Роль ВПЧ-тестирования в цервикальном скрининге

В настоящее время доказана этиологическая роль вируса папилломы человека в развитии рака шейки матки. В статье представлены современные лабораторные аспекты цервикального скрининга, включающие оценку инфицирования вирусом папилломы человека высокого канцерогенного риска.

Ключевые слова: рак шейки матки, цервикальный скрининг, традиционная цитология, жидкостная цитология, вирус папилломы человека.

Рак шейки матки (РШМ) остается одной из актуальных проблем современного здравоохранения: в разных странах мира данная патология занимает 2-3-е место в структуре гинекологических онкологических заболеваний и является ведущей причиной смертности от раковых заболеваний у женщин. Различают два гистологических типа РШМ: плоскоклеточный является основным и составляет до 84 % в структуре заболевания, аденокарциномы встречаются реже (16 %). Однако динамика статистических данных последних лет свидетельствует о росте заболеваемости именно вторым типом, что частично связано со сложностями своевременной диагностики на этапе предраковых изменений [4, 5].

Предложенная Г. Папаниколау традиционная цитология за многие десятилетия показала свою эффективность, особенно в странах с хорошо организованным цервикальным скринингом, и позволила снизить заболеваемость и смертность женщин на 50-70 %. Однако результаты использования данного метода свидетельствуют о недостаточной диагностической чувствительности традиционной цитологии, которая в среднем составляет 50-70 % [3], и одним из механизмов ее улучшения является повышение частоты исследований. Однако это не решает вопрос своевременного выявления предраковых стадий аденокарцином, что приводит к росту заболеваемости даже в странах с хорошо организованным цервикальным скринингом [5]. Внедрение жидкостной цитологии позволило улучшить качество мазка, однако результаты целого ряда исследований показали, что значительного повышения диагностической чувствительности это не дало. Данное обстоятельство обусловлено сохранением высокой зависимости результата от соблюдения правил подготовки, качества взятия материала для тестирования и доступности получения полноценного материала, особенно это касается зоны трансформации 3-го типа [6].

В настоящее время этиологическая роль вируса папилломы человека (ВПЧ) высокого канцерогенного риска (ВКР) в развитии РШМ является доказанной [7]. Впервые серьезные предположения о возможной роли ВПЧ в развитии РШМ были сделаны еще в середине 70-х годов ХХ века. Биологическим доказательством этиологического фактора ВПЧ является обнаружение вирусного генома в ядрах клеток опухоли и продукция онкобелков Е6/Е7, которые, взаимодействуя с р53 и pRb, приводят к нарушению процессов апоптоза клетки и обеспечивают неконтролируемый рост опухоли. Это интегрированная стадия, которая наступает после первичной гиперпродукции вируса (эписомальной стадии). В среднем до развития РШМ проходит около 10 лет после инфицирования вирусом. Поэтому прогностическая значимость отрицательных результатов ВПЧ-тестирования позволяет предусматривать низкие риски развития РШМ на ближайшие 5-8 лет, что является причиной увеличения интервалов повторных обследований данной категории женщин в рамках цервикального скрининга.

Признание этиологической роли ВПЧ в канцерогенезе и оценка эффективности программы цервикального скрининга, основанного на цитологическом исследовании, а также внедрение жидкостной цитологии, позволяющей использовать собранный материал клеток для дополнительных исследований, привели к разработке алгоритмов цервикального скрининга, включающего ВПЧ-тестирование. Результаты различных исследований показали, что ВПЧ-тестирование на 30 % более чувствительно, чем цитология, для выявления цервикальной интраэпителиальной неоплазии 2-й степени (ЦИН 2) и на 22 % – для ЦИН 3. Отрицательные результаты ВПЧ-теста обеспечивают лучшую прогностическую значимость в отношении прогноза развития РШМ по сравнению с нормальными результатами цитологии (традиционной/жидкостной).

Однако включение ВПЧ-тестирования в цервикальный скрининг имеет свои недостатки: в силу более низкой специфичности (особенно в молодом возрасте) данного теста, повышается процент необоснованных обследований и вмешательств. Для решения вопроса повышения специфичности сегодня рекомендовано использовать тесты, позволяющие выявлять не просто инфицирование вирусом, а наличие интегрированной стадии, продукции онкобелков Е6/Е7. В мире проводятся исследования по эффективности нескольких методик ранней диагностики РШМ: использования маркеров пролиферации р16/Кi67 (метод иммуноцитохимического окрашивания цитологических мазков), отражающих интегрированную стадию вируса; прямого определения экспрессии онкобелков Е6/Е7; выявления мРНК вируса [8]. Перспективным является внедрение тестов, определяющих мутации генов-­супрессоров опухолевого роста (CADM 1 и Mal) [10].

