Возможности применения Декапептила депо в качестве гормональной подготовки к трансцервикальной миомэктомии

Возможности применения Декапептила депо в качестве гормональной подготовки к трансцервикальной миомэктомии

А.И. Давыдов, д.м.н., профессор, В.М. Пашков, кафедра акушерства и гинекологии № 2 лечебного факультета, Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова

Сохранение репродуктивной функции у женщин фертильного возраста – одна из важных проблем гинекологии. С внедрением в клиническую медицину новых технологий пересмотрен ряд важных традиционных представлений о диагностике и лечении гинекологических заболеваний [1]. В частности, это касается миомы матки. В настоящее время для органосберегающего лечения больных с миомой матки успешно используются эндохирургические методы – оперативная лапароскопия, в том числе «открытая» (мини-лапаротомия) и гистерорезектоскопия [2, 5]. Однако их применение при миоме матки нередко требует предоперационной медикаментозной подготовки.
Цель исследования – оценить возможности применения Декапептила депо в качестве гормональной подготовки к трансцервикальной миомэктомии.
Комплекс диагностических и лечебных мероприятий включал:
• детальное клиническое исследование;
• трансвагинальное ультразвуковое сканирование;
• гистероскопию, гистерорезектоскопию;
• гистологическое исследование макропрепаратов, удаленных во время операции.
Нами проведен проспективный и ретроспективный анализ результатов обследования 30 больных с субмукозной миомой матки сравнительно больших размеров (диаметр опухоли свыше 50 мм), крайне заинтересованных в сохранении менструальной и репродуктивной функций. Для оптимизации эндохирургического лечения проводили гормональную подготовку посредством применения Декапептила депо. Как известно, такая подготовка подразумевает включение в комплекс предоперационной терапии лекарственных препаратов, ингибирующих процессы пролиферации в матке, т.е. блокирующих секрецию половых стероидов. С этой целью применяют так называемые антигормоны – средства, угнетающие систему регуляции репродуктивной функции на различных ее уровнях – от гипоталамуса до гонад и органов-мишеней (под антигормонами подразумеваются соединения, способные предотвращать реализацию биологического эффекта эндогенных гормонов путем блокирования соответствующих рецепторов в клетках).
Синтетические агонисты гонадотропин-рилизинг гормона (а-ГнРГ), связываясь с рецепторами гонадолиберина в гонадотрофах аденогипофиза, обеспечивают выраженное угнетение секреции гонадотропинов. При этом на поверхности гонадотрофных клеток происходит интенсивное освобождение лютеинизирующего (ЛГ) и фолликулостимулирующего (ФСГ) гормонов, топическая секреция которых приводит к утрате чувствительности гонадотрофов и быстрому снижению интенсивности секреции и биосинтеза гонадотропинов, особенно ЛГ. В подобном состоянии клетки гипофиза находятся до тех пор, пока продолжается воздействие высоких доз а-ГнРГ на гипофиз. Яичники вначале реагируют на усиленное освобождение гонадотропинов повышением синтеза эстрадиола в фолликулярной фазе цикла. Однако уже через 1-2 нед концентрация эстрадиола в плазме крови снижается до уровня, характерного для менопаузы, и остается на нем минимум в течение четырех недель. Повторное введение а-ГнРГ в форме депо-препарата приводит к подавлению функции гипофиза, что в свою очередь сопровождается устойчивой гипоэстрогенией. После достижения пороговых концентраций эстрадиола в локальном кровотоке матки в узле опухоли блокируются процессы гиперплазии и гипертрофии миогенных элементов, обеспечивая условия для развития процесса гипотрофии миоцитов [3, 4].
Все женщины с субмукозной миомой матки, которым в качестве гормональной подготовки назначали а-ГнРГ, были фертильного возраста (в среднем 28,16±1,39 года) и применяли Декапептил депо в инъекционной форме по 3,75 мг 1 раз в 28 дней в течение трех месяцев. Анализ анамнестических данных показал, что длительность заболевания варьировала от шести месяцев до четырех лет (в среднем 2,12±3,34 года). Из сопутствующих заболеваний наиболее часто встречались хронический тонзиллит (36,8%), заболевания желудочно-кишечного тракта (21,4%), нейроциркуляторная дистония (16,2%), хронические заболевания верхних дыхательных путей (6,4%). Клиническими симптомами субмукозной миомы матки являлись меноррагии (30/100%), сочетание гиперполименореи с болевым синдромом (8/26,6%). В 14 (46,6%) наблюдениях отмечена вторичная анемия (Нb<90 г/л).
