Лікування післяопераційного болю в акушерстві й гінекології: сучасні виклики та шляхи їх подолання

Лікування гострого післяопераційного болю має важливе значення для належного післяопераційного ­нагляду. Навіть субоптимальний контроль болю в післяопераційному періоді може мати численні небажані ­наслідки, включаючи негативний досвід пацієнта, більш тривале перебування у стаціонарі та після­операційні ускладнення [1]. Некупіруваний післяопераційний біль також може переходити у хронічний, що посилює негативний вплив на організм. Враховуючи потенційні несприятливі ефекти та ризик хронічної медикаментозної залежності, останнім часом спостерігається тенденція до скорочення використання ­опіоїдів для лікування післяопераційного болю. Дієвою альтернативою може бути застосування ­нестероїдних ­протизапальних ­препаратів (НПЗП), які відіграють фундаментальну роль в усуненні запалення та ­полегшенні болю в ­рутинній медичній практиці. Результати численних досліджень показали, що ­німесулід ефективно купірує післяопераційний біль, у тому числі в пацієнток, які перенесли гінекологічні операції. ­Вважається, що за рахунок селективного інгібування циклооксигенази 2 (ЦОГ-2) препарат має сприятливий профіль безпеки порівняно з іншими представниками цієї групи.

Ключові слова: післяопераційний біль, циклооксигеназа, мультимодальна аналгезія, гінекологічні операції, нестероїдні протизапальні препарати, німесулід.

Епідеміологія та актуальність проблеми післяопераційного болю в акушерстві й гінекології

Проблема гострого післяопераційного болю, що присутня протягом усього часу існування хірур­­­гії, не втрачає своєї актуальності. З огляду на те що в ранньому післяопераційному періоді першочерговими завданнями лікаря є інфузійно-­трансфузійна терапія, стабілізація гемодинаміки, антибіотикотерапія, ентеральне й парентеральне харчування пацієнта, післяопераційний біль видається другорядною проблемою. Крім того, неадекватне післяопераційне знеболення пов’язане з низьким рівнем інформованості пацієнтів, застарілими догмами лікарів акушерів-­гінекологів, небажанням анестезіологів впроваджувати сучасні методики знеболення.

Доведено, що неадекватний контроль болю в після­операційному періоді призводить до негативних наслідків, а саме:

• підвищує ризик гіперкоагуляції, тромбозу, дисфункції легень, парезу кишечника, гострого інфаркту міокарда;
• подовжує період активізації пацієнта і час ­перебування в стаціонарі;
• збільшує частоту регоспіталізації;
• підвищує ризик і частоту інфекційних ускладнень;
• різко підвищує ризик розвитку хронічного ­больового синдрому.

До факторів ризику хронізації больового синд­­рому відносять наявність болю до операції, молодий вік, жіночу стать, агресивну роботу хірурга, неадекватне знеболення під час втручання та в ранньому післяопераційному періоді. Очевидно, що більшість із зазначених чинників ризику трансформації гострого післяопераційного болю в хронічний характерні для пацієнтів саме акушерського та гіне­кологічного профілю [2].

Німецькі вчені представили рейтинг найбільш болісних хірургічних втручань, оцінивши больовий синдром у першу післяопераційну добу в понад 50 тис. пацієнтів зі 105 клінік країни [3]. Згідно з отриманими результатами, 4-те місце посіла відкрита міомектомія; 9-те – кесарів розтин; 27-ме – відкрита субтотальна гістеректомія; 57-ме – операції з приводу позаматкової вагітності; 75-те – вагінальна гістеректомія. Відомо, що у США кесарів розтин та гістеректомія входять до топ-10 найчастіших хірургічних втручань [4].

Сучасна концепція післяопераційного знеболення

Безперечно, сучасним підходом до післяопераційного знеболення є мультимодальна аналгезія – одна з ключових ланок протоколу прискореного відновлення пацієнтів після оперативних втручань (Enhanced Recovery After Surgery, ERAS), що базується виключно на даних доказової медицини. Комбінація неопіоїдних анальгетиків, головним чином парацетамолу (або ацетамінофену), із НПЗП і/або метамізолом є одним із найбільш відомих мультимодальних підходів, які використовуються в клінічній практиці, оскільки вони зменшують потребу в опіоїдах, одночасно сприяючи розрішенню запалення [5]. Аналіз об’єднаних даних свідчить, що у післяопераційних пацієнтів застосування НПЗП сприяє зниженню споживання ­опіоїдів на 20-40% протягом перших 24 годин після великих і малих оперативних втручань [6].