Лабораторная диагностика инфицирования ВПЧ

В настоящее время для идентификации вирусной ДНК используются различные методики гибридизации и молекулярной диагностики, в первую очередь метод полимеразной цепной реакции (ПЦР). В Украине наиболее распространенным лабораторным методом выявления ВПЧ является именно ПЦР-диагностика. Данный способ позволяет в короткие сроки выявить наличие вируса, провести генотипирование и оценить вирусную нагрузку. Клиницисту необходимо знать о различиях тестов молекулярной диагностики, чтобы выбрать наиболее оптимальный из них для решения той или иной клинической задачи.

Определение наличия вирусной ДНК методом ПЦР проводится в качественном или количественном формате. Качественная ПЦР позволяет оценить наличие или отсутствие геномного материала возбудителя. В бланке результата клиницист получает ответ: «обнаружен/не обнаружен» возбудитель. Необходимо учитывать, что с помощью данного метода ВПЧ-тестирования может определяться наличие нескольких одновременно или конкретных генотипов, но в качественном формате (генотипирование). Выбор теста в данном случае будет зависеть от диагностических задач: для первичного скрининга достаточно провести тестирование на наличие вируса в качественном формате (без генотипирования). Для оценки не просто наличия, но формирования конкретного алгоритма ведения пациента, клиницисту необходимо определение конкретного генотипа. Это является важным в клинической практике, так как наличие, например, 16-го или 18-го генотипов определяет более высокие риски канцерогенеза и необходимость прицельного обследования. На сегодняшний день большинство имеющихся ВПЧ-тестов генотипируют именно данные типы вируса, ответственные за 70 % всех случаев РШМ. В отношении ВПЧ такой вариант ПЦР-анализа позволяет определиться с наличием инфицирования, выявить конкретный и количество имеющихся генотипов, персистенцию (в т.ч. и конкретного генотипа), однако не позволяет оценить вирусную нагрузку, которая играет ключевую роль в реализации канцерогенного потенциала вируса. Определение этого параметра возможно при проведении ПЦР-анализа в количественном формате. Наличие вирусной нагрузки более 3 lg, динамика персистенции вируса с нарастанием количества свидетельствуют о высоком риске канцерогенеза.

Стратегии использования ВПЧв рамках цервикального скрининга

Этиологическая роль ВПЧ в канцерогенезе и высокая чувствительность (до 98 %) ВПЧ-тестирования определили диагностическую значимость и стратегии использования данного метода в цервикальном скрининге и ведении пациенток с патологией шейки матки. В настоящее время анализ используется как:

• тест для сортировки результатов цитологического исследования (традиционной или жидкостной цитологии);
• тест первичного скрининга вместе с цитологией (традиционной или жидкостной);
• тест первичного скрининга в рамках цервикального скрининга с последующей цитологией;
• контроль эффективности лечения.

При направлении на ВПЧ-тестирование и интерпретации результатов клиницисту необходимо учитывать следующие особенности данного исследования:

• на сегодняшний день 15 генотипов ВПЧ ВКР признаны как этиологические причины развития РШМ;
• 16-й и 18-й генотипы являются наиболее распространенными, определяются в 70 % случаев плоскоклеточного РШМ и приблизительно в 90 % – аденокарцином [1, 9];
• в рамках оценки прогноза развития РШМ (в т.ч. при отсутствии изменений по данным цитологического исследования) или выявления предраковых стадий необходимо определять только генотипы ВКР. При этом, несмотря на то что с генотипами ВПЧ 16 и 18 связано 70 % случаев всех злокачественных поражений шейки матки, для обеспечения эффективности скрининга необходимо проводить тесты, определяющие и другие генотипы ВПЧ ВКР. Это обеспечит выявление остальных 30 % женщин с риском развития онкологического заболевания;
• при наличии изменений по данным визуальных методов обследования, цитологии и при отрицательных результатах ВПЧ-тестирования на генотипы ВКР требуется исключение генотипов низкого канцерогенного риска, в первую очередь 6-го и 11-го генотипов, которые могут вызывать изменения эпителия шейки матки без злокачественного перерождения;
• наиболее оптимальным тестом оценки риска канцерогенеза является анализ, позволяющий определить конкретный генотип (один или сочетание нескольких), оценить вирусную нагрузку, выявить интегрированную стадию вируса (стадию продукции онкобелков Е6/Е7).

Инфицирование ВПЧ ВКР является необходимым, но не единственным условием канцерогенеза, поэтому при интерпретации результатов ВПЧ-тестирования в рамках цервикального скрининга учитывается возраст женщины, генотип вируса, количество выявляемых генотипов, вирусная нагрузка и ее динамика, персистенция вируса более 12 мес. Все эти характеристики сопоставляются с результатами других методов обследования и позволяют определить тактику ведения и лечения женщины.

