Маніфестація рецидивуючого бактеріального вагінозу і вульвовагінального кандидозу в період менопаузи

Н.В. Косей

Антимікробні засоби займають особливе місце у клінічній практиці акушера-­гінеколога, оскільки призначаються дуже часто при встановленні інфекційної природи захворювань репродуктивної системи. При цьому і лікар, і пацієнтка намагаються уникнути можливих побічних ефектів та негативних наслідків, асоційованих як із дією антибіотиків, так і з реакцією мікробіому. У рамках науково-­практичного майстер-­класу «Здоров’я жінки 40+: від лікувальної тактики до естетичного результату та активного довголіття» завідувач відділу репродуктивного здоров’я ДНУ «Центр інноваційних медичних технологій НАН України», доктор медичних наук, професор Наталія Василівна Косей представила доповідь «Ніколи нічого не турбувало. Маніфестація рецидивуючої форми бактеріального вагінозу та вульвовагінального кандидозу в період менопаузи», у якій представила ключові підходи до менеджменту запальних та інфекційних захворювань у жінок у менопаузальному періоді в контексті врахування вікових змін і збереження мікробіому.

Ключові слова: бактеріальний вагіноз, вульвовагінальний кандидоз, аеробний вагініт, десквамативний запальний вагініт, атрофічний вагініт, менопауза, мікробіом, пробіотичні препарати, лактобактерії, Вагібіотик.

У більшості жінок протягом життя хоча б однократно була діагностована вагінальна інфекція, яка супроводжувалася виділеннями, свербежем, печінням або специфічним запахом. Аномальні вагінальні виділення є збірним синдромальним поняттям інфекційних (частіше) або неінфекційних (рідше) процесів в урогенітальному тракті жінки. За наявності й доступності безрецептурних медикаментів та альтернативних методів терапії пацієнтки з урогенітальними симптомами частіше вдаються до самолікування замість ретельного медичного обстеження. Сучасна діагностика за наявності в жінки зазначених скарг передбачає ретельний збір анамнезу, огляд та лабораторні дослідження для визначення етіології будь-яких вагінальних симптомів. Також необхідно отримати інформацію про сексуальну поведінку, коло статевих партнерів, характер менструацій, гігієнічні заходи (наприклад, спринцювання), про можливе самолікування пер­оральними або інтравагінальними препаратами тощо (SimM. et al., 2020).

Діагноз вагініту часто встановлюється емпірично на основі симптомів і простого гінекологічного спостереження, що часто призводить до хибного висновку та неправильного лікування. Перед початком будь-якої терапії необхідно отримати лабораторне підтвердження діагнозу, щоб мінімізувати ці ризики. Проте в клінічній практиці діагностичні тести часто не використовуються. У дослідженні S.L. Hillier et al., проведеному у 2021 році у США серед жінок із симптомами вагініту, було показано, що вимірювання рівня рН, амінний тест і мікроскопію вологого мазка (wet mount microscopy) проводили лише в 15, 21 та 17% випадків відповідно. Хоча за наявності підвищеного рН необхідно розглянути діагноз бактеріального вагінозу (БВ), аеробного вагініту (АВ)/десквамативного запального вагініту (ДЗВ), трихомоніазу, атрофічного вагініту або цервіциту (Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae). Натомість кандидоз може виникати за будь-якого рівня рН, проте цей діагноз частіше і більш вірогідно встановлюється при рН <4,5. У діапазоні від нормального до низького рН слід також пам’ятати про діагноз цитолітичного вагінозу (Vieira-­BaptistaP. et al., 2023).

Мікроскопія вологого мазка є найважливішим інструментом обстеження жінок із симптомами вульвовагініту, незважаючи на те що його виконує лише обмежена кількість лікарів. Хоча це не ідеальний метод дослідження, він є золотим стандартом у діагностиці АВ/ДЗВ та цитолітичного вагінозу і добре зарекомендував себе в діагностиці БВ (чутливість – 82-100%, специфічність – 93-96%). Мікроскопія вологого мазка також може бути дуже корисним методом для ідентифікації змішаних інфекцій, наявності запалення та оцінки стану дозрівання слизової піхви. Основні рекомендації щодо діагностики вагініту спікер представила у вигляді таблиці.

