Острый инфаркт миокарда у женщин

В марте 2016 г. в журнале Circulation опубликовано научное положение Американской ассоциации сердца (AHA), посвященное проблеме острого инфаркта миокарда (ИМ) у женщин. Этот документ, разработанный ведущими специалистами ассоциации, сразу же привлек к себе внимание как научной, так и практической медицинской общественности многих стран. В данном сообщении мы коснемся основных его положений, которые будут полезны не только для кардиологов, но и для специалистов разного профиля.

Актуальность проблемы

вверх

Несмотря на несомненные успехи современного здравоохранения, сердечно-сосудистые заболевания остаются главной медицинской проблемой не только в США, но и во многих странах мира. Особую актуальность сохраняют вопросы диагностики и лечения ишемической болезни сердца (ИБС) и ИМ в частности. Статистические данные свидетельствуют, что у женщин ИМ распространен достаточно широко, а смертность по этой причине остается весьма высокой.

Эпидемиология

вверх

ИБС ежегодно поражает 6,6 млн женщин в США и является главной причиной заболеваемости и смертности. Из общего количества пациенток 2,7 млн переносят ИМ, более 53 тыс. умирают вследствие него и приблизительно 262 тыс. госпитализируются с диагнозом «острый коронарный синдром» (ОКС), который включает острый ИМ и нестабильную стенокардию. Независимо от возраста в течение года после первого ИМ умирает значительно больше женщин, чем мужчин (26 и 19 % соответственно). Аналогичная тенденция наблюдается и в первые 5 лет после первого ИМ (47 и 36 %), также у женщин чаще развивается сердечная недостаточность (СН) и инсульт. У пациенток, перенесших ИМ, определяется и более высокая распространенность факторов риска ИБС – сахарного диабета (СД), артериальной гипертензии (АГ), депрессии и почечной дисфункции. У них чаще, чем у мужчин, диагностируется ИМ без подъема сегмента ST (ИМбпST) и необструктивная ИБС – спонтанное расслоение коронарной артерии и коронарный спазм. По сравнению с мужчинами, у женщин с ОКС и после коронарной реваскуляризации отмечаются более длительное пребывание в больнице, более высокий уровень внутрибольничной летальности, чаще возникают кровотечения, а повторная обращаемость в первые 30 дней на 30 % выше.

Влияние возраста

вверх

Хотя ИБС и ОКС среди молодых женщин наблюдаются относительно редко, все же в США ежегодно более 30 тыс. пациенток в возрасте < 55 лет госпитализируются с острым ИМ. Кроме того, вызывает тревогу некоторое повышение в последние годы уровня летальности молодых женщин с ИМ, причина которого неясна.

В более старшем возрасте женщины чаще чем мужчины госпитализируются с первым острым ИМ (средний возраст 71,8 года, у мужчин – 65). Считают, что позднее начало ИБС в женской популяции обусловлено положительным влиянием на эндотелий коронарных артерий циркулирующих эстрогенов. В пользу данной гипотезы свидетельствует резкое возрастание частоты острого ИМ в постменопаузе. Механизм, посредством которого эстроген влияет на риск ИБС, не совсем понятен. Предполагают, что гормон увеличивает высвобождение оксида азота, вызывающего вазодилатацию, регулирует продукцию простагландинов и ингибирует пролиферацию гладкомышечных клеток.

Популяционные исследования показывают, что дефицит эстрогена в менопаузе усугубляет эндотелиальную дисфункцию и отложение липидов в сосудистой сети, что со временем может ускорить развитие атеросклероза. Тем не менее, несмотря на кардиопротективный эффект эндогенного эстрогена, в исследованиях эффективности гормональной терапии эстрогенами для первичной профилактики ИБС в постменопаузе получены убедительно отрицательные результаты. Исследование The Women’s Health Initiative показало, что терапия эстрогенами в постменопаузе не подходит для профилактики ИБС у женщин, начавших ее в периоде, отдаленном от начала менопаузы. Кроме того, не получено убедительных данных о пользе гормонального лечения молодых женщин. Все это требует дальнейших исследований в этой области.

Расовые и этнические различия

вверх

Женщины с ИМ разных рас и этнической принадлежности имеют четкие различия в сроках манифестации заболевания, наличии отягощающих факторов риска и долгосрочных исходах. В отличие от белокожих, у темнокожих женщин ИМ встречается чаще и в более молодом возрасте. У темнокожих также чаще наблюдается внезапная сердечная смерть как первое проявление ИБС, а уровень выживаемости после выписки из стационара в три раза ниже. Темнокожие женщины в целом позже попадают в больницу, у них значительно чаще имеют место факторы риска ИБС (особенно их сочетание), им реже проводится вторичная профилактика. Пациенткам всех этнических групп реже, чем мужчинам, выполняются коронарография, чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) и аортокоронарное шунтирование (АКШ).

Патофизиология острого инфаркта миокарда

вверх

В патофизиологических механизмах развития ИМ существуют определенные половые различия.

