Повідон-йод у гінекологічній практиці: доведена ефективність при бактеріальному вагінозі

Бактеріальний вагіноз (БВ) – дисбіоз вагінальної мікрофлори, що характеризується заміщенням нормальних лактобактерій анаеробними мікроорганізмами, такими як Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Ureaplasma urealyticum, Mycoplasma hominis та ін. Високий ризик акушерських і перинатальних ускладнень, асоціація з інфекціями сечостатевої системи, схильність до рецидивування та розвиток антибіотикорезистентності зумовлюють необхідність удосконалення підходів до лікування даної патології. Впровадження нових ефективних методів профілактики та терапії БВ дозволить суттєво покращити репродуктивне здоров’я жінок та знизити економічний тягар захворювання.

Ключові слова: бактеріальний вагіноз, вагінальний мікробіом, лактобактерії, антибіотикотерапія, анти­септики, повідон-йод, Бетадин®.

Вагінальний мікробіом являє собою складну та динамічну екосистему, у якій домінують лактобактерії. Склад вагінальної мікро­біоти змінюється протягом життя жінки під впливом різноманітних факторів, таких як вік, рівень естро­генів, сексуальна активність та умови навколишнього середовища [1, 2]. Вагінальна мікро­біота відіграє ключову роль у підтримці здоров’я жіночої репродуктивної системи та може впливати на перебіг вагітності й здоров’я плода [3].

БВ є одним із найпоширеніших дисбіотичних станів вагінальної мікробіоти, який характеризується зменшенням кількості лактобацил і надмірним ростом анаеробів, таких як G. vaginalis, A. vaginae, Prevotella spp., Mobiluncus spp. та ін. Поширеність БВ варіюється залежно від регіону та етнічної приналежності, складаючи 23-29% із вищими показниками серед мешканок Близького Сходу, Північної та Субсахарської Африки, Північної Америки та Південної Азії [4, 5], а також серед жінок африканського походження незалежно від місця проживання [6].

Для лікування БВ традиційно застосовуються антибіотики групи нітроімідазолів (метронідазол) та лінкозамідів (кліндаміцин) [7]. Проте, незважаючи на високу ефективність антибіотикотерапії в усуненні клінічних симптомів БВ, частота рецидивів захворювання залишається високою [8]. Рецидивуючий перебіг БВ є серйозною проблемою сучасної гінекології, що погіршує якість життя пацієнток і збільшує економічний тягар захворювання. Серед потенційних причин рецидивування БВ виділяють розвиток антибіотикорезистентності бактерій [9], наявність їх біоплівкових форм, що ускладнює ерадикацію, та зниження біодоступності антибіотиків внаслідок захисної дії нечутливих до препаратів мікро­організмів [10].

Колонізація вагінальної екосистеми відбувається з перших годин життя дівчинки і зберігається протягом усього життя жінки [11]. У жінок репродуктивного віку вагінальний секрет продукується в об’ємі від 1 до 4 мл і містить від 108 до 109 бактеріальних клітин в 1 мл [12, 13].

У здоровому вагінальному мікробіомі домінують представники роду Lactobacillus, які відіграють ключову роль у підтриманні гомеостазу вагінальної екосистеми за рахунок продукції анти­мікробних сполук, таких як молочна кислота, перекис водню та бактеріоцини [14]. Продукція молочної кислоти зумовлює кисле середовище піхви (рН 3,5-4,5), що сприяє росту Lactobacillus та перешкоджає колонізації піхви патогенними мікроорганізмами [15].

Крім того, багато видів Lactobacillus здатні запобігати інвазії патогенів у жіночі статеві шляхи за рахунок модуляції імунної відповіді макроорганізму [16] або інгібування адгезії патогенних бактерій до вагінальних епітеліоцитів [17]. Однак за певних умов може відбуватися порушення балансу вагінальної мікробіоти зі зміщенням у бік анаеробних штамів, у результаті чого виникає БВ.

