Корекція порушень вагінальної мікрофлори при лікуванні дисменореї синбіотиком Кристалваг

Д.О. Іванова

Г.А. Петрова

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП) широко використовуються як засоби першої лінії у різних клінічних ситуаціях в акушерстві та гінекології, особливо при лікуванні дисменореї. Протизапальні властивості цих препаратів ­забезпечують їх високу ефективність у лікуванні розладів, при яких біль пов’язаний з інтенсивністю запального процесу. Більшість доступних у даний час традиційних НПЗП діють шляхом інгібування ферментів простагландин ­G-/H-синтаз – циклооксигеназ (ЦОГ). ­Однак тривале застосування НПЗП може призводити до порушень вагінальної мікробіоти, що проявляється ­дисбіотичними змінами та потребує відповідної корекції. У статті представлено результати дослідження ефективності застосування комплексного синбіотика для відновлення вагінального мікробіому у жінок, які приймають НПЗП із приводу дисменореї.

Ключові слова: дисменорея, вагінальний мікробіом, вагінальний дисбіоз, нестероїдні протизапальні препарати, простагландини, синбіотик, Кристалваг.

Актуальність

В акушерстві та гінекології НПЗП вже давно використовуються для контролю гострого й хронічного післяопераційного й менструального болю, болю, пов’язаного з медикаментозним абортом, менорагією, встановленням внутрішньоматкової спіралі (ВМС), для реалізації репродуктивної функції у вигляді зниження частоти передчасної овуляції, а також призначаються як токолітики при передчасних пологах. Переваги НПЗП при конкретних гінекологічних діагнозах та їх доведена ефективність узагальнені в таблиці.

Таблиця. Переваги НПЗП для конкретних гінекологічних діагнозів і тип методології, що використовується для встановлення їх ефективності

Первинна дисменорея являє собою циклічний менструальний біль, який зазвичай описується як «спазми», без ідентифікованої супутньої патології. Первинна дисменорея найчастіше дебютує протягом двох років після менархе й часто супроводжується болем у попереку, нудотою та блюванням, головним болем або діареєю. Дослідження показали, що у жінок із дисменореєю діагностується високий рівень простагландинів, які, як відомо, спричиняють переймоподібний біль у животі [1]. Найбільш поширеним методом лікування первинної дисменореї є прийом НПЗП, які купірують менструальний біль за рахунок зниження внутрішньоматкового тиску та рівня проста­гландину F2α у менструальній крові. Полегшення при застосуванні НПЗП відзначається у 80-85% обстежених пацієнтів [2, 3].

Утім застосування НПЗП часто пов’язане з побіч­­ними ефектами з боку шлунково-­кишкового тракту (ШКТ) через інгібування ферментів ЦОГ-1 і ЦОГ-2, що призводить до виснаження синтезу гастропротекторних простагландинів. З метою мінімізації зазначених побічних ефектів були вивчені різні підходи, включаючи селективні інгібітори ЦОГ-2, NO-асоційовані (що вивільняють оксид азоту) НПЗП та подвійні інгібітори ЦОГ і 5-­ліпоксигенази (COX/5-LOX). Проте вплив цих гастропротекторних НПЗП на ШКТ та їхня ефективність залишаються невизначеними (рис. 1).

Рис. 1. Механізм дії НПЗП

Попри значну поширеність НПЗП у всьому світі, великі дослідження виявили їх згубний вплив на різні системи організму, включаючи ШКТ, серцево-­судинну, ниркову, жовчовивідну та гема­тологічну системи [4]. Зокрема, ці засоби визнані шкідливими для ШКТ, верхні відділи якого зазнають значного негативного впливу з розвитком побічних ефектів [5]. Протягом десятиліть вплив НПЗП на верхні відділи ШКТ був у центрі уваги, що призвело до появи великої кількості досліджень, які описують механізми, що викликають ці побічні ефекти. Симптоми можуть варіюватися від легких (диспепсія, гастроезофагеальний рефлюкс, нудота й біль у животі) до тяжких (шлунково-­кишкова кровотеча, перфорації та ­гастрит) [4-10].

Особливу увагу привертає вплив НПЗП на мікробіом людини. Сучасні дані демонструють, що тривале застосування НПЗП може призводити до порушення балансу мікрофлори не лише ШКТ, а й інших біотопів організму, включаючи вагінальний мікробіом.

Мікробіом відіграє надзвичайно важливу роль у підтримці здоров’я організму через:

• зміцнення імунної системи: мікробіота стимулює активність імунних клітин та сприяє виробленню захисних антитіл;
• покращення травлення: стимулюють пери­стальтику кишечника, а також посилюють гідро­­­ліз білків, розчиняючи клітковину і прискорюючи процеси бродіння вуглеводів;
• участь в обміні речовин: бактерії та інші мікроорганізми, що входять до складу мікробіоти, сприяють перетравленню ліпідів, білків, холе­стерину і жовчних кислот, а також синтезують важливі вітаміни В₆, В₁₂ (але в незначній кількості, тому особливо важливим є надходження цих вітамінів з їжею тваринного походження або шляхом суплементації); беруть участь у синтезі вітаміну К та фолієвої кислоти.

