Экстрагенитальная патология беременных как мультидисциплинарная проблема

Физиологическому течению беременности присущи значительные, зависящие от срока (нередко фазные) функционально-метаболические изменения, которые по своему характеру могут быть неблагоприятными для различных соматических заболеваний. Экстрагенитальная патология (ЭГП) часто приводит к развитию акушерских осложнений, а также может обусловливать необходимость абдоминального способа родоразрешения, что также существенно повышает вероятность многих осложнений. Проблеме особенностей течения внутренних болезней при беременности был посвящен доклад руководителя отделения внутренней патологии беременных ГУ «Иститут педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», члена-корреспондента НАМН Украины, д.мед.н., профессора В. И. Медведя, с которым он выступил в феврале 2016 г. на конференции «Женское здоровье и материнство глазами профессионалов», организованного в рамках образовательного проекта для врачей «Медицина как искусство». В докладе изложен собственный взгляд автора на проблему ЭГП беременных.

ЭГП беременных – это многочисленная группа разнообразных и разнозначимых болезней, синдромов и состояний, объединенных лишь тем, что они не являются гинекологическими заболеваниями или классическими акушерскими осложнениями беременности. Всю ЭГП беременных можно разделить на две категории: не связанная с беременностью и беременность-ассоциированная. В свою очередь первая группа разделяется на хроническую (предсуществующую) и острую (впервые возникшую во время беременности, но вне этиологической связи с ней).

Виды ЭГП, этиологически не связанной с беременностью:

• хроническая:
  • сердечно-сосудистые заболевания;
  • системные заболевания соединительной ткани;
  • бронхо-легочные заболевания;
  • заболевания пищеварительного тракта;
  • заболевания печени;
  • заболевания почек;
  • хронические заболевания системы крови;
  • заболевания нервной системы;
  • сахарный диабет;
  • другие;

• острая:
  • инфекционные заболевания;
  • пневмония;
  • хирургическая патология;
  • гемобластозы.

Основными характеристиками ЭГП, ассоциированной с беременностью, являются этиологическая связь с гестацией; обусловленность патофизиологических механизмов присущими беременности физиологическими изменениями; временнáя ограниченность периодом беременности, иногда послеродовым периодом. Примерами патологии этой группы служат гестационный диабет, акушерский холестаз, острая жировая дистрофия печени, перипартальная кардиомиопатия, послеродовой тиреоидит и послеродовая депрессия.

Клиническое значение ЭГП состоит в ухудшении как материнских, так и перинатальных исходов беременности; повышении частоты осложнений гестации, родов и послеродового периода; необходимости особого способа родоразрешения.

Начиная с 2004 г., уровень материнской смертности в Украине носит нестабильный характер, что свидетельствует об отсутствии контроля за этим показателем со стороны системы здравоохранения. Удельный вес ЭГП среди причин материнской смертности за последние пять лет составил 34,1 %. В нозологической структуре ЭГП преобладают сердечно-сосудистые заболевания (40,3 %), на втором месте – инфекционные болезни (24,7 %), на третьем – новообразования (14,7 %). На долю остальных заболеваний приходится 20,3 %.

Наиболее частыми кардиоваскулярными причинами материнских потерь являются крайне высокая легочная гипертензия; кардиомиопатия, в т.ч. и перипартальная; аневризма аорты; церебральные аневризмы и артерио-венозные мальформации церебральных сосудов. Среди инфекционных поражений к смерти женщины в большинстве случаев приводят пневмония, менингоэнцефалит, ВИЧ/СПИД, туберкулез.

В группе злокачественных новообразований летальный исход чаще обусловлен лейкемией, миелопролиферативными заболеваниями, опухолями мозга, раком другой локализации (молочная железа, желудок, поджелудочная железа). Относительно редко материнские потери возникают вследствие сахарного диабета, феохромоцитомы, острой жировой дистрофии печени, острого вирусного гепатита, эпилепсии, тромботической тромбоцитопении, панкреатита.

На основании многолетнего анализа случаев материнской смерти вследствие ЭГП можно сделать следующие выводы.

1. В большинстве случаев умирают женщины, которым беременность не была противопоказана.

2. Позднее обращение беременных за медицинской помощью, особенно при респираторных инфекциях, во многих случаях играет решающую роль.

3. Врачебные ошибки, в т.ч. нефатальные, имеют место во всех случаях.

4. Наиболее перспективный резерв снижения потерь – настойчивая и систематическая пропаганда санитарных знаний среди женщин репродуктивного возраста.

