Склероатрофічний ліхен вульви:
альтернативний метод лікування

К.В. Чайка

Ю.В. Лавренюк

Нині однією з актуальних проблем сучасної гінекології є не лише збереження здоров’я жінки в різні вікові періоди, а й задовільна якість її життя, що порушується гінекологічними захворюваннями. Склероатрофічний ліхен вульви (CЛВ) (lichen sclerosus et atrophicus) – хронічне, повільно прогресуюче захворювання зовнішніх статевих органів із вираженою вогнищевою атрофією, яке уражає як дітей, так і жінок репродуктивного та менопаузального віку. Поліетіологічність іособливості патогенезу СЛВ зумовлюють певні діагностичні та лікувальні складності. Незважаючи на спроби вчених усього світу використовувати різні методи лікування даного захворювання, усі вони зазвичай носять тимчасовий терапевтичний характер. Патогенетичною основою синдромної терапії є застосування місцевих стероїдних препаратів, однак у деяких жінок воно не приносить полегшення. Як альтернативне лікування може бути розглянуто використання збагаченої тромбоцитами плазми (platelet rich plasma – PRP). Ін’єкції PRP прискорюють процес загоєння та зменшують запалення тканин, уражених СЛВ. У результаті цього плазмотерапія забезпечує значне полегшення симптомів у пацієнток цієї категорії.

У статті представлено клінічний випадок лікування СЛВ в амбулаторних умовах.

Ключові слова: склероатрофічний ліхен вульви, плазмотерапія, збагачена тромбоцитами плазма, кортико­стероїдна терапія.

Склероатрофічний ліхен зовнішніх статевих органів (N90.0 за МКХ-10) – хронічне, повільно прогресуюче запальне захворювання шкіри з вираженою вогнищевою атрофією шкірних і слизових покривів вульви та промежини [11]. Поширеність СЛВ у загальній гінекологічній практиці становить близько 1,7% [14].

Проблема дистрофічних змін жіночих зовнішніх статевих органів вивчається давно. Перші повідомлення про сверблячі білуваті вогнища в ділянці вульви належать H. Hallopeau (1887), J. Darier (1892) та Г.І. Гіммельфарбу (1900). Пізніше з’явився ряд синонімів цього захворювання: білий лишай Цумбуша, хвороба білих плям, ліхеноїдна склеро­дермія, крауроз вульви та ін. Однак протягом останніх кількох десятиліть інтерес до цієї патології збільшився у зв’язку зі зростанням захворюваності серед населення, особливо в жіночій популяції [13].

Первинна маніфестація зазвичай відбувається або у препубертатному періоді, або після менопаузи, проте нині СЛВ дедалі частіше діагностується в дітей і жінок репродуктивного віку, хоча раніше вважалося, що дана проблема властива переважно жінкам менопаузального віку [23].

Етіологія та патогенез СЛВ досі залишаються остаточно не вивченими. Meyrick et al. [4] показали, що 21,5% жінок із цим діагнозом мали одне або кілька супутніх аутоімунних захворювань, 21% – сімейний анамнез аутоімунних захворювань, у 42% пацієнток відзначалися аутоімунні антитіла. Дослідження, що вивчали генетичну етіологію СЛВ, показали, що 12% пацієнток мають сімейний анамнез цього захворювання з тією чи іншою шкірною локалізацією [18, 20, 26]. З іншого боку, на виникнення СЛВ також впливають гормональні зміни (особливо зниження рівнів тестостерону та 5α-редуктази, меншою мірою – естрогенів), тож їх слід розглядати як потенційні етіологічні фактори [12].

Основними симптомами, з якими хворі звертаються на прийом до лікаря-гінеколога, є свербіж, печіння, сухість у ділянці вульви та диспареунія. СЛВ є хронічним захворюванням із рецидивуючим перебігом, і в міру його прогресування тканини вульви стоншуються, на них з’являються мікро­тріщини і відбувається їх інфікування. Сполучна тканина спричиняє деформацію малих і великих статевих губ аж до зрощення тканин (адгезії), зменшення входу в піхву, зменшення або повне зникнення (резорбцію) клітора; при цьому розвиваються симптоми диспареунії та болісного сечовипускання. Якість життя жінки значно погіршується, а статеве життя стає неможливим, що призводить до виражених емоційних і психологічних проблем [3].

Щоденне застосування ультрапотужних топічних кортикостероїдів, таких як 0,05% мазь клобетазолу, є першою лінією терапії СЛВ [4-5, 21]. Мазь завдяки своїй жиророзчинності проникає у шкіру глибше, ніж крем [8], тому клобетазол у формі мазі залишається золотим стандартом лікування СЛВ.

У випадку резистентності до місцевих кортико­стероїдів можливе застосування місцевих інгібіторів кальциневрину, зокрема такролімусу 0,1%, який має значну протизапальну активність, імуно­модулюючий ефект і низький системний імуносупресивний потенціал [5].

