Неотложные состояния в акушерстве и гинекологии

В Киеве 5-6 ноября 2015 г. состоялась научно-­практическая конференция с международным участием «Анестезиологическое обеспечение и неотложные состояния в акушерстве и гинекологии». Организаторами мероприятия выступили Министерство здравоохранения Украины, Национальная медицинская академия последипломного образования имени П. Л. Шупика, Ассоциация акушеров-гинекологов Украины. В работе конференции приняли участие ведущие специалисты в области акушерства, гинекологии, анестезиологии, реаниматологии из Украины, России, Франции. Предлагаем вашему вниманию обзор докладов, посвященных проблемам экстренной акушерской патологии.

 

Президент Ассоциации акушерских анестезиологов-реаниматологов РФ, д.мед.н., профессор кафедры анестезиологии и реаниматологии ФУВ ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М. Ф. Владимирского» Е. М. Шифман выступил с докладом «Судороги беременных».

Появление судорожных припадков у беременных акушеры, как правило, связывают с эклампсией. Однако судороги могут возникать и при других заболеваниях и состояниях, таких как:

• цереброваскулярные состояния (кровоизлияние, тромбоз, эмболия);
• врожденные аномалии развития головного мозга;
• инфекции;
• травма;
• синдром задней обратимой энцефалопатии;
• синдром обратимой церебральной вазоконстрикции;
• неопластический процесс;
• печеночная/почечная недостаточность;
• метаболические нарушения;
• аутоиммунные заболевания;
• тромбофилия;
• действие лекарственных препаратов (передозировка, токсичность);
• особенности психологии и поведения женщины («фальшивые» судороги).

Наиболее частой причиной судорог является эпилепсия. Данная нозология встречается у 25 % женщин детородного возраста, в 3-5 случаях на 1000 беременных. Тактика ведения беременных с установленным диагнозом эпилепсии помимо стандартного обследования включает продолжение приема противосудорожного препарата и наблюдение невролога. Акушерам следует учитывать, что у женщин с эпилептическими припадками нет клинически значимых трудностей при проведении анестезии.

Эклампсия – это тяжелая форма преэклампсии, сопрвждающаяся судорожным синдромом и комой. Классическая триада преэклампсии (артериальная гипертензия, протеинурия и отеки) у лиц с эклампсией встречается только в 50 % случаев, однако как минимум один из этих признаков будет присутствовать всегда.

Основным звеном патогенеза эклампсии является спазм сосудов головного мозга. Ауторегуляция мозгового кровотока вне беременности поддерживается при среднем артериальном давлении 60-150 мм рт. ст. У беременных на этот процесс может повлиять хроническая гипервентиляция. Кроме того, преэклампсия тяжелой степени приводит к резкому повышению церебрального перфузионного давления. В результате возрастает риск баротравмы и повреждения сосудов, что вызывает сбой церебральной ауторегуляции кровотока. Гиперактивность последней проявляется в виде вазоспазма, ведущего к ишемии и инфаркту мозга. Форсированная вазодилатация мозговых артерий и артериол, а также чрезмерная перфузия являются причинами задней гипертензивной энцефалопатии, в результате которой может возникнуть либо разрыв сосудов, либо повышение проницаемости их стенок и развитие вазогенного отека мозга.

Факторы, подтверждающие сосудистый генез эклампсии:

• повышение скорости мозгового кровотока по сравнению со здоровыми беременными;
• скорость мозгового кровотока связана с тяжестью клинических проявлений преэклампсии;
• скорость мозгового кровотока практически не изменяется во время схваток и потуг (частота эклампсии одинакова в первом и втором периоде родов);
• скорость мозгового кровотока повышается в течение 24-48 ч после родов (риск эклампсии возрастает в послеродовом периоде);
• сульфат магния – эффективное средство профилактики и лечения эклампсии;
• терапевтический эффект нимодипина и папаверина;
• мозговой кровоток у лиц, перенесших эклампсию, восстанавливается только к 12-13-й неделе после родов (случаи развития поздней эклампсии).

Клинически эклампсия проявляется в форме отдельных припадков, серии судорожных припадков (эклампсический статус) или коматозного состояния.

Симптомы – предвестники эклампсии:

• головная боль, головокружение, общая слабость;
• нарушения зрения (мелькание «мушек», пелена, туман перед глазами, вплоть до ама­вроза);
• боль в эпигастральной области и правом подреберье;
• опоясывающая боль за счет кровоизлияния в корешки спинного мозга (симптом Ольсхаузена);
• гиперрефлексия и клонус;
• расширение зрачков (симптом Цангмейстера).

Приступ эклампсии развивается в четыре этапа:

1. Мелкие фибриллярные подергивания мышц лица с распространением на верхние конечности (при эпилепсии не бывает).

2. Тонические сокращения всей скелетной мускулатуры (потеря сознания, апноэ, цианоз, прикус языка) длительностью до 30 с.

3. Клонические судороги с распространением на нижние конечности.

4. Глубокий вдох, восстановление дыхания и сознания, амнезия.