Интерпретация результатов тестирования

Выявление инфицирования ВПЧ ВКР позволяет отнести женщину к группе высокого риска по возможному развитию РШМ. Однако тактика ведения определяется возрастом и характером изменений, которые выявляются по данным других исследований (цитологии, кольпоскопии и диагностических проб).

Отмечается высокий процент инфицированных в возрасте до 30 лет: 10-15 % в возрасте 20-25 лет, 7 % в 30 и 3-5 % после 35 лет. У 80 % инфицированных женщин молодого возраста вирус самоэлиминируется в течение первого года, в 90 % случаев – в течение двух лет. Поэтому в мировых протоколах гинекологического обследования ВПЧ-тест используется в программах цервикального скрининга как дополнительный анализ к цитологическому исследованию при выявлении аномальных мазков. Целью исследования является определение целесообразности проведения кольпоскопии с био­псией и сроков повторного обследования. В случае выявления 16-го и 18-го генотипов, учитывая их высокий канцерогенный потенциал, применяется более агрессивная тактика ведения пациентки.

Для женщин старше 30 лет диагностическая значимость выявления положительных результатов ВПЧ-теста возрастает, особенно в перименопаузе/менопаузе. Это определяет место данного исследования в цервикальном скрининге у этой категории женщин. Согласно современным мировым алгоритмам, ВПЧ-тестирование рассматривается как первоначально самостоятельное обследование или в комплексе с цитологическим исследованием. При этом выявление ВПЧ имеет большую прогностическую значимость, чем цитология: положительный результат ВПЧ-теста определяет необходимость более углубленного обследования пациентки, особенно при выявлении 18-го типа, который ассоциируется с высокими рисками наличия аденокарциномы.

Получение положительного результата ВПЧ-тестирования при нормальных цитологических мазках или незначительных изменениях требует повторного обследования через 6-12 мес (в зависимости от данных цитологии и визуальных методов обследования). Персистирование вируса более года на фоне проводимого лечения говорит о высоких рисках развития или наличии тяжелой патологии шейки матки и определяет необходимость углубленного обследования: биопсия с последующим гистологическим исследованием. Такое сочетание лабораторных тестов заслуживает особого внимания у женщин старше 30 лет. Это обусловлено, с одной стороны, изменениями в зоне трансформации, приводящими к возможности получения недостаточного количества материала из шейки матки для цитологического исследования, с другой – значительным снижением с возрастом процента инфицированных женщин, увеличением возможности персистирования вируса. Поэтому диагностическая значимость положительного результата ВПЧ-теста у таких пациенток значительно возрастает. В случае выявления 18-го генотипа необходимо исключение аденокарциномы.

Отрицательные результаты ВПЧ-тестирования позволяют отнести женщину к низкому риску развития РШМ в ближайшие 5 лет, а при наличии патологических изменений со стороны цитологического исследования провести дополнительный поиск других возможных факторов развития цервикальной патологии.

Кроме того, учитывая высокую диагностическую чувствительность ВПЧ-тестирования, данный анализ нашел свое место в алгоритме оценки эффективности после проведенного лечения по поводу имеющейся патологии шейки матки. Мировые алгоритмы рекомендуют осуществлять ВПЧ-тестирование через 6 мес после проведенного лечения либо как самостоятельный тест, либо в комплексе с цитологическим исследованием [12]. При этом ведущее значение для прогноза отведено результату ВПЧ-теста: при положительных результатах, что говорит о высоких рисках прогрессирования патологического процесса в шейке матки, даже на фоне нормальных результатов цитологического мазка женщина нуждается в углубленном обследовании.

Заключение

В настоящее время цитологическое исследование во многих странах мира остается основным методом скрининга РШМ. Использование традиционного цитологического исследования или более чувствительной жидкостной цитологии зависит от возможностей в каждой отдельной стране. Однако, несмотря на явное преимущество и доказанную эффективность в профилактике РШМ скрининговых обследований по сравнению с другими методами диагностики РШМ, цитологическое исследование имеет и существенные недостатки, которые могут усложнить работу гинеколога и повлиять на своевременность лечения. В первую очередь это недостаточная диагностическая чувствительность, обусловленная высокой зависимостью от качества полученного материала. Стремление повысить эффективность программы скрининга и признание ВПЧ этиологическим фактором развития РШМ привели к разработке молекулярных методов выявления вируса с учетом основных эффектов его воздействия на клетку. Современные методы имеют высокую диагностическую чувствительность по сравнению с цитологическим исследованием. В настоящее время стратегии цервикального скрининга объединили два метода. При этом недостаточная диагностическая чувствительность цитологического исследования компенсирована высокой диагностической чувствительностью ВПЧ-тестирования, а недостаточная специфичность последнего компенсирована высокой диагностической специфичностью цитологического метода. Клиницисту в повседневной практике сочетание этих двух методов позволит своевременно выявить начальные, предраковые, стадии и провести лечение, вследствие чего снизится заболеваемость и смертность от РШМ.

