Хронічний стрес в умовах війни та репродуктивне здоров’я: досвід нейрогормональної корекції в клінічній практиці акушера-гінеколога

О.В. Нідельчук

Наприкінці січня відбулася чергова науково-­практична конференція «Жінка та війна: формули виживання. Частина 16» із циклу «Жінка у фокусі фахової медицини: діалог експертів». Захід, організований ГО «Україн­ська асоціація медичної освіти», об’єднав близько тисячі фахівців з усіх регіонів України. Експерти у галузі акушерства, гінекології та сексопатології представили актуальні рекомендації щодо ведення пацієнтів із патологіями репродуктивного тракту, зробивши акцент на мультидисциплінарному підході до лікування. У рамках конференції лікар акушер-­гінеколог медичного центру (МЦ) «Медейра» (м. Київ), кандидат медичних наук Оксана Василівна Нідельчук розповіла про вплив хронічного стресу в умовах війни на репродуктивне здоров’я жінки та поділилася досвідом застосування ефективних методів нейрогормональної корекції.

Ключові слова: психоемоційний стрес, порушення репродуктивної системи, порушення оваріально-­менструального циклу, передменструальний синдром, клімактеричні розлади, комплексні біорегуляційні препарати, Клімакт-­Хеель®, Оваріум композитум, Ньюрексан®, Мулімен®, Нервохеель®, Церебрум ­композитум® Н, Ігнація-­Гомакорд®.

Природа походження стресу

Стрес є складною нейрогуморальною реакцією організму у відповідь на сильний зовнішній подразник. Уперше цей термін було введено у фізіологію та психологію американським психофізіологом В.Б. Кенноном у класичних роботах, присвячених аналізу універсальної реакції «боротися чи втікати» («fight-or-flight response») (Cannon W.B., 1932). Доволі часто авторство терміну присвоюється відомому канадському фізіологу Г. Сельє, проте використовувати саме поняття «стрес» він почав лише у 1946 році для пояснення загального адаптаційного напруження.

Г. Сельє визначив три стадії розвитку стресової реакції. І стадія – тривожності – характеризується зменшенням розмірів вилочкової залози, селезінки, лімфатичних вузлів, що пов’язано з активацією глюкокортикоїдів. ІІ стадія – резистентності – розвивається гіпертрофія кори наднирників зі стійким підвищенням секреції кортикостероїдів та адреналіну. Надмірне вироблення гормонів спричиняє збільшення об’єму циркулюючої крові, підвищення артеріального тиску (АТ) та підсилення утворення печінкою глікогену. ІІІ стадія – виснаження – відбувається розвиток стійкого виснаження кори наднирників та повторна поява реакцій тривожності, що є наслідком безперервного впливу надмірно сильного й тривалого стресового фактора. Ці процеси є незворотними і закінчуються загибеллю організму (смертю).

Основними ознаками хронічного стресу, які спостерігаються у пацієнтів, є:

• постійна втома, виснаження;
• тривожність, панічні атаки, почуття пригніченості;
• головний біль;
• розлади сну;
• порушення пам’яті, концентрації та уваги;
• м’язовий біль;
• порушення координації рухів;
• загострення хронічних захворювань;
• сухість шкіри, ламкість та випадіння волосся, ламкість нігтів;
• набряки кінцівок;
• зайва вага.

Фізіологічні особливості нейроендокринних змінпри стресі у жінок

Доповідач зазначила, що стрес-­реакції жіночого організму мають певні особливості. По-перше, у жінок стресові розлади зустрічаються втричі частіше, ніж у чоловіків. Характер реакції на стрес і психоемоційний стан жінки визначається рівнем естрогенів і залежить від віку та фази менструального циклу. По-друге, відповідь на стрес гіпоталамо-­гіпофізарно-надниркової системи (ГГНС) у жінок є значно більш вираженою, ніж у чоловіків, оскільки естрогени мають стимулюючий вплив на цю систему (Gallucci W.T., 1993; Татарчук Т.Ф., 2006). Повсякденні психоемоційні навантаження, пережита епідемія COVID-19, важкий воєнний час та перебування в умовах активних бойових дій є потужними тригерами стресу.

