скрыть меню

Антифосфолипидный синдром и невынашивание беременности

Т.Н. Демина, д.м.н., профессор кафедры акушерства, гинекологии и перинатологии ФПО, Донецкий государственный медицинский университет

Среди важнейших проблем практического акушерства одно из первых мест занимает невынашивание беременности (НБ). Частота патологии составляет от 10 до 20-35% от числа беременностей и не имеет тенденции к снижению. НБ является универсальным показателем реакции организма на любое выраженное неблагополучие матери, плода, факторов окружающей среды, профессиональных и производственных трудностей, а также других неблагоприятных воздействий.
Одной из причин потери беременности различного срока гестации является антифосфолипидный синдром (АФС). АФС – это клинико-иммунный симптомокомплекс, который характеризуется венозными и артериальными тромбозами, рецидивирующей потерей плода неясного генеза и тромбоцитопенией. Изучение этого синдрома началось в начале 60-х годов прошлого столетия. Публикации Bowic с соавт. и Alarcon-Segovia положили начало будущим исследованиям в различных областях медицины в разных странах, которые постепенно признали и документально подтвердили существование АФС уже в 80-е годы. Однако только в 1983 г. ревматолог из Великобритании, профессор J.R. Hughes связал основное церебральное заболевание (рецидивирующие приступы) с самопроизвольными абортами и наличием антикардиолипиновых антител. Он впервые ввел термин «антикардиолипиновый синдром», который вскоре (1987) был назван «антифосфолипидным синдромом». За вклад ученого в изучение данной патологии Международная ассоциация ревматологов назвала синдром его именем, и теперь он носит название «синдром Hughes».
При клиническом наблюдении лиц с АФС установлено, что более 50% из них имеют возраст старше 30 лет, что характерно для пациенток с привычным невынашиванием беременности (ПНБ). Они чаще попадают в нашу клинику после неоднократного и безуспешного лечения в больницах по месту жительства. Установлено, что эти пациентки страдают целым рядом заболеваний (4-5), из которых особенно часто встречаются вирусные и бактериальные инфекции. Так, хронический тонзиллит различной степени тяжести имел место в 60% случаев, у 15% больных была произведена тонзиллэктомия до наступления менархе. Хронический бронхит и частые респираторные инфекции были отмечены у 26% пациенток, ревматизм разной степени активности и различных клинических форм – у 15%, вирусные детские заболевания (паротит, корь, ветряная оспа, скарлатина) – у 21%. Следует подчеркнуть, что почти у каждой третьей женщины (32,1%) отмечались различного характера аллергические реакции на лекарственные средства, пищу или на растения.
Из гинекологических заболеваний на первом месте (44,3%) стоят хронические рецидивирующие аднекситы с частыми обострениями. Частота урогенитальных инфекций при этом составляет 20,8%, цитомегаловирусной и герпетической инфекции – 34,3% случаев. Необходимо отметить, что у пациенток с ПНБ наблюдалось от 2 до 6 хронических заболеваний, в основном воспалительного характера.
По поводу менструальной функции нами было отмечено, что недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ) и гиперандрогения встречались у каждой третьей женщины, что не отличает их от других пациенток с ПНБ. Однако в отличие от последних, проведение только гормональной коррекции у больных с АФС успеха в отношении достижения вынашивания беременности не имела, что указывает на вторичный характер гормональных нарушений. Представляем клинические примеры, отражающие данную патологию.
Клинический случай І. Беременная Б., 30 лет (история родов № 789), поступила в родильное отделение № 2 Донецкого регионального центра материнства и детства 02.01.1999 г. с диагнозом: «Беременность пятая, 25-26 нед. Рубец на матке. Отягощенный акушерский анамнез: состояние после двух операций кесарева сечения – с перинатальными потерями. Два самопроизвольных аборта на сроках 9 и 10 нед. Преэклампсия легкой степени на фоне ГБ I степени. Угроза преждевременного прерывания беременности. Гарднереллез».
Из анамнеза: начало менструаций с 13 лет, 4/28; месячные регулярные, безболезненные. С 20 лет страдает хроническим аднекситом с обострениями до двух раз в год.