Таблиця. Рекомендації Міжнародного товариства з вивчення вульвовагінальних захворювань із діагностики вагініту (ISSVD, 2023)

Уперше клінічний випадок ДЗВ був представлений у медичній літературі L. A. Gray та M. L. Barnes в 1965 році. Попри те що ця гінекологічна патологія відома протягом майже 60 років, на сьогодні не досягнуто значних покращень щодо розуміння її етіології, діагностичних критеріїв або лікування, і вона досі не згадується в більшості підручників. У 2002 році Donders et al. описали нову нозологію, яку називають «аеробний вагініт». Цей термін підкреслював чітке розмежування з більш поширеною і загальновизнаною формою дисбактеріозу – БВ. Суттєві відмінності полягають в тому, що при мікроскопії АВ виявляється різний ступінь дефіциту лактобацил, надмірний ріст аеробних бактерій (головним чином стрептококів групи В, Escherichia coli та Staphylococcus aureus), ознаки запалення та пара­базальні клітини. Учені запропонували систему підрахунку балів, у якій найвища оцінка відповідає ДЗВ. Цей стан частіше зустрічається в жінок у пери­менопаузі. Натомість діагноз АВ слід запідозрити на підставі симптомів і вульвовагінального дослідження. Найбільш характерним клінічним проявом є інтенсивна запальна реакція слизової оболонки піхви, що зумовлює надзвичайну чутливість, диспареунію, поколювання, печіння, інколи свербіж. Спостерігається вагінальна й цервікальна енантема та підслизові петехії. Виділення з піхви гнійні, іноді рясні, зеленуваті або жовтуваті, можуть бути забарвлені невеликою кількістю крові.

Золотим стандартом діагностики є мікроскопія вологого мазка з використанням фазового контрасту. Діагноз можна встановити за наявності:

• зменшення кількості або відсутності морфотипів Lactobacillus;
• варіабельних бактерій (маленьких паличок або коків);
• значної кількості запальних клітин;
• парабазальних епітеліальних клітин;
• підвищеного рівня рН;
• негативного аміно-тесту.

Згідно з останніми даними, вульвовагінальна атрофія вражає більшість жінок у пери- та постменопаузі з поширеністю від 36 до майже 90%. Нещодавно повідомлялося, що цей стан також присутній у певний період перед менопаузою з поширеністю 19% у жінок віком 40-45 років (AlvisiS. et al., 2019). Ці показники пов’язані з «гормонально керованою» моделлю вагінального мікробіому (ISSVD, 2023), що є специфічним для кожної стадії жіночого репродуктивного циклу та менопаузи. Підвищення рівнів естрогенів і прогестерону викликає посилене відкладення глікогену на епітеліальних стінках, збільшення кількості лактобацил, що пригнічує ріст інших мікробів. Натомість у період менопаузи переважну більшість компонентів вагінальної мікрофлори жінки складають Ureаplasma, Sneathia, Atopobium, Candida albicans, Bifidobacterium, Lactobacillus.

Дія естрогенів на епітелій піхви є безумовною. Перед менопаузою високий рівень естрогенів стимулює дозрівання вагінального епітелію для створення товстого шару зрілих поверхневих клітин. Після менопаузи через естрогенну недостатність епітелій стає набагато тоншим, із дуже малою кількістю поверхневих клітин або без них. У багатьох жінок це стон­шення пов’язане з вагінальною сухістю, подразненням, свербінням і болем під час статевого акту, який називають атрофією піхви, або атрофічним ­вагінітом. При взятті мазка з піхви при АВ спостерігається переважна більшість парабазальних клітин із глибоких шарів, що є ознакою стоншення слизової на фоні дефіциту естрогенів.

