Ефективність гормональної та негормональної терапії при аномальній матковій кровотечі: сучасний погляд

Д.Г. Кон

Аномальна маткова кровотеча (АМК) є однією з найпоширеніших проблем у практиці лікаря акушера-­гінеколога, яка суттєво впливає на якість життя жінок репродуктивного віку. Актуальність АМК зумовлена її високою частотою, різноманітністю етіологічних факторів та потенційним негативним впливом на фізичне, емоційне й соціальне благополуччя пацієнток. У рамках науково-­практичної конференції «Клінічні керівництва для акушера-­гінеколога» професор кафедри акушерства та гінекології № 1 Вінницького національного медичного університету ім. М. І. Пирогова, доктор медичних наук Дмитро Геннадійович Коньков представив доповідь «Сучасні аспекти в лікуванні аномальних маткових кровотеч», у якій акцентував увагу на ключових принципах менеджменту цієї категорії хворих.

Ключові слова: аномальна маткова кровотеча, гіперплазія ендометрія, лейоміома, аденоміоз, овуляторна дисфункція, коагулопатія, гістеректомія, комбіновані оральні контрацептиви, нестероїдні протизапальні препарати.

Загальновідомо, що оцінка менструальної кровотечі ґрунтується на шести ключових параметрах: частота, тривалість, регулярність, об’єм, наявність міжменструальної та поза­планової кровотечі. АМК являє собою комплекс­ний гінекологічний стан, що характеризується відхиленнями від фізіологічної менструації за параметрами регулярності, частоти, об’єму крово­втрати та тривалості. Цей термін також включає міжменструальні кровотечі.

Нормальна менструація зазвичай має періодичність 21-45 днів, тривалість <8 днів і коливання тривалості циклу в межах 7-9 днів. Важливо заува­жити, що типова менструальна кровотеча не повинна негативно впливати на якість життя жінки. Для об’єктивної оцінки об’єму менструальної крововтрати застосовується шкала Higham (2005), яка дозволяє визначити інтенсивність кровотечі на основі кількості використаних засобів гігієни та ступеня їх забруднення.

Класифікація АМК за системою PALM-COEIN

Загалом, АМК класифікується на хронічну та гостру форми. Хронічна АМК визначається як аномальна кровотеча за об’ємом, регулярністю й/або тривалістю, що спостерігається протягом більшості останніх 6 місяців. Гостра АМК характеризується епізодом сильної кровотечі, що вимагає негайного медичного втручання.

Міжнародна федерація гінекології та акушерства (International Federation of Gynecology and Obstetrics – FIGO) розробила систему класифікації причин АМК, відому як PALM-COEIN (рисунок), яка диференціює АМК за етіологією у вигляді абревіатури, що складається із двох частин. Перша частина (PALM) охоплює структурні утворення: P (поліп), A (аденоміоз), L (лейоміома), M (малігнізація/злоякісне новоутворення), а друга (COEIN) – неструктурні: Сo (коагулопатія), O (овуляторна дисфункція), E (патологія ендометрія), I (ятрогенні фактори), а також категорію для потенційних факторів, які не були класифіковані в інший спосіб – N (некласифікована). Важливо зазначити, що у пацієнтки можуть відзначатися одночасно декілька причин АМК, що ускладнює діагностику та лікування. Результати досліджень свідчать, що у третини жінок з аденоміозом симптоми можуть бути відсутні.

Рис. Класифікація АМК за системою FIGO 2 (PALM-COEIN)

Система PALM-COEIN дозволяє систематизувати менеджмент АМК, враховуючи різноманітність етіологічних факторів та їх можливі комбінації. Це сприяє більш точній діагностиці та індивідуалізованому підходу до терапії, що є критично важливим для ефективного купірування даного стану.

Вплив АМК на якість життя жінки

АМК має комплексний вплив на життя жінки, що виходить далеко за межі суто медичних аспектів. Цей стан значно впливає не лише на фізичне та психічне здоров’я, а й на соціально-­економічне становище пацієнток. З точки зору фізичного стану АМК може призводити до сильних кровотеч і дискомфорту. Особливу увагу слід приділяти високій поширеності дефіциту заліза та залізодефіцитної анемії, асоційованих із АМК, які часто недооцінюються у клінічній практиці. Ці стани можуть суттєво погіршувати загальне самопочуття жінки та її працездатність.

