Антибиотикотерапия инфекций мочевыводящих путей у женщин

Предлагаем вашему вниманию обзор рекомендаций Европейской ассоциации урологии (EAU, 2015) по применению антибиотиков в лечении инфекционных заболеваний мочевыводящих путей у женщин.

Бессимптомная бактериурия

Диагноз бессимптомной бактериурии у женщин ставится на основании обнаружения роста микроорганизмов > 10⁵ КОЕ/мл из образцов средней порции мочи, взятых с интервалом 24 ч при отсутствии клинических симптомов заболеваний мочевых путей.

Если принимается решение о необходимости лечения бессимптомной бактериурии, выбор антибиотика и продолжительности терапии проводится так же, как при симптоматических неосложненных или осложненных инфекциях мочевых путей (ИМП) – в зависимости от анамнеза заболевания и наличия у пациента осложняющих факторов. Лечение должно быть индивидуализированным и не назначаться эмпирически. С целью оценки эффективности терапии в периоде наблюдения показано проведение контрольного культурального исследования.

Бессимптомная бактериурия во время беременности может осложниться преждевременными родами, значительным увеличением числа новорожденных с низкой массой тела, а также смертью в неонатальном периоде. В связи с этим при выявлении бессимптомной бактериурии у беременных показана антибактериальная терапия, которая существенно снижает риск развития указанных осложнений. Препаратами выбора считаются фосфомицина трометамол (внутрь 3 г однократно) или нитрофурантоин (100 мг 2 раза в сутки в течение 5-7 дней). В качестве альтернативной терапии рекомендован цефтибутен – 400 мг внутрь 1 раз в сутки в течение 5-7 дней. Амоксициллин не является средством выбора, и его следует назначать только при доказанной чувствительности возбудителя к этому антибиотику.

Цистит ипиелонефрит

Приблизительно 50 % женщин за свою жизнь имеют хотя бы один эпизод ИМП. По статистике, к 24-летнему возрасту каждая третья женщина как минимум единожды переносит ИМП.

Существуют предрасполагающие факторы развития ИМП у женщин. Так, у пациенток репродуктивного возраста это половой акт, использование спермицидов, новый половой партнер, ИМП в анамнезе у матери, ИМП в детском возрасте. У пожилых женщин/женщин в постменопаузе к факторам риска относят наличие ИМП до наступления менопаузы, недержание мочи, атрофический вагинит в связи с эстрогенной недостаточностью, цистоцеле, наличие остаточной мочи, «несекретирующий» статус по антигенам группы крови (АВО), катетеризацию в анамнезе и ухудшение общего состояния у пожилых лиц в домах престарелых.

Клинический диагноз острого неосложненного цистита с большой вероятностью может быть установлен на основании клинических симптомов (болезненное, учащенное мочеиспускание, императивные позывы) при отсутствии выделений из влагалища и факторов риска осложненных ИМП.

При диагностике острого неосложненного цистита общий анализ мочи, в отличие от микроскопии осадка, может быть альтернативой культуральному исследованию.

Проведение культурального исследования (посева) мочи при цистите показано в следующих ситуациях, а именно:

• подозрение на острый пиелонефрит;
• сохранение или рецидив симптомов заболевания на протяжении 2-4 нед после проведенного лечения;
• наличие у женщины нетипичной симптоматики;
• беременность;
• подозрение на ИМП у мужчин.

Микробиологическим критерием диагностики острого неосложненного цистита у женщины является концентрация уропатогенов ≥ 10³ КОЕ/мл.

При атипичных симптомах как острого нео­сложненного цистита, так и острого неосложненного пиелонефрита, а также при неэффективности адекватной антибиотикотерапии показано обязательное расширенное обследование.

Острый пиелонефрит следует заподозрить при наличии боли в боку, тошноты, рвоты, гипертермии (> 38° C) или гиперчувствительности в области реберно-позвоночного угла. Данные проявления могут наблюдаться даже в отсутствие симптомов цистита.

Беременные женщины с острым пиелонефритом требуют особого внимания, поскольку это заболевание негативно влияет как на мать (развитие анемии, почечной, дыхательной недостаточности), так и на плод (повышение частоты преждевременных родов и рождения недоношенного ребенка).

Лабораторная диагностика пиелонефрита включает общий анализ мочи (например с использованием тест-полосок), который поз­воляет оценить количество лейкоцитов, эритроцитов и присутствие нитритов (уровень доказательств [УД] 4, степень рекомендаций [СР] C). Клинически значимой считается бактериурия при обнаружении уропатогенов в количестве > 10⁴ КОЕ/мл (УД 2b, СР C).Ультразвуковое исследование (УЗИ) должно быть проведено для исключения обструкции верхних мочевыводящих путей или нефролитиаза. Дополнительные исследования, такие как компьютерная томография, экскреторная урография или сканирование почек с использованием радио­изотопов димеркаптоянтарной кислоты (DMSA), следует проводить, если у пациента сохраняется фибрилитет по прошествии 72 ч с момента начала лечения (УД 4, СР C). Для диагностики осложняющих факторов ИМП у беременных следует проводить УЗИ или магнитно-резонансную томографию (УД 4, СР В).