Первая беременность произошла в 1992 г., завершилась досрочным родоразрешением путем операции кесарево сечение по поводу тяжелой преэклампсии, не поддающейся медикаментозной коррекции, на сроке 32 нед. Недоношенная девочка, массой 1700 г, умерла через 8 ч после операции. На проводимую гемотрансфузию женщина ответила аллергической реакцией, вплоть до развития анафилактического шока. Послеоперационный период протекал с субфебрилитетом в течение 14 дней. После первой беременности возникли нарушения менструального цикла и галакторрея. При обследовании выявлена гиперпролактинемия. Больная получала Парлодел, L-тироксин.
Вторая беременность в 1994 г. закончилась самопроизвольным абортом на сроке 10 нед.
Третья беременность в 1996 г. с малых сроков гестации протекала с угрозой аборта, по поводу чего пациентка получала лечение в стационаре. Во второй половине беременности обнаружены уреа- и микоплазменная инфекции, в связи с чем проводилось профилактическое лечение. На сроке 38 нед с началом родовой деятельности произведено повторное кесарево сечение. Родился доношенный мальчик массой 3400 г, который умер на 8-е сутки. Причина смерти ребенка – неспецифический язвенный энтероколит. Послеоперационный период также протекал с повышением температуры в течение двух недель. В реабилитационном периоде больная была повторно обследована на наличие урогенитальной и TORCH-инфекции; получила курс терапии уреаплазмоза и микоплазмоза.
Беременность четвертая (1998 г.) закончилась самопроизвольным абортом на сроке 9 нед.
Настоящая беременность пятая. На учете по поводу беременности женщина наблюдалась с 4 нед. С малых сроков беременность протекала с угрозой прерывания на фоне снижения уровня прогестерона в крови, подтвержденного лабораторно. Пациентка получала симптоматическую терапию и гормональную коррекцию (Дуфастон 40 мг/сут). На сроке 8-9 нед находилась на стационарном лечении в отделении нефрологии по поводу обострения хронического пиелонефрита. В 18 нед беременности была обследована в медико-генетическом центре – патологии не выявлено. До 22 нед получала Дуфастон в поддерживающей дозе (20 мг).
Из анамнеза установлено, что до 14 лет больная 12 раз болела пневмонией, в настоящее время страдает хроническим обструктивным бронхитом, ДН-0. В 1990 г. имела черепно-мозговую травму. ГБ I степени, Н-0, а также хронический пиелонефрит, стадия ремиссии, ХПН-0 с 1992 г. Отмечаются аллергические реакции на белковые препараты.
При поступлении в клинику пациентке была назначена токолитическая терапия, а также проведено полное клинико-лабораторное обследование. По данным гемостазиограммы – признаки гиперкоагуляции, в остальных анализах – без патологических изменений. По данным УЗИ размеры плода соответствуют сроку беременности, по данным КТГ – адаптационные и компенсаторные возможности ФПК удовлетворительные. Однако с учетом патологического репродуктивного анамнеза и высокого риска развития аутоиммунных заболеваний у больной был заподозрен АФС. После проведения специализированных исследований выявили патологический уровень аутоантител к кардиолипину, фосфатидилсерину, фосфатидилхолину и хорионическому гонадотропину.
На основании полученных данных обследования пациентке проведено следующее лечение. С целью выведения антифосфолипидных антител был назначен фильтрационный плазмоферез с однократной эксфузией до 800,0-900,0 мл плазмы (3 сеанса). Восполнение ОЦК проводилось физиологическим раствором, путем введения Реополиглюкина и иммуноглобулина человека нормального в объеме 50,0 мл на 150,0 мл физиологического раствора. Было проведено 3 сеанса плазмофереза с интервалом 4-5 дней. Осложнений при проведении сеансов не наблюдалось. С целью коррекции гемостазиологических показателей крови применяли фраксипарин 0,3 мг подкожно один раз в сутки в течение 14 сут, с последующим переходом на Аспикард (100 мг) 1 раз в сутки в течение 4 нед. Был также назначен Актовегин 160 мг в сутки внутривенно (14 дней) и Эссенциале 5,0 мл внутривенно через день № 5. С целью профилактики гипоксии плода провели курс гипербарической оксигенации (5 сеансов).
На сроке гестации 28 нед проведена профилактика синдрома дыхательных расстройств плода дексаметазоном 8 мг ежедневно в течение трех дней (24 мг препарата на курс).
На фоне проводимого лечения состояние беременной улучшилось, показатели коагулограммы нормализовались, гипоксии и гипотрофии плода не обнаружено, угроза преждевременных родов была купирована. Однако к 37 нед беременности вновь проявились признаки хронического ДВС-синдрома. Уровень АД повысился до 150/100 мм рт. ст., в моче появились гиалиновые и зернистые цилиндры, хотя уровень протеинурии оставался незначительным. Женщина родоразрешена путем операции кесарева сечения в плановом порядке на сроке 37 нед по показаниям: синдром потери плода вследствие АФС у повторнородящей с рубцом на матке, преэклампсией средней степени тяжести.