Появление очаговой неврологической симптоматики на фоне судорог требует проведения визуализации (магнитно-резонанасная томография) с целью исключения инсульта или опухоли.

Подытожив свое выступление, Е. М. Шифман подчеркнул, что в случае развития эклампсии не следует откладывать родоразрешение.

 

Заведующая кафедрой анестезиологии, интенсивной терапии и медицины неотложных состояний ФПО Днепропетровской медицинской академии, д.мед.н., профессор Е. Н. Клигуненко вниманию слушателей представила доклад «Современные взгляды на эмболию околоплодными водами».

Эмболия околоплодными водами (ЭОВ) – это критическое состояние у беременных, рожениц и родильниц, обусловленное попаданием амниотической жидкости и ее содержимого в кровоток матери и сопровождающееся развитием острой гипотензии или внезапной остановки сердца, острой дыхательной недостаточности с присоединением коагулопатии. ЭОВ является внезапным состоянием, возникающим во время родов (70 % случаев), кесарева сечения (19 %), в послеродовой период (11 %), и в 20-50 % случаев приводит к смерти матери и ребенка. Частота развития этой патологии составляет приблизительно 5 случаев на 100 тыс. родов. Материнская летальность колеблется от 21 до 86 %, что зависит от применяемых методов диагностики. Гибель плода происходит в 50-80 % случаев, при этом 90 % детей погибают интранатально вследствие асфиксии.

Для попадания амниотической жидкости в материнский кровоток необходимо наличие путей проникновения и совокупности условий.

Пути проникновения околоплодных вод в материнский кровоток:

• межворсинчатое пространство (при прежде­временной отслойке нормально расположенной плаценты);
• сосуды любого участка матки при нарушении ее целостности (операция кесарева сечения, разрывы);
• дефекты или патологически измененные участки плаценты (трансплацентарный путь);
• разрывы эндоцервикальных вен шейки матки, которые повреждаются даже при нормальных родах (трансцервикальный путь).

К условиям попадания околоплодных вод в материнский кровоток относят зияние сосудов матки и повышение давления амниотической жидкости в полости матки выше уровня венозного давления в ее сосудах.

В ходе родов к ЭОВ могут привести избыточное давление на матку извне, попытки извлечь плод через разрез, не соответствующий размерам его головы, выраженная гиповолемия у женщины.

На сегодняшний день для объяснения патофизиологического механизма ЭОВ существует три теории и одна интегрированная концепция.

Согласно механической теории (Steiner, Lushbaugh, 1941), компоненты амниотической жидкости, попадая в кровоток матери, блокируют поток крови через легкие. В эксперименте при внутривенном введении нефильтрованной амниотической жидкости исследователям удалось воспроизвести клинические проявления эмболии. Вместе с тем введение отфильтрованной жидкости, не содержащей апоптозно измененных амниотических клеток, не вызывало у животных развитие ДВС-синдрома и признаков ЭОВ. Полученные результаты послужили основанием для того, чтобы исключить наличие биохимической составляющей в патогенезе ЭОВ.

Тромбопластиновая теория (Wener, Reid, Roby, 1994) предполагает, что амниотический тканевой фактор, попадая в легочные артериолы, вызывает ДВС-синдром. Микроэмболы препятствуют кровотоку через легочные капилляры, развиваются коагулопатия потребления и респираторно-­циркуляторные расстройства. Однако в исследованиях Мc Millan было показано, что патогенное количество тканевого тромбопластина содержится в 7 л амниотичес­кой жидкости, тогда как ее объем при эмболии колеблется от 10 до 100 мл.

В основу лейкотриеновой теории (Clark, Azegami, Mori, 1985-1990) положен тезис о том, что лейкотриены провоцируют фатальный легочный вазоспазм. В ходе большого количества экспериментов на животных было установлено, что инфузия лейкотриенов приводит к тяжелой легочной гипертензии, которая переходит в системную гипотензию со снижением сердечного выброса из-за отрицательного инотропного эффекта.

В 2009 г. установлена тромбогенная роль амниотических клеток (так называемый тромбогенный потенциал амниотической жидкости), что позволило создать и опубликовать интегрированную концепцию ЭОВ. В основе тромбогенного потенциала амниотической жидкости лежит комплексное взаимодействие трех факторов:

• фосфатидилсерина, обнаруженного на амниотических клетках;
• тканевого тромбопластина и других факторов свертывания крови, которые накапливаются на поверхности амниотических клеток и образуют тромбин;
• самих амниотических клеток как основы для выработки тромбина.

Интегрированная концепция ЭОВ (Uszynski M., 2011) состоит в следующем. Болюс амниотической жидкости, попавший в кровоток матери, индуцирует два независимых патологических процесса:

• внутрисосудистый путь коагуляции с образованием микро- и макротромбов в легочном кровотоке, в результате чего развиваются гемодинамические нарушения и коагулопатия потребления;
• лейкотриеновый путь обусловливает катастрофическую легочную вазоконстрикцию.

