Діагностичні та лікувально-­тактичні помилки в амбулаторній акушерсько-­гінекологічній практиці

С.І. Жученко

М.В. Майоров

Помилки, спричинені лікарським незнанням, найбільш численні й особливо різноманітні за своєю ­інтерпретацією. У кожному окремому випадку питання про віднесення дій лікаря до помилки, особливо при диференціації незнання, ­зумовленого недостатньою кваліфікацією та елементарним медичним невіглаством, вирішується виходячи з конкретних особливостей перебігу хвороби, тривалості спостереження пацієнта, можливостей обстеження тощо. Враховуючи специфіку амбулаторної акушерсько-­гінекологічної практики, а також керуючись постулатом, що «не можна лікувати нерозпізнану хворобу» (Ignoti nulla curatio morbi, лат.)», автори спробували розглянути та класифікувати найбільш типові ­діагностичні помилки.

Ключові слова: діагностичні помилки, лікувально-­тактичні помилки, ектопічна вагітність, рак яєчників, лейоміома матки, злоякісні ураження вульви та піхви, урогенітальні інфекції, гормональна контрацепція, антибіотикотерапія.

Добре робить той, хто навчається на помилках інших (лат.)

Загальновідома сентенція «Errare humanum est» («Людині властиво помилятися», лат.) повною мірою відноситься і до представників медичної професії. Під помилкою розуміють дії лікаря, що мають у своїй основі недосконалість сучасної медичної науки, умови праці, що не відповідають оптимальним, а також недостатню кваліфікацію або нездатність використовувати наявні знання. Визначальною ознакою помилки є неможливість для даного фахівця передбачити та запобігти її наслідкам.

До об’єктивних обставин, що призводять до помилки, слід зарахувати умови, у яких немає можливості проведення того чи іншого дослідження. З істотних об’єктивних чинників слід відзначити мінливість окремих постулатів і принципів у сфері теоретичної та практичної медицини, у зв’язку із чим іноді змінюються погляди на етіологію, патогенез, розуміння сутності багатьох захворювань. Невірно завжди пов’язувати суб’єктивні причини діагностичних помилок лише із кваліфікацією лікарів. Безперечно, важко переоцінити значення ґрунтовних знань для правильної діаг­ностики. Але знання – не просто підготовка лікаря, це і здатність до їх накопичення, розуміння, використання, що значною мірою залежить від індивідуальних здібностей, інтелекту, особливостей характеру і навіть темпераменту того чи іншого фахівця. Адже, як зазначав М.І. Пирогов, «Життя не вкладається в тісні рамки, доктрини, і мінливу його казуїстику не висловити догматичними формулами».

Як показує практичний досвід, багато дефектів і похибок діагностики нерідко пов’язані з неповним збором анамнезу, не завжди ретельним оглядом пацієнта, недостатнім знанням або невиконанням деяких «секретів» гінекологічного дослідження (Майоров М.В., 2005). Адже недаремно сказано: «Хто добре досліджує, той добре діагностує». Особливо наочно це проявляється на амбулаторному прийомі, коли доводиться виступати в ролі лікаря «першого контакту» і проводити не лише детальне опитування та збір анамнезу, а й здійснювати повне обстеження пацієнтки.

Дуже важливим є вивчення стану суміжних органів. Навіть звичайний візуальний огляд дозволяє діагностувати, наприклад, поліпи уретри та її пролапс, зовнішній геморой, анальні тріщини, кондиломи та іншу актуальну патологію. Колеги-­гінекологи нерідко забувають про нагальну необхідність ректального дослідження. Причому у всіх випадках, а не тільки в незайманих дівчат. Багаторічний практичний досвід переконливо про це свідчить. При банальних профілактичних оглядах доводиться діаг­ностувати не лише внутрішній геморой і поліпи прямої кишки, а й навіть сторонні тіла та злоякісні пухлини. Не завжди можуть бути терміново доступними, наприклад, ультразвукове дослідження (УЗД) та кольпоскопія, але проба Шиллера, вимірювання артеріального тиску, сатурації, визначення рівнів глюкози, білка та ацетону в сечі, тест на хоріонічний гонадотропін людини (ХГЛ) можливі в будь-якому разі.