Стрес зумовлює складний механізм взаємодії репродуктивної системи із ГГНС та норадренергічною системами (Chrousos G.P., 1995). Норадренергічні нейрони блакитної плями стовбура мозку стимулюють секрецію кортикотропін-­рилізинг-гормону гіпоталамусом, що індукує виділення адренокортикотропного гормону гіпофізом та синтез глюкокортикоїдів корою наднирників. Підвищений рівень кортизолу пригнічує статеву функцію на різних рівнях ГГН-осі:

• зниження секреції гонадотропін-­рилізинг-гормону (ГнРГ) у гіпоталамусі;
• пригнічення секреції фолікулостимулюючого та лютеїнізуючого гормонів у гіпофізі;
• гальмування секреції естрадіолу та прогестерону в яєчниках;
• нівелювання стимулюючої дії естрадіолу на збільшення матки;
• зниження чутливості тканин до інсуліну.

У більшості випадків стрес супроводжується функціональною гіперпролактинемією, яка також спричиняє пригнічення репродуктивної функції, що зумовлено наступними механізмами:

• зменшення синтезу та вивільнення ГнРГ у гіпо­таламусі, а також зниження чутливості гіпоталамуса до естрогенів;
• гальмування гонадотропін-­залежного синтезу стероїдів у яєчниках;
• зниження чутливості яєчників до екзогенних гонадотропінів;
• гальмування секреції прогестерону жовтим тілом та індукція раннього лютеолізу;
• патологічна проліферація тканин грудної залози.

Негативні наслідки стресу для організму жінки

Серед можливих клінічних наслідків впливу психоемоційного стресу на репродуктивне здоров’я жінок найпоширенішими є загострення вже наявних порушень і захворювань нейроендокринного генезу, у тому числі оваріально-­менструального циклу (ОМЦ), а також тяжкий перебіг передменструального синдрому (ПМС) та клімактеричного періоду. Доволі часто стрес (який в умовах війни значно підсилився) стає тригером розвитку первинних психоемоційних і репродуктивних розладів, зокрема аномальних маткових кровотеч, ановуляції, аменореї, менструальної мігрені, циклічної масталгії, транзиторної гіперандрогенії (акне, мультикістозні яєчники, коливання маси тіла) та імуносупресії.

На сьогодні відомо понад 1000 стрес-­індукованих захворювань. Так, хронічний стрес провокує розвиток або загострює перебіг серцево-­судинної та цереброваскулярної патології, депресивних станів, посттравматичних і аутоімунних розладів, онкологічних захворювань, остеопорозу та цукрового діабету (Татарчук Т.Ф., 2006).

Діагностика стрес-­індукованих розладіврепродуктивної системи

Оскільки хронічний стрес часто стає предиктором розвитку та погіршення перебігу репродуктивних розладів, своєчасна діагностика та ефективна стратегія корекції стрес-­індукованих порушень дозволяє запобігти негативним наслідкам і покращити якість життя жінок. Обстеження пацієнтів із порушеннями репродуктивної системи та хронічним стресом включає:

• виявлення скарг із боку репродуктивної системи (регулярність менструального циклу, наявність кровотеч, виражений ПМС, масталгія та ін.);
• гінекологічний огляд, пальпація грудних залоз;
• ультразвукове дослідження органів малого таза (УЗД ОМТ) та грудних залоз;
• лабораторні обстеження (загальний і біохімічний аналізи крові [ЗАК], ліпідограма, визначення рівня статевих гормонів, феритину, лептину, 25-гідроксивітаміну D, тиреотропного гормону, вільного тироксину, пролактину, ­індексу НОМА, кортизолу та ін.);
• консультація суміжних спеціалістів (кардіолог, невропатолог, ендокринолог);
• оцінка рівня психологічного стресу за шкалою PSM-25 (Lemyr, Tessier & Fillion, 1991).

Доповідач представила дані щодо частоти звернень пацієнтів до МЦ «Медейра» з приводу різних порушень гінекологічної сфери. Виявилося, що основними причинами звернень до акушера-­гінеколога були тяжкий перебіг клімактеричного періоду (51%) та циклічна масталгія (51%).

Спікер зазначила, що кількість звернень із приводу тяжкого перебігу ПМС від початку військових дій збільшилася втричі, а порушення ОМЦ – у 5-6 разів. Приблизно 30% жінок скаржилися на наявність тяжких менструальних кровотеч, 20% – турбували симптоми менструальної мігрені, 13% осіб звернулися по допомогу через аномальні маткові кровотечі. Інші порушення, які були виявлені в пацієнток МЦ, включали аменорею, ановуляцію, транзиторну гіперандрогенію – акне, мультикістозні яєчники та коливання маси тіла.