Лікування післяопераційного болю передбачає три напрямки впливу:

• блокада сприйняття і поширення больового імпульсу ноцицепторами (периферична десенситизація);
• зміна сприйняття ноцицептивного сигналу мозком (центральна десенситизація);
• підвищення активності антиноцицептивної системи.

Перший із зазначених напрямків здійснюється шляхом застосування НПЗП, основні мішені яких розташовані на периферії. Дана група препаратів має протизапальну, аналгезуючу дію, здатність пригнічувати синтез простагландинів і тромбоксану за рахунок зниження активності ЦОГ, додатково діючи на такі периферичні механізми, як модуляція мембранних рецепторів, переносників сигналу і медіаторів, а також вплив на каскад запалення. Не виключена подібна взаємо­­­дія НПЗП із клітинними мембранами в центральній нервовій системі.

Фармакологічні особливості німесуліду

Німесулід є унікальним представником класу НПЗП, що чинить збалансовану дію на обидві форми ЦОГ із переважним інгібуванням ЦОГ-2. Це проявляється зниженням синтезу проста­гландинів, задіяних у виникненні нейронної сенсибілізації та гіпер­алгезії. Завдяки цьому, з одного боку, значно знижується ризик розвитку гастроінтестинальних ускладнень порівняно з таким на фоні прийому ­неселективних НПЗП, а з іншого – відсутня значуща кардіоваскулярна токсичність, властива високоселективним інгібіторам ЦОГ-2 – коксибам [7]. Порівняно з іншими пероральними НПЗП ­німесулід має швидший початок анальгетичної дії – вже через 15 хвилин після перораль­­ного прийому [8], причому навіть в осіб із запальною гіпералгезією, пов’язаною із хронічним больовим станом.

Німесулід характеризується широким спектром додаткових біологічних дій, які зумовлюють його специфічну протизапальну та анальгетичну дію, включаючи інгібування:

• агрегації та міграції нейтрофілів;
• вироблення та вивільнення гістаміну;
• формування вільних кисневих радикалів;
• активності синтази оксиду азоту;
• продукції фактора активації тромбоцитів;
• синтезу металопротеїназ;
• вивільнення цитокінів (інтерлейкіну 6);
• синтезу та вивільнення субстанції Р.

Завдяки особливостям фармакокінетики німесулід швидко всмоктується зі шлунково-­кишкового тракту після перорального прийому та розподіляється головним чином у позаклітинних рідинах у невеликому об’ємі (у межах 0,18-0,39 л/кг). Максимальна концентрація у плазмі крові досягається через 2-3 години після застосування і знижується моноекспоненціально, із періодом напів­виведення приблизно 4 години [9].

Доведена ефективність німесуліду в оперативній гінекології

Тридцять років клінічного застосування німесуліду продемонстрували його високі профілі ефективності та безпеки в купіруванні легкого й помірного болю в пацієнток, які перенесли гіне­кологічні операції [10]. Застосування німесуліду як засобу ад’ювантної терапії разом з опіоїдними анальгетиками після великих хірургічних втручань дозволяє знизити дозу опіоїдів на 25-30% (рівень доказовості 1). Крім того, цей препарат зменшує вираженість таких побічних ефектів опіоїдів, як сонливість, нудота, блювання та запаморочення, не пригнічує дихальний центр і перистальтику кишечника, а також не впливає на функцію сечо­­вого міхура.

Перевага німесуліду в усуненні післяопераційного болю полягає у швидкому настанні знеболювального ефекту, а також у низькій частоті гастро­інтестинальних побічних ефектів порівняно з іншими пероральними НПЗП. Слід також зазначити, що застосування німесуліду в терапев­тичних дозах до 200 мг/добу не збільшує час кровотечі й не викликає клінічно значущих після­операційних змін системи згортання крові [11].