У ряді випадків вирішальне значення для діаг­ностики мають додаткові методи дослідження: гормональні, біохімічні, бактеріологічні, імунологічні, генетичні, гістологічні, візуалізаційні. Слід пам’ятати, що екстрагенітальні локалізації злоякісних процесів, наприклад раку шлунка, іноді можуть проявлятися у вигляді віддалених метастазів: метастази Вірхова («вірховські вузли») – ураження лімфатичних вузлів лівої надключичної ділянки, між ніжками грудино-­ключично-соскоподібного м’яза; метастази Шніцлера – у параректальні лімфо­вузли; метастази Айріша – у пахвові лімфовузли; метастаз сестри Марії Джозеф — у пупок уздовж круглої зв’язки печінки; метастази Крукенберга – у яєчники, що особливо важливо враховувати при диференціальній діагностиці оваріальних пухлин.

Однією з головних умов інформативності будь-якого лікарського огляду є наявність достатньо інтенсивного локального освітлення; потужне спрямоване джерело світла дозволяє здійснювати візуальну діагностику належним чином. Дуже корисним є дещо забуте багатьма практичними лікарями бімануальне ректовагінальне дослідження. Його методика дуже проста: після звичайного вагінального дослідження вказівний палець уводиться в піхву, а добре змащений середній палець – у пряму кишку. Таким чином набагато легше пропальпувати матку в стані ретрофлексії, крижово-­маткові зв’язки та ректовагінальну перетинку, зокрема для визначення об’ємних утворень, наприклад при ретроцервікальному ендометріозі.

Чимало помилок пов’язані з діагностикою вагітності. Декілька років тому, коли застосування різних високочутливих тестів на ХГЛ і УЗД було швидше винятком, ніж правилом, ці помилки були досить частими. Хибна діагностика наявності маткової вагітності за її відсутності завдавала жінці переважно психологічну травму, але її пролонгована діагностика була причиною затягування термінів виконання штучного аборту, пізнім взяттям на облік у жіночій консультації тощо. Усе перераховане, звичайно, не сприяло зміцненню позитивного іміджу та авторитету лікаря.

Несвоєчасна діагностика прогресуючої екто­пічної вагітності, як відомо, часом призводить до дуже тяжких наслідків, наприклад до геморагічного шоку внаслідок розриву плодовмістилища. Використання сучасних високочутливих тестів у поєднанні з УЗД (що проводиться кваліфікованим акушером-­гінекологом, а не «фахівцем УЗД широкого профілю») дозволяє не допускати грубих діаг­ностичних помилок. Так, наприклад, позитивний ХГЛ-тест сечі при «порожній» порожнині матки диктує нагальну необхідність термінової госпіталізації хворої з цілком обґрунтованою підозрою на позаматкову вагітність. Форма ектопічної вагітності, що називається шийковою вагітністю, зустрічається досить рідко, але є вкрай небезпечною. Зазвичай на ранніх термінах вона супроводжується кровотечею, що пов’язано з руйнівною дією хоріону на судини шийки матки. Поява кров’янистих виділень або кровотечі помилково розцінюється лікарем як переривання нормальної маткової вагітності, і лише бочкоподібна форма шийки матки може бути ознакою локалізації плодового яйця.

Однак подібні зміни в шийці матки іноді розглядаються як прояв аборту, що почався, коли плодове яйце опускається в просвіт розтягнутого цервікального каналу при нерозкритому зовнішньому вічку. Дійсно, у подібних випадках шийка також може мати бочкоподібну форму. Наявна гіпер­трофія шийки матки, і навіть лейоміома матки, що існує одночасно з вагітністю, дуже ускладнюють диференціальну діагностику. Набагато краще запідозрити шийкову вагітність там, де її немає, і своєчасно направити жінку до стаціонару, ніж пропустити цю надзвичайно небезпечну патологію або, тим більше, намагатися здійснити переривання вагітності в умовах денного стаціонару жіночої консультації. Помилкова тактика лікаря в цьому випадку може призвести до смерті пацієнтки.