Разрыв или эрозия бляшки. Установлено, что в основе тромботической коронарной окклюзии, ответственной за возникновение ИМ, лежат три основных фактора: разрыв/эрозия атеросклеротической бляшки и образование кальцификата. Наиболее частая причина – это разрыв бляшки, выявляемый у 76 % мужчин и 55 % женщин с фатальным ИМ. Такие бляшки имеют большое некротическое ядро и тонкую фиброзную покрышку, которая разрушается матриксной металлопротеиназой и фагоцитируется пенистыми макрофагами, Т-лимфоцитами. В результате на тканевые факторы ядра воздействует поток крови, что приводит к активации коагуляционного каскада и формированию окклюзионного фибринового тромба.

Другим механизмом коронарной окклюзии является повреждение эндотелия с образованием эрозии бляшки, выбросом протеогликанов, выраженной пролиферацией гладкомышечных клеток с последующим образованием тромбоцитарного тромба.

Еще 2-7 % коронарных тромбозов при ИМ с подъемом сегмента ST (ИМпST) обусловлены кальцинированными узелками, которые чаще обнаруживаются в правой коронарной артерии. Висследованиях последних лет показано, что эрозия бляшки чаще выявляется у молодых женщин – у 27 % при ИМпST и у 31 % при ИМбпST.

Коронарный спазм. Патогенез спазма коронарных артерий многофакторный и включает недостаточность вагусного влияния, гиперреактивность гладкой мускулатуры, эндотелиальную дисфункцию и дисбаланс автономной нервной системы. Курение является главным фактором риска спазма коронарных артерий, а возможными триггерами могут быть изменение тонуса вегетативной нервной системы, употребление кокаина, алкалоидов эфедрина и других наркотиков. Каких-либо достоверных данных о различной распространенности вазоспазма при ИБС среди мужчин и женщин в настоящее время нет. Для диагностики вазоспастической стенокардии и ее роли в развитии ИМ могут быть полезны провокационные тесты с эргоновином, ацетилхолином и гипервентиляцией во время коронарной ангиографии.

Спонтанное расслоение коронарной артерии является крайне редкой причиной острого ИМ и встречается чаще у молодых женщин. Настоящая его распространенность неизвестна, но по некоторым данным это патологическое состояние находят у 0,2-4 % пациентов, которым выполняли коронарографию, и у 10,8 % молодых женщин с ОКС. Спонтанное расслоение коронарной артерии связывают с перипартальным и послеродовым периодами, использованием оральных контрацептивов, физическими перегрузками, диффузными заболеваниями соединительной ткани, васкулитами и фибромускулярной дисплазией. В ряде случаев его причина остается неясной.

Клиническая симптоматика спонтанного расслоения коронарной артерии может варьироваться от нестабильной стенокардии, ИМ, желудочковых аритмий и до внезапной сердечной смерти. Расслоение обычно происходит в левой передней нисходящей ветви, хотя имеет место и мультисосудистое поражение. Лечение может быть как консервативным (тромболитическая терапия [ТЛТ]), так и интервенционным (ЧКВ или АКШ). В некоторых случаях расслоение артерии устраняется без каких-либо коронарных вмешательств, рецидивы возникают у 17 % женщин, а частота тяжелых кардиоваскулярных событий (ИМ, СН, смерть) превышает 47 %.

Кардиоваскулярные факторы риска

Среди факторов риска ИБС для женщин более характерны курение, СД 2-го типа, депрессии и другие психологические факторы. В некоторых литературных источниках названы девять потенциально модифицируемых факторов риска (курение, АГ, СД, уменьшение соотношения окружности талии к окружности бедер, характер питания, физическая активность, употребление алкоголя, уровень плазменных липопротеинов и психологические нарушения), что составляет 96 % популяционного риска ИМ у женщин.

Курение – главная и самая важная предотвратимая причина ИМ (особенно среди молодых женщин), которая повышает риск его возникновения в 7 раз. Через 1-2 года после прекращения курения риск острого ИМ у женщин значительно снижается и спустя 10-15 лет он становится таким же, как у некурящих.

Артериальная гипертензия считается одним из наиболее агрессивных факторов риска ИМ, особенно среди пациенток, у которых ее наличие повышает вероятность кардиальной катастрофы почти на 40 %. У лиц с систолическим артериальным давлением ≥ 185 мм рт. ст. риск сердечной смерти в 3 раза выше, чем при давлении ≤ 135 мм рт. ст. К сожалению, исследователи продолжают сообщать о низких уровнях осведомленности, эффективности лечения и контроля АГ среди женщин.

Дислипидемия. Повышенный уровень общего холестерина и холестерина липопротеинов низкой плотности существенно повышает риск кардиальной смерти у женского населения среднего (≤ 65 лет) и пожилого возраста (≥ 65 лет). Снижение холестерина липопротеинов высокой плотности и повышение триглицеридов также считаются важными факторами риска ИБС. В одном из исследований с участием свыше 30 тыс. женщин в постменопаузе доказано, что именно уровень холестерина липопротеинов высокой плотности является основным липидным параметром, определяющим риск развития ИБС.

