндометрия при непосредственном визуальном контроле. После расширения шейки до 8-го номера по Гегару в матку вводят гистероскоп. В полость подается подогретый до 85 ^оC раствор, который циркулирует в ней в течение 10 мин. Система HTA может использоваться и при аномальном профиле полости матки.
Показания для применения новых технологий деструкции эндометрия
Все описанные новые технологии объединяют простота и быстрота применения, легкость проведения процедур. Уровень успешности всех процедур примерно одинаков: по данным литературных источников, отсутствие рецидивов заболевания на протяжении 3-5 лет после операции наблюдается в 80-94% случаев.
Единственным противопоказанием для подобных вмешательств является желание женщин забеременеть. Уровень достижения аменореи варьирует в зависимости от метода деструкции эндометрия, что считается предпосылкой для предварительного обсуждения таких деталей с пациенткой до вмешательства (использование методики в варианте ThermaChoice реже всего приводит к наступлению аменореи).
Подобные устройства не обеспечивают идеальной контрацепции, так как частота наступления беременности после деструкции эндометрия колеблется от 3 до 5%. Следовательно, необходимо подумать о контрацепции после вмешательств такого типа. С этой целью можно предложить пациентке в момент вмешательства выполнить трубную стерилизацию с помощью микроимплантатов типа Essure, затраты на которые возмещаются из страховых фондов.
Кроме того, в целях контрацепции можно предложить установить систему с левоногестрелом, которая не всеми воспринимается адекватно, поскольку пациентки до вмешательства, как правило, уже имели опыт неуспешного лечения меноррагий при помощи подобных устройств.
Риск возникновения рака после выполнения гистероскопических деструкций или использования новых технологий разрушения эндометрия чрезвычайно низок. Возобновление мено- и метроррагий у женщин в возрасте старше 50 лет либо в постменопаузальном периоде требует обеспечения адекватной стратегии диагностики, чтобы в первую очередь исключить появление злокачественных процессов.
Гистерэктомии
Гистерэктомии по поводу меноррагий применяются в основном при неэффективном консервативном лечении. Подобное вмешательство нельзя предлагать пациентке до проведения консервативного лечения, даже если она и высказывает подобные пожелания. Разработка и внедрение рациональных стратегий по ведению больных с меноррагиями крайне важны. Например, выполнение клинического алгоритма по меноррагиям в Великобритании показало, что с 1989 по 2003 г. уменьшилось число гистерэктомий на 64%!
Мы убеждены, что в настоящее время гистерэктомия может быть предложена пациентке лишь в крайних случаях. Как правило, ее выполняют путем вагинального доступа.

Выводы
Оптимальным алгоритмом лечения пациенток с меноррагиями является назначение медикаментозной терапии прогестинсодержащими препаратами, и только в случае отсутствия эффекта показаны радикальные методы лечения. Хирургические методики деструкции эндометрия достигли высокой эффективности при наличии незначительных рисков развития послеоперационных осложнений, однако у женщин, желающих сохранить фертильность, данный вариант лечения должен применяться только в крайнем случае.