У роботі лікаря жіночої консультації, поряд із так званою гравідонастороженістю, постійно потрібна також й онкологічна настороженість. Велика кількість помилок трапляються під час профілактичних оглядів. Останні без проведення цитологічного дослідження малоефективні, тому що дисплазія і доклінічні форми раку шийки матки візуально не визначаються.

Слід постійно пам’ятати старе і непорушне практичне правило: будь-яку кровотечу зі статевих шляхів, не пов’язану з вагітністю, у жінки будь-якого віку слід розглядати як рак, доки даний діаг­­­ноз не буде достовірно і надійно виключений. Ігнорування цієї досить зловісної, хоч і вельми вірної аксіоми, призводить до маси неприємностей. Точно так, як і загальновідомі правила дорожнього руху, які далеко не завжди виконуються водіями та пішоходами, діагностичні й тактичні постулати онкогінекології «написані кров’ю» і перед­часними летальними наслідками через пізню діагностику. Тривале спостереження, ретельне і довге гормональне обстеження, призначення гемо­статичних препаратів або навіть спроби гормонального гемостазу при гіперпластичних процесах ендометрія без обов’язкового попереднього фракційного лікувально-­діагностичного вишкрібання з ретельним гістологічним дослідженням (що, на жаль, нерідко спостерігається на практиці) є суттєвими діагностичними й тактичними помилками.

Серед пухлин жіночих геніталій рак яєчників за частотою займає друге місце після раку шийки матки і перше – за смертністю від гінекологічного раку. Основною причиною цього є вкрай швидкий, агресивний клінічний перебіг захворювання, що проявляється наростанням ступеня злоякісності пухлини та раннім початком імплан­таційного, лімфогенного й гематогенного метастазування. В основі несвоєчасного розпізнавання пухлин, на пізній стадії їх розвитку, лежать лікарські помилки: саме вони породжують занедбаність процесу, що відзначається у 44% уперше виявлених онкохворих.

Важливе значення для діагностики злоякісних пухлин яєчників має своєчасне розпізнавання такого загрозливого симптому, як поява вільної рідини у черевній порожнині. Наявність асциту частіше вказує на занедбаність пухлинного процесу, хоча ця ознака супроводжує розвиток деяких добро­якісних пухлин придатків матки, наприклад синд­­рому Мейгса (асцит і гідроторакс) при фібромі яєчників. Гінекологи повинні це добре знати, щоб хворих із асцитом помилково не вважати інку­рабельними, а вчасно вдаватися до хірургічного лікування, яке після видалення пухлини веде до швидкої ліквідації гідротораксу та асциту. До речі, навіть невеликий асцит, наявність якого визначити часом дуже важко, особливо в пацієнток із міцною будовою тіла, легко діагностується при УЗД.

Для раннього виявлення хворих на злоякісні ново­утворення придатків матки розроблено групи високого ризику появи пухлин яєчників. До них відносять жінок із порушенням функції яєчників і кровотечами в менопаузі, раніше оперованих із приводу доброякісних кіст із залишенням одного яєчника, оперованих із приводу раку грудної залози, шлунково-­кишкового тракту, які знаходяться під спостереженням із приводу лейоміоми матки (ЛМ), страждають на хронічні запальні процеси матки та тубооваріальні утворення, що не піддаються консервативному лікуванню, хворі, які мають випіт у серозних порожнинах (черевній, плевральній), а також первинну функціональну недостатність яєчників, гіпоплазію статевих органів та безпліддя в анамнезі.