Ожирение и СД 2-го типа. Треть белокожих американок страдают ожирением, а среди темнокожих таковое встречается более чем у половины. У лиц с высоким индексом массы тела риск кардиоваскулярных катастроф повышается в 4 раза, а вероятность ОКС и ИМ на фоне метаболического синдрома и СД у молодых женщин возрастает почти в 5 раз. Как у мужчин, так и у женщин, страдающих СД, смертность после перенесенного ИМ в течение первого года значительно выше по сравнению с лицами без СД.

Депрессия и другие психологические факторы риска. Появляется все больше доказательств, что психологические факторы и эмоциональный стресс могут провоцировать начало и клиническое развитие ИБС, особенно у женщин. В исследовании INTERHEART продемонстрировано, что общее воздействие психологических факторов риска, включая депрессию, серьезный стресс дома или на работе, низкий локус контроля и важные события в жизни, достоверно повышают вероятность развития острого ИМ у женщин.

В соответствии с результатами исследования VIRGO молодые женщины с острым ИМ в сравнении с мужчинами чаще переносили серьезные стрессы, имели более тяжелую степень депрессии и более длительный период восстановления. Также объем проведенного ЧКВ у женщин был больше, чем у мужчин. Установлено, что распространенность депрессии в общей популяции в 2 раза выше у женщин, чем у мужчин, что повышает риск кардиальных катастроф и кардиальной смерти как минимум на 50 %. Недавний метаанализ показал, что тревога – это модифицируемый, но независимый фактор риска ИБС и сердечной смерти, особенно значимый среди женского контингента.

Клинические проявления

вверх

По сравнению с мужчинами у женщин острый ИМ реже манифестирует болью за грудиной. У них чаще встречается боль в верхней половине спины, плече, шее, челюсти; распространены такие симптомы, как одышка, диспепсия, тошнота, рвота, сердцебиение, общая слабость и чувство страха. Боль в плече и руке у женщин в два раза чаще, чем у мужчин, указывает на ОКС.

Пациентки в возрасте ≤ 45 лет с острым ИМ зачастую поступают в стационар, не жалуясь на боль за грудиной. В этой возрастной категории наблюдается более высокий уровень внутрибольничной смертности.

Многие исследования показывают, что женщины позже обращаются за помощью при остром ИМ. В одном из испытаний определено, что среднее время отсрочки начала лечения для женщин составило 53,7 ч, тогда как для мужчин – 15,6 ч. Столь позднее обращение за медицинской помощью существенно ухудшает и результаты лечения.

Лечение

вверх

Тромболитическая терапия

ТЛТ, назначенная в ранние сроки, снижает уровень смертности, несмотря на пол и возраст пациента. В последних руководствах Американской коллегии кардиологов (АСС) и АНА при ИМпST ТЛТ рекомендуется всем больным, не имеющим противопоказаний, доставленным в медицинские учреждения, в которых ЧКВ не выполняется, и при наличии предполагаемой отсрочки его проведения в течение 120 мин от первого контакта с медицинскими работниками. При этом женщины, которым провели ТЛТ, все же имеют более высокий уровень смертности и осложнений, по сравнению с мужчинами, что частично объясняется наличием исходно худшего клинического профиля. Так, по данным исследования GUSTO-1 риск умеренного или тяжелого кровотечения у женщин выше, чем у мужчин в 1,43 раза.

Женский пол – это независимый прогностический фактор внутричерепных кровоизлияний при ТЛТ. Кроме того, женщины часто имеют множество относительных противопоказаний (пожилой возраст, АГ, небольшая масса тела), из-за чего врачи неохотно прибегают к ТЛТ. Не отмечено значительного повышения риска тяжелых кровотечений у менструирующих лиц, по сравнению с неменструирующими, хотя наблюдается некоторый рост частоты умеренных кровопотерь.

Таким образом, тромболизис является эффективным методом лечения. Доказано, что его использование значительно снижает уровни заболеваемости и смертности при условии проведения в первые 12 ч после появления симптомов ИМпST и невозможности выполнения ЧКВ.

Чрескожное коронарное вмешательство

Использование первичной ангиопластики фактически исключает риск внутричерепных кровоизлияний и является независимым предиктором выживаемости женщин. Большее снижение уровня смертности после первичной ЧКВ по сравнению с ТЛТ подтверждено в подисследовании ангиопластики в рамках GUSTO II-B: проведение первичного ЧКВ способствовало предотвращению смерти 56 женщин и 42 мужчин из 1000 пациентов. Невзирая на улучшение прогноза для женщин после первичного ЧКВ, недавний метаанализ наблюдательных исследований показал, что даже после коррекции базовых различий у них отмечается более высокий риск внутрибольничной смертности. Хотя первичное ЧКВ снижает риск внутричерепных кровоизлияний по сравнению с ТЛТ, у женщин все же имеется высокий риск кровотечений вне центральной нервной системы.

