Предупреждение материнской смертности вследствие кровопотери

В систематическом анализе глобальных причин материнской смертности ВОЗ (2014) отмечено, что кровотечения являются основной причиной материнских потерь во всем мире (27,1 % от общей материнской смертности).

Представляем вашему вниманию обзор статьи G. J. Hofmeyr, Z. Qureshi, опубликованной в одном из последних номеров журнала Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynecology. В ней проанализированы основные причины до- и послеродовых кровотечений, описаны современные методы профилактики и лечения данной патологии, а также рассмотрены особенности медикаментозного ведения пациенток с повышенным риском и существующей геморрагией.

Для предупреждения смертности вследствие акушерских кровотечений требуется эффективная система здравоохранения. Она должна включать службу планирования семьи, техническое оснащение и укомплектованность кадрами медицинских учреждений, а также доступность комплексного обследования для всех беременных женщин.

Основными причинами смерти, ассоциированной с кровотечениями перед и в период родов, являются преждевременная отслойка плаценты, предлежание плаценты (placenta praeviа) и разрыв матки. Меры по предупреждению этих патологических состояний включают дополнительное потребление фолиевой кислоты, коррекцию артериальной гипертензии, раннюю диагностику placenta praeviа и осторожное применение стимуляторов сократительной активности матки, в частности мизопростола.

Профилактика послеродового кровотечения заключается в активном ведении третьего периода родов. Лечебные мероприятия при его развитии включают использование ряда вмешательств возрастающей инвазивности, быстро сменяющих друг друга до полной остановки кровотечения. Они охватывают инфузионную терапию, удаление плаценты, бимануальную компрессию матки, назначение утеротоников и транексамовой кислоты, ушивание повреждения нижнего отдела генитального тракта, баллонную тампонаду, лапаротомию, поэтапную деваскуляризацию матки, наложение компрессионных швов и гистерэктомию.

В некоторых случаях применяются меры выжидательного характера (непневматическая антишоковая одежда и компрессия аорты или наложение турникета на матку во время лапаротомии).

Доля кровотечений в структуре материнских и перинатальных потерь

В период 1990-2015 гг. материнская смертность в мире снизилась на 44 % (с 532 тыс. до 303 тыс. случаев). Тем не менее ежедневно около 830 женщин умирают вследствие осложнений во время беременности и родов.

Большинство случаев смерти пациенток предотвратимы, так как меры профилактики и борьбы с осложнениями хорошо известны. Беременным необходимо обеспечить антенатальное наблюдение, квалифицированное родовспоможение и помощь в течение первых недель после родов. В то же время многие акушерские жизнеугрожающие осложнения, особенно кровотечения, непредсказуемы и требуют срочных вмешательств в течение нескольких минут или часов.

В странах с низким экономическим развитием перинатальная смертность вследствие предродового кровотечения достигает 50 %.

При возникновении кровотечения, угрожающего жизни как матери, так и плода/новорожденного, существует 48-часовой период, критически важный для оказания помощи. Почти половина мертворождений, случаев смерти женщины и новорожденного происходит в интра- и раннем постнатальном периодах.

Принципы профилактики смертности вследствие кровотечения

вверх

Профилактические стратегии при акушерских кровотечениях включают широкий диапазон организационных, социальных, образовательных и клинических мероприятий.

Общие меры

Эта категория включает мероприятия по улучшению здоровья будущей матери. До наступления беременности или же во время гестации особое внимание уделяется коррекции анемии, лечению инфекций и оптимизации контроля хронических состояний (например кардиоваскулярные заболевания), которые могут снизить толерантность женщины к острой кровопотери. Ежедневное или еженедельное дополнительное потребление беременной железа с/без фолиевой кислоты способствует снижению риска анемии.

Питание

Дополнительное поступление в организм фолиевой кислоты до беременности способствует снижению риска отслоения плаценты. Известно, что дефицит железа является наиболее распространенной причиной анемии. Именно поэтому беременным следует соблюдать диету с достаточным содержанием фолатов и железа. В слаборазвитых странах дополнительное потребление фолиевой кислоты и железа рекомендуется всем беременным.