Як відомо, ЛМ – одне з найбільш поширених гінекологічних захворювань. Поглиблена розробка питань патогенезу та вивчення ендокринно-­обмінних порушень підтверджують необхідність максимальної онкологічної настороженості для виявлення гіперпластичних процесів і злоякісних новоутворень ендометрія у хворих на ЛМ. Вона нерідко поєднується з атиповою гіперплазією (7,6%), раком ендометрія (4%), саркомою матки (2,6%), доброякісними (8,1%) та злоякісними (3%) пухлинами яєчників. Серед клінічних симптомів ЛМ особливу онкологічну настороженість викликають швидкий ріст пухлини, що реєструється при клінічному обстеженні й УЗД, та ациклічні маткові кровотечі. Слід наголосити, що швидким ростом ЛМ вважають збільшення пухлини за рік на величину, що відповідає 5-тижневому і більшому терміну вагітності.

Хоча можливий зв’язок ЛМ із гіперпластичними процесами та раком ендометрія остаточно не встановлений, внаслідок певної спільності їх патогенезу необхідне активне виявлення передракових захворювань, раку шийки та тіла матки серед хворих, які перебувають на обліку з приводу ЛМ, а також своєчасне визначення показань для оперативного лікування.

Ці показання, на думку багатьох авторів, є такими:

• розміри пухлини, що перевищують розміри матки при терміні вагітності 12 тижнів у молодих жінок і 15-16 тижнів – у жінок після 45 років;
• підозра на злоякісне переродження пухлини за будь-яких розмірів матки;
• швидке розростання пухлини (особливо в клімактеричному періоді або при менопаузі);
• наявність субмукозних і субсерозних вузлів на довгих ніжках, схильних до перекручування та некрозу;
• шийкова локалізація пухлини;
• стиснення пухлиною сусідніх із маткою органів (прискорене сечовипускання, не пов’язане з інфекцією сечовивідних шляхів, порушення акту дефекації);
• порушення менструальної функції на кшталт мено- або метрорагій, що супроводжуються симптомами вираженої постгеморагічної анемії.

Чимало діагностичних труднощів і внаслідок цього діагностичних помилок викликають зло­якісні ураження вульви та піхви, які, незважаючи на локалізацію, здавалося б, доступні візуальному огляду. Рак вульви часто розвивається на фоні дистрофічних процесів, таких як крауроз і лейко­плакія. Проте справжнім передраком є дисплазія, яку неможливо діагностувати без прицільної біо­­псії та гістологічного дослідження, що виконуються далеко не завжди. Тривале консервативне лікування хворих на дистрофічні захворювання вульви без гістологічного дослідження є дуже поширеною помилкою і призводить до запізнілої діаг­ностики. Призначення мазей і кремів з естрогенами, кортикостероїдами та анальгетичними засобами усуває біль і свербіж. Відчувши деяке полегшення, хворі перестають відвідувати лікаря, але через 6-12 міс симптоми відновлюються і розвивається злоякісна пухлина з метастазами.

Тривале спостереження та симптоматичне лікування хворих при краурозі й, особливо, лейко­плакії вульви без застосування спеціальних методів дослідження, які дозволяють виключити початкові форми раку, – головна причина помилок, що зумовлюють поширеність пухлинного процесу на момент розпізнавання істинного захворювання.

Діагностика такої, здавалося б, доступної для дослідження пухлини, як рак піхви, усе ще пов’язана з великою кількістю помилок. У понад 60% хворих його виявляють на ІІ-ІІІ стадіях. Фатальну роль у пізній діагностиці відіграє широке застосування при гінекологічному обстеженні двостулкового дзеркала Куско. Внаслідок цього невеликі пухлини, особливо розташовані в середній та нижній третинах піхви, будучи при огляді прикриті дзеркалом Куско, не потрапляють у поле зору лікаря.

Чимало помилок трапляється при діагностиці та лікуванні інфекційно-­запальних захворювань геніталій. Отримавши результат рутинного дослідження мазка, який інформує про виявлення в пацієнтки, скажімо, трихомонад або грибків роду Candida, лікар призначає певне специфічне лікування і навіть найчастіше відзначає деякий позитивний результат («Стало значно легше!» – радісно повідомляє пацієнтка). Однак повне одужання настає далеко не завжди, тому що «за кадром» нерідко залишаються хламідіоз, міко- й уреаплазмоз та інші урогенітальні інфекції, достовірна діаг­ностика яких тільки шляхом звичайної бактеріо­скопії мазків не є можливою.