Зміни функціонального стану та структури статевих шляхів жінки внаслідок дефіциту естрогенів поділяють на декілька груп.

• Структурні зміни:
  • вагінальний епітелій: втрачає складки, стон­шується, бліднішає, розвиваються дрібні, петехіальні крововиливи, спостерігається атрофія;
  • дерма: пучки колагену зливаються і піддаються гіалінізації, відбувається фрагментація еластинових волокон;
  • судинна система: розвивається прогресуюча аваскуляризація.
• Функціональні зміни:
  • диспареунія;
  • втрата еластичності, сухість;
  • зниження кровотоку.

Вагінальний епітелій жінок у постменопаузі має сплощену епітеліальну поверхню з ознаками зроговіння та відсутністю сосочків. Вагінальна атрофія пов’язана з блідою, сухою, блискучою тканиною вульви та втратою жирової тканини у великих і малих статевих губах. Крайня плоть і клітор часто бліді та зменшені в розмірі, тоді як огляд показує, що вхідний отвір може бути звуженим. При вагінальній атрофії стінки піхви позбавлені складок і можуть бути блідими й/або еритема­тозними (GoldsteinI. et al., 2013).

Проте зниження рівня естрогенів відображається не лише на структурних змінах статевих органів – воно безпосередньо пов’язане з малою кількістю лактобацил: стоншення та зменшення ексфоліації вагінального епітелію призводить до зменшення продукції глікогену, що є поживним середовищем для лактобактерій. У свою чергу, це зумовлює зменшення продукції молочної кислоти, підвищення вагінального рН і надмірний ріст інших бактерій. Це може проявлятися грубими порушеннями ­мікробіому статевих шляхів жінки в період постменопаузи (NaumovaI. et al., 2018).

Професор Н.В. Косей представила дані мульти­центрового статистичного дослідження з менеджменту вульвовагінальних інфекцій, у рамках якого було обстежено понад 45 тис. пацієнток зі скаргами на вагінальні виділення. З-поміж них 36,85% склали жінки в пізньому репродуктивному, пре- та постменопаузальному періодах. У 62% пацієнток було виявлено Gardnerella vaginalis, ізольовано або в симбіозі з Candida spp., Enterobacteriaceae, Eubacterium spp. Кандидозне ураження мали близько 28% досліджуваних. Атрофічні зміни спостерігалися у 38 та 31% пацієнток віком >59 і >46 років відповідно. Ці дані підтверджують загальні тенденції не лише щодо впливу естрогенів на стан слизової оболонки, а й залежність видового складу мікробіому від гормонального фону жінки.

На сьогодні виділяють сім типів бактеріальних спільнот (community state types — CST), які визначають клінічну тактику при веденні вульво­вагінальних захворювань:

• лактобацилодомінуючі спільноти:
  • CST I: Lactobacillus crispatus;
  • CST II: Lactobacillus gasseri;
  • CST III: Lactobacillus iners;
  • CST V: Lactobacillus jensenii;
• лактобацилонедомінуючі спільноти:
  • CST IV-A: Candidatus Lachnocurva vaginae, G. vaginalis;
  • CST IV-B: G. vaginalis, Ca. L. vaginae;
  • CST IV-C: Lactobacillus, G. vaginalis, Ca. L. vaginae та інші анаеробні бактерії.

У жінок, які мають CST III у перименопаузальному періоді, відзначають більшу схильність до переходу до CST IV-A у постменопаузальному періоді, що пов’язано з розвитком атрофічного вагініту. Hummelen et al. (2022) вважають, що існує зв’язок між збільшенням вагінальної бактеріальної різноманітності, зменшенням кількості лактобацил та скаргами на сухість піхви. Вчені відмічають, що у випадках, коли жінки в постменопаузі скаржаться на сухість і подразнення піхви, у мазках спостерігається висока частота виділення бактерії BVAB1, яка морфологічно ідентифікується як викривлена грамнегативна паличка, подібна до Mobiluncus spр. Порівняльний метагеномний аналіз Ca. L. vaginae, раніше відомої як бактеріальна вагіноз-­асоційована бактерія 1, встановив, що це некультивований іще вид бактерій, який зустрі­чається в піхві людини й належить до родини Lachnospiraceae у порядку Clostridiales. Ця бактерія безпосередньо впливає на успішність лікування БВ за допомогою антибактеріальних препаратів, зокрема ­метронідазолу.