В общей стратегии снижения смертности вследствие акушерских кровотечений ключевым аспектом является уменьшение количества случаев проведения нецелесообразного кесарева сечения. Оперативное родоразрешение обусловливает повышенный риск кровотечений как при текущей беременности, так и во время последующих. Это связано с возможным разрывом матки, патологическим приращением плаценты и необходимостью проведения повторного кесарева сечения.

Профилактика смертности при антенатальных кровотечениях

Кровотечения перед родами могут возникать из нижних отделов половых путей вследствие вагинита, цервицита, травмы нижних половых органов или рака шейки матки. Диагностика антенатального кровотечения должна всегда включать осмотр в зеркалах для идентификации источника кровотечения в нижнем отделе генитального тракта.

Кровотечение из полости матки обычно связано с предлежанием плаценты или с ее отслойкой. Также важной (хотя и менее частой) причиной кровотечения является разрыв матки.

Предлежание плаценты

Рlacenta praeviа возникает приблизительно в пяти случаях на 1000 беременностей. Патология проявляется алым безболезненным кровотечением, которое может быть профузным. Характерным признаком также является высокое стояние над входом в малый таз предлежащей части плода или его неправильное положение.

Основной способ помощи при кровотечении, возникшем в срок родов, – срочное извлечение ребенка. Вагинальные роды возможны при частичном, низко расположенном и краевом предлежании плаценты. В случае полной рlacenta praeviа требуется проведение кесарева сечения.

Отслоение плаценты

Кровотечение вследствие отделения нормально расположенной плаценты проявляется персистирующей абдоминальной болью с/без кровянистых вагинальных выделений. При пальпации может определяться напряжение матки. В тяжелых случаях ребенок может погибнуть до прибытия медицинской помощи.

Обширная отслойка плаценты ассоциирована с массивным кровотечением (иногда частично скрытым) и коагулопатией. Во избежание материнской смерти проводятся активное извлечение ребенка, восстановление кровопотери, гемостаз и лечение сопутствующей органной недостаточности (например почечной). Более безопасным является вагинальное родоразрешение, хотя в случае дистресса плода может быть предпринято кесарево сечение.

Профилактика смертности вследствие послеродового кровотечения

Мероприятия по снижению летальности вследствие послеродовых кровотечений включают их предупреждение и лечение.

Профилактика послеродовых кровотечений

Исключение нецелесообразного кесарева сечения

Частота проведения кесарева сечения возрастает во всем мире. Причиной такой тенденции является гипердиагностика дистресса плода, неизбежно возникающая при кардиотокографической оценке его состояния. Для преодоления этой проблемы можно проводить исследование крови, взятой из сосудов волосистой части головы плода (при условии отсутствия ВИЧ-инфицирования у матери).

Риск послеродового кровотечения также может быть снижен при понижении частоты нецелесообразной индукции и аугментации родовой деятельности.

Первичная профилактика

Согласно данным систематического обзора (2015), рутинное активное ведение третьего периода родов уменьшает тяжелое послеродовое кровотечение (кровопотеря > 1000 мл) приблизительно на две трети. Побочные эффекты активного ведения включают артериальную гипертензию (вследствие применения эргометрина), абдоминальную боль, ухудшение фетоплацентарного кровообращения. Менее определенные сведения касаются отдельных элементов данной методики: планового назначения утеротоников, ранней перевязки пуповины и активного извлечения плаценты с контролируемой тракцией за пуповину.

Применение утеротонических средств

Окситоцин и эргометрин

Внутривенное или внутримышечное введение окситоцина способствует снижению риска послеродового кровотечения примерно наполовину (кровопотеря > 500 мл) и ассоциируется с меньшим количеством побочных эффектов, чем применение эрготамина. Добавление окситоцина к эрготамину не способствует повышению эффективности. Назначение окситоцина 10 МЕ ассоциировано с меньшей необходимостью применения дополнительных утеротоников, следовательно, является обычно рекомендованной дозой.

Мизопростол

В настоящее время остается неясным, превалирует ли эффективность мизопростола в уменьшении кровотечения над побочными явлениями. Систематический обзор (2013) 78 исследований (n = 59 216) показал отсутствие статистически значимой разницы в уровне материнской смертности при применении мизопростола по сравнению с общей контрольной группой или с плацебо, а также с другими утеротониками.