При выборе антибактериальной терапии (АБТ) необходимо учитывать:

• результаты бактериологического исследования и определения чувствительности выделенных уропатогенов к антибиотикам;
• данные клинических исследований эффективности препарата;
• сведения о переносимости и потенциальных побочных реакциях;
• опасность возникновения неблагоприятных экологических последствий;
• стоимость и доступность препарата.

Лечение острого цистита

В соответствии с этими критериями и известным профилем чувствительности уропатогенов препаратами выбора при лечении цистита в большинстве европейских стран являются фосфомицина трометамол 3 г однократно, пивмециллинам по 400 мг 3 раза в сутки в течение 3 дней и макрокристаллический нитрофурантоин по 100 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней (табл. 1).

К альтернативным антибактериальным препаратам относятся триметоприм/сульфометоксазол и фторхинолоны. Ко-тримоксазол (160/800 мг 2 раза в сутки в течение 3 дней) или триметоприм (200 мг 2 раза в сутки в течение 5 дней) могут рассматриваться в качестве препаратов выбора при уровне резистентности кишечной палочки, не превышающем 20 %.

У беременных при остром цистите применяют короткие курсы АБТ. У таких пациенток допустимо назначение пенициллинов, цефалоспоринов, фосфомицина, нитрофурантоина (кроме случаев дефицита глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы), триметоприма (кроме I триместра) и сульфаниламидов (кроме III триместра).

У больных с полностью разрешившимися симптомами цистита рутинно выполнять общий анализ и посев мочи после лечения не требуется. Исключение составляют беременные, которые прошли курс АБТ по поводу бессимптомной бактериурии.

У пациенток с неразрешившимися к концу лечения симптомами и при рецидиве клинических проявлений в течение 2 нед после окончания лечения обязательным является выполнение посева мочи с антибиотикограммой. В таких ситуациях возможно наличие устойчивости возбудителя к назначенному антибактериальному препарату. Целесообразно проведение лечения препаратом другой группы в течение 7 дней.

Лечение острого неосложненного пиелонефрита

В легких и среднетяжелых случаях эффект достигается при применении пероральной терапии в течение 10-14 дней (УД 1b, СР В). В качестве терапии первой линии рекомендован прием препаратов группы фторхинолонов в течение 7-10 дней, если уровень резистентности Escherіchia coli < 10 % (УД 1b, СР А) (табл. 2).

При повышении дозы препаратов длительность курса лечения может быть сокращена до 5 дней (УД 1b, СР В). Вследствие повышенной распространенности штаммов кишечной палочки, устойчивых к фторхинолонам, эмпирическое назначение этой группы антибиотиков ограничено. Альтернативным вариантом может быть прием пероральных цефалоспоринов 3-го поколения, таких как цефподоксима проксетил или цефтибутен (УД 1b, СР В). В некоторых исследованиях установлена эквивалентная клиническая (но не микробиологическая) эффективность цефалоспоринов по сравнению с ципро­флоксацином).

В популяциях с высокой распространенностью (> 10 %) штаммов E. coli, устойчивых к фторхинолонам и продуцирующих β-лактамазы расширенного спектра, рекомендовано эмпирическое назначение препаратов группы аминогликозидов или карбапенемов до получения результатов определения чувствительности микроорганизмов (УД 4, СР В).

У больных с тяжелым течением пиелонефрита применение пероральных препаратов затруднено из-за наличия тошноты и рвоты. В таких случаях рекомендовано начинать терапию одним из парентеральных антибиотиков (табл. 3).

Таблица 3. Стартовая эмпирическая АБТ острого неосложненного пиелонефрита тяжелой степени

¹Исследовалась более низкая доза, но эксперты рекомендуют более высокую.

²Препарат не исследован как монотерапия острого неосложненного пиелонефрита.

³Преимущественно против грамположительных патогенов.

⁴Протоколы лечения неосложненного пиелонефрита и осложненных ИМП аналогичны (дифференциальная диагностика не всегда возможна).

После улучшения состояния пациент может быть переведен на режим перорального приема одного из препаратов, указанных в таблице 2, до завершения 1-2-недельного курса терапии.

Плановое назначение общего исследования и посева мочи после окончания курса лечения при отсутствии симптомов заболевания необязательно (УД 4, СР C). Исключение составляют беременные женщины, пролеченные по поводу бессимптомной бактериурии.

При отсутствии улучшений клинических проявлений на протяжении 3 дней лечения или повторное развитие симптоматики в течение 2 нед, необходимо проведение повторного посева мочи с определением чувствительности выявленных патогенов к антибактериальным препаратам. Кроме того, рекомендованы такие исследования, как УЗИ почек, компьютерная томография или сцинтиграфия почек. При отсутствии аномалий мочевыделительной системы следует предположить наличие устойчивости у возбудителя к назначенному первоначально препарату и перейти к альтернативным схемам для АБТ с учетом результатов культурального исследования (УД 4, СР B).

У пациентов с повторно высеянным возбудителем следует пересмотреть диагноз неосложненного пиелонефрита с проведением соответствующего диагностического алгоритма и определения осложняющих факторов (УД 4, СР С).

По материалам: M. Grabe, R. Bartoletti, T. Cai et al.Guidelines on Urological Infections.Europian Association of Urology, 2015.