Принципы коррекции симптома изжоги у беременных

На сегодняшний день изжога при беременности относится к наиболее частым жалобам пациенток. В статье освещены результаты исследований зарубежных авторов, подтверждающие эффективность и безопасность ряда препаратов группы антацидов при лечении таковой.

Ключевые слова: изжога, рефлюкс, беременность, антациды, альгинаты

Беременность – это физиологическое состояние женщины. Тем не менее ее течение может сопровождаться развитием ряда неприятных симптомов, в частности нарушений функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). К жалобам, появляющимся при таких нарушениях, относятся тошнота (преимущественно по утрам) и рвота в I триместре гестации. У беременных могут наблюдаться признаки желудочной и кишечной диспепсии, холестаз, обострение хронического холецистита, нарушение стула по типу констипации, а также изменение микрофлоры пищеварительной трубки.

Изжога – это симптом гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ). Этим термином обозначают хроническое рецидивирующее заболевание, причиной развития которого является патологический заброс (рефлюкс) содержимого желудка в пищевод. Считается, что нарушение моторики ЖКТ проявляется различными симптомами, и универсального определения этого состояния не существует [3, 9]. Чаще всего пациентки с ГЭРБ жалуются на изжогу, отрыжку кислым, боль за грудиной и в эпигастрии, дисфагию (затруднение глотания).

В клинической практике изжога является самым распространенным симптомом у беременных и наблюдается у 45-85 % из них [7, 8]. Наиболее часто она беспокоит женщин во II и III триместрах. Некоторые исследователи изжогу беременных выделяют как отдельный симптом, появляющийся на фоне гестации и обусловленный ею.

Как сообщают E. Rey et al., частота возникновения симптомов ГЭРБ одинакова во всех триместрах – в среднем 25 % [17]. В то же время, по мнению В. Ramu et al. [16], ее распространенность вследствие кумулятивного эффекта возрастает по мере прогрессирования беременности и составляет в I триместре 26,1 %, во II – 36,1-43,1 % и в III триместре – 51,2-56,3 %. Между тем у сопоставимых по возрасту небеременных пациенток ГЭРБ встречалась с частотой 7,3-9,2 %. Исследователи [17] отмечают, что примерно в 80 % случаев после родов она исчезает, но длительное персистирование изжоги во время гестации предрасполагает к рецидиву заболевания дальнейшем.

Обычно ГЭРБ рассматривается как безобидное заболевание во время беременности, что обусловлено низким ростом развития осложнений в этот период и саморазрешением в послеродовом периоде. Однако работы S. Fill Malfertheiner et al., S. Gill et al. [21, 23] последних лет иллюстрируют, что это заболевание может способствовать усугуб­лению симптомов раннего токсикоза и оказывать существенное негативное влияние на качество жизни беременных, особенно в III триместре, поэтому требует более пристального внимания, чем предполагалось ранее.

С середины ХХ в. для диагностики ГЭРБ рекомендована суточная рН-метрия, которая позволяет определить заболевание еще на эндоскопически негативной стадии. Широкое использование в клинической практике новых препаратов (блокаторы Н₂-рецепторов, ингибиторы протонной помпы, прокинетики), по мнению S. Fill Malfertheiner et. al. [21], существенно расширило возможности лечения даже тяжелых форм изжоги.

При беременности в системе органов пищеварения происходит снижение тонуса гладкой мускулатуры внутренних органов, вследствие чего снижается скорость прохождения пищи по кишечнику. В то же время в результате повышения концентрации прогестерона усиливается всасывание жидкости из толстого кишечника [25].

Развитие беременности сопровождается повышением расхода энергии, что в свою очередь определяет увеличение потребления пищи и повышение функциональной активности пищеварительной системы. Кроме того, при беременности иногда наблюдается понижение кислотности желудочного сока. По мнению R. Law et al. [26], расслабление сфинктера кардии может привести к учащению сердцебиений и развитию рефлюкс-эзофагита. Результаты исследования желудочной секреции свидетельствуют о снижении кислотности желудочного сока и содержания в нем пепсина в I и II триместрах беременности. Также отмечается снижение тонуса ЖКТ как вследствие соответствующих гормональных изменений, так и в результате смещения органов увеличивающейся в размерах маткой. Исследователи M. Picalos et al. [4] указывают, что желудок из горизонтальной позиции переходит в вертикальное положение, смещается кверху и кзади. При этом снижается его тонус, затрудняется продвижение его содержимого в кишечник. Механические факторы приводят к повышению внутрижелудочного давления и смещению угла гастроинтестинального соединения кпереди, что повышает вероятность обратного заброса содержимого.