Во время операции извлечен живой доношенный мальчик массой 3200,0 г. Состояние новорожденного по шкале Апгар 6/6 баллов. Измененная множественными миоматозными узлами матка была дряблой, на введение утеротонических препаратов не отвечала; при кровопотере в объеме 800 мл была произведена надвлагалищная ампутация матки с маточными трубами.
В послеоперационном периоде на фоне плановой гипотензивной терапии уровень АД стабилизировался сразу на 140/80-130/70 мм рт. ст. Было продолжено лечение АФС. У ребенка на третьи сутки развилась необъяснимая тахикардия (частота сердечных сокращений до 200-250 уд/мин), младенец был обследован на наличие антител к фосфолипидам; результат получен положительный. Выявлен повышенный уровень аутоантител к кардиолипину, в связи с чем ребенку была проведена инфузия интравенозного иммуноглобулина 12,5 мл на 20 мл физраствора, с повторным введением в той же дозе через 12 ч. Состояние его нормализовалось на 5-е сутки. В удовлетворительном состоянии мать и ребенок на 10-е сутки выписаны из клиники с рекомендациями продолжить дезагрегантную терапию в течение месяца (Аспикард 100 мг) и произвести контроль показателей коагулограммы и антифосфолипидных антител через месяц.
На данном примере мы видим, как важно своевременно заподозрить, выявить и провести комплексное лечение АФС, который, безусловно, является причиной НБ. Однако в клинической практике АФС часто лежит в основе и других нарушений (тромбоэмболические осложнения, преэклампсия, ФПН, угроза аборта и преждевременных родов), осложняет течение беременности и родов и может стать ведущим фактором, определяющим исход беременности. Совместное комплексное использование методов медикаментозной и эфферентной терапии, направленной на снижение активности аутоиммунного процесса, позволит избежать осложнений и снизить частоту перинатальных потерь.
Иллюстрацией того, что неустановленный своевременно диагноз «антифосфолипидный синдром» являлся причиной многочисленных перинатальных потерь в течение почти 10 лет и едва не закончился гибелью пациентки, служит приведенный ниже клинический пример.
Клинический случай ІІ. Беременная А., 30 лет обратилась в клинику с жалобами на кровянистые мажущие выделения из половых путей, задержку менструации до 5 нед.
Из анамнеза установлено, что эта беременность десятая. По данным УЗИ диагностирована беременность на сроке 4-5 нед с первого дня последней менструации. В анамнезе трое родов (из них двое – преждевременные) и 6 самопроизвольных абортов на сроках от 10 до 26 нед беременности. Живых детей нет.
При беременности первой двойней на сроке 36-37 нед зафиксирована гибель одного из плодов. Роды живым плодом произошли через 2 нед. Родилась девочка весом 2900 г, закричала сразу. Состояние новорожденной – 7/8 баллов по шкале Апгар. Через 2 сут младенец умер. Причина смерти по данным патологоанатомического исследования – синдром гиалиновых мембран, дыхательная недостаточность. Второй мертвый плод из двойни – женского пола весом 2700 г. Причина гибели по данным патологоанатомического исследования не установлена. Пациентка связывает такой исход с полученной травмой – вследствие падения за неделю до родов.
Впоследствии, через 1,5-2 года, при повторной беременности наступила внутриутробная гибель плода на сроке 34-35 нед. Причина не установлена.
Через два года третья беременность закончилась внутриутробной гибелью плода на сроке 29-30 нед, причина также не установлена. После третьих родов пациентка была обследована – биохимические и гормональные показатели в пределах нормы. При обследовании на наличие TORCH-инфекции выявлен низкий титр антител класса IgG (9,5 при норме 9-11) к вирусу простого герпеса (ВПГ) 1-го типа.
В связи с неясной причиной перинатальных потерь пациентке после четвертой неудачной беременности была произведена подсадка кожного лоскута от мужа, после чего в месте имплантации и во время последующих беременностей появлялись герпетические высыпания (у мужа был выявлен ВПГ 1-го типа). Трижды во время последующих беременностей производилось ушивание шейки матки, так как считалось, что причиной выкидышей являлась истмико-цервикальная недостаточность (ИЦН). Однако эффекта от этой манипуляции не получили.