Лікарі МЦ дослідили концентрацію вільного кортизолу в слині жінок, які звернулися за консультацією. Норма ранкової концентрації гормону о 8-10-й годині складає <6,65 нг/мл. Згідно з результатами спостереження, у період із вересня по грудень 2022 року середні значення кортизолу становили до 12-18 нг/мл. Проте вже починаючи з червня 2023 року і станом на грудень 2023 року (на фоні тривалого безперервного стресу після початку активних бойових дій) концентрація цього гормону в жінок підвищилася до 23-32 нг/мл.

Згідно з Наказом МОЗ України від 13.04.2016 № 363, менеджмент пацієнтів із порушеннями репродуктивної системи має здійснюватися за представленим алгоритмом (рисунок).

Рис. Алгоритм надання допомоги жінкам із порушеннями репродуктивної системи, викликаними хронічним стресом

Ефективний менеджмент нейроендокринних порушень у сучасних умовах стресу

Одним із першочергових завдань, які постають перед лікарем акушером-­гінекологом у сучасних умовах, є максимально ефективне купірування порушень репродуктивної функції та мінімізація кількості побічних ефектів для можливості проведення довгострокового курсу терапії. Лікування стрес-індукованих порушень гінекологічної сфери має бути комплексним і включати заходи з нормалізації психоемоційного стану та корекції нейроендокринних розладів, зокрема призначення комплексних біорегуляційних препаратів (КБП).

Застосування КБП виробництва компанії «Хеель», таких як Клімакт-­Хеель®, Оваріум композитум, Ньюрексан® та Мулімен®, дозволяє досягти швидкого терапевтичного ефекту й уникнути побічних реакцій. Завдяки хорошому профілю переносимості КБП у лікарів є можливість проводити тривалу підтримуючу терапію.

Клімакт-­Хеель® показаний при порушеннях, пов’язаних із клімактеричним періодом: припливи, пітливість, посилене серцебиття, запаморочення, розлади сну, депресія, меланхолічний настрій, неврози, вегетосудинна дистонія та мігрень. Оваріум композитум рекомендований для лікування дисменореї, мастопатії, менопаузальних симптомів, менорагії, недостатності функції передньої частки гіпофіза (гіпопітуїтаризм) та різних метаболічних розладів, пов’язаних зі зниженням синтезу жіночих статевих гормонів. Мулімен® призначають для полегшення симптомів ПМС, лікування дисменореї, менструальної мігрені та психовегетативної лабільності.

Основними перевагами КБП для корекції нейро­ендокринних та психоемоційних порушень порівняно з препаратами інших груп є спрямована дія на активацію захисних сил організму, відсутність міжлікарської взаємодії та найвищий рівень безпеки при мінімальній кількості побічних ефектів, що дозволяє їх тривале застосування. Для досягнення швидкого терапевтичного ефекту можливо призначати КБП у режимі пульс-­терапії.

З метою коригування психоемоційних порушень та зменшення проявів ПТСР варто розглянути застосування КБП неврологічної групи, зокрема Ньюрексан®, Нервохеель® та Церебрум композитум® Н. Так, Ньюрексан® ефективний при нервовому занепокоєнні та безсонні; водночас Нервохеель® є незамінним препаратом для зменшення нервової збудливості, корекції психосоматичних порушень, дратівливості, лікування клімактеричного неврозу, вегетативної дистонії, невротичних і неврозоподібних синдромів різного генезу, безсоння, депресії та психопатії. За наявності у пацієнтки депресії (особливо екзогенного походження, у тому числі невротичної), клімактеричного неврозу, істеричної афонії, підвищеної нервової збудженості або емоційної лабільності буде доцільним призначення курсу КБП Ігнація-­Гомакорд®. Церебрум композитум® H найбільш ефективний для коригування органічних і функціональних порушень нервової системи, розладів пам’яті та енцефалопатії різного генезу. Безумовною перевагою вищезазначених неврологічних КБП є те, що вони не обмежують здатність до концентрації уваги, керування транспортними засобами та механізмами і не порушують працездатність.

КБП у лікуванні порушень психоемоційноїсфери у жінок

Враховуючи постійний та довготривалий вплив психоемоційних факторів в умовах воєнного часу, а також неможливість спрогнозувати тривалість дії стресу на сьогодні, більшість пацієнток потребують посиленої терапії для відновлення психоемоційного стану з обов’язковим поєднанням гінекологічних КБП із неврологічними (BeldaX. et al., 2015).