5. Повышение персональной ответственности врача за неквалифицированные действия и ужесточение системы аттестации – реальный путь улучшения материнских исходов беременности.

6. Нормативное обеспечение оказания высокоспециализированной помощи беременным в профильных стационарах независимо от срока беременности – настоятельная необходимость в Украине.

7. Стратегия здравоохранения по снижению материнских потерь должна заключаться в обес­печении качественной доконцепционной подготовки женщин с хронической ЭГП и кардинальном улучшении организации первичной помощи беременным.

ЭГП матери часто и закономерно отражается на состоянии плода. Наиболее частыми причинами перинатальной заболеваемости и смертности являются сахарный диабет, артериальная гипертензия, гломерулонефрит и другие гломерулопатии, а также цианотические пороки сердца. Болезни женщины часто становятся причиной невынашивания беременности и преждевременного родоразрешения.

Причиной недоношенности являются онко­логические заболевания; прогрессирующая сердечная недостаточность; высокая легочная гипертензия; артериальная гипертензия, неконтролируемая медикаментозно или с присоединившейся преэклампсией, а также многие заболевания, ассоциированные с беременностью.

Еще одной причиной неблагоприятных перинатальных исходов является потенциальное тератогенное действие или эмбрио- и фетотоксичность «обязательных» медикаментов, от приема которых нельзя отказаться или заменить во время беременности. К таковым относятся непрямые антикоагулянты, антиконвульсанты, иммуносупрессанты, противоопухолевые химиотерапевтические препараты, тиреостатики, мочегонные средства и др.

Пути улучшения перинатальных исходов при тяжелой ЭГП:

• создание и развитие специализированных клиник ЭГП, в которых помощь больной оказывает мультидисциплинарная бригада врачей;
• первичная неспецифическая и специфическая профилактика, ранняя диагностика плацентарной дисфункции и патологии плода;
• внедрение в работу клиник ЭГП достижений медицины плода, широкое привлечение специалистов этого профиля к наблюдению и ведению больных;
• уменьшение числа досрочных родоразрешений по показаниям со стороны матери за счет своевременного и квалифицированного лечения основного заболевания;
• отказ от неоправданной полипрагмазии и полифармации.

Изменения, происходящие в организме женщины во время беременности, оказывают влияние на течение существующего заболевания. Можно определить три варианта протекания ЭГП в период гестации:

• обострение, декомпенсация, прогрессирование, т.е. «утяжеление» заболевания – болезни сердца с сердечной недостаточностью и/или гипоксемией; хроническая болезнь почек; сахарный диабет; болезни легких с рестриктивной дыхательной недостаточностью и др.;
• благоприятное течение, переход в ремиссию – язвенная болезнь желудка; неспеци­фический язвенный колит; ревматоидный артрит; миастения; надпочечниковая недостаточность;
• стабильное течение без изменения характера и степени тяжести – бронхиальная астма; холецистохолангит; лимфомы; заболевания центральной нервной системы и др.

На схеме представлен алгоритм ведения беременности при наличии хронической ЭГП.

Противопоказания к вынашиванию беременности при хронической (предсуществующей) ЭГП регламентированы Приказом МЗ и НАМН Украины от 29.11.2013 № 1030/102 «О совершенствовании системы планирования семьи и охраны репродуктивного здоровья в Украине». В документе отражены 60 соматических заболеваний и 14 психических нарушений. В отношении документа, регламентирующего показания к прерыванию беременности на позднем сроке (Постановление Кабинета Министров Украины от 15.02.2006 г. № 144 «О реализации статьи 281 Гражданского кодекса Украины»), следует отметить, что таковой не соответствует современному состоянию медицины и нуждается в пересмотре.

В отделении внутренней патологии ГУ «ИПАГ НАМН Украины» в течение двух лет проводилось исследование-опрос родильниц, которые выписывались из отделения с новорожденными. В результате исследования выяснено, что прерывание беременности на сроке до 12 нед предлагалось 21,6 % женщин, на позднем сроке – 14,8 %. Основная проблема состоит в том, что врачи зачастую не могут с достаточной точностью оценить риск предстоящей беременности для жизни/здоровья женщины и прогнозировать перинатальный исход.