Найпоширенішим типом вагініту в жінок у постменопаузі є АВ, який характеризується Streptococcus spp. у якості домінуючої бактерії. АВ спричиняє серйозне пригнічення вироблення лактату із клінічними ознаками, які значно відрізняються від клінічних ознак БВ. Фактично АВ викликає імунну реакцію господаря із продукуванням цитокінів і збільшенням лейкоцитів у вагінальному мазку. Зазвичай виділення при БВ мають білуватий або сіруватий колір і водянисту консистенцію, тоді як при АВ вони представлені жовтуватим або зеленуватим досить густим слизом. Слід зазначити, що тяжкий АВ може викликати диспареунію, яка зазвичай не спостерігається у жінок із БВ.

Перебіг вульвагінальних інфекцій у жінок старшої вікової групи має певні особливості, а саме:

• пригнічення лактобактерій і домінантна колонізація представниками умовно-­патогенної мікрофлори, здебільшого неклостридіальними анаеробами;
• БВ діагностують у 38% жінок у постменопаузі, і його частота збільшується з віком;
• гормональні реакції в патогенезі урогенітальних порушень мають пріоритетне значення;
• схильність до рецидивуючого перебігу інфекції, ураження не лише генітального, а й уретрального тракту;
• безсимптомний перебіг із необхідністю санації перед будь-якими втручаннями;
• низький комплаєнс терапії внаслідок поганої переносимості (печіння, біль при використанні свічок).

Виділяють два варіанти змін слизової піхви на фоні дефіциту естрогенів:

• атрофія з декількома бактеріальними морфотипами без запалення (атрофія без запалення);
• атрофія, яка з декількома морфотипами представляє очевидний запальний інфільтрат (атрофія із запаленням, або атрофічний вагініт).

Сучасний огляд досліджень щодо терапевтичних втручань, які впливають на мікробіом піхви в пост­менопаузі, доводить ефективність застосування пробіотичних препаратів у жінок із порушенням мікрофлори статевих шляхів. Менопауза змінює мікро­біоту кишечника, піхви та сечі через різкі гормональні зміни й може спричиняти ряд фізичних змін із подальшими наслідками для здоров’я. Так, рак ендометрія тісно пов’язаний зі змінами в пост­менопаузальному вагінальному мікробіомі. Симптоми нижніх сечових шляхів або рецидивуючий цистит, що зазвичай уражають жінок у постменопаузі, ймовірно, асоційовані зі зсувами в мікробіомі сечі після менопаузи. Існує суттєвий зв’язок між вагінальним і сечовим мікробіомами, які прямо або опосередковано впливають один на одного (Park M.G. et al., 2023).

Спікер представила клінічний випадок комплекс­ного лікування вульвовагінального інфекційного захворювання.

Пацієнтка А., 43 років, звернулася за консультацією в липні 2023 року зі скаргами на сирнисті виділення зі статевих шляхів, що рецидивують після кожного статевого акту, з останнім епізодом три тижні тому. Серед додаткових скарг жінка виділяла збільшення маси тіла на 15 кг, підвищення апетиту, збільшення розміру грудних залоз на два розміри. Менархе – з 11 років, середня тривалість менструації – 4-5 днів. Репродуктивний анамнез включає одну вагітність та одні пологи.

