Рекомендації з психометричного скринінгу перинатальної депресії

Перинатальна депресія – розлад настрою, який може виникати як під час вагітності, так і протягом післяпологового періоду, зумовлюючи відтерміновані наслідки не лише для матері та дитини, а й також щодо загальної взаємодії між батьками та немовлям, включаючи труднощі з грудним вигодовуванням, встановленням і зміцненням психологічного зв’язку в родині, подальшими стосунками між партнерами [1]. Наслідки для жінки, яка виношує дитину, включають підвищену ймовірність у майбутньому тривожних розладів або депресії, зниження якості життя з формуванням підґрунтя ризикованої поведінки (наприклад, куріння або вживання алкоголю) та суїцидального мислення. Закономірно, що за таких умов немовля опосередковано зазнає впливів депресивного стану матері – з-поміж них ризик затримки фізичного та розумового розвитку (зокрема, когнітивного та мовного), а також зниження загального рівня здоров’я [2].

Ключові слова: перинатальна депресія, психометричний скринінг, великий депресивний розлад, вагітність, післяпологовий період, опитувальник стану здоров’я пацієнта, Единбурзька шкала післяпологової депресії.

Відповідно до існуючих діагностичних критеріїв великого депресивного розладу (ВДР) (DSM-5, APA, 2013), цей стан визначається наявністю щонайменше п’яти симптомів, включаючи пригнічений настрій, зниження інтересу до активної діяльності, відчуття значного дистресу та функціональні порушення майже щодня протягом щонайменше двох тижнів. Також проявами можуть бути значні зміни ваги або апетиту, безсоння або гіперсомнія, психомоторне збудження або загальмованість, втома або втрата енергії, почуття нікчемності або провини, зниження концентрації уваги або нерішучість, суїцидальне мислення [3].

За висновками систематичного огляду 2005 року, точкова поширеність ВДР під час вагітності та після пологів становить близько 1-6% у різні періоди часу (від І триместру вагітності до 1 року після пологів) [4]. Національне опитування 2008 року, проведене у США за участю понад 14 тис. учасниць віком 18-50 років, показало, що поширеність депресії протягом 12-місячного періоду становила 8% серед вагітних і 9% серед жінок у післяпологовому періоді порівняно з 8% у невагітних [5].

Клінічний нагляд під час вагітності та в післяпологовому періоді передбачає обговорення з вагітними та породіллями їхнього психіатричного анамнезу, поточних симптомів і самопочуття [6]. Крім того, скринінг депресії включає систематичне застосування скринінгових психометричних інструментів (найчастіше – опитувальників або коротких анкет) із заздалегідь визначеним пороговим балом [7, 8]. Особи, які набрали або перевищили пороговий бал, вважаються «скринінг-позитивними» і потребують подальшого обстеження для виключення відповідності діагностичним критеріям депресії [8, 9]. Завдяки такому скринінгу можливе якомога більш раннє виявлення і, відповідно, допомога пацієнткам із розладами настрою.

Поширеними психометричними інструментами скринінгу депресії у вагітних жінок і породіль є опитувальник стану здоров’я пацієнта (Patient Health Questionnaire – PHQ) та Единбурзька шкала післяпологової депресії (Edinburgh Postnatal Depression Scale – EPDS) [8, 10, 11], які можуть використовуватись не лише для скринінгу, а й для діагностичного обстеження осіб із підозрою на депресивний розлад, для відстеження динаміки терапії або визначення ризиків рецидиву при обтяженому анамнезі [7].

У 2013 році Канадська цільова група з профілактичної охорони здоров’я (Canadian Task Force on Preventive Health Care – CTFPHC) рекоменду­­вала не проводити скринінг перинатальної депресії [12]. Утім ставлення клініцистів до зазначеної стратегії ведення пацієнтів залишалось варіативним. Це зумовило необхідність перегляду недоліків і переваг зазначеного діагностичного підходу з урахуванням потреб пацієнта і забезпеченням тактичної ясності для лікаря. Настанова, оновлена 2022 року, замінює попередні рекомендації.

Пропонуємо вашій увазі огляд основних положень документа (повна версія опублікована у Canadian Medical Association Journal від 25.07.2022 р.).

Мета

CTFPHC як незалежна група клініцистів і науковців презентувала дану настанову за наукової підтримки співробітників Агентства громадської охорони здоров’я Канади (Public Health Agency of Canada – PHAC). Мета роботи – систематичний огляд з аналізом переваг та небажаних наслідків скринінгу депресії у вагітних жінок і породіль.