В настоящее время выделяют две клинические формы ЭОВ. Типичная (классическая) форма имеет три фазы развития: кардиопульмонального коллапса; коагуляционных и гемостатических нарушений (коагулопатия потребления, ДВС-синдром); полиорганной дисфункции и отдаленных осложнений. Атипичная клиническая форма протекает без фазы нарушения дыхания и кровообращения, начинается, как правило, с изменения гемостаза, иногда – с острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и почечной недостаточности.

При классической форме ЭОВ кардиопульмональному коллапсу предшествуют продромальные симптомы, которые развиваются внезапно и остро на фоне интенсивной родовой деятельности: психомоторное возбуждение, ощущение покалывания в груди, тревога, страх смерти. Развернутая клиническая картина первой фазы характеризуется гипотензией и дистрессом плода во всех случаях, отеком легких или ОРДС, кардио­пульмональным шоком, цианозом, коагулопатией у большинства пациенток. Почти у половины больных возникают одышка и судорожный синдром, у некоторых – маточная атония, бронхоспазм, транзиторная гипертензия. Редкими симптомами являются кашель, головная боль, боль в грудной клетке.

Во второй фазе ЭОВ развиваются нарушения коагуляции и жизнеопасные кровотечения (маточное, влагалищное, из всех проколов и разрезов). Частым осложнением является атония или острая гипотония матки, которая сопровождается массивной кровопотерей, усугубляющей тяжесть общего состояния пациенток. При исследовании системы гемостаза выявляют резкое уменьшение количества тромбоцитов, замедление скорости образования сгустков, катастрофическое снижение уровня фибриногена. Одновременно определяют высокие уровни Д-димера, что свидетельствует об ускоренном фибринолизе.

Третья фаза может развиваться сразу или через несколько часов после появления первых симптомов ЭОВ и включает ОРДС и/или почечную дисфункцию.

К отдаленным последствиям ЭОВ относят стойкую недееспособность в результате гипоксии мозга, билатеральные ретинальные артериолярные окклюзии, хроническое обструктивное заболевание легких различной степени тяжести.

Атипичная форма ЭОВ имеет несколько типов:

І – изолированное маточное кровотечение или ДВС-синдром;

ІІ – ОРДС;

ІІІ – парадоксальная ЭОВ;

IV – ЭОВ, связанная с кесаревым сечением.

К признакам ЭОВ при оперативном родоразрешении в условиях тотальной внутривенной анестезии с искусственной вентиляцией легких (ИВЛ) относят:

• внезапное и труднообъяснимое снижение насыщения крови кислородом (сатурации) до 85-70 % во время или сразу после извлечения плода;
• внезапное повышение давления на вдохе в дыхательном контуре аппарата для ИВЛ до 30-45 мм вод. ст.;
• необъяснимое повышение центрального венозного давления (при наличии центрального доступа);
• выявление сухих хрипов над очагом поражения при аускультации легких;
• возникновение коагулопатического кровотечения.

В условиях регионарной анестезии клиническими проявлениями ЭОВ являются:

• внезапное возбуждение пациентки во время или сразу после извлечения плода;
• снижение сатурации кислорода до 85-70 % во время или сразу после извлечения плода;
• затрудненное дыхание;
• выявление сухих хрипов при аускультации легких, признаки коагулопатии потребления.

В отличие от других заболеваний в связи с отсутствием патогномоничных маркеров диагноз ЭОВ устанавливают только на основании клинической картины.

S. L. Clark et al. (1995) разработаны следующие диагностические критерии ЭОВ:

• острая гипотензия или внезапная остановка сердца;
• острая гипоксия или диспноэ, цианоз или остановка дыхания;
• коагулопатия, лабораторно подтвержденное внутрисосудистое свертывание, фибринолиз или тяжелое кровотечение при отсутствии других причин;
• возникновение вышеперечисленных состояний во время родов, кесарева сечения или на протяжении 30 мин после родов;
• появление озноба, дрожи, потливости, гипертермии, психических расстройств и изменения поведения;
• отсутствие других причин, способствующих появлению указанных состояний.

На сегодняшний день для диагностики ЭОВ используются как специфические, так и неспе­цифические тесты. К неспецифическим тестам относятся общий анализ крови; коагулограмма с определением уровня фибриногена и продуктов деградации фибрина; исследования газового состава артериальной крови; рентгенограмма грудной клетки; ЭКГ; эхокардиография. Специфические диагностические тесты включают обследование шейки матки; выявление сывороточной триптазы, сывороточного сиалил-Tn-антигена, цинка копропорфирина.

Дифференциальная диагностика ЭОВ проводится с тромбоэмболией легочной артерии, воздушной эмболией, эклампсией, отслойкой плаценты, разрывом матки, септическим и геморрагическим шоком, аспирацией желудочного содержимого, двусторонним пневмотораксом, острым инфарктом миокарда, инсультом, трансфузиологической реакцией, токсическим действием местных анестетиков, острой левожелудочковой недостаточностью.

Е. Н. Клигуненко подчеркнула, что прижизненный диагноз ЭОВ труден и не всегда возможен, однако не должен устанавливаться во всех случаях необъяснимой смерти во время родов.