Десятая беременность протекала с угрозой прерывания. Пациентка получала утеротоническую и симптоматическую терапию. Однако, несмотря на проводимую терапию, произошел самопроизвольный аборт на сроке 20 нед беременности. Гистологическое исследование плода и плаценты показало, что плацента по размерам и толщине была меньше нормы для данного срока гестации; имела вид тонкой пластинки. Сосуды плаценты узкие, с фибриноидными отложениями, с участками кальцинирования. По данным морфометрии выявлено, что объем сосудов на 30% меньше нормы. Признаков воспаления не обнаружено. Плод соответствовал 20 нед беременности. Врожденных пороков нет.
Из анамнеза жизни выявлено, что в 3-летнем возрасте пациентка перенесла скарлатину, осложнившуюся миокардитом; в возрасте 4 лет – тонзиллэктомию. До замужества, кроме легких простудных заболеваний, ничем не болела. Дополнительно после десятой беременности женщина обследована на наличие волчаночного антикоагулянта (ВА). Проба на ВА оказалась положительной.
Через год после последнего самопроизвольного аборта в течение трех месяцев больная принимала дексаметазон в дозе 0,0005 г и аспирин в дозе 80 мг. После проведенной реабилитации наступила беременность, которая протекала с постоянной угрозой прерывания. Во время беременности пациентке назначили Дуфастон в дозе 30 мг в сутки до 16 нед, в дозе 20 мг – до 22 нед, дексаметазон в дозе 0,00025-0,0005 г один раз в день прерывистыми курсами; аспирин в дозе 50-80 мг – 1 раз в сутки чередовали с назначением Клексана 40 мг/сут курсами; получала лечение фетоплацентарной недостаточности.
Роды прошли самостоятельно через естественные родовые пути. Родился живой доношенный мальчик весом 3400 г, оценка по шкале Апгар 7/8 баллов. Через 15 мин после отделения плаценты и выделения последа у больной развилась тромбоэмболия легочной артерии с явлениями кардиопульмонального шока. Были проведены реанимационные мероприятия, включающие ИВЛ, кортикостероиды, аналгетики, вазопрессоры, инотропную поддержку и др., а также была произведена чрессосудистая эмболэктомия выездной бригадой сосудистых хирургов.
Пациентка выписана через 3 нед после родов с ребенком в удовлетворительном состоянии. В настоящее время находится на диспансерном учете у сосудистого хирурга.
Данный случай показывает, насколько разнообразны клинические проявления, возникающие при наличии АФС. Однако упорные потери беременности и безуспешные попытки сохранить наступившую беременность указывают на то, что в данном случае причиной ПНБ не является ни гормональная, ни инфекционная патология, несмотря на то, что лабораторно она была подтверждена. Попытки гормональной терапии и хирургической коррекции ИЦН не дали результатов. Обследованием на наличие аутоиммунного процесса установлено присутствие волчаночного антикоагулянта (ВА) – одной из групп антифосфолипидных антител. ВА был впервые выявлен у больных с системной красной волчанкой и назван так в связи с тем, что при тестовых исследованиях в пробирке он вызывает продление времени свертывания крови, в живом организме его действия – прямо противоположны.
Основные точки приложения ВА на звенья системы гемостаза: взаимодействие с мембраной тромбоцитов, в результате чего происходит микротромбообразование и уменьшение количества тромбоцитов; блокирование выработки простациклина эндотелием сосудов. Вследствие этого нарушается равновесие тромбоксан/простациклин в сторону преобладания тромбоксана; увеличение хронометрических показателей плазменных факторов свертывания (активированного частичного тромбопластинового времени), снижение активности естественного антикоагулянта – антитромбина III.
В результате наступления беременности происходят изменения в гормональной и иммунной системах, а также в системе гемостаза. Аутоиммунный процесс активизируется, и, в конечном итоге, возникает системное тромбообразование с различной локализацией. В данном клиническом примере – это легочная система, что является крайне неблагоприятным, так как могло послужить причиной смерти пациентки. Анализируя два клинических примера, следует отметить, что для лечения в первом случае нами было применено сочетание медикаментозных средств и методов экстракорпоральной гемокоррекции в сочетании с иммуноглобулином для внутривенного введения, что гораздо эффективнее для лечения и профилактики тромбоэмболических осложнений. С каждой беременностью уровень и агрессивность аутоиммунных антител нарастали, и не всегда антикоагулянтная и кортикостероидная терапия оказывалась эффективной, о чем свидетельствует первый клинический случай. Наиболее перспективными являются обследование и реабилитация пациенток с данной патологией на стадии планирования беременности.