Німесулід представлений на вітчизняному фармацевтичному ринку оригінальним препаратом Німесил® (виробництво «Берлін-­Хемі/А. Менаріні», Німеччина). Препарат випускається у формі гранул для приготування суспензії для перорального прийому, що забезпечує оптимальне всмоктування та швидкий розвиток ефекту.

Німесил® рекомендований для лікування пацієнтів віком від 12 років. Препарат слід приймати всередину по 1 пакетику (100 мг німесуліду) 2 рази на день після їди. Вміст пакетика розчиняють у 100 мл води. Готовий розчин не підлягає зберіганню. При пероральному прийомі препарат швидко і практично повністю абсорбується, незалежно від прийому їжі.

Отже, німесулід є високоефективним НПЗП, який відрізняється як від неселективних, так і від селективних інгібіторів ЦОГ-2 завдяки багатофакторному профілю фармакологічної та клінічної дії. Його загальний профіль безпеки зіставний з іншими НПЗП, тоді як ризик шлунково-­кишкової токсичності є нижчим. Адекватне знеболення у пацієнтів ­хірургічного профілю при застосуванні німесуліду забезпечує їх ранню мобілізацію та швидке загальне відновлення після операції.

Література

1. Stone R., Carey E., Fader A.N. et al. Enhanced recovery and surgical optimization protocol for minimally invasive gynecologic surgery: an AAGL white paper. J Minim Invasive Gynecol. 2021;28(2):179-203. doi:10.1016/j.jmig.2020.08.006.

2. Гріжимальський Є.В., Гарга А.Й. «Pain management» в акушерстві та гінекології. Медицина болю (Pain Medicine), 2018. – Т. 3, № 3, с. 69-73.

3. Gerbershagen H.J., Aduckathil S., van Wijck A.J., Peelen L.M., Kalkman C.J., Meissner W. Pain intensity on the first day after surgery: a prospective cohort study comparing 179 surgical procedures. Anesthesiology. 2013 Apr;118(4):934-44. doi: 10.1097/ALN.0b013e31828866b3. PMID: 23392233.

4. Oliphant S.S., Jones K.A., Wang L., Bunker C.H., Lowder J.L. Trends Over Time With Commonly Performed Obstetric and Gynecologic Inpatient Procedures. Obstetrics & Gynecology 116(4): p 926-931, October 2010. doi: 10.1097/AOG.0b013e3181f38599.

5. Silva F., Costa G., Veiga F. et al. (2023) Parenteral Ready-to-­Use Fixed-­Dose Combinations Including NSAIDs with Paracetamol or Metamizole for Multimodal Analgesia-­Approved Products and Challenges. Pharmaceuticals (Basel), 16(8): 1084.

6. Elia N., Lysakowski C., Tramèr M. R. (2005) Does multimodal analgesia with acetaminophen, nonsteroidal antiinflammatory drugs, or selective cyclooxygenase-2 inhibitors and patient-­controlled analgesia morphine offer advantages over morphine alone? Meta-analyses of randomized trials. Anesthesiology, 103(6): 1296-304.

7. Caiazzo E., Ialenti A., Cicala C. (2019) The relatively selective cyclooxygenase-2 inhibitor nimesulide: What’s going on? Eur. J. Pharmacol., 5; 848: 105-111.

8. Sandrini G., Proietti Cecchini A., Alfonsi E. et al. Effectiveness of nimesulide inpain. A neurophysiological study in humans. Drugs Today 2001;37:21-9.

9. Kress H.G., Baltov A., Basiński A. et al. Acute pain: a multifaceted challenge – the role of nimesulide. Curr Med Res Opin. 2016;32(1):23-36. doi: 10.1185/03007995.2015.1100986.

10. Mattia C., Ciarcia S., Muhindo A., Coluzzi F. Nimesulide: 25 years later. Minerva Med. 2010 Aug;101(4):285-93.

11. Misiołek H., Zajączkowska R., Daszkiewicz A. et al. Postoperative pain management – 2018 consensus statement of the Section of Regional Anaesthesia and Pain Therapy of the Polish Society of Anaesthesiology and Intensive Therapy, the Polish Society of Regional Anaesthesia and Pain Therapy, the Polish Association for the Study of Pain and the National Consultant in Anaesthesiology and Intensive Therapy. Anaesthesiology Intensive Therapy. 2018;50(3).

Підготувала Марина Малєй