Серед перенесених оперативних втручань: деструкція шийки матки (ерозія) (2016), радіохвильова ексцизія шийки матки (2023). Після пологів жінці була встановлена внутрішньоматкова спіраль (двічі експульсія). При попередніх обстеженнях діаг­ностований аденоміоз. При об’єктивному огляді індекс маси тіла – 24,9. Гінекологічне обстеження виявило виражену гіперемію, набряк зовнішніх статевих органів і білі рясні виділення. При детальному опитуванні пацієнтка повідомила, що відчуває біль у ділянці зовнішніх статевих органів. При лабораторному дослідженні в мазках були ідентифіковані G. vaginalis, Atopobium vaginalis. Кольпоскопічно підтверджено цервіцит, мікроскопія за критеріями Хей – Айсон встановила 4-й ступінь змін вагінальних виділень, виявлені псевдогіфи, бластоспори Candida. Ультразвукове дослідження підтвердило наявність аденоміозу, лабораторні дані свідчили про залізодефіцит. На підставі даних обстеження встановлено діагноз: «Змішаний вагініт. Аденоміоз. Синдром дефіциту заліза».

Лікувальні рекомендації включали: антисептичні засоби місцевої дії, комбіновані антибактеріальні та протигрибкові препарати у вигляді вагінальних свічок із подальшим використанням пробіотичних препаратів для нормалізації мікробіому.

Серед пробіотичних препаратів саме штам Lactobacillus plantarum LB931 має значну перевагу над іншими лактобактеріями. Ці мікроорганізми є основою препарату Вагібіотик®, який реалізується у формі капсул для відновлення мікробіому піхви після проведення антибіотикотерапії або для профілактики дисбіозу в разі призначення гормонального чи інших видів лікування, що здатні призводити до порушень мікробіоценозу піхви. До складу засобу входять живі лактобактерії, які є природними компонентами мікробіому жіночих статевих шляхів. Вони забезпечують оптимальний рівень кислотності, перешкоджають розмноженню патогенних мікроорганізмів і сприяють підтриманню здорової екосистеми. Одна капсула препарату містить 10 млрд КУО/50 мг лактобактерій L. plantarum LB931.

Високий вміст лактобактерій у складі препарату Вагібіотик® зумовлює наступні переваги:

• сприяє виробленню органічних кислот, зокрема молочної кислоти, яка формує середовище для збереження видового складу лакто­бактерій піхви;
• стимулює вироблення бактеріоцинів і перекису водню;
• забезпечує високий ступінь адгезії до епітелію та ефективно конкурує з патогенними й умовно-­патогенними мікроорга­нізмами.

Вагібіотик® здатний за 4 хвилини після прийому пригнічувати ріст патогенних бактерій завдяки швидкій продукції Н2О2. Протягом 14 годин після застосування препарату спостерігається зниження рівня рН із 5,8 до 4,4. L. plantarum LB931 у складі капсул Вагібіотик®, на відміну від інших штамів, достовірно швидше відновлює рН піхви.

Препарат може широко використовуватися як у комплексній терапії інфекційних гінекологічних патологій, так і для профілактики запального процесу або при порушенні мікрофлори жіночих статевих шляхів на фоні гормональних розладів чи інших коморбідних патологій.

У представленому клінічному випадку на конт­рольному огляді пацієнтки через 3 тижні після призначення лікування відмічено зменшення виділень, регрес дискомфортних відчуттів у піхві, усунення набряку та почервоніння зовнішніх статевих органів.

Метою лікування вульвовагінальних захворювань, спричинених інфекційними ураженнями статевих шляхів, є ерадикація збудника. Рецидивування в цієї категорії пацієнток часто пов’язане не лише з недостатньою ефективністю анти­біотиків (полімікробні інфекції, перехресна резистентність, незадовільний комплаєнс і недотримання термінів лікування), а й із відсутністю відновлення лакто­бацилярної флори. Вагібіоток® відновлює мікрофлору жіночих статевих органів, сприяє збереженню та створенню субстрату для лакто­бактерій, а отже, є дієвим компонентом комплексної терапії хронічних захворювань, що супроводжуються порушенням видового складу мікробіому репродуктивних органів у жінок різного віку.

Підготувала Катерина Пашинська