Склад і функціональна активність мікробіому можуть змінюватися під впливом різноманітних факторів. Небезпечні та нераціональні харчові звички, деякі харчові компоненти (забруднюючі речо­­вини та харчові добавки), тривала антибіотико­терапія, зловживання алкогольними напоями, патологія травного тракту, спосіб життя, стрес, інфекційні захворювання чинять значний вплив на мікробіоту, що може негативно позначатися на її складі та функціональній активності.

Особливу увагу варто приділяти вагінальному мікро­біому, який є надзвичайно чутливим до різних факторів впливу. Тривале застосування НПЗП може порушувати баланс вагінальної мікрофлори через зміну pH-середовища та пригнічення росту корисних бактерій. Це створює сприятливі умови для розвитку умовно-­патогенної флори та виникнення дисбіотичних станів.

Мікрофлора піхви здорової жінки представлена переважно лактобактеріями і паличками Додерлейна, які забезпечують захисну функцію через підтримання оптимального pH та продукування проти­мікробних речовин. При порушенні цього балансу під впливом НПЗП створюються умови для розвитку патогенної флори та запальних процесів.

Таким чином, лактобактерії нормального вагінального мікробіому виконують захисну функцію. При зменшенні кількості лактобактерій рН піхви може змінюватися, що спричиняє розмноження патогенної флори й призводить до запального процесу.

Мета дослідження: вивчення ефективності та безпеки синбіотика Кристалваг при корекції порушень вагінальної мікрофлори у жінок на фоні прийому НПЗП.

Матеріали і методи дослідження

На базі Сумської філії Клініки репродуктивної медицини ім. академіка В.І. Грищенка проведено проспективне клінічне дослідження за участю 89 жінок ­репродуктивного віку.

Пацієнтки були розподілені на дві групи:

• основну групу склали 59 жінок із порушеннями вагінальної мікрофлори на фоні прийому НПЗП (середній вік – 33,7±4,2 року),
• контрольну групу – 30 здорових жінок відповідного віку (середній вік – 32,9±3,8 року).

До основної групи увійшли пацієнтки з регулярним менструальним циклом, які застосовували НПЗП для купірування менструального болю та мали скарги на вагінальний дискомфорт після прийому препаратів. Тривалість застосування НПЗП у пацієнток варіювала від 3 до 18 міс із режимом прийому 1-3 дні протягом менструального циклу.

Схема терапії

Відповідно до наказу МОЗ України № 2264 від 15.12.2022 р., пацієнткам було призначено комплексну терапію із застосуванням синбіотика Кристалваг, що містить:

• п’ять штамів мікроінкапсульованих пробіотичних мікроорганізмів:
  • Lactobacillus crispatus LCR01 –1×10⁹ живих клітин;
  • Lactobacillus acidophilus LA02 – 1×10⁹ живих клітин;
  • Lactobacillus fermentum LF10 – 5×10⁹ живих клітин;
  • Lactobacillus rhamnosus LR06 – 1×10⁹ живих клітин;
  • Bifidobacterium breve BR03 – 1×10⁹ живих клітин;
• фруктоолігосахаридів – 140 мг.

Кожна клітина пробіотичних культур захищена ліпідною матрицею за допомогою технології мікро­інкапсулювання. Цей метод забезпечує підвищену гастрорезистентність мікроорганізмів, які таким чином можуть потрапляти в кишечник життєздатними й виявляти свою корисну активність у місцях фізіологічного існування, а саме в кишечнику й піхві, забезпечуючи природний баланс їхньої мікрофлори. При цьому 100% мікроорганізмів у мікрокапсулах досягають кишечника – ­порівняно із 20% звичайних мікроорганізмів без покриття, що забезпечує у 5 разів вищу ефективність.

Цикл лікування передбачав прийом Кристалваг по 1 капсулі 2 рази на добу протягом 10 днів із першого дня менструації.

Тривалість терапії: три послідовні менструальні цикли.

Методи оцінки:

• оцінка інтенсивності болю проводилася за ­візуально-аналоговою шкалою (ВАШ);
• оцінка мікрофлори проводилася за суб’єктивними відчуттями пацієнток та результатами лабораторних досліджень.

Стан вагінальної мікрофлори визначали після першого, другого та третього циклів прийому Кристалваг.

Основні критерії виключення:

шляхом диференціальної діагностики було виключено склерозуючий лишай, вульводинію, контактний дерматит та екзему.