Аортокоронарное шунтирование

Несмотря на то что мультисосудистое поражение наблюдается в 50 % случаев ИМпST, ургентное АКШ применяется крайне редко. Обычно вначале посредством ЧКВ восстанавливают кровоток в инфаркт-зависимой артерии, а позже проводят АКШ. По данным систематического обзора 23 исследований пациентов (n = 40 000), которым выполнили АКШ в Калифорнии, участвовавшие женщины были старше мужчин, и их состояние здоровья было гораздо хуже. У них отмечены более высокий риск внутрибольничной смертности и частота послеоперационных осложнений (почечная недостаточность, неврологические осложнения и послеоперационный ИМ).

Реваскуляризация при инфаркте миокарда без элевации сегмента ST

Хотя женщины с ИМбпST более склонны к развитию осложнений (кровотечения, СН, шок, почечная недостаточность, повторный инфаркт, инсульт, повторная госпитализация), чем мужчины, многочисленные исследования показывают, что ранняя инвазивная стратегия является у них спасительным вмешательством. По данным метаанализа исследований, при такой лечебной тактике у женщин значительно (на 33 %) снижается смертность, риск рецидива ИМ и повторной госпитализации по поводу ОКС. На основе доказательной базы современные руководства рекомендуют миокардиальную реваскуляризацию даже у беременных с ИМбпST, если медикаментозная терапия оказалась неэффективной.

В исследованиях, посвященных изучению применения стентов с лекарственным покрытием, не выявлено половых различий в краткосрочных и долговременных исходах, включая сердечную смерть, острый ИМ, большие сердечно-сосудистые катастрофы. Результаты недавних испытаний продемонстрировали большую безопасность и более высокую эффективность новых поколений стентов с лекарственным покрытием по сравнению со старыми генерациями и непокрытыми металлическими стентами.

У женщин с ИМбпST после АКШ чаще возникают послеоперационные осложнения (необходимость в вазопрессорах, внутриаортальной балонной контрпульсации, искусственной вентиляции легких, диализе и гемотрансфузиях), при этом долгосрочные риски смерти, ИМ, инсульта у мужчин и женщин одинаковы.

Медикаментозная терапия

вверх

Целью медикаментозного лечения является снижение заболеваемости и смертности, профилактика осложнений и повышение качества жизни больных. Основу медикаментозного лечения постинфарктных состояний составляют антиагреганты, β-адреноблокаторы, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), антагонисты рецепторов к ангиотензину (АРА) и статины. Эффективность и безопасность этих лекарственных средств была проверена в ходе рандомизированных клинических испытаний, в которых принимали участие как мужчины, так и женщины. Надежность данных о влиянии половых отличий на эффективность и безопасность лечения отчасти ограничена, так как большинство исследований постинфарктных вмешательств включало небольшое количество женщин.

В руководстве АСС/АНА по ведению пациентов с ИМбпST (2014) для женщин рекомендовано использовать те же фармакологические средства, что и для мужчин как при лечении острых состояний, так и в качестве вторичной профилактики ИМ. В этих рекомендациях отмечается, что из-за высокого риска кровотечений у женщин при выборе дозировок антитромбоцитарных и антикоагулянтных средств важно учитывать массу тела и показатели функции почек. Несмотря на доказательства эффективности, обсервационные исследования показывают, что рекомендации по лечению пациенток, перенесших острый ИМ, стабильно не соблюдаются.

Для вторичной профилактики ИМ не следует использовать эстрогены и атиоксидантные витаминные добавки (например витамины В, E и C, фолиевую кислоту и β-каротин), так как нет доказательств их эффективности.

Терапия антиагрегантами и антикоагулянтами

Результаты клинических исследований, в которых оценивали эффективность аспирина для вторичной профилактики повторных ишемических событий, были сходны у мужчин и женщин. Метаанализ рандомизированных клинических исследований показал, что среди пациентов обоих полов с первичным поражением сосудов применение аспирина сокращает риск последующих кардиоваскулярных осложнений примерно на 25 %. Согласно результатам исследования CURRENT-OASIS 7, профилактический кардиоваскулярный эффект аспирина у мужчин и женщин после перенесенного ОКС был также одинаков.

Аналогичные результаты были получены и в метаанализе пяти крупных рандомизированных клинических исследований профилактического применения другого антиагреганта – клопидогреля. Сравнимые результаты прослеживались и при использовании прасугреля и тикагрелора, а своевременное применение ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa при ЧКВ у больных ИМпST ассоциировалось c повышением проходимости инфаркт-зависимой артерии и снижением летальности у женщин.

Согласно рекомендациям ACC/АНА, антикоагулянтная терапия, предотвращающая образование тромба в месте артериального повреждения и снижающая тромботические осложнения во время ЧКВ, должна обязательно использоваться у пациентов с ИМпST/ИМбпST, несмотря на применяемую реваскуляризационную тактику. Речь идет о нефракционированных и низкомолекулярных гепаринах, так как их применение снижает частоту срдечно-сосудистых осложнений у таких больных.