Утім ці методи лікування СЛВ переважно симптоматичні й, крім того, передбачають довгострокове застосування, що знижує його комплаєнс. Також у ряду жінок дана терапія не лише малоефективна, але й може бути протипоказана. При цьому призначення ін’єкцій PRP є альтернативним високоефективним методом лікування.

У дослідження F. Behnia-­Willison et al. (2016) було включено 28 пацієнток із СЛВ, стійким до стероїдної терапії. Жінкам проводили ін’єкції PRP у ділянки ураження вульви тричі з інтервалом у 4-6 тижнів і повторно через 12 місяців. Після PRP-терапії у пацієнток спостерігалося клінічне поліпшення стану у вигляді зменшення розмірів ділянок ураження, причому у 28,6% хворих вогнища, спричинені СЛВ, зникли повністю. Таким чином, автори дійшли висновку, що ін’єкції PRP можна вважати ефективним методом лікування СЛВ.

PRP є регенеративним засобом, який може застосовуватися для лікування жінок із СЛВ різних вікових груп. Метод заснований на використанні аутологічної PRP, отриманої із власної цільної крові пацієнтки в результаті центрифугування. Тромбоцити виступають «диригентом» процесів регенерації тканин завдяки наявності великої кількості факторів росту, цито- і хемокінів [9-10, 15, 19, 24, 28]. При механічному й хімічному ушкодженні тканин відбувається міграція тромбоцитів в уражену ділянку з подальшим запуском природних процесів регенерації.

Важливою функціональною властивістю PRP є здатність активувати фібробласти, які, у свою чергу, стимулюють синтез колагену III типу та компонентів дерми, а саме гіалуронової кислоти й еластину, що в комплексі сприяє стимуляції ангіо­генезу, зменшує запалення та прискорює репарацію тканин [1, 9, 17]. Позитивна дія PRP забезпечується збалансованим поєднанням про- і протизапальних факторів, а також пригніченням вивільнення цитокінів (інтерлейкіни 1, 6, 8), що сприяє зменшенню запальної реакції [2, 25].

В α-гранулах тромбоцитів міститься велика кількість цитокінів і факторів росту. Останні включають тромбоцитарний, епідермальний, трансформуючий, інсуліноподібний фактори росту, фактор росту ендотелію судин та інтерлейкін 8. На додаток до факторів росту тромбоцити містять інші речовини, такі як фібронектин, вітронектин і ­сфінгозин-1-фосфат, які ініціюють загоєння pан [15, 16, 24]. Дія факторів росту в тканинах і регенерація зумовлені низкою процесів, а саме хемотаксисом, проліферацією й міграцією клітин, синтезом позаклітинного матриксу, ангіогенезом та епітелізацією [15, 24, 27].

Слід зазначити, що PRP також володіє помірною анестезуючою дією, на відміну від місцевих кортикостероїдних препаратів [6, 22].

Методика приготування препарату PRP є нескладною й включає кілька етапів:

1) забір венозної крові пацієнтки (8-8,5 мл) у вакуумну пробірку з медичного скла з антикоагулянтом (цитрат натрію);

2) центрифугування пробірок при швидкості 3100 обертів/хв упродовж 5 хв;

3) центрифугована кров поділяється на формені елементи, що осідають на дно пробірки, і PRP;

4) препарат готовий до введення у тканини.

У результаті центрифугування з 8-8,5 мл цільної крові виходить 4-4,5 мл аутологічної PRP. Цей спосіб передбачає введення отриманої PRP у тканини без додаткової активації й спрямований головним чином на протизапальну дію та регенерацію. При цьому слід чітко дотримуватися протоколу приготування препарату [7].

Протипоказання до введення аутологічної PRP

Абсолютні протипоказання:

• тромбоцитопенія (<100×10⁹/л, концентрація ­гемоглобіну <100 г/л);
• аномалії та дисфункція тромбоцитів;
• гострі порушення кровообігу;
• антикоагулянтна або антиагрегантна терапія;
• онкологічна патологія (особливо кісткової системи та крові);
• сепсис, підвищена температура тіла;
• гострі та хронічні інфекційні захворювання;
• гостра інтоксикація;
• системний червоний вовчак, системна склеро­дермія, псоріаз у стадії загострення.

Відносні протипоказання:

• хронічні захворювання печінки у стадії загострення;
• інтоксикація після нещодавно перенесених респіраторних і кишкових інфекцій (PRP-терапію можна проводити через 2 тижні після одужання);
• хронічна інтоксикація на фоні активного споживання алкоголю та наркотичних засобів, прийому ліків;
• використання нестероїдних протизапальних препаратів менш ніж за 2 дні до процедури забору крові;
• ін’єкції кортикостероїдів менш ніж за 2 тижні до процедури;
• вагітність.