Результати дослідження

Оцінка показників до початку лікування:

• Оцінка болю за ВАШ – 40 (67,8%) ­пацієнток оціню­­вали біль на 7 балів, 11 (18,6%) – на 6 балів, 6 (10,1%) – на 5 балів, 2 (3,4%) пацієнтки – на 8 балів.
• Визначення рН вагінальних виділень – у 21 (35,6%) пацієнтки показник залишався в межах норми (3,8-4,5), у 3 (5%) – становив 3,0, що відповідало цитолітичному вагінозу, а у 35 (59,3%) жінок спо­стерігалося зміщення рН у лужний бік (5,0-7,0), характерне для бактеріального вагінозу.
• Мікроскопічна оцінка вагінального мазка виявила у 48 (81,3%) пацієнток 3-4-й ступінь чистоти, що підтверджувало наявність бактеріального вагінозу. У 7 (11,8%) пацієнток спостерігався помірний дисбіоз із 2-м ступенем чистоти, а у 4 (6,8%) жінок діагностовано вульвовагінальний кандидоз.

Оцінка показників після проведеної терапії

• Оцінка болю за ВАШ – у 38 (64,4%) пацієнток відзначалося значне зменшення больового синдрому, у 15 (25,4%) – помірне зменшення болю, а 6 (10,1%) жінок не відмітили суттєвих змін.

Суб’єктивні відчуття пацієнток:

• після першого циклу прийому синбіотика Кристалваг – 28 (47,4%) пацієнток вказали на повне зникнення симптомів дисбіозу піхви: не відмічалося свербежу, дискомфорту, неприємного запаху вагінальних виділень, а їх кількість значно зменшилася; 20 (33,9%) жінок відмітили помірне зменшення симптомів дисбіозу; 7 (11,8%) пацієнток – помітили незначне зменшення симптомів; 4 (6,8%) жінки – зовсім не помітили змін свого стану.
• після другого циклу прийому синбіотика Кристалваг – 48 (81,4%) пацієнток відмітили повне зникнення симптомів вагінозу (дисбіозу); 9 (15,2%) жінок – відзначали помірне зменшення симптомів; 2 (3,4%) пацієнтки – не помітили ніяких змін.
• після третього циклу прийому синбіотика Кристалваг – 53 (89,8%) пацієнток вказали на повне зникнення симптомів; 4 (6,8%) жінок відмітили помірне зниження симптомів; 2 (2,4%) жінки вказали на незначне зменшення симптомів. Пацієнток, які б не помітили покращення стану вагінальних виділень після третього циклу прийму Кристалвагу, не було. За оцінкою результатів лабораторних досліджень, ознак бактеріального вагінозу не було діагностовано в жодної пацієнтки (рис. 2).

Рис. 2. Клінічна ефективність комплексу Кристалваг у корекції порушень вагінальної мікрофлори (дані суб’єктивних відчуттів пацієнток)

Результати лабораторних досліджень:

• після першого циклу прийому Кристалваг – у 19 (32,2%) пацієнток залишалися ознаки помірного дисбіозу. У 2 (3,4%) жінок зберігались ознаки вульвовагінального кандидозу. Змішана вагінальна мікрофлора відзначалася у 31 (52,5%) пацієнтки.
• після другого циклу прийому Кристалваг – лише у 8 (13,6%) жінок вагінальна мікрофлора залишалася змішаною. У всіх інших пацієнток у вагі­нальній мікрофлорі переважали лактобактерії. Грибів роду Candida не визначалось у жодної пацієнтки.
• після третього циклу прийому Кристалваг – ознак бактеріального вагінозу не було діагностовано у жодної пацієнтки.

Висновки

Таким чином, синбіотик Кристалваг показав високу ефективність в усуненні симптомів вагінального дисбіозу та відновленні нормального складу вагінальної мікрофлори (рис. 2, 3).

Рис. 3. Результати лабораторних досліджень (мікроскопічна оцінка)

Кристалваг – єдиний комплекс пробіотиків і пребіотика з унікальною технологією мікроінкапсуляції, який забезпечує 100% збереження життєздатності бактерій, що підвищує ефективність препарату в 5 разів.

Прийом Кристалваг для відновлення кишкової та вагінальної мікрофлори показав значне покращення як суб’єктивних, так і об’єктивних показників: повне зникнення симптомів дисбіозу піхви (відсутність свербежу, дискомфорту, неприємного запаху вагінальних виділень і зменшення їх кількості) та вульвовагінального кандидозу. Це вказує на доцільність призначення синбіотика Кристалваг жінкам при дисменореї в комбінації з НПЗП. Механізм розвитку порушень вагінального мікро­біому при застосуванні НПЗП потребує подальшого вивчення. Також доцільним є дослідження впливу різних груп НПЗП на мікрофлору піхви.

Список літератури знаходиться в редакції.