У нормі піхва може бути колонізована різними видами Lactobacillus, на основі превалювання яких виділяють п’ять типів вагінальних мікробних спільнот (англ. community state types, CST): у CSTI домінує Lactobacillus crispatus, у CSTII – Lactobacillus gasseri, у CST III – Lactobacillus iners, а у CST V – Lactobacillus jensenii. CST IV характеризується наявністю великої кількості анаеробних бактерій і зустрічається у приблизно 27% жінок. Залежно від типу вагінальної мікробіоти значення рН піхви може варіюватися [18].

З мікробіологічної точки зору БВ характеризується зменшенням кількості перекис- та кислото­продукуючих лактобацил на фоні надмірного росту факультативно- та облігатно-­анаеробних бактерій, таких як Gardnerella spp., Fannyhessea vaginae (раніше відомі як A. vaginae), Prevotella bivia, Mobiluncus spp., Peptostreptococcus anaerobius, Megasphaera sрp. та ін. [19-21]. Анаеробні бактерії, асоційовані з БВ, проявляють синергізм при інфікуванні та формують полімікробні біоплівки на вагінальному епітелії (рис. 1) [22].

Рис. 1. Вагінальний мікробіом у нормі та при БВ (адаптовано за Sousa L.G.V. et al., 2023)

Сучасні стратегії лікування БВ

Метою лікування БВ є усунення клінічних симптомів шляхом пригнічення росту анаеробних бактерій, асоційованих із БВ, та відновлення нормальної лактобацилярної мікрофлори піхви [23]. Стандартна терапія БВ передбачає використання антибактеріальних препаратів широкого спектра дії проти анаеробів і найпростіших, таких як кліндаміцин і нітроімідазоли (метронідазол, тинідазол) [24-26]. Відповідно до сучасних даних, при місцевому або пероральному застосуванні антибактеріальні препарати широкого спектра дії демонструють значну ефективність із показниками вилікування приблизно від 58 до 92% після 1 міс терапії [27]. Тим не менше ці результати є тимчасовими, що призводить до рецидиву або повторного зараження із частотою понад 50% протягом 6-12 міс після лікування. Тобто, незважаючи на високу початкову ефективність антибіотикотерапії в лікуванні БВ, її використання має низку суттєвих недоліків та асоціюється з певними ризиками.

По-перше, застосування антибіотиків широкого спектра дії, таких як метронідазол і кліндаміцин, часто призводить до розвитку БВ, оскільки анти­біотики пригнічують ріст не лише патогенних анае­робів, а й Lactobacillus, що створює сприятливі умови для колонізації піхви умовно-­патогенними мікроорганізмами та підвищує ризик рецидивів БВ. По-друге, широке використання антибіотиків сприяє селекції та розповсюдженню антибіотикорезистентних штамів мікроорганізмів [28].

Ще однією проблемою антибіотикотерапії БВ є нездатність антибіотиків ефективно руйнувати бактеріальні біоплівки – структуровані полімікробні асоціації мікроорганізмів, залучені в екзополімерний матрикс. Відповідно до результатів сучасних досліджень, наявність на початку лікування деяких бактерій, пов’язаних із БВ, таких як Clostridia-­подібні бактерії BVAB1, BVAB2 і BVAB3, Peptoniphilus lacrimalis і Megasphaera 2-го філотипу, виступала предиктором неефективності лікування метронідазолом per vaginum [29]. Крім того, рецидив БВ також може бути наслідком повторного інфікування (рис. 2) [30].