Спонсор рубрики «Клинический случай» – компания «Солвей Фарма»

Наш журнал
в соцсетях:

Выпуски за 2007 Год

Содержание выпуска 6 (9), 2007

  1. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  2. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  3. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  4. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  5. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  6. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  7. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  8. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  9. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  10. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  11. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

  12. А.Д. Дюдюн, Н.Н. Полион, Т.Н. Полишко, А.Е. Нагорный, М.А. Довбыш, С.А. Дюдюн, С.В. Захаров

Содержание выпуска 4 (7), 2007

  1. О.М. Барна

  2. О.М. Барна

  3. О.М. Барна

  4. О.М. Барна

  5. О.М. Барна

  6. О.М. Барна

  7. О.М. Барна

  8. О.М. Барна

  9. О.М. Барна

  10. О.М. Барна

  11. О.М. Барна

  12. О.М. Барна

Содержание выпуска 3 (6), 2007

  1. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  2. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  3. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  4. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  5. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  6. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  7. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  8. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  9. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  10. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  11. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  12. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  13. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  14. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  15. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  16. В.А. Товстановская, И.В. Ус

  17. В.А. Товстановская, И.В. Ус

Содержание выпуска 2 (5), 2007

  1. М.В. Майоров

  2. М.В. Майоров

  3. М.В. Майоров

  4. М.В. Майоров

  5. М.В. Майоров

  6. М.В. Майоров

  7. М.В. Майоров

  8. М.В. Майоров

  9. М.В. Майоров

  10. М.В. Майоров

  11. М.В. Майоров

  12. М.В. Майоров

  13. М.В. Майоров

  14. М.В. Майоров

  15. М.В. Майоров

  16. М.В. Майоров

  17. М.В. Майоров

Содержание выпуска 1 (4), 2007

  1. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  2. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  3. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  4. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  5. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  6. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  7. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  8. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  9. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  10. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  11. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  12. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  13. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  14. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  15. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

  16. С.А. Масюкова, В.В. Гладько, М.В. Устинов, Ю.С. Егорова

Выпуски текущего года

Содержание выпуска 2 (131), 2020

  1. О. В. Дженина, В. Ю. Богачев, А. Л. Боданская

  2. В.І. Пирогова

  3. М.В. Медведєв

  4. М. В. Майоров, С. В. Ворощук, Е. А. Жуперкова, С. И. Жученко, О. Л. Черняк

  5. І. В. Лахно, А. Е. Ткачов

  6. Ю. В. Лавренюк, П. Л. Шупика, М. В. Лоншакова

  7. С. П. Пасєчніков, П. О. Самчук

  8. R. Eastell, C. J. Rosen, D. M. Black, A. M. Cheung, M. H. Murad, D. Shoback