Ключевыми моментами в лечении ЭОВ являются раннее распознавание, незамедлительные реанимационные мероприятия и извлечение плода. Одной из трудностей в организации начала лечения является внезапность развития и быстрота нарастания симптомов. Так, время от появления первых признаков заболевания до развернутой клинической картины может варьировать от 15 до 45 мин, а от коллапса до смерти – от 1 до 7 ч.

Лечение ЭОВ носит симптоматический характер, и основной целью его является органопротекция. Направления терапии:

1. Поддержание оксигенации:

• дополнительная доставка кислорода;
• интубация трахеи;
• ИВЛ.

2. Поддержка гемодинамики:

• сбалансированные кристаллоидные и коллоидные растворы;
• инотропная поддержка;
• снижение постнагрузки;
• поддержание состояния плода.

3. Коррекция коагулопатии:

• ингибиторы фибринолиза;
• криопреципитат;
• концентрат протромбинового комплекса;
• свежезамороженная плазма;
• эритроцитарная масса;
• рекомбинантный активированный VII фактор свертывания крови;
• тромбоконцентрат.

4. Возможные дополнительные меры:

• адреналин;
• глюкокортикостероиды;
• нейропротекторы.

Завершая свое выступление, профессор Е. Н. Клигуненко обратила внимание аудитории на необходимость постоянного мониторинга сердечной деятельности плода. Причиной ухудшения состояния плода является его глубокая ацидемия вследствие коллапса у матери. Имеются сообщения (Alveraz M. et al., 2006), что при проведении кесарева сечения у гемодинамически нестабильных пациенток фетальная выживаемость достигает 79 %, хотя доля неврологически здоровых новорожденных в этой ситуации не превышает 39 %. В случае остановки сердца матери следует немедленно начать сердечно-легочную реанимацию. На фоне этого проводят перимортальное кесарево сечение. Вследствие того что освобождение нижней полой вены улучшает сердечный выброс за счет увеличения преднагрузки, срочная операция повышает шансы женщины на выживание.

 

Второй доклад Е. Н. Клигуненко был посвящен особенностям инфузионной терапии при критических состояниях.

Для нормального жизнеобеспечения организма объем поступающей жидкости должен удовлетворять ежедневную потребность в воде (25-35 мл/кг) и электролитах. При ряде заболеваний и повреждений органов брюшной полости могут возрастать потери жидкости, что приводит к дегидратации и гиповолемии.

Различают два вида гиповолемии: абсолютную, возникающую в результате кровотечения/потери жидкости (рвота, диарея, паралитический илеус), и относительную, обусловленную перераспределением жидкости (сепсис, цирроз).

Вследствие гиповолемии формируется синдром полиорганной недостаточности, в основе которого лежит дисфункция митохондрий и повреждение гликокаликса.

Для устранения гиповолемии используют инфузионно-трансфузионную терапию, которая на сегодняшний день рассматривается как самостоятельная область медицинских знаний и является одной из наиболее дискутабельных тем в медицине.

Согласно разработанной R. Zander et al. (2005) концепции, дифференцированная внутривенная инфузионная терапия (ИТ) направлена либо на внеклеточный объем (жидкостное замещение), либо на внутрисосудистый (объемное замещение), либо на объем как вне-, так и внутриклеточной жидкости (электролитное замещение). В соответствии с концепцией сбалансированной ИТ, сформулированной теми же авторами, инфузионный раствор должен соответствовать плазме по электролитному составу и осмоляльности, иметь резервную щелочность для нормализации кислотно-щелочного состояния (КЩС) за счет включения бикарбоната или метаболически активных анионов.

Как отметила докладчик, состав физиологического раствора, используемого для жидкостного замещения на протяжении многих лет, не соответствует требованиям сбалансированной ИТ. Избыток натрия приводит к отеку интерстиция, дегидратации клеток и митохондриальной недостаточности. Гиперхлоремия ассоциируется с нарушением почечного кровотока и гломерулярной фильтрации, клеточной дисфункцией и повреждением митохондрий. Отсутствие носителей резервной щелочности вызывает усиление метаболического ацидоза. Отсутствие кальция при введении больших объемов усиливает гемодилюционную коагулопатию.

В настоящее время разработаны сбалансированные растворы, в частности стерофундин, имеющий следующие преимущества:

• изотоничен (минимизация угрозы отека тканей);
• стабилизирует КЩС (ацетат и малат метаболизируются в течение 1-1,5 ч);
• может применяться при нарушении функции печени;
• обеспечивает минимальный расход кислорода в процессе коррекции метаболического ацидоза;
• является антигипоксантом, так как ацетат и малат – это энергетические субстраты цикла Кребса;
• оказывает дезинтоксикационное и антиоксидантное действие, поскольку малат является субстратом орнитинового цикла мочевино­образования (участвует в связывании аммиака в мышечной ткани) и увеличивает биодоступность сукцината;
• способствует снижению степени структурных повреждений органов.

Если создание сбалансированных полиионных растворов позволило решить проблему жидкостного замещения при гиповолемии, то вопрос объемного замещения остается открытым, поскольку таковое требует использования как естественных (альбумин), так и искусственных (гидроксиэтилкрахмал [ГЭК], растворы желатина) коллоидов.