Мощным резервом улучшения как материнских, так и перинатальных исходов является хирургическое лечение экстрагенитальных заболеваний во время беременности. Наиболее частые показания к проведению плановых хирургических вмешательств в период гестации:

• кардиологические заболевания:
  • – митральный стеноз (80 %);
  • аневризма аорты;
  • стеноз легочной артерии;
  • клапанный стеноз устья аорты;
  • коарктация аорты;
  • пароксизмальные тахисистолии;
  • полная атриовентрикулярная блокада;

• онкологические заболевания:
  • рак молочной железы;
  • рак щитовидной железы;
  • опухоли надпочечников;
  • опухоли мозга (доброкачественные и злокачественные);

• другие заболевания:
  • тиреотоксикоз;
  • церебральные артериовенозные мальформации.

Плановые хирургические операции во время беременности имеют некоторые особенности: оптимальный срок проведения 16-26 нед; необходимость профилактики самопроизвольного прерывания беременности; мониторинг состояния плода в послеоперационном периоде (при более поздних сроках).

Схема. Алгоритм ведения беременности у женщин с хронической ЭГП

 

Схема. Алгоритм ведения беременности у женщин с хронической ЭГП

Родоразрешение беременных при ЭГП тяжелой степени должно проводиться в стационаре ІІІ уровня перинатальной помощи или специализированном центре. В случаях нетяжелых или малозначимых экстрагенитальных заболеваний родоразрешение происходит в акушерском стационаре по выбору пациентки.

Необходимо помнить, что если клиническая ситуация не вынуждает к иному, следует всегда стремиться довести беременность до физиологического срока родов, избегая индукции и ожидая спонтанного начала родовой деятельности. Оптимальным способом родоразрешения являются вагинальные роды без вмешательств. В отделении внутренней патологии ГУ «ИПАГ НАМН Украины» плановое кесарево сечение по экстрагенитальным показаниям проводится примерно в 20 % случаев, акушерские щипцы в плановом порядке применяются у 5 % рожениц, тогда как родоразрешение через естественные родовые пути – приблизительно в 75 % случаев.

Согласно статистическим данным, в Украине наблюдается неуклонный рост частоты проведения операции кесарева сечения (в 1997 г. – 8,56 %, а в 2014 –17,39 %). Родоразрешение путем кесарева сечения у беременных с ЭГП не является оптимальным способом, поскольку при его проведении невозможно избежать быстро возникающих и значительных гемодинамических нарушений; возникает большая кровопотеря; значительно (более чем в 3 раза) повышается риск венозных тромбозов/тромбоэмболий и гнойно-воспалительных осложнений; выше риск активации ­аутоиммунного воспалительного процесса, обост­рения хронических инфекций.

В клиническом протоколе по акушерской помощи «Кесарево сечение», утвержденном приказом МЗ Украины от 27.12.2011 № 977 перечислены экстрагенитальные показания к проведению кесарева сечения:

• артериальная гипертензия ІІІ стадии;
• коарктация аорты;
• аневризма аорты;
• систолическая дисфункция левого желудочка (фракция выброса < 40 %);
• констриктивный перикардит;
• геморрагическая форма ретинопатии;
• перфоративная язва роговицы, повреждение глазного яблока с проникновением, свежий ожог глаза;
• заболевания легких с угрозой пневмоторакса;
• легочное кровотечение меньше чем за 4 нед до родов;
• портальная гипертензия с варикозным расширением вен пищевода и желудка;
• спленомегалия;
• диафрагмальная грыжа;
• гипертензионно-ликворный синдром (синдром внутричерепной гипертензии);
• состояние после геморрагического инсульта;
• артерио-венозная мальформация церебральных сосудов.

Подводя итог, докладчик предложил следующие постулаты ЭГП беременных.

1. Прерывание беременности на позднем сроке при тяжелой ЭГП является сложным и опасным вмешательством, которое должно выполняться только в случаях, когда иных средств изменения неблагоприятного исхода беременности не существует или они исчерпаны.

2. Экстренные прерывание беременности и родоразрешение не являются способом лечения острых и тяжелых состояний беременных, об­условленных ЭГП.

3. Экстренное прерывание или экстренное родоразрешение на фоне обострения/декомпенсации ЭГП может усугубить состояние больной, способствовать летальному исходу.

4. Во всех случаях острого, тяжелого, нестабильного состояния беременной, обусловленного экстрагенитальным заболеванием, лечебные усилия должны быть направлены на жизнеугрожающую патологию.

5. Кесарево сечение не является наиболее безопасным и бережным способом родоразрешения при большинстве видов ЭГП.

6. При невозможности найти решение в равной степени отвечающее интересам здоровья матери и будущего ребенка, приоритет отдается интересам матери.

7. Наличие ЭГП, даже очень тяжелой и перинатально значимой, не является доказательством ее решающей роли в неблагоприятном исходе беременности.