Але навіть при отриманні достовірних результатів лабораторного визначення збудника урогенітальної інфекції та його чутливості до антибактеріальних препаратів медикаментозне лікування не завжди призначається правильно й адекватно. Так, при урогенітальному хламідіозі доцільно й ефективно застосовувати препарати лише трьох фармакологічних груп: тетрацикліни, макроліди та фторхінолони (Майоров М.В., 2004). «Надійні та перевірені» сульфаніламіди, навіть у комбінації з триметопримом (бісептол), через низьку ефективність при гінекологічній патології мають нині лише історичний інтерес. При лікуванні різних урогенітальних інфекцій лікарі не завжди враховують імовірну наявність супутньої анаеробної флори, при якій показане одночасне використання препаратів групи нітроімідазолу.

Щодо застосовуваних дозувань лікарських засобів спостерігаються дві крайності: необґрунтоване перевищення допустимих або, навпаки, призначення невиправдано низьких доз та короткі курси терапії. Зокрема, призначення доксицикліну в дозі 100 мг один раз на добу протягом 5 днів ефективне при лікуванні, наприклад, гострого бронхіту, але є зовсім не достатнім для терапії гострого сальпінгоофориту: рекомендована доза ВООЗ – по 100 мг 2 рази на добу протягом не менш ніж 10 днів.

Іноді, бажаючи «вилікувати на високому рівні», призначають внутрішньовенне крапельне введення препаратів метронідазолу один раз на добу, забуваючи додатково призначити цей препарат також і всередину. Звісно, у такому разі терапев­тична концентрація, а отже, і кінцевий ефект лікування будуть явно недостатніми.

Досить поширеною помилкою є заміна антибактеріального препарату, що виявився неефективним, на аналогічний, але з іншою назвою. Наприклад, замість вітчизняного рекомендують приймати інший «новий і більш ефективний імпортний», не знаючи, що всі ці ліки, що мають різні назви й різних виробників та випускаються в різних країнах, демонструють однаковий ефект. Посилання деяких клініцистів на їхню різну біодоступність і біоеквівалентність, які є найважливішими показниками якості лікарських засобів при оцінці їхніх терапевтичних можливостей, звучать некоректно: якщо виділений у конкретної пацієнтки мікроорганізм, припустімо, не чутливий до доксицикліну, то його скасування із призначенням будь-якого «ексклюзивнішого» з безлічі аналогів навряд чи виявиться раціональним, а отже, і результативним. Те саме стосується препаратів інших фармакологічних груп, зокрема гормональних контрацептивів: наприклад, поширене поєднання етинілестрадіолу 20 мкг із дроспіреноном 3 мг на даний час має на фармацевтичному ринку України близько десяти аналогів.

Останнім часом «модним» стало захоплення деяких колег новими (або добре забутими старими) фармакотерапевтичними методами нетрадиційної медицини. Так, непростим і досить відповідальним є застосування гормональних препаратів, зокрема комбінованих оральних контрацептивів (КОК). При нерідкому виникненні на фоні прийому КОК так званих проривних кровотеч деякі лікарі замість необхідного короткочасного підвищення їх дозування (до припинення кров’янистих виділень) призначають давно забуту гемостатичну терапію типу вікасолу і хлориду кальцію, а КОК абсолютно необґрунтовано скасовують, що є неприпустимим. У результаті відзначається цілком прогнозоване посилення кровотечі.