Прямой ингибитор тромбина бивалирудин по эффективности не уступает нефракционированным или низкомолекулярным гепаринам в комбинации с ингибиторами гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa у пациентов с ИМбпST. Его применение снижает риск сердечно-сосудистой смерти среди лиц с ИМпST. Считается, что по эффективности бивалирудин не превышает комбинацию нефракционированного гепарина и ингибиторов гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa при лечении больных с ИМбпST и ИМпST, за исключением подвергающихся ЧКВ, которые находятся в группе высокого риска кровотечений. У таких пациентов целесообразно использование монотерапии бивалирудином.

У лиц, получавших фондапаринукс (селективный ингибитор фактора Ха), развивались ишемические осложнения, аналогичные таковым у больных, которым назначали эноксапарин или нефракционированный гепарин. Половые же отличия эффективности этих антикоагулянтов пока хорошо не изучены. В исследовании ACUITY не было выявлено различий эффективности применения бивалирудина и комбинации гепарина с ингибиторами гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa среди мужчин и женщин. Проспективный анализ данных в подгруппах больных, принимавших фондапаринукс, также не показал существенных гендерных различий эффективности.

Антиагрегантная терапия имеет доказанную эффективность в лечении женщин после ИМ, также подтверждена и ее безопасность. Однако на фоне приема этих препаратов женщины имеют гораздо более высокий уровень частоты кровотечений. Согласно руководству ACC/АНА (2013), женский пол является фактором риска кровотечений после ИМпST, но половых отличий в показаниях к применению антиагрегантов нет. Руководством ACC/АНА (2014) по ведению пациентов с ИМбпST рекомендуется назначение женщинам медикаментозного лечения, такого же, как и мужчинам. Однако с целью снижения риска кровотечений у пациенток при подборе дозы антиагрегантов и антикоагулянтов необходима тщательная оценка массы тела и функции почек. Клиницисты также должны учитывать, что у женщин в предклимаксе с сохраненной менструацией терапия антиагрегантами может значительно повысить интенсивность менструального кровотечения.

β-адреноблокаторы

Терапия β-адреноблокаторами после ИМ снижает вероятность желудочковых аритмий, повторной ишемии и инфарктов, а также летальность. При этом в соответствии с данными некоторых авторов результаты лечения у женщин и мужчин сходны. Однако β-адреноблокаторы зачастую недостаточно назначают женщинам. Необходимо избегать применения неселективных β-адреноблокаторов у пациентов с острым ИМ, развившимся вследствие спазма коронарных сосудов, из-за риска его усиления.

Ингибиторы АПФ и АРА

В многочисленных рандомизированных клинических исследованиях показано, что использование ингибиторов АПФ повышает выживаемость пациентов и уменьшает дилатацию левого желудочка после ИМ. АРА столь же эффективны, как и ингибиторы АПФ, и рассматриваются как альтернативные препараты выбора. Мета­анализ исследований продемонстрировал благоприятную тенденцию повышения выживаемости (13,14 против 20,1 %) и снижения риска госпитализации (20,2 против 29,5 %) у женщин, принимающих ингибиторы АПФ в сравнении с теми, кто их не получает. Другой метаанализ показал, что как женщины, так и мужчины с симптомной СН чувствуют себя лучше при приеме ингибиторов АПФ, однако при бессимптомной СН особого эффекта выявлено не было.

Применение ингибиторов АПФ во время беременности противопоказано, поскольку это вызывает врожденные пороки развития плода, мертворождения и неонатальную смерть. Количество побочных эффектов АРА значительно меньше по сравнению с ингибиторами АПФ, но риск гиперкалиемии, почечной дисфункции и тератогенности у препаратов этих групп одинаков.

Статины

Исследование Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), в котором изучалась эффективность вторичной профилактики у больных стенокардией или предшествующим ИМ и повышенным уровнем холестерина, показало, что симвастатин заметно снижает риск кардиальной смерти у женщин. Этот факт был подтвержден и в других испытаниях (CARE, LIPID). В соответствии с результатами исследования PROVE IT-TIMI 22 интенсивная терапия статинами у женщин с ИМ снижает их летальность вследствие сердечно-­сосудистых причин почти на 25 %. При этом следует помнить, что во время беременности статины противопоказаны.

Немедикаментозное лечение

вверх

Реабилитация

Сердечная реабилитация – неотъемлемая часть комплексной помощи после острого ИМ, которая способствует снижению уровня заболеваемости и смертности. Хотя направление на реабилитацию лиц, перенесших острый ИМ, считается показателем уровня качества здравоохранения, за последние годы положительных изменений в этом вопросе не наблюдается. Реабилитационные курсы обычно не посещают женщины незамужние, социально и экономически неблагополучные, курящие, страдающие депрессией, ожирением, пожилые, имеющие недостаточное образование и слабую социальную поддержку. Даже те, кто приступил к реабилитации, плохо посещают эти курсы и в сравнении с мужчинами реже их заканчивают, что указывает на слабый контроль со стороны лечащих врачей. Для улучшения ситуации в этой сфере следует шире использовать индивидуальные занятия (в т.ч. и на дому), мобильную связь и интернет.