Внеклеточный водный сектор разделен на интерстициальный (80 %) и внутрисосудистый (20 %) объемы с помощью сосудистой стенки – барьера, через который свободно проходят вода и электролиты, но плохо – макромолекулы. Поэтому внутривенно введенные изоонкотические коллоиды почти полностью остаются внутри незаполненной сосудистой системы. Это позволяет быстро стабилизировать гемодинамику пациентов в начальную стадию острого гиповолемического шока. При сохранении активности волемического действия низкая молекулярная масса, степень и характер замещения предопределили наиболее высокий профиль безопасности растворов ГЭК 3-го поколения. Дополнительное улучшение достигнуто при растворении ГЭК (молекулярная масса 130/осмолярное замещение 0,42) в сбалансированном электролитном растворе. В результате получен более физиологичный препарат тетраспан 6 %.

Для обеспечения объемного замещения при гиповолемии также применяют растворы желатина – гелафузин и геласпан. Первый является несбалансированным препаратом по отношению к плазме, так как в его изготовлении использован 0,9 % раствор хлорида натрия. Геласпан по электролитному составу ближе плазме и обладает дополнительной щелочностью. Как правило, их сочетают с ГЭК в соотношении 1:1 для уменьшения негативного влияния последних на коагуляцию.

Поскольку движение жидкости в организме происходит по законам осмоса и под действием осмотического, гидростатического и онкотического давления, врач должен четко понимать, как произойдет распределение применяемых растворов между водными секторами организма.

N. Z. Dileep et al. (2013) доказано, что для увеличения объема плазмы на 1 л необходимо ввести различные объемы коллоидов и кристаллоидов, причем последних требуется в 2-3 раза больше. Следует учитывать, что избыточное введение несбалансированных солевых растворов приводит к резкому увеличению объема интерстиция, а растворы глюкозы формируют еще и внутриклеточный отек.

Движение жидкости по водным секторам определяется их осмолярностью. Теоретическая осмолярность (мосмол/л), представленная в инструкции препарата, in vivo превращается в осмоляльность (мосмол/кг Н₂О) с учетом осмотического коэффициента и количества содержимой жидкости. В зависимости от осмоляльности инфузионные растворы делят на изо-, гипо- и гипертонические. Для борьбы с гиповолемией раствор должен быть изотоническим, т.е. при введении оставаться в сосудистом русле. Таковыми являются тетраспан и геласпан.

С учетом соотношения эффективной дозы и побочного действия вводимых растворов ИТ должна расцениваться аналогично любому другому виду медикаментозного лечения с определением рекомендаций относительно типа раствора и его дозы. Поскольку объемы и типы жидкостей, используемых для поддержания объема циркулирующей крови при плановых оперативных вмешательствах, различны, сформировалось понятие о двух стратегиях ИТ – либеральной и рестриктивной.

В основе стратегии либеральной ИТ (Chap­pel D. et al., 2008) лежит гиперволемическая гемодилюция, создаваемая внутривенным введением кристаллоидов, коллоидов, препаратов крови. Следствием такой стратегии является острая гиперволемия, ведущая к накоплению избыточного количества жидкости в организме и формирующая ряд патологических процессов, приводящих к синдрому полиорганной недостаточности. D. Chappel et al. доказали, что если в периоперативном периоде объем инфузии кристаллоидов не превышает 10 % от массы тела, то летальность составляет 10 %; при объеме инфузии 10-20 % – повышается до 32 %; если объем инфузии > 20 % от массы тела, летальность достигает 100 %.

Рестриктивная стратегия предполагает резкое уменьшение объема инфузионных растворов в периоперативном периоде. На сегодняшний день преимущества этой стратегии не вызывают сомнений. В соответствии с результатами исследований D. Chappel et al. (2008) недифференцированная ИТ может увеличить капиллярную утечку. Использование правильного вида жидкости в адекватных количествах в нужное время улучшает исходы лечения хирургических больных. В пяти из семи рандомизированных исследований (Bondgraad Nielsen M., 2009) обнаружено снижение частоты осложнений, сокращение сроков пребывания в стационаре при рестриктивном типе ИТ.

Таким образом, с учетом вышеизложенного расчет объема вводимой жидкости в интраоперационный период проводится анестезиологом индивидуально для каждого пациента. У всех больных І-ІІІ класса по шкале оценки операционно-анестезиологического риска Американской ассоциации анестезиологов при хирургических вмешательствах (за исключением сердечной или трансплантационной хирургии) ИТ должна составлять 1 мл/кг/ч кристаллоидными растворами (если не проведена подготовка кишечника или не соблюдалось ночное голодание). У пациентов натощак или у прошедших подготовку кишечника ИТ должна составлять 1-3 мл/кг/ч. При мониторинге диуреза для ИТ следует использовать только кристаллоиды. В случае возникновения гипотензии после начала или во время введения наркоза необходимо проверить глубину наркоза ввести симпатомиметики, а только потом увеличить объем вводимой жидкости.