КОК широко застосовуються і для лікування різних гінекологічних захворювань (ендометріоз, синдром полікістозних яєчників та ін.). Але це стосується виключно монофазних контрацептивів, оскільки багатофазні для лікувальних цілей абсолютно не показані, оскільки не повністю пригнічують фолікулогенез і тому можуть сприяти прогресуванню патологічного процесу. Зокрема, при застосуванні трифазних КОК немає залозистої регресії ендометрія, що протипоказано при гіперпластичних процесах (Лахно І.В., 2002).

Антиестрогени, такі як кломіфен та гонадотропіни, часто застосовуються для стимуляції овуляції у жінок із порушеннями репродуктивної функції. Проте використання цих препаратів вимагає ретельного моніторингу стану пацієнтки, бажано із застосуванням ультразвукової фолікулометрії. Це пов’язано з тим, що у деяких випадках можуть спостерігатися прояви синдрому гіперстимуляції яєчників – потенційно небезпечного ускладнення, яке в тяжких випадках може призводити до апоплексії яєчника та вираженої внутрішньочеревної кровотечі.

При призначенні медикаментозної терапії не завжди враховується можлива хімічна та фармакологічна несумісність окремих препаратів (наприклад, кальцій і магній є антагоністами), алергологічний анамнез, наявність екстрагенітальної патології та інших істотних факторів. Це може сприяти розвитку ускладнень. Широке застосування у практиці знаходять антибактеріальні препарати групи фторхінолонів (ФХ). Як відомо, запальні захворювання органів малого таза викликаються різними мікроорганізмами, що висхідно потрапляють із нижніх статевих шляхів у верхні. Основними патогенами є Chlamydia trachomatis, Mycoplasma spp., Ureaplasma urealyticum, Neisseria gonorrhoeae, Streptococcus spp., Escherichia coli, Haemophilus influenzae тощо, а також анаероби, такі як Prevotella spp. і Peptostreptococcus. Точна етіотропна діагностика досить складна й займає багато часу, тому в багатьох випадках лікування проводиться емпірично й має «покривати» більшість можливих патогенних мікроорганізмів. У ряді випадків показано одночасне застосування ФХ із нітроімідазолами, які добре поєднуються з антибактеріальними засобами інших груп, значно розширюючи спектр їхньої антимікробної дії, а також мають протипротозойну та протимікробну активність щодо анаеробних мікроорганізмів, таких як Clostridium difficile, Clostridium perfringens, Peptococcus spp. і Peptostreptococcus anaerobius. Саме тому дуже раціональним є їхнє комбіноване застосування. На сьогодні на фармацевтичному ринку України є досить багато препаратів, які містять у своєму складі одночасно ФХ і нітроімідазол.

Практично всі посібники та інструкції з антибіотикотерапії не рекомендують застосовувати ФХ у дітей, а також під час вагітності, пологів і в період лактації через загрозу ускладнень у плода (новонародженого). ФХ з урахуванням їхньої побічної дії на матір, плід і новонародженого відносять до групи I – препаратів, проти­показаних під час вагітності. До цієї групи також входять тетрацикліни та хлорамфенікол (левоміцетин).

Ефективність ФХ залежить від дотримання деяких особливостей їх застосування. Під час лікування слід обмежити або повністю виключити вживання продуктів, що містять кофеїн: каву, чай, какао, шоколад, кока-колу, трав’яний чай мате, енергетичні напої, порошок гуарани, який застосовують у медицині й додають у спортивне харчування. ФХ підвищують концентрацію кофеїну в крові та збільшують ризик розвитку головного болю, безсоння, тахікардії, підвищення артеріального тиску, нервозності. Не слід одночасно вживати продукти, багаті на кальцій: крупи, молоко, збагачені кальцієм соки, йогурти тощо, оскільки вони значно (до 90%) зменшують всмоктування ФХ у кишечнику та знижують їхню ефективність. Для прийому ФХ рекомендовано робити 2-4-годинну перерву до або 4-6-годинну – після прийому їжі чи добавок кальцію; апельсиновий сік також значно знижує всмоктування препаратів у кишечнику. Не рекомендовано поєднувати прийом ФХ із алкоголем, оскільки повідомлялося, що вони значно пригнічують виведення алкоголю з організму та збільшують ризик розвитку алкогольної інтоксикації, а також можливе збільшення ризику розвитку шкірних реакцій.