Сексуальное консультирование

Женской сексуальной дисфункции после перенесенного ИМ уделяется значительно меньше внимания, чем мужской. Так, в исследовании VIRGO всего 12 % молодых женщин сообщили об обсуждении своей половой жизни с врачом в первый месяц после острого ИМ. Разработка специальных руководств по безопасному возвращению к сексуальной активности может помочь медицинским работникам проводить научно об­основанное, индивидуализированное и учитывающее культурные особенности консультирование таких пациенток.

Осложнения после острого инфаркта миокарда

вверх

Частота некоторых осложнений острого ИМ (кровотечения, тяжелая СН, разрывы миокарда) у женщин значительно выше, чем у мужчин, несмотря на одинаковый алгоритм лечения.

Кровотечения

Результаты исследования GRACE показали, что у женщин с ИМпST по сравнению с мужчинами риск кровотечения во время пребывания в больнице на 43 % выше. Основные факторы риска таких кровотечений – пожилой возраст, низкая масса тела и почечная дисфункция. У женщин, перенесших ЧКВ, также чаще в сравнении с мужчинами возникают сильные кровотечения в больнице, включая осложнения, связанные с доступом. Большинство таких кровотечений ассоциируется с более высоким уровнем заболеваемости и смертности. Пожизненная антиагрегантная терапия у женщин после ИМ также требует тщательного мониторинга, чтобы снизить риск геморрагических осложнений.

Кардиогенный шок

Причинами кардиогенного шока при остром ИМ чаще всего являются недостаточность насос­ной функции сердца при обширном переднем инфаркте, механические осложнения и инфаркт правого желудочка. Шок обычно возникает в течение 24 ч с момента манифестации инфаркта, а уровень смертности при нем достигает 48-70 %. Лишь ранняя реваскуляризация приводит к снижению показателей летальности.

В женской популяции риск развития такого шока повышен, даже несмотря на меньшие размеры зоны инфаркта. К факторам риска кардио­генного шока у женщин относят пожилой возраст, высокий уровень глюкозы при СД, АГ и исходно тяжелую СН. Ранняя реваскуляризация (ЧКВ или АКШ) рекомендуется всем пациентам без противопоказаний, у которых развивается кардиогенный шок в результате недостаточности нагнетательной функции сердца вследствие острого ИМ. Также актуально использование внутриаортальной баллонной контрпульсации при неэффективности медикаментозной терапии.

Сердечная недостаточность

При остром ИМ у женщин наблюдается более высокая степень СН по классификации Killip. Это связано с более тяжелой АГ, СД, исходной СН, поздними обращением и госпитализацией. Ранняя реваскуляризация улучшает прогноз, а медикаментозная стабилизация состояния диуретиками, вазодилататорами, инотропами и чрескожной механической поддержкой должна проводиться по клиническим показаниям.

Некоторые исследования показывают, что женщины с острым ИМ в период госпитализации и при выписке реже получают необходимое лечение, включая ингибиторы АПФ, β-адреноблокаторы и статины. При отсутствии противопоказаний пациенты с ИМпST и поражением передней стенки или сниженной (< 40 %) фракцией выброса должны получать ингибиторы АПФ или АРА в первые 24 ч после поступления. После стабилизации состояния женщинам с инфаркт-ассоциированной СН следует назначать β-адреноблокаторы. Если при этом фракция выброса остается ≤ 40 %, то при отсутствии противопоказаний к терапии добавляют антагонисты альдостерона.

Механические осложнения

Такие осложнения встречаются в 12 % случаев инфаркт-ассоциированного кардиогенного шока, они связаны с высоким уровнем смертности и обычно требуют срочного хирургического вмешательства. У женщин риск их развития выше. В частности, повышен риск острой тяжелой митральной регургитации, обусловленной разрывом папиллярных мышц или постинфарктным ремоделированием левого желудочка со смещением папиллярных мышц и ограничением створок митрального клапана.

Острая митральная недостаточность обычно развивается в первые сутки заболевания, приводит к быстрому нарушению гемодинамики и высокой (> 50 %) летальности. Лицам с разрывом папиллярных мышц должна проводиться неотложная операция. Медикаментозная терапия, интрааортальная баллонная контрпульсация и другие механические устройства используются для стабилизации состояния пациента перед операцией. Ишемическая митральная регургитация часто исчезает после реваскуляризации и фармакологической терапии, хотя может потребоваться и клапанное протезирование.

Женщины также имеют повышенный риск разрыва межжелудочковой перегородки при ИМ. Он обычно случается в первые 24 ч болезни, а летальность без хирургического вмешательства составляет 94-100 %.