Рис. 2. Схематичне зображення розвитку рецидиву БВ після антибіотикотерапії (адаптовано за Sousa L.G.V. et al., 2023)

Повідон-йод як альтернативний засіблікування БВ

Широке застосування антибіотиків для лікування БВ асоційоване з негативним впливом на нормальну вагінальну мікрофлору й може сприяти розвитку антибіотикорезистентності мікроорганізмів. З огляду на це актуальним залишається пошук альтернативних терапевтичних підходів, серед яких перспективним є використання анти­септичних засобів із широким спектром антимікробної дії. До анти­септиків, що досліджуються як потенційні засоби лікування вагінальних інфекцій, належать сполуки різних хімічних груп: похідні ­бігуаніду (хлоргексидин), галогени (­повідон-йод), четвертинні амонієві сполуки (деквалінію хлорид), а також октенідин, полігексаметиленбігуанід та ін. Механізм дії цих речовин полягає в пошкодженні клітинних мембран мікроорганізмів, що призводить до загибелі останніх.

У клінічній настанові МОЗ України «Аномальні вагінальні виділення» акцентовано увагу на необхідності врахування результатів окремих досліджень, які вивчали ефективність застосування комплексних протимікробних та антисептичних місцевих препаратів, зокрема повідон-йоду, у системному підході до терапії рецидивуючого БВ [31].

Сучасні дослідження, спрямовані на оцінку клінічної та мікробіологічної ефективності інтравагінальних лактобактерій та інших пробіотичних препаратів для лікування БВ і відновлення нормальної мікрофлори піхви, продемонстрували неоднозначні результати. Незважаючи на наявність теоретичних передумов та окремих позитивних результатів, сукупний аналіз 36 досліджень не надає достатньої доказової бази для рутинного використання пробіотиків як допоміжної або замісної терапії у пацієнток із БВ.

Таким чином, врахування даних щодо ефективності повідон-йоду в системному підході до лікування рецидивуючого БВ, як зазначено у клінічній настанові МОЗ, є доцільним [31].

Антисептичні засоби мають низку переваг перед традиційною антибіотикотерапією БВ, зокрема:

• широкий спектр активності щодо основних збудників БВ, у тому числі полірезистентних штамів;
• здатність ефективно руйнувати бактеріальні біоплівки та перешкоджати їх формуванню;
• мінімальний негативний вплив на нормальну лактофлору піхви.

Серед антисептиків найбільш доведений профіль ефективності при БВ має повідон-йод. Сучасні дані повідомляють, що застосування лікарських засобів на основі повідон-йоду є високоефективним методом лікування БВ. Зокрема, в рандомізованому плацебо-­контрольованому дослідженні G. Wewalka (2002) за участю 180 пацієнток із БВ було показано, що частота клінічного та мікробіологічного їх вилікування через тиждень після завершення терапії склала 87,5% у групі повідон-йоду порівняно з 10% у групі плацебо (p<0,001). Застосування повідон-йоду супроводжувалось швидким усуненням симптомів БВ (патологічних виділень, неприємного запаху) та нормалізацією вагінального pH [32]. В іншому дослідженні, проведеному Ю.В. Давидовою та співавт. (2015), було встановлено, що монотерапія вагінальними супозиторіями з повідон-­йодом асоціювалася з більш вираженим клінічним і бактеріологічним ефектом порівняно з монотерапією метронідазолом [33].

Взаємозв’язок БВ зінфікуванням вірусом папіломи людини

Встановлено, що БВ є фактором ризику інфікування вірусом папіломи людини (ВПЛ) та персистенції папіломавірусної інфекції. Метааналіз 12 досліджень показав, що наявність БВ підвищувала ризик інфікування ВПЛ в 1,4 раза (95% довірчий інтервал [ДІ] 1,1-1,8) [34]. За даними проспективного дослідження, у жінок із БВ ризик інфікування ВПЛ високого канцерогенного ризику був в 1,8 раза вищим, ніж у жінок із нормальною мікрофлорою піхви (95% ДІ 1,2-2,7) [35].