При порушенні ОМЦ, що супроводжується нервозністю, легкими або помірними розладами сну, слід розглянути призначення комбінації Мулімен® + Ньюрексан®. У випадку підвищеної нервової збудливості, емоційної лабільності, стану психічного і фізичного виснаження або психосоматичних розладів рекомендована комбінація Мулімен® + Нервохеель®. Якщо у пацієнтки спостерігаються емоційна лабільність, психосоматичні розлади, депресивний настрій або стан, може бути корисною комбінація Мулімен® + Ігнація-­Гомакорд®.

Спікер зазначила, що призначення схеми лікування Мулімен® (15-30 крапель тричі на добу протягом 3 міс) + Нервохеель® (1 таблетка тричі на добу протягом 3 міс) + Ньюрексан® (1 таблетка тричі на добу протягом 1 міс, далі – за рішенням лікаря) сприяє відновленню тривалості менструального циклу (зокрема, тривалості ІІ фази), нормалізації кількості менструальних виділень, зникненню симптомів циклічної масталгії, а також покращенню якості сну.

Дія КБП Ньюрексан® проявляється у зниженні емоційної реакції мозку на негативні стимули, ймовірно, шляхом впливу на ГГН-вісь, а також у зменшенні концентрації біомаркерів стресу (кортизолу у слині та адреналіну у плазмі крові). При прийомі препарату пацієнтки відзначають підвищення якості та тривалості сну (Waldschütz R. et al., 2008), зменшення симптомів, зазвичай пов’язаних зі стресом (нервозність, порушення сну та ін.), поліпшення суб’єктивної оцінки загального стану нервозності/занепокоєння і загального стану здоров’я (Hübner R. et al., 2009) та швидкий початок дії порівняно з валеріаною. Ньюрексан® має доведений сприятливий профіль безпеки і добру переносимість (Dimpfel W., 2007; Hübner R. et al., 2009). При прийомі препарату не було зареєстровано жодних повідомлень про випадки запаморочення, млявість або звикання (Dimpfel W., 2007; Doering B.K. et al., 2016). Пацієнтки зазначають, що прийом препарату Ньюрексан® значно рідше супроводжується почуттям втоми в денний час порівняно з валеріаною (Doering B.K. et al., 2016).

Власний досвід застосування комплексноїбіорегуляційної терапії

Доповідач представила слухачам декілька клінічних випадків, які підтверджують ефективність комбінованої терапії КБП у менеджменті стрес-­індукованих станів і захворювань нейроендокринного генезу у жінок, а також визначила дієві схеми призначення КБП гінекологічної та неврологічної груп.

Клінічний випадок 1

Пацієнтка Ірина К., 38 років, звернулася до гіне­колога зі скаргами на нерегулярні менструації, посилення симптомів ПМС (лабільність настрою, головний біль, коливання АД), підвищену втомлюваність і порушення сну. Обстеження пацієнтки включало: ЗАК – норма; феритин – 10 нг/мл; УЗД ОМТ на 20-й день менструального циклу: ендо­метрій – 6,9 мм, жовте тіло – 15,3 мм; рівень вільного кортизолу (у слині) – 9,47 нг/мл (норма за часом доби <2,5 нг/мл).

Для корекції патологічного стану пацієнтки лікар призначив курс лікування: Мулімен® 15 крапель тричі на добу протягом 3 міс, Нервохеель® 1 таблетка тричі на добу впродовж 3 міс, Ньюрексан® 1 таблетка тричі на добу протягом 1 міс. Після проведеної терапії відзначалося значне полегшення проявів ПМС, нормалізація менструальної функції та усунення емоційної нестабільності.

У випадку порушення ОМЦ у підлітковому, репродуктивному та клімактеричному періодах, пов’язаного зі зниженням синтезу жіночих статевих гормонів, доцільним буде застосування препарату Оваріум композитум. Якщо порушення ОМЦ супроводжується підвищеною нервовою збудливістю, емоційною лабільністю, станом психічного та фізичного виснаження або психосоматичними розладами, рекомендована комбінація Оваріум композитум + Нервохеель®. Якщо у пацієнтки спостерігається зниження настрою та пам’яті, безсоння, головний біль, ознаки депресії чи психічних порушень, доцільно комбінувати Оваріум композитум із Церебрум ­композитум® H (Марченко А.М., 2001).