В связи с изменениями в ЖКТ при беременности одним из наиболее часто встречающихся заболеваний является ГЭРБ. В нормальных условиях в нижней трети пищевода рН составляет 6,0, что регистрируется при пищеводной рН-метрии. О наличии рефлюкса свидетельствует значение рН < 4,0 (кислотный рефлюкс) или рН > 7,0 (щелочной, или желчный рефлюкс).

При легких симптомах ГЭРБ лечение рекомендовано начинать с немедикаментозных методов, направленных на изменение образа жизни и питания [27]. Курящим пациенткам необходимо прекратить курение. Спать следует с приподнятым на 10-15 см головным концом кровати. Длянормализации работы кишечника необходимо соблюдать правила питания, исключить переедание, прием пищи на ночь, так как натуживание при запорах приводит к повышению внутрибрюшного давления и забросу кислого желудочного содержимого в пищевод.

В тех случаях, когда нет эффективности от немедикаментозных методов, необходимо решить вопрос о назначении лекарственной терапии.

Основные цели медикаментозного лечения больных ГЭРБ: устранение ее клинических проявлений, патологических изменений пищевода, предотвращение прогрессирования и рецидивов заболевания, и, следовательно, повышение ка­чества жизни пациенток. Это подразумевает следующее: снижение, а по возможности устранение частоты и интенсивности рефлюкса желудочного и дуоденального содержимого в пищевод, уменьшение повреждающих свойств рефлюктата, нормализация пищевого клиренса, улучшение моторики ЖКТ.

Опыт проведенных исследований показывает, что для успешного лечения больных ГЭРБ и пред­отвращения ее рецидивов необходимо прежде всего устранить факторы риска, особенно предрасполагающие к ее появлению и прогрессированию, знать патогенетические механизмы, особенности течения, возможности воздействия различных медикаментозных препаратов на те или иные патогенетические механизмы ГЭРБ в различных ее стадиях, уметь работать с пациентками. В зависимости от стадии ГЭРБ (с учетом особенностей клинических проявлений) возможно проведение дифференцированного лечения беременных. В этих случаях при лечении женщин необходимо учитывать не только выраженность различных стадий ГЭРБ, наличие и характер осложнений, но и наличие сопутствующих заболеваний.

Исследователи L. Irvine et al. [28] считают, что целью лечебных мероприятий при изжоге (основном симптоме ГЭРБ) должно быть максимальное усиление факторов защиты от рефлюкса и ослабление действия агрессивного кислотно-пептического фактора. Эти мероприятия должны начинаться с рекомендаций по изменению стиля жизни и соблюдения диеты. Несмотря на широкую распространенность ГЭРБ среди беременных, сравнительные клинические исследования лекарственных средств (ЛС) хорошего качества практически отсутствуют. В Кокрановский обзор (2008) включено всего три исследования методом случай-контроль из обнаруженных 15 публикаций. Авторами [7] был сделан вывод, что в настоящее время недостаточно информации о безопасности и эффективности ЛС для лечения изжоги у беременных, поэтому сформулировать какие-либо рекомендации на основе доказательных данных не представляется возможным.

В настоящее время к первой линии терапии изжоги у беременных, наряду с мероприятиями по изменению образа жизни и диеты, зарубежные эксперты G. Tytgat et al., J. Keller [5, 29] относят прием антацидов в режиме «по требованию». Авторы отдают предпочтение антацидам, содержащим кальций и магний в связи с положительным влиянием этих макроэлементов на течение беременности и теоретически возможным негативным влиянием алюминия на развивающийся плод.