 

Заведующий курсом акушерской анестезиологии, профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии НМАПО имени П. Л. Шупика, д.мед.н. Р. А. Ткаченко выступил с докладом «Глюкокортикоиды при критических состояниях: за или против»

Глюкокортикоиды – стероидные гормоны, продуцируемые корой надпочечников. Основным и наиболее активным глюкокортикоидом в организме человека является гидрокортизон (кортизол). В обычных условиях у взрослых вырабатывается 10-30 мг/сут гидрокортизона, а при стрессе его продукция возрастает до 250 мг. Выход глюкокортикоидов из надпочечников в кровь в течение суток происходит в виде 8-12 импульсов, которые подчиняются циркадному ритму. Особенностью процесса выработки этих гормонов является максимальная секреция в ранние утренние часы с резким снижением в вечернее и ночное время. Это необходимо учитывать при плановом назначении глюкокортикоидов – две трети суточной дозы принимают утром, а остальную часть распределяют на другие часы.

Кортикостероидные препараты оказывают разноплановое действие на организм. При длительном их применении может возникнуть ряд отрицательных эффектов. Отмечается неблагоприятное влияние на все виды метаболизма.

• Водно-электролитный обмен:
  • замедление выделения из организма натрия и воды за счет увеличения реабсорбции в дистальном отделе почечных канальцев;
  • усиление выведения калия.

Следует отметить, что минералокортикоидный эффект в большей степени присущ природным глюкокортикоидам, в меньшей – полусинтетическим (преднизолон, преднизон, метипред) и фторированным (дексаметазон, триамцинолон) препаратам. Бетаметазон – правовращающий изомер дексаметазона, не обладает минералокортикоидной активностью и имеет лучшую биодоступность.

• Углеводный обмен:
  • стимуляция глюконеогенеза в печени;
  • уменьшение проницаемости мембран клеток для глюкозы;
  • гипергликемия;
  • глюкозурия вплоть до развития стероидного диабета;
  • подавление выработки инсулина (контринсулярное действие).
• Белковый обмен:
  • угнетение синтеза белка;
  • усиление процессов катаболизма, особенно в коже, мышечной и костной тканях.

В результате возникают мышечная слабость, атрофия кожи и мышц, образуются стрии, кровоизлияния, развивается остеопороз, замедляется заживление ран.

• Жировой обмен:
  • перераспределение подкожной жировой клетчатки по кушингоидному типу.
• Обмен кальция:
  • угнетение всасывания в кишечнике;
  • усиление выхода из костной ткани;
  • усиление почечной экскреции.

Как результат, развиваются гипокальциемия, гиперкальциурия, остеопороз.

Отмечено негативное действие глюкокортикои­дов на различные системы организма.

• Картина крови:
  • лимфоцито-, моноцито-, эозинопения.

В то же время отмечается и положительное действие глюкокортикоидов на кроветворение – стимуляция образования эритроцитов и тромбоцитов.

• Желудочно-кишечный тракт:
  • стероидные язвы желудка и кишечника;
  • кровотечения, перфорации;
  • эзофагит;
  • панкреатит;
  • диспепсия.
• Эндокринная система:
  • задержка полового созревания;
  • замедление роста у детей;
  • нарушение менструального цикла (вторичная аменорея);
  • стероидный диабет, манифестация латентного диабета.

Глюкокортикостероиды обладают целым рядом положительных эффектов:

• противовоспалительный;
• антиаллергический;
• десенсибилизирующий;
• антитоксический;
• иммуносупрессивный;
• противошоковый.

В соответствии с международными гайдлайнами по ведению пациентов с тяжелым сепсисом и септическим шоком (2012) не рекомендуется применять глюкокортикоиды при нормальных показателях гемодинамики. Если несмотря на ИТ гемодинамика нестабильна, показано введение гидрокортизона 200 мг/сут. Применение низких доз глюкокортикоидов позволяет снизить дозы симпатомиметиков и инотропных препаратов, что ускоряет разрешение шока.

Глюкокортикоиды предотвращают и ослабляют выраженность вазогенного отека мозга. При этом следует учитывать, что наиболее эффективными препаратами являются бетаметазон и метилпреднизолон. В то же время глюкокортикостероиды неэффективны при цитотоксическом (целлюлярном) отеке мозга, который характерен для гипоксически-ишемических поражений.

Несмотря на частое назначение кортикостероидов при тяжелых формах инфекций, их эффект объективно доказан только при ограниченном числе заболеваний.

Вопрос применения глюкокортикоидов у беременных является предметом дискуссии специалистов.

Анализ результатов 18 исследований доказывает, что при угрозе преждевременных родов до 34 нед гестации применение кортикостероидов снижает риск развития респираторного дистресс-синдрома у новорожденного. При этом наибольший успех в профилактике дыхательных расстройств наблюдался, если интервал между началом лечения и родами составлял > 48 ч и < 7 дней.

Терапию необходимо начать, даже если роды предполагаются в течение ближайших нескольких часов. Согласно рекомендациям Королевского колледжа акушеров-гинекологов (2010), лечение следует проводить до полных 34 нед гестации.