Для відновлення менструальної функції після тривалої (6-9 міс) відсутності менструацій рекомендовано застосовувати наступну схему лікування:

• Ньюрексан^® – 1 таблетка кожні 30 хв до 12 разів на добу + Нервохеель^® 1 таблетка кожні 15 хв протягом перших 2 год. Потім слід продовжити прийом препаратів у стандартному дозуванні: Нервохеель^® – 1 таблетка тричі на добу протягом 3 міс + Ньюрексан^® – 1 таблетка тричі на добу впродовж 1 міс.
• Оваріум композитум – 1 ампула по 2,2 мл 1 раз на добу в/м через день № 10.
• Мулімен^® – 15-30 крапель тричі на добу протягом 3 міс.

Клінічний випадок 2

Пацієнтка Наталія В., 25 років, звернулася до лікаря з приводу відсутності менструації протягом 5 міс, розвитку панічних атак, підвищеної втомлюваності та порушення сну. УЗД ОМТ на 20-й день менструального циклу: ендометрій – 4,0 мм; мультифолікулярні яєчники. Концентрація вільного кортизолу (у слині) – 18,3 нг/мл (норма за часом доби <2,5 нг/мл).

Після призначеного лікування комбінацією Оваріум композитум 1 раз на добу в/м через день № 10 + Ньюрексан® 1 таблетка кожні 30 хв № 10 + Нервохеель® 1 таблетка кожні 15 хв протягом 2 год із переходом на стандартне ­дозування відмічалося значне поліпшення загального стану та нормалізація менструального циклу.

Можливості фармакологічної корекції клімактеричних розладів

Клімактерічний період є складним етапом у житті кожної жінки, який нерідко супроводжується дисфункцією автономної нервової системи, яку також називають вазомоторними (припливи, надмірне потовиділення, пальпітація, лихоманка, запаморочення) та нейропсихічними (швидка втомлюваність, безсоння, дратівливість, депресія, погіршення пам’яті) симптомами. При вираженому клімактеричному неврозі рекомендована комбінація Клімакт-­Хеель® + Нервохеель®. Жінкам з ознаками виснаження (психічного та загального), при зниженні настрою й пам’яті, а також при проявах депресії та психічних порушень доцільно призначати Клімакт-­Хеель® + Церебрум ­композитум®H (Татарчук Т.Ф., 2005; Павловська М.О., 2018). Для зменшення кількості припливів, відновлення тривалості та якості сну, поліпшення загального самопочуття, підвищення працездатності та якості життя, а також для лікування неврозів, депресії й меланхолічного настрою слід розглянути наступну схему лікування:

• Клімакт-­Хеель^® + Нервохеель^® по 1 таблетці кожні 15 хв протягом перших 2 год із переходом на стандартне дозування: Клімакт-­Хеель^® + Нервохеель^® по 1 таблетці тричі на добу протягом 3 міс;
• Ньюрексан^® 1 таблетка тричі на добу впродовж 1 міс.

Клінічний випадок 3

Пацієнтка Юлія Р., 48 років, скаржиться на посилення припливів, панічні атаки, запаморочення, підвищену втомлюваність та порушення сну. У пацієнтки менопауза протягом 6 міс. Лікування, призначене неврологом, дає лише тимчасовий ефект.

УЗД ОМТ відповідає стану менопаузи. Рівень вільного кортизолу (у слині) – 12,3 нг/мл (норма за часом доби <2,5 нг/мл). Застосування Клімакт-­Хеель® та Нервохеель® за 2-годинною схемою з подальшим переходом на стандартне дозування, а також прийом препарату Ньюрексан® по 1 ­таблетці тричі на добу протягом 1 міс сприяли стійкому полегшенню вазомоторних та нейропсихічних симптомів клімаксу.

Отже, в умовах постійного впливу психоемоційного стресу, спровокованого, зокрема, військовими діями, важливо вчасно розпочати корекцію стрес-індукованих станів і захворювань нейроендокринного генезу у жінок. У багатьох випадках поведінкові та фізіологічні наслідки попереднього стресу можна спостерігати лише після дії нового стресора, що свідчить про його довгостроковий прихований вплив. Комбіновані схеми біорегуляційної корекції дозволяють ефективно усувати прояви нейроендокринних розладів і нормалізувати емоційний стан.

Підготувала Дарина Чернікова