Антациды относятся к одной из самых часто используемых беременными групп ЛС, которые принимают в период гестации для лечения изжоги и других проявлений рефлюкса около 30-50 % женщин. Многообразие свойств антацидов и широкий спектр показаний к их применению привели к созданию большого числа препаратов этой группы. В 1960 г. в одном ретроспективном исследовании была выявлена ассоциация приема антацидов со значительным повышением частоты пороков развития плода, однако в результате анализа информации о применении отдельных препаратов эти результаты не подтвердились [27]. Необходимо учитывать, что при пероральном приеме абсорбируется 10-30 % принятой дозы невсасывающихся антацидов, что может иметь значение при длительном применении ЛС, превышении рекомендованной суточной дозы и у пациенток с почечной недостаточностью.

Ряд исследователей [4, 30] отмечают, что при избыточном поступлении кальция, вследствие длительного употребления кальцийсодержащих антацидов в большой дозировке, в т.ч. у беременных, возможно развитие молочно-щелочного синдрома (синдрома Бернетта), проявляющегося почечной недостаточностью, гиперкальциемией и метаболическим алкалозом. Практическому врачу необходимо помнить, что симптомы почечной недостаточности, которые наблюдались в одном случае описанного синдрома, потребовали проведения гемодиализа. В двух опубликованных G. Kleinman et al., M. Gordon et al., M. Ullian et al., C. Bai­ley [31, 32, 33, 34] случаях синдром Бернетта был осложнен панкреатитом, а еще в одном – приступами эклампсии.

В литературных источниках имеются публикации [32] о том, что длительный прием кальцийсодержащих антацидов сопряжен с повышением уровня кальция у плода, что может проявляться у новорожденного транзиторной гиперкальциемией. В то же время, по мнению ряда авторов, низкий уровень кальция (гипокальциемия) может явиться причиной судорожного синдрома [35, 36]. Ученые считают, что допустимая верхняя граница употребления кальция – 1,2-1,5 г/сут, что соответствует 3,0-3,75 г кальция карбоната [30].

Некоторые исследователи считают, что в настоящее время недостаточно данных для того, чтобы сделать заключение о безопасности применения алюминийсодержащих антацидов при гестации. Так, G. N. Tytgat et al. указывают, что резорбция алюминия из антацидов при длительном использовании у взрослых была ассоциирована с нейротоксичностью [5].

В литературе [37] есть сообщение, что в одном случае зарегистрировано тяжелое нарушение умственного развития ребенка, мать которого во время беременности принимала алюминийсодержащие антациды в высокой дозе. Однако анализ единичного случая не позволяет сделать какие-либо выводы.

J. Colding et al. [10] в 1991 г. опубликовали исследование, в котором сравнивали течение и исходы беременности у женщин, проживающих в зоне загрязнения водопроводной воды сульфатом алюминия (n = 88). Авторами была диагностирована высокая частота деформаций стоп (у четырех детей в исследуемой группе и у одного ребенка в группе контроля), но не было обнаружено повышения риска серьезных пороков развития, перинатальной смертности или преждевременных потерь плода. В Мичиганском регистре имеются данные [38] о 183 пациентках, принимавших алюминийсодержащие антациды в I триместре, также они изучались в небольшом исследовании (n = 42); согласно результатам, патологических симптомов у беременных не выявлено. Ряд экспертов [2, 39] информируют, что при выполнении рекомендаций по применению, использование алюминийсодержащих антацидов на протяжении всей беременности сопряжено с низким риском неблагоприятных исходов.

В своих исследованиях U. Mahadevan [6] показал, что бикарбонатсодержащие антациды потенциально опасны с точки зрения развития метаболического алкалоза у матери и плода и гиперволемии. Применение их при беременности недопустимо.

Как сообщают N. Chuhareva, E. Ushkalova, V. Kart­seva, натрий гидрокарбонат, часто используемый пациентами для самолечения, нейтрализует соляную кислоту с образованием углекислого газа, что вызывает вторичную волну желудочной секреции после первоначального нейтрализующего эффекта [11]. Авторы отмечают, что при длительном применении он может способствовать повышению артериального давления и появлению отеков вследствие повышения уровня натрия в сыворотке крови, что сопряжено с возрастающим риском неблагоприятных исходов во время беременности.

Альгинат натрия не всасывается в кровь и не изменяет уровень рН в желудке. В присутствии соляной кислоты образуется вязкий гель, который формирует защитную оболочку на поверхности содержимого желудка и, действуя как механический барьер, ослабляет гастро-эзофагеальный рефлюкс.