Психологічні наслідки АМК також є значними. В осіб із АМК часто спостерігаються симптоми депресії, що може бути пов’язано як з анемією, так й із загальним впливом кровотеч на якість життя. Крім того, АМК може призводити до зниження самооцінки та погіршення емоційного стану.

Соціальні аспекти впливу АМК не менш важливі. Цей стан може призводити до напруження у між­особистісних стосунках, негативно позначатися на соціальних зв’язках і навіть спричиняти соціальну ізоляцію через фізичні та психічні симптоми. Жінки з АМК можуть уникати певних соціальних активностей або ситуацій через страх непередбачуваної кровотечі.

Економічні наслідки АМК для пацієнток можуть бути суттєвими. Вони включають прямі витрати на засоби гігієни та лікування, а також непрямі витрати, пов’язані із втратою заробітку через пропуски роботи. Крім того, АМК може негативно впливати на перспективи працевлаштування та кар’єрного росту, особливо в професіях, де фізична присутність є критично важливою.

На суспільному рівні економічні наслідки АМК пов’язані зі зниженням продуктивності праці значної частини робочої сили. Також слід враховувати екологічні проблеми, пов’язані з утилізацією засобів гігієни, що використовуються при АМК.

Отже, у контексті сучасної системи охорони здоров’я важливо розглядати АМК не лише як індивідуальну проблему жінок, а як стан, що впливає на суспільство в цілому. Ця концепція відображена в понятті «менструального індивіда», що використовується в клінічних настановах Канади. Такий підхід вказує на необхідність комплексного розгляду АМК з урахуванням усіх аспектів впливу на життя жінок та суспільство в цілому.

Сучасні методи діагностики АМК

Діагностика АМК потребує комплексного підходу, що враховує різноманітність етіологічних факторів та індивідуальні особливості кожної пацієнтки. Постійний розвиток доказової медицини в цій галузі сприяє вдосконаленню діагностичних методів, що, у свою чергу, покращує якість життя жінок з АМК.

Сучасні стратегії діагностики АМК базуються на використанні різноманітних візуалізаційних методів і лабораторних досліджень. Ультразвукове дослідження (УЗД) залишається основним методом діагностики завдяки його доступності, неінвазивності та інформативності. Проте в деяких випадках можуть бути необхідні додаткові обстеження, такі як гістероскопія або магнітно-­резонансна томографія (МРТ) органів малого таза.

Згідно із клінічними рекомендаціями Французької національної колегії гінекологів та акушерів (CNGOF, 2023), у жінок із АМК, які не отримують гормональну терапію і мають нормальні лабораторні показники та ультразвукові дані, додаткові обстеження, такі як діагностична гістероскопія, гістеросонографія або МРТ, не рекомендовані. Однак у випадках сумнівних результатів УЗД рекомендовано проведення гістероскопії або гістеросонографії для уточнення діагнозу, особливо при підозрі на поліпи або субмукозні міоми.

Федерація акушерських і гінекологічних товариств Індії (FOGSI) рекомендує призначення МРТ при підозрі на субсерозні міоми 1-го і 2-го типу, якщо інші методи обстеження неможливі або недостатньо інформативні. Гістероскопія та гістеро­­сонографія, незважаючи на їхню інвазивність, часто використовуються в амбулаторних умовах завдяки високій діагностичній цінності.

Біопсія ендометрія не є обов’язковою процедурою для всіх жінок із АМК, але рекомендована особам із високим ризиком гіперплазії ендометрія або злоякісних новоутворень. Зокрема, біопсія ендо­метрія вважається тестом першої лінії у жінок віком ≥45 років. Також ця процедура рекомендована жінкам молодше 45 років із тривалим впливом естро­генів (наприклад, при ожирінні або синдромі полікістозних яєчників), а також при неефективності лікування або постійній надмірній кровотечі.