Основним механізмом, що пояснює підвищення ризику ВПЛ-інфекції на фоні БВ, є порушення резистентності слизової оболонки піхви внаслідок зменшення кількості лактобацил та підвищення рівня рН. Це створює сприятливі умови для адгезії та проникнення ВПЛ у клітини епітелію [36]. Крім того, метаболіти анаеробних бактерій, такі як коротколанцюгові жирні кислоти, здатні безпосередньо стимулювати експресію онкогенів ВПЛ і пошкоджувати ДНК клітин, що може сприяти прогресуванню ВПЛ-інфекції.

З іншого боку, ВПЛ також може підвищувати ризик розвитку БВ. Дослідження показують, що у ВПЛ-позитивних жінок спостерігається дисбаланс вагінальної мікробіоти зі збільшенням кількості G. vaginalis, A. vaginae та інших анаеробних бактерій [37]. Вважається, що ВПЛ може полегшувати адгезію патогенних мікроорганізмів до епітелію та стимулювати їх ріст за рахунок локального імуносупресивного впливу.

Відповідно до сучасних даних, окрім антибактеріальної дії, повідон-йод проявляє виражену противірусну активність, зокрема щодо ВПЛ. В експериментальних дослідженнях in vitro продемонстровано дозозалежний характер інактивації ВПЛ під впливом повідон-йоду. Так, обробка 0,1% розчином повідон-йоду інактивувала 90% вірусних частинок ВПЛ, а використання 0,3% розчину призводило до інактивації 99,9% ВПЛ [38]. Механізм противірусної дії ­повідон-йоду зумовлений окисною модифікацією вірусних білків та нуклеїнових кислот, що спричиняє втрату інфекційних властивостей і деградацію віріонів [4].

Клінічне підтвердження ефективності повідон-йоду щодо ВПЛ було отримано в дослідженні J. Markowska et al. (2021), присвяченому вивченню впливу кріотерапії та місцевого фармакологічного лікування на ерадикацію високоонкогенних типів ВПЛ та уражень шийки матки [39]. До дослідження було залучено 214 жінок із передраковими ураженнями шийки матки, яким проводили кріодеструкцію цервікальної інтраепітеліальної неоплазії. Встановлено, що у пацієнток, яким перед процедурою кріодеструкції ­інтравагінально вводили розчин повідон-йоду, через 1 міс частота елімінації ДНК ВПЛ із цервікального каналу становила 95,5% проти 85,2% у контрольній групі (p<0,05). Отримані дані свідчать про здатність повідон-йоду суттєво підвищувати ефективність лікування ВПЛ-асоційованої патології шийки матки.

На фармацевтичному ринку України відомим представником повідон-йоду є препарат Бетадин^® (виробництво компанії Egis), який випускається у різних лікарських формах для зручності та безпечності використання, зокрема у формі розчину для зовнішнього застосування, мазі та вагінальних супозиторіїв. Бетадин^® супозиторії вагінальні містять повідон-йод у концентрації 200 мг, що забезпечує ефективну антисептичну дію безпосередньо у вогнищі інфекції. Бетадин^® характеризується широким спектром дії проти грампозитивних і грамнегативних бактерій, бактеріальних спор, вірусів, найпростіших, а також дріжджеподібних та інших видів грибів.

Отже, БВ залишається однією з найбільш актуальних проблем сучасної гінекологічної практики. Незважаючи на доступність стандартних схем анти­біотикотерапії, частота рецидивів БВ є високою, що зумовлено розвитком антибіотикорезистентності збудників, формуванням біоплівок і порушенням нормального вагінального біотопу. Застосування антисептичних засобів, зокрема повідон-йоду (Бетадин^®), є перспективним напрямком оптимізації терапії БВ. Повідон-йод має широкий спектр антимікробної активності щодо анаеробних бактерій, які асоціюються з БВ, та низький потенціал селекції резистентних штамів. Препарат ефективно пригнічує ріст і руйнує біоплівки G. vaginalis, A. vaginae та інших збудників БВ. На відміну від антибіотиків повідон-йод не чинить негативного впливу на нормальну лактофлору піхви.

Список літератури знаходиться в редакції.

Підготувала Анна Сочнєва