Известными представителями альгинатов являются препараты гавискон и гавискон форте, различающиеся по количественному содержанию отдельных компонентов. Помимо антирефлюксного действия, альгинаты обладают рядом полезных эффектов, обеспечивающих их положительное действие в лечении ГЭРБ: прокинетическим, обволакивающим, легким слабительным, цитопротективным, гемостатическим.

Эффективность препарата гавискон форте подтверждена экспертами M. Uzan et al., S. Lindow et al. в ряде исследований, в т.ч. с участием беременных [1, 22]. В случае недостаточного эффекта терапии антацидами при тяжелых, рефрактерных или осложненных случаях ГЭРБ у беременных ученые J. Larson et al., W. Rayburn предлагают назначение препаратов других групп [12, 13]. В качестве препаратов второй линии рекомендованы блокаторы гистаминовых Н₂-рецепторов, в первую очередь наиболее хорошо изученный ранитидин, а также ингибиторы протонной помпы. Безопасность этих групп препаратов, в т.ч. в І триместре, показана в нескольких крупных когортных исследованиях и подтверждена результатами метаанализов. Как сообщают V. Hey, D. Ostick, у пациенток с атипичными симптомами ГЭРБ с целью нормализации тонуса ЖКТ и для ликвидации сопутствующей дискинезии возможно назначение метоклопрамида [14].

Среди практических врачей хорошо зарекомендовал себя комбинированный антацидный препарат ренни. В клинических исследованиях [15] показано, что ренни способствует быстрому купированию симптомов ГЭРБ и поддержанию хорошего самочувствия будущей матери и правильного развития плода.

Рекомендации по назначению антацидов, содержащих алгедрат и магния гидроксид, различаются в зависимости от производителя. Маалокс и маалокс мини рекомендуется применять у беременных с осторожностью, соотнеся пользу и риск применения, по возможности в низких дозах и кратковременно. При беременности возможно использование альмагеля не более 3 дней.

В то же время, как указывают исследователи [11], cимптомы изжоги часто персистируют на протяжении всего периода беременности и в ряде случаев требуют ежедневного и длительного применения ЛС.

V. Strugala et al. (2010) [18] отмечают, что наряду с эффективностью была продемонстрирована и высокая безопасность препарата гавискон форте, позволяющая применять его у наиболее уязвимых категорий женщин, включая беременных и кормящих грудью.

В другом клиническом исследовании S. Lindow et al. [19] с участием 150 беременных с изжогой в III триместре эффективность лечения гависконом форте на протяжении 4 нед была оценена как «хорошая» и «очень хорошая» у 90 % пациенток.

Целесообразно отметить исследование препарата гавискон форте, проведенные V. Strugala et al. (2012) [20]. Как по оценке исследователей, так и по мнению пациенток, эффективность и переносимость препарата в сумме составляла > 90 %.

Таким образом, после изучения множества публикаций можно отметить, что у врачей появилась возможность в различных клинических ситуациях при симптомах изжоги у беременных выбрать наиболее эффективный препарат.

Список использованной литературы

1. Uzan M., Uzan S., Sureau C., Richard-Berthe C. Heartburn and regurgitation in pregnancy. Efficacy and innocuousness of treatment with Gaviscon suspension // Revue Francaise de Gynecologie et d’Obstetrique. 1988; Vol. 83 (7-9): 569-572.

2. Kane S., Mahadevan U. The recommendations of the Institute of the American Gastroenterological Association on medical treatment of diseases of the gastrointestinal tract in pregnant women. // Clinical Gastroenterology and Hepatology. Russian edition. 2008; 1: 426-31.

3. Dean B. B., Crawley J. A., Schmitt C. M. et al. The burden of illness of gastro-оesophageal reflux disease: impact on work productivity // Aliment Pharmacol Ther. 2003; 17: 1309-1317.

4. Picolos M. K., Sims C. R., Mastrobattista J. M., Carroll M..A., Lavis V. R. Milk-alkali syndrome in pregnancy // Obstet. Gynecol. 2004; 104 (5, Pt2): 1201-1204.

5. Tytgat G. N., Heading R. C., Muller-Lissner S., Kamm M. A., Scholmerich J., Berstad A. et al. Contemporary understanding and management of reflux and constipation in the general population and pregnancy: a consensus meeting // Aliment. Pharmacol Ther. 2003; 18 (3): 291-301.