Список использованной литературы

1. Wright T. C., Stoler M. H., Sharma A. et al. Evaluation of HPV-16 and HPV-18 genotyping for the triage of women with high-risk HPV+ cytology-negative results // Am J Clin Pathol. –2011. – Vol. 136. – P. 578-586.

2. FDA Approves First Human Papillomavirus Test for Primary Cervical Cancer Screening [News]. Silver SpringFood and Drug Administration [сайт] 2014. Режим доступа: http://www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm394773.htm.

3. Cuzick J., Clavel C., Petry K. U., Meijer C. J., Hoyer H., Ratnam S. et al. Overview of the European and North American studies on HPV testing in primary cervical cancer screening // Int J Cancer. – 2006. – Vol. 119. – P. 1095-101.

4. Li N., Franceschi S., Howell-Jones R., Snijders P. J., Clifford G. M. Human papillomavirus type distribution in 30,848 invasive cervical cancers worldwide: Variation by geographical region, histological type and year of publication // Int J Cancer. – 2011. – Vol. 128. – P. 927-35.

5. Bulk S., Visser O., Rozendaal L., Verheijen R. H., Meijer C. J. Incidence and survival rate of women with cervical cancer in the Greater Amsterdam area // Br J Cancer. – 2003. – Vol. 89. – P. 834-9.

6. Confortini M., Bergeron C., Desai M., Negri G., Dalla P. P., Montanari G. et al. Accuracy of liquid-based cytology: comparison of the results obtained within a randomized controlled trial (the New Technologies for Cervical Cancer Screening Study) and an external group of experts // Cancer Cytopathol. – 2010. – Vol. 118. – P. 203-208.

7. Walboomers J. M, Jacobs M. V, Manos M. M., Bosch F. X., Kummer J. A., Shah K. V. et al. Human papillomavirus is a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide // J Pathol. – 1999. – Vol. 189. – P. 12-19.

8. Petry K. U., Schmidt D., Scherbring S., Luyten A., Reinecke-Luthge A., Bergeron C. et al. Triaging Pap cytology negative, HPV positive cervical cancer screening results with p16/Ki-67 Dual-staine cytology // Gynecol Oncol. – 2011. – Vol. 121. – P. 505-509.

9. Munoz N., Bosch F. X., Castellsague X., Diaz M., de Sanjose S., Hammouda D. et al. Against which human papillomavirus types shall we vaccinate and screen? the international perspective // Int J Cancer. – 2004. – Vol. 111. – P. 278-85.

10. Overmeer R. M., Henken F. E., Bierkens M., Wilting S. M., Timmerman I., Meijer C. J. et al. Repression of MAL tumour suppressor activity by promoter methylation during cervical carcinogenesis // J Pathol. – 2009. – Vol. 219. – P. 327-336.

11. Arbyn M., Anttila A., Jordan J., Ronco G. et al. European Guidelines for Quality Assurance in Cervical Cancer Screening. 2nd edition. / Luxembourg: Office for Official Publications of the European Communities, 2008. – P. 1-291.

12. Arbyn M., Sasieni P., Meijer C. J., Clavel C, Koliopoulos G., Dillner J. Chapter 9: Clinical applications of HPV testing: a summary of meta-analyses // Vaccine. – 2006. – Vol. 24 (suppl. 3). – P. S78-S89.

Роль ВПЛ-тестування в цервікальному скринінгу

О. В. Рикова

На теперішній час доведено етіологічну роль вірусу папіломи людини в розвитку раку шийки матки. У статті представлено сучасні лабораторні аспекти цервікального скринінгу, що включають оцінку інфікування вірусом папіломи людини високого канцерогенного ризику.

Ключові слова: рак шийки матки, цервікальний скринінг, традиційна цитологія, рідинна цитологія, вірус папіломи людини.

The role of HPV testing in cervical screening

O. Rykova

The etiologic role of human papillomavirus (HPV) in cervical cancer development is proved.The article presents modern laboratory aspects of cervical screening, which include assessment of infection with human papillomavirus high carcinogenic risk.

Keywords: cervical cancer, cervical screening, traditional cytology, liquid-based cytology, human papillomavirus.