Гематологічні обстеження включають загальний аналіз крові, що вважається достатнім для первинної оцінки стану пацієнтки. Додаткові дослідження, такі як визначення рівня феритину, не рекомендовані як рутинна практика, але можуть бути призначені за наявності клінічних показань.

Стандарти терапії АМК: фокус на ефективність і безпеку

Лікування АМК включає фармакологічні й хірургічні методи, вибір яких залежить від етіології, віку пацієнтки та її репродуктивних планів. Фармакологічні методи представлені левоноргестрел-­вмісною внутрішньоматковою системою (ЛНГ-ВМС), антифібринолітиками, нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП), агоністами гонадотропін-­рилізинг гормону (ГнРГ), комбінованими оральними контрацептивами (КОК) та циклічними прогестинами. Хірургічні методи включають абляцію ендометрія, гістеректомію та емболізацію маткових артерій.

При діагностиці поліпів рекомендоване їх видалення з подальшим гістопатологічним дослідженням, при цьому гістероскопічна поліпектомія є методом вибору, особливо в молодих жінок. У випадку множинних поліпів важливо виключити злоякісні новоутворення.

Лікування аденоміозу залежить від репродуктивних планів пацієнтки. У жінок, які планують вагітність, першою лінією терапії є ЛНГ-ВМС. Агоністи ГнРГ можуть використовуватися як друга лінія терапії. У жінок, які не планують вагітність, може розглядатися пролонгований режим використання агоністів ГнРГ, а в разі неефективності консервативної терапії – вагінальна або лапароскопічно-­асистована гістеректомія.

При субмукозній лейоміомі розміром <4 см рекомендована гістероскопічна міомектомія, натомість як у випадку більших лейоміом показана лапароскопічна або абдомінальна міомектомія. При інтра­муральних лейоміомах застосовують ЛНГ-ВМС, транексамову кислоту, КОК або НПЗП.

ЛНГ-ВМС є засобом першої лінії лікування АМК, проте його ефективність складає близько 60%. У разі неефективності ЛНГ-ВМС приймають гемо­статичні препарати (транексамова кислота) та КОК. У разі неуспішності консервативної терапії розглядається хірургічне лікування.

Лікування гіперплазії ендометрія залежить від наявності атипії. При атиповій гіперплазії показана гістеректомія. У випадку гіперплазії без атипії першою лінією терапії є ЛНГ-ВМС. При протипоказаннях до ЛНГ-ВМС застосовують оральні прогестини. КОК можуть використовуватися як препарати другої лінії.

При АМК, пов’язаній із коагулопатіями, розглядається як гормональна, так і негормональна терапія після консультації з гематологом. У випадку овуляторної дисфункції препаратами першої лінії є прогестини та КОК.

Прогестини вважаються першою лінією лікування АМК, особливо при ановуляторних кровотечах. Метааналізи показали більшу ефективність ЛНГ-ВМС у зменшенні інтенсивності менструальних кровотеч порівняно з іншими видами прогестинів.

При виборі медикаментозної терапії слід оцінювати її безпечність, ефективність, переносимість та економічну рентабельність. Ефективність лікування необхідно оцінювати кожні три місяці; за неефективності слід призначати альтернативний препарат.

Гістеректомія розглядається лише у випадках профузної персистуючої маткової кровотечі, що не відповідає на медикаментозну терапію, або за недостатньої ефективності попередніх втручань. У випадку коли вирішено провести гістеректомію, перевагу слід віддавати лапароскопічному або вагінальному доступу як методу першої лінії.

АМК є складною клінічною проблемою, що вимагає індивідуалізованого підходу до діагностики та лікування. Сучасні методи терапії АМК включають широкий спектр фармакологічних і хірургічних втручань, вибір яких залежить від етіології, віку пацієнтки, її репродуктивних планів і супутніх захворювань. Ключовим аспектом ефективного менеджменту АМК є комплексний підхід, що враховує не лише медичні, а й соціально-­економічні аспекти цього стану. Подальші дослідження в цій галузі мають бути спрямовані на розробку нових, більш ефективних методів лікування та покращення якості життя жінок із АМК.

Підготувала Анна Сочнєва