6. Mahadevan U. Gastrointestinal medications in pregnancy // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2007; 21 (5): 849-877.

7. Dowswell T., Neilson J. P. Interventions for heartburn in pregnancy. Cochrane Database Syst. Rev. 2008; (4): CD007065.

8. Ali R. A., Egan L. J. Gastroesophageal reflux disease in pregnancy // Best Pract. Res. Clin. Gastroenterol. 2007; 21 (5): 793-806.

9. Salvatore S., Vandenplas Y. Gastro-oesophageal reflux disease and motility disorders // Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2003; 17: 163-179.

10. Golding J., Rowland A., Greenwood R., Lunt P. Aluminium sulphate in water in north Cornwall and outcome of pregnancy // Br. Med. J. 1991; 302 (6786):1175-1177.

11. Chuhareva N. A., Ushkalova E. A., Kartseva V. S. Treatment of heartburn in pregnancy // Obstetrics and Gynecology. 2015; 9: 110-114.

12. Larson J. D., Patatanian E., Miner P. B. Jr., Rayburn W. F., Robinson M. G. Double-blind, placebo-controlled study of ranitidine for gastroesophageal reflux symptoms during pregnancy // Obstet. Gynecol. 1997; 90 (1): 83-87.

13. Rayburn W., Liles E., Christensen H., Robinson M. Antacids vs. antacids plus non-prescription ranitidine for heartburn during pregnancy // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1999; 66 (1): 35-37.

14. Hey V. M., Ostick D. G. Metoclopramide and the gastro-oesophageal sphincter. A study in pregnant women with heartburn // Anaesthesia. 1978; 33 (5): 462-465.

15. Kirsanova T. V., Mikhailova O. I. The symptom of heartburn and the principles of its correction at pregnancy // Регулярные выпуски «РМЖ». – № 20 от 20.09.2011. – С. 1269.

16. Ramu B., Mohan P., Rajasekaran M. S., Jayanthi V. Prevalence and risk factors for gastroesophageal reflux in pregnancy // Indian J. Gastroenterol. 2011; 30 (3): 144-147.

17. Rey E., Rodriguez-Artalejo F., Herraiz M. A., Sanchez P., Alvarez-Sanchez A., Escudero M. et al. Gastroesophageal reflux symptoms during and after pregnancy: a longitudinal study // Am. J. Gastroenterol. 2007; 102 (11): 2395-2400.

18. Strugala V., Dettmar P., Sarratt K., Sykes J., Berry P., Thomas E. A randomized, controlled, crossover trial to investigate times to onset of the perception of soothing and cooling by over-the-counter heartburn treatments // J. Int. Med. Res. 2010; 38 (2): 449-457.

19. Lindow S. W., Regnell P., Sykes J., Little S. An open-label, multicentre study to assess the safety and efficacy of a novel reflux suppressant (Gaviscon Advance) in the treatment of heartburn during pregnancy // Int. J. Clin. Pract. 2003; 57 (3): 175-179.

20. Strugala V., Bassin J., Swales V. S., Lindow S. W., Dettmar P. W., Thomas E. C. Assessment of the safety and efficacy of a raft-forming alginate reflux suppressant (Liquid Gaviscon) for the treatment of heartburn during pregnancy // ISRN Obstet. Gynecol. 2012; 2012: 481870.

21. Fill Malfertheiner S., Malfertheiner M. V., Monkemuller K., Rohl F. W., Malfertheiner P., Costa S. D. Gastroesophageal reflux disease and management in advanced pregnancy: a prospective survey // Digestion. 2009; 79 (2): 115-120.

22. Lindow S. W., Regnell P. Sykes J., Little S. An open-label, multicentre study to assess the safety and efficacy of a novel reflux suppressant (Gaviscon Advance) in the treatment of heartburn during pregnancy // International Journal of Clinical Practice. 2003. – Vol. 57 (3). – P. 175-179.

23. Gill S. K., Maltepe C., Koren G. The effect of heartburn and acid reflux on the severity of nausea and vomiting of pregnancy // Can. J. Gastroenterol. 2009; 23 (4): 270-272.