Управління із санітарного нагляду за якістю харчових продуктів і медикаментів США (FDA) у 2016 році схвалило внесення змін до інструкцій кількох ФХ, що попереджають про ризик виникнення втрати працездатності та можливих стійких побічних ефектів при застосуванні цієї групи анти­мікробних препаратів внутрішньо або у вигляді ін’єкцій. В інструкції додано попередження про можливість розвитку розладів із боку кістково-м’язової системи (сухожиль, м’язів, суглобів), периферичної та центральної нервової системи, які можуть виникати одночасно в одного й того ж пацієнта. Через ризик виникнення вищеперелічених побічних ефектів (із боку серця, дерматологічних розладів і реакцій гіперчутливості) FDA рекомендує використання ФХ тільки як препаратів резерву в пацієнтів, у яких відсутні інші альтернативні варіанти лікування гострого бактеріального риносинуситу, загострення хронічних і неускладнених інфекцій сечовивідних шляхів, а також в осіб із серйозними інфекційними захворюваннями, коли користь від застосування ФХ переважає ризик розвитку побічних ефектів. Відповідно до опублікованого прес-релізу FDA, програма моніторингу безпеки ФХ триває як частина рутинної постійної програми з нагляду за якістю лікарських засобів, і якщо буде отримана додаткова інформація, дані безпеки будуть оновлені.

Питання застосування ліків під час вагітності є дуже актуальними. Значна кількість її ускладнень, а також екстрагенітальні захворювання, що нерідко зустрічаються, вимагають медикаментозної терапії, іноді багатокомпонентної. Основною проблемою фармакотерапії у вагітних є правильне визначення співвідношення ступеня можливого ризику та потенційної користі призначення конкретного препарату. Лікарські засоби при цьому можуть бути поділені на три групи: 1) такі, що не проникають через плаценту й тому не завдають безпосередньої шкоди плоду; 2) такі, що проникають через плаценту, але не чинять шкідливого впливу на плід; 3) такі, що проникають через плаценту і накопичуються в тканинах плода, у зв’язку із чим існує небезпека ушкодження останнього.

Широке застосування знаходить також класифікація, запропонована в рекомендаціях FDA:

• Категорія А – препарати абсолютно нешкідливі для плода, відсутні докази їхнього впливу на частоту розвитку вроджених аномалій або ушкоджуючого впливу на плід.
• Категорія В – досліди на тваринах не виявили шкідливого впливу, але немає контрольних досліджень щодо вагітних.
• Категорія С – дослідження на тваринах показали тератогенну або ембріотоксичну дію лікарських засобів на плід, але контрольовані дослідження на людях не проводилися.
• Категорія D – ліки, які викликають або, ймовірно, можуть викликати вроджені аномалії чи незворотні ушкодження плода.
• Категорія Х – дослідження на тваринах і людях виявили очевидну небезпеку для плода, пов’язану з високим ризиком розвитку вроджених аномалій або стійких ушкоджень плода.

Таким чином, бажано уникати призначення ліків протягом усієї вагітності, якщо немає наполегливих показань до їх застосування. Дуже справедливим є класичне твердження: «Головне протипоказання будь-якого лікування – відсутність показань». Раціональне, ефективне й безпечне застосування медикаментозної терапії передбачає виконання наступних умов: її необхідно призначати тільки за доведеної безпечності під час вагітності та відомих шляхів метаболізму. Оскільки термін остаточного завершення ембріогенезу встановити неможливо, за відсутності безальтернативних і наполегливих показань слід відкласти застосування ліків до 5-го місяця вагітності. У процесі лікування необхідний ретельний контроль за станом матері та плода. Якщо лікування захворювання вагітної становить певний ризик для плода, лікар повинен докладно роз’яснити пацієнтці всі його можливі позитивні та негативні аспекти.

Список літератури знаходиться в редакції.