У беременных наиболее изученным является режим назначения 12 мг бетаметазона внутримышечно двукратно с интервалом 24 ч. В то же время применима и любая другая схема, при которой суммарная доза 24 мг бетаметазона вводится в течение 24-48 ч.

Противопоказания к антенатальному назначению кортикостероидов: тиреотоксикоз, кардиомиопатия, активная инфекция у матери или хорио­амнионит. Материнский диабет, преэклампсия, дородовое излитие околоплодных вод или пролеченный подозревавшийся хориоамнионит не могут рассматриваться как противопоказания к применению стероидов.

В заключение профессор Р. А. Ткаченко представил сравнение основных характеристик глюкокортикоидов (таблица). При этом он обратил внимание на то, что бетаметазон длительно удерживается в тканях организма и обладает наибольшей противовоспалительной активностью.

Доклад, подготовленный группой авторов ­НМАПО имени П. Л. Шупика и КГЦРПМ (профессор В. В. Каминский, профессор Р. А. Ткаченко, профессор И. П. Шлапак, доцент М. Н. Пилипенко, Е. Ю. Хоменко) «Применение глюкокортикоидов у беременных с тяжелым течением ОРВИ и гриппа» вниманию слушателей представила Е. Ю. Хоменко.

В докладе освещены результаты исследования, целью которого было определить роль глюкокортикоидов в лечении беременных с тяжелым течением острой респираторной вирусной инфекци (ОРВИ) и гриппа. Авторами проведен анализ научных публикаций по теме, ретроспективный анализ историй родов беременных (n = 49), умерших в Украине во время эпидемии гриппа А (Н1N1) 2009-2010 гг., и беременных с тяжелым течением ОРВИ и гриппа (n = 26), которые лечились в Киевском центре репродуктивной и перинатальной медицины в эпидемический и послеэпидемический периоды до мая 2014 г.

Согласно данным метаанализа восьми контролируемых исследований (2009), у больных с ОРДС применение глюкокортикоидов достоверно снижает маркеры системного воспаления, сумму баллов по шкалам оценки повреждений легких и других органов, показатель внутрибольничной летальности, сокращает длительность ИВЛ и сроки пребывания в отделении интенсивной терапии.

Вместе с тем имеется большое количество исследований, результаты которых свидетельствуют о нецелесообразности назначения кортикостероидов при лечении ОРВИ и гриппа. Так, среди пациентов, получавших раннюю терапию глюкокортикоидами, чаще выявлялись госпитальная суперинфекция (Martin-Loeches I. et al., 2009-2010) и инвазивный легочный аспергиллез (Wanters J. et al., 2009-2011). Кроме того, в двух исследованиях установлено, что назначение кортикостероидов ассоциируется с более высоким уровнем летальности при отсутствии различий в длительности ИВЛ и пребывания в отделении интенсивной терапии (Brun-Buisson Ch. et al., 2009; Melville N. A., 2015).

Согласно рекомендациям ВОЗ (2009), больным гриппом А (Н1N1) не показано назначение глюкокортикоидов, кроме случаев их применения по поводу основного заболевания.

В то же время в акушерской практике курс глюкокортикоидов рекомендуется женщинам с риском преждевременных родов на сроках беременности 24-34 нед (руководство Королевского колледжа акушеров-гинекологов). Согласно данным А. В. Каминского и соавт., у пациенток с тяжелой формой гриппа А (Н1N1) во ІІ и ІІІ триместрах угроза преждевременных родов наблюдается в 72,6 % случаев. В исследовании, результаты которого представлены в докладе, риск преждевременных родов определялся у 76 % обследованных лиц. Этой категории пациентов был назначен дексаметазон в дозе 8-24 мг/сут.

На основании полученных результатов авторы сделали следующие выводы:

• глюкокортикоиды оказывают положительное влияние на состояние легких беременных с тяжелой формой ОРВИ и гриппа, а также на дозревание плода;
• при поступлении больных в отделение интенсивной терапии рекомендуется применение дексаметазона в средних терапевтических дозах;
• особое внимание следует уделять ранней диагностике и своевременному лечению грибковых осложнений, прежде всего аспергиллеза;
• необходимо дальнейшее проведение рандомизированных контролируемых исследований с целью определения эффективности данного подхода.

 

Заведующая отделением эндокринной гинекологии ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», член-корреспондент НАМН Украины, д.мед.н., профессор Т. Ф. Татарчук выступила с докладом «Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в оперативной гинекологии».

Венозный тромбоэмболизм (ВТЭ) – заболевание, объединяющее тромбоз глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и тромбоэмболию легочной артерии (ТЭЛА). В последние годы в это понятие принято включать тромбофлебит перифериче­­ских вен.

Более 25 % случаев ВТЭ связано с хирургическими вмешательствами. После различных гинекологических операций частота ТГВ колеблется в пределах от 11 до 37 %. В структуре причин ВТЭ онкологическая патология составляет 18,6 %, общие факторы риска – 34,1 %. В 47,2 % случаев причина тромбоза остается неустановленной.