Контролируемая тракция за пуповину

Ввиду ограниченных преимуществ, а также необходимости обучения медицинского персонала данная опция может быть исключена из плана активного ведения третьего периода родов.

Массаж матки

Этот метод широко применяется как рутинный способ усиления сокращений матки и уменьшения кровотечения. Однако имеется ограниченное количество исследований, посвященных изучению его эффективности. При систематическом обзоре (2013) двух исследований обнаружены противоречивые результаты.

Транексамовая кислота

Учитывая эффективность транексамовой кислоты в снижении уровня смертности вследствие травматического кровотечения, удивительно, что до недавнего времени имелось недостаточное количество исследований, в которых изучалось использование этого препарата с профилактической или лечебной целью при послеродовых кровотечениях. Преимуществом транексамовой кислоты является ее влияние на процесс фибринолиза, а не на сократительную способность матки. Вследствие этого свойства она может быть эффективна как при гипотонических, так и при травматических кровотечениях.

В систематическом обзоре (2015) рандомизированных исследований транексамовой кислоты, применявшейся с целью профилактики у женщин с низким риском развития кровотечений в дополнение к утеротоникам, обнаружено снижение частоты послеродовых кровотечений и необходимости гемотрансфузии как после вагинальных родов, так и после кесарева сечения. Препарат может быть использован для преду­преждения кровотечения у женщин с высоким риском его развития при вагинальных родах и при кесаревом сечении.

Коррекция коагулопатий

В обсервационных исследованиях показано повышение риска послеродовых кровотечений у женщин с дефицитом фактора свертывания ХІ. При осуществлении профилактических мер уровень риска, по-видимому, может быть снижен, однако данные интервенционных исследований отсутствуют.

Вторичная профилактика

Учет кровопотери после родов является ключевым элементом ведения послеродового периода. При этом следует помнить, что клиницисты довольно часто неточно определяют объем крови, преуменьшая его.

Лечение послеродового кровотечения

Поскольку кровотечение является острым, зачастую жизнеугрожающим состоянием, исследования по определению эффективности различных методов его купирования трудно организовать. Многие способы лечения кровотечений, существующие в настоящее время, основаны на экстраполяции профилактических мер или применении эмпирической терапии, исходя из основополагающих принципов или клинического опыта.

Принятие решения о назначении лечения также осложняется тем фактом, что причина кровотечения может быть невидимой или их может быть несколько. Важным общим принципом терапии является быстрый переход от одного вмешательства к следующему, более сложному – до полного прекращения кровотечения.

Непневматические антишоковые одежда, белье

Используются в качестве средства первой помощи для сжатия сосудов нижней части тела. В результате увеличивается относительный объем крови и кровоснабжение верхней половины во время реанимации и транспортировки больной.

Утеротоники

Препараты данной группы для лечения послеродового кровотечения преимущественно применяются эмпирически. Терапия часто включает эргометрин (для женщин без артериальной гипертензии) и/или окситоцин путем непрерывной внутривенной инфузии.

Массаж матки

Как отмечено выше, доказательства эффективности массажа матки для профилактики послеродового кровотечения противоречивы и ограничены исследованиями с участием женщин, получавших утеротоники. Вероятно, применение массажа матки в лечении кровотечения имеет больше пользы, чем вреда.

Бимануальная компрессия матки

Этот метод применяется в качестве неотложного первоочередного лечения, основанного на общем принципе непосредственного сдавления участка кровотечения.

Восстановление объема циркулирующей крови

Ключевым аспектом реанимационных мероприятий в случаях послеродового кровотечения является установка как минимум одного венозного катетера и быстрое восстановление внутрисосудистого объема посредством введения кристаллоидных растворов, предшествующее назначению препаратов крови.

Поддерживающая терапия

В зависимости от общего состояния женщины поддерживающая терапия может включать широкий диапазон мероприятий: от наблюдения до полной кардиоваскулярной реанимации. Мониторинг артериального давления, пульса, час­тоты дыхания, сатурации кислорода и диуреза применяется для определения целесообразности и эффективности вмешательств.

Коррекция коагулопатии и трансфузия препаратов крови

Массивная кровопотеря часто сопровождается различной степенью коагулопатии. Для коррекции обычно эмпирически назначают фибриноген, транексамовую кислоту и сбалансированную трансфузию препаратов крови.