Наиболее часто у пациенток вследствие ИМ происходит разрыв свободной стенки левого желудочка и тампонада сердца. Дополнительными факторами риска являются пожилой возраст, ИМ передней стенки и отсроченный тромболизис. Это патологическое состояние проявляется драматично, с внезапным развитием электромеханической диссоциации и асистолии, иногда непосредственно после загрудинной боли и элевации сегмента ST на ЭКГ. Своевременное ЧКВ предупреждает разрыв свободной стенки, а ургентное оперативное вмешательство значительно повышает выживаемость таких больных. Хотя есть мнение, что женщины реже выживают после разрыва сердца, чем мужчины, неотложная операция показана всем пациенткам.

Аритмии

Риск развития аритмий после ИМ одинаков у представителей обоих полов. Желудочковые аритмии встречаются у 6-10 % пациентов с острым ИМ. Как ранние (< 2 дней), так и поздние (> 2 дней) желудочковые аритмии ассоциированы с повышенной смертностью и неблагоприятным прогнозом. Применение β-адреноблокаторов снижает частоту аритмий, и при отсутствии противопоказаний их следует назначать женщинам с острым ИМ в первые 24 ч заболевания. Женщинам с устойчивыми желудочковыми аритмиями при отсутствии обратимых причин до выписки из стационара необходимо имплантировать кардиовертер-дефибриллятор с целью вторичной профилактики внезапной сердечной смерти. Пациенток со сниженной фракцией выброса после ИМ также рассматривают как кандидаток на такую имплантацию.

Впервые возникшая фибрилляция предсердий встречается у 6-9 % больных острым ИМ, связана с СН, кардиогенным шоком, инсультом и повышает 90-дневную смертность. Женщины имеют повышенный риск фибрилляции предсердий при ИМ. Риск инсульта требует назначения профилактической двойной антиагрегантной терапии после установки стента, а антикоагулянты, назначенные пациентам после выписки, способствуют снижению частоты инсультов и смертности. При этом следует помнить, что антикоагулянтная терапия повышает риск фатальных и нефатальных кровотечений.

У женщин при ИМ повышен риск брадиаритмий и атриовентрикулярных блокад высокой степени. Брадиаритмии, связанные с нижним ИМ, обычно самоустраняются. При атриовентрикулярной блокаде высокой степени, связанной с передним ИМ, прогноз значительно хуже. В этой ситуации рекомендуется профилактическая временная кардиостимуляция, а при персистирующем варианте блокады показана имплантация постоянного водителя ритма.

Прогностические факторы неблагоприятного исхода ИМ

вверх

Маркеры тяжести заболевания. О прогностических факторах неблагоприятного исхода острого ИМ у женщин известно мало. Для оценки прогноза при ОКС обычно используют шкалы GRACE и TIMI, но они были разработаны при участии преимущественно мужской популяции.

Симптомы при поступлении. У пациенток с ИМпST без жалоб на загрудинную боль риск внутрибольничной смерти выше во всех возрастных группах. Отсутствие боли за грудиной, по-видимому, является наиболее сильным признаком угрозы смерти у женщин, особенно молодых. Наличие СД примерно в 2 раза повышает риск поздней смерти.

Возраст. Связь между возрастом и смертностью при ИМ среди женщин менее выражена, чем среди мужчин. Причина состоит в том, что молодые женщины (< 60 лет) имеют более высокую смертность в ранние сроки заболевания, чем мужчины того же возраста.

Традиционные коронарные факторы риска. Как правило, женщины, госпитализируемые с острым ИМ, имеют множество кардиоваскулярных факторов риска: АГ, гиперхолестеринемию, курение, СД и ожирение. Особенно много таких факторов риска выявляется у темнокожих лиц.

Психологические факторы риска. Женщины с ИМ, в особенности молодые, имеют более высокую отягощенность психосоциальными факторами риска в сравнении с мужчинами. Доказательств связи психологических факторов, особенно депрессии, с развитием дестабилизации ИБС накоплено достаточно. Так, распространенность депрессии среди пациентов с ИМ в несколько раз выше, чем в общей популяции, при этом среди женщин в 2 раза больше, чем среди мужчин. Депрессия преимущественно характерна для молодых женщин. Наличие этого расстройства при остром ИМ, независимо от его тяжести, в 3 раза повышает риск смерти и других сердечных событий. Депрессия отрицательно влияет и на отдаленные результаты лечения ИМ. Так, в исследовании VIRGO молодые женщины с депрессией через 12 мес после ИМ имели более низкую толерантность к физической нагрузке, более тяжелую стенокардию и худшее качество жизни, чем мужчины соответствующего возраста. Имеются также данные, что молодые женщины с депрессией, перенесшие ИМ, часто страдают и психогенной стресс-индуцированной ишемией миокарда, двукратно повышающей риск кардиальной катастрофы.

Будущие направления: сокращение расхождений в неравенстве полов

вверх

Несмотря на более тяжелое течение ИБС у женщин и в частности ИМ, женская популяция явно недостаточно представлена в клинических исследованиях – удельный вес их участия не превышает и 20 %. А когда женщин все же включают в подобные испытания, полученные результаты обычно не разделяются по половому признаку. Вместе с тем считается, что безопасность и эффективность сердечно-сосудистых препаратов и кардиальных устройств может широко варьироваться в зависимости от пола.