Вероятное количество случаев ТЭЛА в нашей стране составляет 120-139 тыс. в год. Неточность эпидемиологических данных обусловлена объективными причинами: около 50 % эпизодов ТЭЛА остаются незамеченными; клиническая симптоматика схожа с заболеваниями легких и сердечно-сосудистой системы; инструментальные методы обследования имеют высокую диагностическую специфичность и доступны лишь узкому кругу медицинских учреждений; в большинстве случаев при аутопсии только тщательное исследование легочных артерий дает возможность обнаружить тромбы или остаточные признаки перенесенной ТЭЛА.

Еще в 1846 г. Р. Вирхов определил основные причины образования тромба: повреждение сосуда, изменение состава крови, замедление кровотока.

Исходя из этой концепции, факторы риска развития ВТЭ можно разделить на три группы.

1. Факторы риска, обусловливающие нарушение гемостаза.

2. Факторы риска, которые приводят к замедлению кровотока и венозному стазу.

3. Факторы риска, приводящие к структурному или функциональному повреждению стенки сосудов.

Согласно классификации Американского колледжа торакальных врачей (2012), риск ВТЭ стратифицирован на низкий (0-2 балла), умеренный (3-4) и высокий (≥ 5 баллов). В основу данной классификации положена модель Каприни (Caprini), позволяющая оценить риск путем суммирования баллов для отдельных факторов (табл. 1). Оценка Каприни была валидизирована при проведении большого ретроспективного исследования с выборкой пациентов общего, сосудистого и урологического хирургического профиля. Хотя оценка Каприни не валидизирована у гинекологических больных, считается, что течение заболевания сопоставимо с таковым у других пациентов, что позволяет сделать это обобщение.

Следует учитывать, что у хирургических больных риск развития венозного тромбоза зависит от обширности и продолжительности оперативного вмешательства. В Приказе МЗ Украины от 15.06.2007 г. № 329 «Про затвердження клінічних протоколів надання медичної допомоги з профілактики тромботичних ускладнень в хірургії, ортопедії і травматології, акушерстві та гінекології» оперативные гинекологические вмешательства разделены на категории в зависимости от степени вероятности тромбоэмболических осложнений (ТЭО) (табл. 2).

В Междисциплинарном консенсусе экспертов «Венозный тромбоэмболизм: диагностика, лечение, профилактика» (2014) к факторам риска ВТЭ отнесено и применение некоторых медикаментозных средств. Так, прием эстрогенсодержащих комбинированных оральных контрацептивов (КОК) признаны дополнительным фактором риска развития ВТЭ, что необходимо учитывать при назначении этих препаратов. В случае планового хирургического лечения у женщин, принимающих КОК, рекомендуется отменить препарат за 4-6 нед до операции. При необходимости экстренного вмешательства оценивается степень риска.

Прием синтетических эстрогенов повышает риск ТЭЛА у здоровых женщин примерно в два раза, а риск инсульта – в 1,35 раза. Имеются публикации о том, что натуральные эстрогены обладают более низким тромбогенным эффектом. Однако на сегодняшний день исследованиями не доказано преимущество безопасности КОК, содержащих натуральные эстрогены.

Проводя оценку состояния пациенток для планового или экстренного хирургического вмешательства, в перечень факторов риска ВТЭ следует включать и ЗГТ. Нет необходимости отменять прием гормональных препаратов перед операцией при условии, что будет обеспечена полноценная тромбопрофилактика, например назначение низкомолекулярного гепарина (НМГ). В каждом конкретном случае следует сопоставлять риск послеоперационного ТЭО с изменением качества жизни при отмене ЗГТ.

Трансдермальная ЗГТ по сравнению с пер­оральной в меньшей степени влияет на свертывание крови и связана с минимальным риском развития ВТЭ. Доказано, что риск развития тромбозов достоверно ниже при применении прогестерона и дидрогестерона в составе ЗГТ (Canonico M., 2007).

В соответствии с рекомендациями Американского колледжа торакальных врачей (2012) стратегия профилактики ТЭО в абдоминальной хирургии зависит от степени риска. Медикаментозная профилактика не рекомендуется пациентам с низким уровнем риска. У лиц с умеренным риском тромбозов применяются НМГ, в низких дозах нефракционированный гепарин (НФГ) или механическая профилактика. Пациентам высокого риска рекомендовано назначение НМГ или низких доз НФГ. Больным с очень высоким уровнем риска (хирургическое лечение онкологической патологии) проводят продленную профилактику с применением НМГ в течение 4 нед. Фондапаринукс рекомендован пациентам высокого риска, которым противопоказан НМГ или НФГ.

При умеренном риске рекомендован эноксапарин (клексан) 0,2 мл (2000 анти-Ха МЕ) подкожно 1 раз в сутки в течение 10 дней с первым введением за 2 ч до операции. В случаях высокого риска назначается эноксапарин 0,4 мл (4000 анти-Ха МЕ) подкожно 1 раз в сутки в течение 10 дней с первым введением за 12 ч до операции.

Подготовила Виктория Лисица