24. Richter J. E., Kahrilas P. J., Johanson J. et al. Efficacy and safety of esomeprazole compared with omeprazole in GERD patients with erosive esophagitis: a randomized controlled trial // Am J Gastroenterol. 2001; 96: 656-665.

25. Ramu B., Mohan P., Rajasekaran M. S., Jayanthi V. Prevalence and risk factors for gastroesophageal reflux in pregnancy // Indian J Gastroenterol. 2011; 30 (3): 144-147.

26. Law R., Maltepe C., Bozzo P., Einarson A. Treatment of heartburn and acid reflux associated with nausea and vomiting during pregnancy // Can Fam Physician. 2010; 56 (2): 143-144.

27. Richter J. E. Review article: the management of heartburn in pregnancy // Aliment. Pharmacol. Ther. 2005; 22 (9): 749-757.

28. Irvine L., Flynn R. W., Libby G. et al. Drugs dispensed in primary care during pregnancy: a record-linkage analysis in Tayside, Scotland // Drug Saf. 2010; 33 (7): 593-604.

29. Keller J., Frederking D., Layer P. The spectrum and treatment of gastrointestinal disorders during pregnancy // Nat. Clin. Pract. Gastroenterol. Hepatol. 2008; 5 (8): 430-443.

30. Kolnick L., Harris B. D., Choma D. P., Choma N. N. Hypercalcemia in pregnancy: a case of milk-alkali syndrome // J. Gen. Intern. Med. 2011; 26 (8): 939-942.

31. Kleinman G. E., Rodriquez H., Good M. C., Caudle M. R. Hypercalcemic crisis in pregnancy associated with excessive ingestion of calcium carbonate antacid (milk-alkali syndrome): successful treatment with hemodialysis // Obstet. Gynecol. 1991; 78 (3, Pt2): 496-499.

32. Gordon M. V., McMahon L. P., Hamblin P. S. Life-threatening milk-alkali syndrome resulting from antacid ingestion during pregnancy // Med. J. Aust. 2005; 182 (7): 350-351.

33. Ullian M. E., Linas S. L. The milk-alkali syndrome in pregnancy. Case report // Miner. Electrolyte Metab. 1988; 14 (4): 208-210.

34. Bailey C. S., Weiner J. J., Gibby O. M., Penney M. D. Excessive calcium ingestion leading to milk-alkali syndrome // Ann. Clin. Biochem. 2008; 45 (5): 527-529.

35. Robertson W. C. Jr. Calcium carbonate consumption during pregnancy: an unusual cause of neonatal hypocalcemia // J. Child Neurol. 2002; 17 (11): 853-855.

36. Thornton M. D., Chen L., Langhan M. L. Neonatal seizures: soothing a burning topic // Pediatr. Emerg. Care. 2013; 29 (10): 1107-1110.

37. Gilbert-Barness E., Barness L. A., Wolff J., Harding C. Aluminum toxicity // Arch. Pediatr. Adolesc. Med. 1998; 152 (5): 511-512.

38. Briggs G., Freeman R., Yaffe S. Drugs in pregnancy and lactation. 9th ed. Philadelphia, PA: Lippincott Williams & Wilkins; 2011.

39. Шефер К., Шпильманн Х., Феттер К. Лекарственная терапия в период беременности и лактации. – M.: Логосфера; 2010. – 768с.

Принципи корекції симптому печії у вагітних

П. М. Веропотвелян, М. П. Веропотвелян, А. О. Бондаренко, С. О. Журавльова

На сьогоднішній день печія при вагітності відноситься до найбільш частих скарг пацієнток. У статті висвітлено результати досліджень зарубіжних авторів, що підтверджують ефективність і безпеку ряду препаратів групи антацидів при її лікуванні.

Ключові слова: печія, вагітність, рефлюкс, антациди, альгінати.

Principles of correcting the symptom of heartburn in pregnancy

P. N. Veropotvelyan, N. P.Veropotvelyan, A. A. Bondarenko, S. A Zhuravleva

Currently heartburn is one of the most common complaints during pregnancy. The article highlights the research results of foreign authors that confirm the efficacy and safety of several drugs from the group of antacids during pregnancy.

Keywords: heartburn, pregnancy, reflux, antacids, alginates.