Сокращение пробелов в исследованиях требует специфического гендерного изучения патофизиологии коронарной недостаточности, поиска оптимальной диагностической стратегии, эффективного образа жизни, фармакологических и интервенционных методов лечения и исследования субпопуляций социально незащищенных женщин. В связи с этим в самое ближайшее время необходимо устранить накопившиеся пробелы в научных знаниях касательно острого ИМ у женщин и получить научно обоснованные ответы на следующие вопросы:

1. Что является причиной более высокой летальности молодых женщин по сравнению с молодыми мужчинами?

2. Каковы патофизиологические особенности развития атеросклероза у женщин с острым ИМ?

3. Какие мероприятия являются более эффективными для уменьшения отсрочки начала лечения (время до поступления, до установления диагноза, до начала адекватной терапии) для женщин с острым ИМ различных социальных групп?

4. Какие существуют патофизиологические особенности механических осложнений при ИМ у женщин и какие наиболее эффективные стратегии уменьшают эти осложнения?

5. Каковы механизмы влияния психологических факторов на развитие ИМ у женщин и их постинфарктное восстановление?

6. Какие интервенционные вмешательства и стратегии для улучшения результатов лечения ИМ и его профилактики являются наиболее эффективными у женщин? Каково относительное влияние биологических, патофизиологических, психологических факторов риска на развитие и прогрессирование ИБС у женщин?

7. Какие наиболее эффективные мероприятия должны уменьшить этнические и расовые различия в диагностике и лечении ИМ у женщин?

8. Какие модифицируемые факторы влияют на половые различия в лечении и профилактике ИБС у женщин?

Здоровье сердца женщины – это не только медицинская, но также и экономическая, юридическая, социальная, этническая, культурная, экологическая, общественная проблема местного и глобального масштаба. Изучение особенностей женской кардиоваскулярной системы требует внимания не только ученых, разрабатывающих базисные и мультидисциплинарные клинические исследования, но и работников здравоохранения, самих женщин и членов их семей. Для существенного улучшения качества оказания практической помощи женщинам при ИБС и остром ИМ необходимо:

• улучшить осведомленность женщин, медработников, общества и политиков о кардио­васкулярных рисках и половых различиях течения острого ИМ;
• изучить генетические и экологические взаимосвязи в прогнозировании ранней ИБС у женщин;
• оценить механизмы влияния психосоциальных факторов (депрессии, стресса, семейного конфликта, тревоги, социальной незащищенности) на развитие и прогрессирование ИБС;
• улучшить методы диагностики и лечения ИБС, микрососудистой дисфункции у женщин;
• предлагать консультирование по вопросу сексуальной жизни всем женщинам (и их партнерам) до выписки из стационара после ОКС;
• повысить качество фармакологической вторичной профилактики ИБС с соблюдением рекомендаций как врачами, так и пациентами;
• внедрять эффективное психологическое лечение для улучшения соблюдения рекомендаций и повышения качества жизни пациенток;
• применять современные способы вторичной профилактики для женщин, перенесших острый ИМ, с использованием мобильных технологий, средств массовой информации, общественных работников, консультантов по здоровому образу жизни, взаимного общения и поддержки;
• разрабатывать и тестировать способы первичной и вторичной профилактики поведенческих мер, соответствующих культуре и возрасту женщин, а также различным клиническим и амбулаторным условиям;
• совершенствовать стратегию по вовлечению женщин всех возрастов в клинические исследования кардиоваскулярной патологии, увеличивая удельный вес их участия, с последующим тщательным анализом влияния пола на полученные научные результаты.

Несмотря на наметившуюся в последние годы положительную тенденцию, рапространенность ИБС и смертность женщин вследствие острого ИМ остаются весьма тревожными и по-прежнему выше, чем у мужчин. Половые различия имеются в патофизиологии ИМ и его клинической картине, женщины с острым ИМ позже чем мужчины госпитализируются, их хуже лечат, у них возникает больше осложнений, хуже исходы заболевания, чаще развиваются его рецидивы и выше риск повторных госпитализаций. Кардиоваскулярная реабилитация также недостаточно широко проводится среди женщин, но ожидается, что новые подходы ее улучшат. Настоятельно рекомендуется мультидисциплинарный коллективный подход для внедрения инновационных моделей вторичной профилактики соответственно возрасту, культуре и индивидуальным женским психосоциальным и физиологическим характеристикам.

Источник:

Mehta L. S., Beckie T. M., DeVon H. A., Grines C. L., Krumholz H. M., Johnson M. N., Lindley K. J., Vaccarino V., Wang T. Y., Watson K. E., Wenger N. K.; on behalf of the American Heart Association Cardiovascular Disease in Women and Special Populations Committee of the Council on Clinical Cardiology, Council on Epidemiology and Prevention, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, and Council on Quality of Care and Outcomes Research. Acute myocardial infarction in women: a scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2016; 133: 916-947.