Клінічний випадок

Пацієнтка А., 48 років, встановлено ­діагноз «Склеро­атрофічний ліхен зовнішніх статевих органів». Анамнез захворювання налічує понад 12 років, початок якого пацієнтка пов’язує з післяпологовим періодом. Основними проявами хвороби на початкових етапах були немотивований свербіж і періодичні відчуття печіння в ділянці піхви, які турбували жінку протягом тривалого часу.

Дані анамнезу. Стан пременопаузи, із супутніх захворювань – аутоімунний тиреоїдит. Упродовж останніх років хвора періодично використовувала рекомендовану лікарем-гінекологом місцеву терапію стероїдними мазями (клобетазолу пропіонат 0,05%) без значного ефекту, емоленти, а також отримувала комбіновані оральні контрацептиви (­естрадіолу ­валерат + дієногест), проте істотного покращення стану не відмітила.

Скарги (суб’єктивно). Свербіж, печіння, відчуття генітальної сухості, диспареунія та поява тріщин в ділянці зовнішніх статевих органів, а саме між­губних борозн вульви.

Status locаlis. На зовнішніх статевих органах (великі й малі статеві губи, міжгубні борозни) із переходом на промежину ідентифікуються ділянки білястого кольору з радіальною складчастістю тканин на фоні атрофії, набряку та гіперемії ділянки нижньої третини присінка піхви. Також навколо уражених ділянок визначаються злегка блідо-рожевий обідок та тріщини в проекції між­губних борозн.

Призначене лікування. Ін’єкції аутоплазми, збага­ченої тромбоцитами, в уражені ділянки. На одну процедуру використано 1 пробірку (8,5 мл із цитратом натрію) – введення субдермально і підслизово, голка 27G, папульно-болюсна техніка. Перед ін’єкцією PRP на вульву наносили анестезуючий гель, застосовуючи аплікаційно-оклюзійну техніку з експозицією 30-40 хв.

Параметри центрифугування: 3100 обертів/хв протягом 5 хв (300-500 G/5 хв). Кількість процедур – три, з інтервалами у 2-3 тижні, доза аутоплазми на одну процедуру – 4 мл.

Для зменшення постін’єкційного дискомфорту пацієнтці рекомендовано топічне ­застосування ­метилурацилу з мірамістином у формі мазі впродовж кількох днів після проведення процедур. Також паралельно було рекомендовано виключити всі можливі причини механічного подразнення ділянки зовнішніх статевих органів, наприклад гоління, носіння щоденних гігієнічних прокладок тощо. Для щоденної гігієни інтимної ділянки рекомендовано використання розчинів без вмісту мильних складників і зволожувальних емолентів.

Результати лікування

• Суб’єктивно: після курсу терапії відзначено зникнення свербежу, печіння та істотне зменшення відчуття сухості, первинну епітелізацію тріщин.
• Status localis: зменшення у розмірах уражених ділянок, а також зменшення явищ ксерозу та еритеми.
• Пацієнтка почувалася комфортно, суб’єктивно якість життя значно покращилася.

Через 4 тижні після лікування відзначалася повна епітелізація міжгубних тріщин і зменшення явищ атрофії тканин зовнішніх статевих органів.

Застосування даного альтернативного лікувального підходу в описаному клінічному випадку дозволило блокувати запальну інфільтрацію, свербіж, відчуття печіння у пацієнтки, істотно зменшити сухість поверхні зовнішніх статевих органів і запобігти появі нових тріщин.

Отже, цей клінічний випадок свідчить про те, що плазмотерапія є багатообіцяючим альтернативним методом лікування СЛВ, оскільки сприяє ефективній регенерації тканин і призводить до позитивної динаміки вульварних симптомів, чого зазвичай важко досягнути за допомогою стандартної місцевої кортикостероїдної терапії. Утім застосування PRP-терапії у хворих на СЛВ має стати предметом проспективних порівняльних контро­льованих рандомізованих досліджень, щоб отримати доказову базу її ефективності та потенційної необхідності.

Висновки

• Плазмотерапія є ефективним методом лікування СЛВ, оскільки потенціює процеси регенерації тканин із локальними явищами порушення трофіки.
• Метод доступний і не складний у виконанні. Результати досліджень, що з’являються у медичній літературі, підтверджують ефективність, безпечність і добру переносимість плазмо­терапії.
• Уникнення потенційних місцевих подразників, зволоження пом’якшувальними засобами та купірування супутніх інфекцій є допоміжними або профілактичними заходами лікування.

Таким чином, на прикладі описаного клінічного випадку показано, що дистрофічні патологічні процеси в ділянці зовнішніх статевих органів суттєво знижують якість життя жінки, що необхідно враховувати при консультуванні та лікуванні пацієнток даного профілю. Відсутність єдиних ­патогномонічних ознак, достеменних уявлень про патогенез СЛВ, а також методів лікування з дове­деною ефективністю має спонукати до проведення подальших досліджень і пошуку раціональних ­терапевтичних підходів.

Список літератури знаходиться в редакції.