Поточна настанова є керівництвом для медичних працівників первинної ланки (лікарів, медсестер, акушерок та інших осіб, які уповноважені надавати допомогу під час вагітності або в післяпологовому періоді), директивних органів і пацієнтів щодо скринінгу депресії у жінок під час вагітності та протягом 1 року після пологів [13], а також для осіб, які можуть бути схильні до підвищеного ризику депресії (наприклад, психотравми в ранньому дитинстві, обтяжений щодо депресії сімейний анамнез) [14].

Дані рекомендації не поширюються на осіб із поточним діагнозом депресії або іншого психічного розладу, наявністю цього стану в анамнезі; на пацієнтів, які проходять обстеження або лікування з приводу психічних розладів; тих, хто отримує допомогу в психіатричних або інших закладах охорони психічного здоров’я, а також на осіб, які звертаються по допомогу у зв’язку з ознаками депресії. Ця настанова не охоплює питань стандартної медичної допомоги, яка передбачає клінічне опитування та обговорення з пацієнтом стану його психічного здоров’я на основі клінічного судження лікаря; наведені рекомендації також не стосуються діагностики, у межах якої лікар, передбачаючи наявність у пацієнта депресії, проводить відповідне тестування.

Матеріали та методи

Термін «скринінг» за даною настановою означає процес, під час якого надавачі первинної медичної допомоги пропонують кожній вагітній жінці або породіллі, яка до цього не повідомляла про симптоми депресії, відповісти на питання анкети. Оцінка результату за пороговим балом визначає подальші дії щодо пацієнток, бал яких дорівнює граничному або перевищує такий [7-9].

Рецензований пошук був проведений в науко­метричних базах даних MEDLINE, Embase, PsycINFO, CINAHL і Кокранівській бібліотеці з моменту їх створення до 27 березня 2022 року з додатковим пошуком матеріалів обмеженого доступу. Не аналізувалися дослідження, до яких залучалися пацієнти з недавнім або поточним діагнозом депресії; особи, які отримують лікування у зв’язку з депресією або іншими психічними розладами, а також психологічну допомогу з приводу змін психічного здоров’я; особи, які проходять обстеження в психіатричних установах. Серед потенційних переваг скринінгу розглядали можливість виявлення симптомів депресії, раннього впливу на якість життя, здатність до батьківства, суїцидальність, стосунки з партнерами, взаємодію між майбутньою матір’ю та дитиною, здоров’я і розвиток немовляти. Потенційною шкодою скринінгу вважали хибнопозитивні результати, гіпердіагностику, стигматизацію та небажані терапевтичні наслідки.

Обґрунтування висновків здійснювали відповідно до системи класифікації та оцінки якості рекомендацій GRADE (Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation) [15]. Докази класифікували за рівнем достовірності (високий, середній, низький або дуже низький).

• Рекомендації високого рівня – твердження, відносно яких CTFPHC впевнена, що бажані ефекти втручання переважають небажані явища (наполеглива рекомендація на користь втручання) або навпаки (наполеглива рекомендація проти втручання). Рекомендації високого рівня зазвичай спираються на дані високого ступеня достовірності й означають, що для більшості індивідуумів визначений спосіб дій буде найкращим [16].
• Умовні рекомендації – це твердження, для яких бажані ефекти, ймовірно, переважають над небажаними (умовна рекомендація на користь втручання) або небажані ефекти переважають над бажаними (умовна рекомендація проти втручання) за наявності суттєвої невизначеності. Рекомендації надаються як умовні, якщо достовірність доказів нижча, коли різниця між бажаними та небажаними наслідками незначна і баланс залежить від цінностей пацієнта або за умови високої варіабельності цих чинників.

Пропозиція CTFPHC-2022

CTFPHC не рекомендує проводити психометричний скринінг депресії за допомогою опитувальника з пороговими балами для диференціації «скринінг-позитивних» і «скринінг-­негативних» результатів у всіх вагітних жінок та в післяпологовому періоді (до 1 року після пологів) (умовна рекомендація, докази дуже низької достовірності).

• Рекомендація не стосується вагітних або жінок у післяпологовому періоді, які мають депресію в анамнезі, або тих, хто вже проходить обстеження чи лікування щодо інших психічних розладів.
• Рекомендація має відношення до процесу застосування лікарями первинної медичної ланки скринінгових інструментів (опитувальників) у кожної пацієнтки, яка не повідомляє про симптоми депресії, і використання попередньо визначеного порогового бала для диференціації осіб як таких, що мають позитивні або негативні результати. Надаючи допомогу пацієнткам під час вагітності та в післяпологовому періоді, лікарі мають продовжувати цікавитись настроєм і можливими іншими ознаками депресії у жінок, стежити за ймовірними симптомами та проявами депресивного розладу й проводити відповідні дослідження.