Всем больным проводили клинико-лабораторные исследования:
• протромбинового индекса;
• уровня фибриногена;
• биохимический анализ крови;
• коагулограмму;
• динамическое ультразвуковое сканирование в процессе гормональной подготовки.
Из основной группы были исключены женщины с гипертонической болезнью, ожирением, варикозным расширением вен нижних конечностей, заболеваниями печени и желчного пузыря.
При трансвагинальном ультразвуковом исследовании оценивали объем матки, состояние эндо- и миометрия, структурные особенности яичников, величину и локализацию миоматозных узлов. Размеры матки у больных до начала лечения соответствовали 7-11 нед беременности. Во всех наблюдениях диагностирована подслизистая локализация миоматозных узлов сравнительно больших размеров (средний диаметр свыше 5 см). Вместе с тем y 16 (53,3%) больных по данным эхографии визуализировались небольшие (до 1,5 см) узлы в толще миометрия.
Эффективность применения Декапептила депо в качестве гормональной подготовки перед эндохирургическим вмешательством оценивали на основании жалоб больных, клинической картины заболевания и данных трансвагинальной эхографии. После первой инъекции препарата стойкая аменорея наступила у 26 (8,6%) пациенток, у 4 – наблюдались скудные кровянистые выделения из половых путей в течение первых двух недель, не требующие дополнительной терапии. Через 1-2 мес купировались болевые ощущения, отмечалось восстановление уровня гемоглобина у больных с исходной анемией (Нb<114 г/л). Наиболее выраженное уменьшение объема матки и миоматозных узлов при применении Декапептила депо наблюдалось в течение первых трех месяцев, поэтому мы сочли нецелесообразным продолжение указанной терапии свыше этого срока. Средние размеры матки и узлов миомы через три месяца уменьшились на 15-45%, при этом размер матки после проведенного гормонального лечения не превышал 6-7-недельной беременности. Изменение объема отдельных миоматозных узлов под влиянием проводимой терапии было неравнозначным и варьировало в пределах 5-57%. Степень уменьшения объема миоматозных узлов во время лечения Декапептилом депо была прямо пропорциональна исходному объему опухоли: чем больше были первоначальные размеры узлов миомы, тем выше степень уменьшения опухоли на фоне применения препарата. В то же время динамика уменьшения миоматозных узлов оказалась более выраженной в группе больных с длительностью заболевания менее двух лет.
При применении Декапептила депо нами отмечены и нежелательные побочные эффекты, обусловленные гипоэстрогенемией: приливы, головная боль, сухость слизистой оболочки влагалища, снижение либидо. Однако степень выраженности этих симптомов была минимальной и не требовала отмены препарата [4].
Благодаря использованию Декапептила депо в качестве гормональной подготовки к операции эндохирургическим методом в большинстве случаев (75%) гистерорезектоскопия была выполнена одномоментно, и лишь в 15% – при наличии миоматозных узлов на широком и глубоком основании – потребовалось проведение второго этапа электрохирургической резекции опухоли.
Вначале удаляли фрагмент опухоли до ее границ со слизистой оболочкой, в дальнейшем резецировали основание узла, расположенного в глубине мышечного слоя матки [5].
Таким образом, применение Декапептила депо в качестве гормональной подготовки больных с миомой матки с целью уменьшения кровоснабжения матки и размеров миоматозных узлов обеспечивает условия для трансцервикальной миомэктомии при величине субмукозной опухоли свыше 50 мм.

Литература
1. Адамян Л.В., Ткаченко Э.Р. Принципы гистероскопической хирургии (гистерорезектоскопии). В кн.: Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней. – М., 2000. – С. 484-501.
2. Каппушева Л.М., Иванова Н.В., Бреусенко В.Г. Трансцервикальная миомэктомия с помощью гистероскопии. В кн.: Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки / Под ред. Кулакова В.И., Адамян Л.В. – М., 1997. – С. 213-214.
3. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки: проблемы патогенеза и патогенетической терапии. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2000.
4. Серова О.Ф., Титченко Л.И. Новые лекарственные препараты в лечении больных с миомой матки // Гинекология. – 1999. – № 1. – С. 29-30.
5. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Гистерорезектоскопия. – М.: Медицина, 1997.