Ушивание повреждений нижнего отдела генитального тракта

В случае отсутствия быстрого ответа на лечение утеротониками проводится обследование промежности, влагалища и шейки матки. При выявлении источника травматического кровотечения накладывают гемостатические швы.

Зажимы на маточные артерии

Одним из инновационных методов является использование специальных зажимов, введенных трансвагинально билатерально для окклюзии маточных артерий.

Задержка отделения плаценты

Окончательным этапом ведения родов является ручное отделение плаценты с/без инструментальной эвакуации содержимого полости матки. В случаях патологически прирощенной плаценты может понадобиться хирургическое вмешательство, включая гистерэктомию.

Баллонная тампонада

В последние годы наблюдается расширение использования баллонной тампонады матки для лечения послеродовых кровотечений. Применение внутриматочной тампонады несколько противоречит тому принципу, что опорожнение матки обеспечивает максимальное сокращение миометрия. Сокращение и ретракция с окклюзией спиральных артериол являются основным физиологическим механизмом послеродового гемостаза.

Тампонада матки с помощью Inpress Device

Механизм действия этого способа основан на активации под действием всасывания сокращений матки, что способствует физиологической окклюзии спиральных артерий.

Артериальная эмболизация

Селективная эмболизация артерий, кровоснабжающих матку, используется в случаях отсутствия ответа на медикаментозное лечение, во избежание обширного хирургического вмешательства. Однако данный метод требует специального оборудования и навыков персонала.

Обширные хирургические вмешательства

Традиционный подход к лечению послеродовых кровотечений, резистентных к медикаментозной терапии, состоит в незамедлительном проведении гистерэктомии. В последние десятилетия выработалась тенденция более широкого применения консервативных хирургических вмешательств, которые выполняются быстрее, требуют меньшего опыта хирурга и способствуют сохранению фертильности.

Компрессия аорты

Пальцевое сжатие брюшной аорты над крестцовым мысом помогает временно снизить интенсивность кровотечения до принятия окончательных мер.

Наложение турникета

Еще одним методом временной остановки кровотечения является наложение маточного жгута. Эластичный катетер (например катетер Фолея) накладывается вокруг матки на максимально низком уровне.

Поэтапная деваскуляризация матки

Эта процедура состоит в последовательной перевязке артерий, кровоснабжающих матку, до полного прекращения кровотечения.

Перевязка внутренней подвздошной артерии

Этот метод гемостаза может предшествовать поэтапной деваскуляризации матки или заменить таковую в случае неэффективности.

Компресисонные швы

На сегодняшний день существует несколько методик наложения швов с целью компрессии матки.

Гистерэктомия

Как отмечено выше, при продолжении кровотечения, несмотря на консервативное лечение, следует немедленно приступить к гистерэктомии.

Потребность в ресурсах и долгосрочная надежность разных методов

вверх

Для снижения уровня материнской и неонатальной заболеваемости и смертности вследствие кровотечений межотраслевой подход более необходим, чем однократное вмешательство. Предоставление необходимой неотложной акушерской помощи и качественного ухода за новорожденным начинается с профилактической и оздоровительной деятельности в дородовом периоде, продолжается в интра-, постнатальном и раннем неонатальном периодах.

Выводы

вверх

Акушерские кровотечения являются наиболее распространенной непосредственной причиной материнской смертности в мире. Их возникновение часто происходит остро, непредсказуемо и требует быстрых, согласованных и эффективных действий для предотвращения летального исхода.

Основными причинами гибели женщины от кровотечения в антенатальном периоде являются отслоение плаценты, предлежание плаценты и разрыв матки. Профилактические меры включают преконцептуальное назначение дополнительного поступления фолиевой кислоты, лечение артериальной гипертензии, раннюю диагностику placenta praeviа и осторожное применение стимуляторов сократительной активности матки.

Профилактика послеродового кровотечения состоит в рутинном активном ведении третьего периода родов. Лечение развившегося в постнатальном периоде кровотечения включает быстрое последовательное назначение инвазивных вмешательств до остановки кровотечения.

Подготовила Виктория Лисица

По материалам: G. J. Hofmeyr, Z. QureshiPreventing deaths due to haemorrhage //Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology (2016)

вверх