Цінності пацієнтів

Потреба в оцінці психологічного стану для пацієнток є важливою, однак незаперечна перевага віддається обговоренню питань психічного здоров’я та благополуччя безпосередньо з медичним працівником, а не формальному скринінгу [21].

Використання ресурсів

Систематичний аналіз використання ресурсів або економічної ефективності скринінгу на депресію не проводився. На думку експертів Цільової групи, наслідки для ресурсів рекомендації щодо скасування скринінгу є невизначеними.

Прийнятність

Експерти Цільової групи вважають, що рекомендація є прийнятною для надавачів первинної медичної допомоги, оскільки наголошує на відсутності доказів на користь скринінгу, але підтримує клінічну практику опитування про психічне здоров’я.

Обґрунтування

Обговорювана умовна рекомендація має докази дуже низької достовірності щодо впливу скринінгу на позитивні результати та обмежені докази небажаних наслідків. Результати систематичного огляду демонструють, що додаткова користь від тотального скринінгу за допомогою опитувальника з граничним балом порівняно зі стандартним клінічним наглядом, який має включати обговорення психологічного стану та настрою пацієнток, є дуже сумнівною [19]. Враховуючи ресурсні обмеження, CTFPHC не рекомендує втручання, якщо його наслідки в галузі охорони здоров’я є значними, а переваги не були продемонстровані [17].

У таблиці надано перелік рекомендацій щодо скринінгу депресії під час вагітності або в післяпологовому періоді шести інших систематичних регіональних і національних клінічних настанов [36]. Окремі з них рекомендують проводити скринінг у всіх вагітних і породіль [10, 31, 35], але не спираються на прямі докази користі від скринінгу. Терміни проведення скринінгу, використання опитувальників та граничні критерії відрізняються в різних настановах. Зокрема, Національний скринінговий комітет Великої Британії не рекомендує систематичні антенатальні та післяпологові програми скринінгу населення на психічні розлади [32]. У двох інших настановах рекомендовано уточнювати відповіді на окремі запитання для виявлення депресії в межах загального обговорення психічного благополуччя [9] і дослідження ознак депресії під час вагітності та в післяпологовому періоді [33].

Таблиця. Огляд рекомендацій скринінгу депресії у вагітних жінок та породіль

Обмеження аналізу

Автори представлених рекомендацій наголошують, що лише в одному рандомізованому контро­льованому дослідженні було зафіксовано оцінку переваг та недоліків скринінгу депресії на основі анкетування порівняно з відсутністю скринінгу в післяпологовому періоді. У жодному з досліджень аналогічна значущість такого скринінгу під час вагітності не аналізувалася. Визначення ефективності скринінгу як втручання потребує проведення порівняльних досліджень, де учасники з депресією в обох групах отримують однаковий об’єм медичної допомоги. Результати мають відображати як користь, так і негативні аспекти, пов’язані з материнством і дитинством.

Оскільки досвід вагітності та післяпологового періоду може відрізнятися залежно від таких чинників, як культура, етнічна приналежність, соціально-економічний статус, географічний регіон та інші соціальні детермінанти здоров’я [6], корисними також будуть дослідження, які відображають докази популяційної різноманітності. Крім того, дослідники підкреслюють, що результати проведеної роботи слід інтерпретувати та узагальнювати з обережністю, зважаючи на малий розмір вибірки, а також відсутність аналізу рецензованої доказової бази щодо цінностей та уподобань пацієнтів. Представлена оцінка актуальної клінічної практики в Канаді ґрунтується на загальнодоступних документах, тому фактичні поточні дані можуть відрізнятися.

Висновки

За твердженням експертів CTFPHC, значення скринінгу у виявленні депресії під час вагітності та у післяпологовому періоді для всіх досліджуваних критичних наслідків є вкрай невизначеним. При цьому скринінг із використанням неперевірених психометричних інструментів має важливі ресурсні наслідки. Цільова група не рекомендує проводити скринінг перинатальної депресії за допомогою опитувальників із граничними балами серед осіб, які не мають депресії в анамнезі або не проходять обстеження чи лікування з приводу інших психічних розладів. На даний час відсутні докази цінності такого скринінгу, окрім уточнення питань загального самопочуття, настрою, ознак депресії та тривожності, обговорення яких є звичною складовою стандартної клінічної практики перинатального нагляду.

Реферативний огляд підготувала Наталія Савельєва-Кулик

За матеріалами: Lang E., Colquhoun H., LeBlanc J.C. et al. (2022) Recommendation on instrument-based screening for depression during pregnancy and the postpartum period. CMAJ. Jul 25; 194(28): 981-989. doi: 10.1503/cmaj.220290.