Актуальные вопросы репродуктивного здоровья молодежи

В Киеве 28 апреля 2016 г. под таким названием состоялась научно-практическая конференция с международным участием. Организаторами мероприятия выступили МЗ Украины, кафедра акушерства и гинекологии № 2 ­Национального медицинского университета имени А. А. Богомольца (заведующая кафедрой, д.мед.н., профессор Е.П. Гнатко). В своих выступлениях ведущие специалисты представили результаты исследований, обменялись знаниями и опытом касательно диагностики и лечения заболеваний половых органов в подростковом и молодом возрасте. Отдельное внимание было уделено такому актуальному вопросу как репродуктивное поведение и его особенности у лиц молодого возраста. Представляем вашему вниманию обзор некоторых докладов и круглого стола, проведенного в рамках конференции.

Доцент кафедры акушерства и гинекологии № 1 НМАПО им. П. Л. Шупика, к.мед.н. Т. В. Герасимова выступила с докладом «Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода».

Аномальные маточные кровотечения пубертатного периода (АМК ПП) – это кровотечения в период полового созревания, обусловленные нарушением отторжения эндометрия.

Симптомы АМК ПП:

• длительные кровянистые выделения > 7-8 сут;
• кровопотеря > 100-120 мл/сут;
• разный интервал между кровотечениями.

Согласно данным Центра медицинской статистики МЗ Украины, в 2013 г. по поводу расстройств менструального цикла (МЦ) впервые обратились за помощью 17 833 девушки подросткового возраста (15-17 лет), или 29,11 на 1000 девушек-­подростков. Частота АМК ПП среди гинекологических заболеваний детского и подросткового возраста варьируется от 20 до 37 % и составляет более 50 % среди всех обращений к детскому гинекологу.

В соответствии с клиническим протоколом «Аномальные маточные кровотечения», утвержденным приказом МЗ Украины от 13.04.2016 г. № 353, выделяют следующие формы АМК:

• хроническое – аномальное по объему, регулярности и частоте маточное кровотечение, которое наблюдается в течение последних 6 мес подряд и, как правило, не требует немедленного врачебного вмешательства;
• острое – это эпизод настолько массивного кровотечения, что дает врачу достаточные основания для срочного вмешательства с целью предотвращения дальнейшей кровопотери. Может возникнуть остро впервые или на фоне давно существующего хронического АМК;
• тяжелое менструальное кровотечение (ТМК) – это менструальная кровопотеря, объем которой превышает 80 мл в течение одного МЦ, влияющая на физическое и эмоцио­нальное состояние женщины, а также социальные и материальные аспекты жизни. ТМК может быть самостоятельным или сочетаться с другими симптомами.

Международной федерацией гинекологов и акушеров (International Federation of Gynecology and Obstetrics, FIGO) определены категории АМК ПП (2009):

• обусловленные патологией матки;
• не связанные с патологией матки;
• ановуляторные кровотечения;
• ассоциированные с ятрогенными факторами;
• невыясненной этиологии.

В связи с необоснованностью и противоречивостью многих причин АМК, возможностью сочетания нескольких этиологических факторов у одной и той же пациентки FIGO приняла новую систему классификации PALM/COEIN для определения причин АМК, не связанных с беременностью, и для постановки рабочего диагноза. Докладчик отметила, что целесообразность практического применения данной классификации для диагностики пубертатных кровотечений подлежит обсуждению.

Клинические варианты АМК ПП: меноррагия; метроррагия; менометроррагия; чрезмерное менструальное кровотечение, начиная с менархе.

Этиология АМК ПП связана с возрастной неустойчивостью регуляторных механизмов эндокринной системы и ее высокой чувствительностью к различным неблагоприятным воздействиям в период полового созревания.

Факторы, способствующие возникновению АМК ПП:

• патологический антенатальный период;
• инфекционные заболевания;
• хронические соматические заболевания;
• стресс;
• патология эндокринных желез.

Диагноз АМК устанавливается на основании данных анамнеза, результатов клинико-лабораторного обследования и УЗИ.

Анамнез девушки-подростка с АМК включает сведения об антенатальном, детском и препубертатном периодах; о наличии соматических заболеваний и воспалительных процессов в области органов малого таза; проявлениях болезни, указывающих на системные причины кровотечения; менархе и возможных отклонениях; психологическом стрессе, психоэмоциональном перенапряжении; профессиональных занятиях спортом; характере питания. Крайне важно собрать семейный анамнез для выяснения наличия наследственных заболеваний.

При сборе анамнеза обязательно оцениваются параметры менархе. Первая менструация возникает при достижении «критической» массы тела 45-47 кг; возраст менархе колеблется в пределах 11-14 лет (средний возраст 13 лет, физиологические вариации возможны в пределах 10-15 лет); от телархе до менархе проходит в среднем 2-3 года.

Характеристики МЦ в период полового созревания представлены в таблице 1.

Таблица 1. Параметры МЦ в пубертатном возрасте

Параметры	Количественные характеристики, дни
Интервал	28-30
Продолжительность кровотечения	3-5 (максимально 7)

 

У 80 % девушек-подростков сразу после появления менструации становятся регулярными, подавляющее количество циклов – ановуляторные. У трети девушек первые 3-5 лет после менархе МЦ характеризуется недостаточностью лютеиновой фазы (НЛФ). Первая овуляция является кульминационным периодом пубертатогенеза, но не означает половой зрелости.

Процесс опроса пациенток относительно менструальной функции и ее нарушений регламентирован положениями клинического протокола оказания медицинской помощи.

Степень кровопотери во время менструации определяется по пиктограмме на основе субъективной оценки девушкой объема крови на гигиенической прокладке (дневной и ночной), тампоне и по выделениям в туалете.

Физикальное обследование проводится с целью сопоставления степени физического и полового созревания с возрастными нормативами и с учетом психологических особенностей девушки. Докладчик особо подчеркнула необходимость проведения оценки психологического статуса пациенток.

Выделяют несколько психологических типов пациенток с АМК ПП:

• гипоэстрогенный – хрупкое телосложение, отставание в половом развитии от сверстников и желание превосходить окружающих во всем (перфекционизм);
• нормоэстрогенный – гармоничное физическое и половое развитие, склонность к развитию тревожно-депрессивных психических расстройств;
• гиперэстрогенный – дисгармоничное ускорение полового развития и физической акселерации при замедленном психосоматическом развитии.

Лабораторная диагностика АМК ПП включает: общий анализ крови с обязательным определением количества тромбоцитов и ретикулоцитов; гемостазиограмму; биохимическое исследование крови; определение в сыворотке крови сексуально активных подростков β-субъединицы хорионического гонадотропина человека; диагностику инфекцион­ных заболеваний половых путей (методами бактериоскопии и ПЦР); обследование на гельминтоз.

Методом сонографии исследуют прежде всего органы малого таза (матку, эндометрий, яичники) и щитовидную железу. Дополнительно проводится УЗИ молочной железы, органов брюшной полости.

При дифференциальной диагностике АМК ПП следует исключить:

• травматическое повреждение половых органов и инородное тело во влагалище;
• артериовенозную мальформацию матки;
• дефекты свертывающей системы крови (тяжелые кровотечения при менархе у 48 % подростков связаны с гематологическими расстройствами);
• полипы мочеиспускательного канала, кровотечения из прямой кишки;
• состояния, связанные с беременностью;
• опухоли стенок влагалища и шейки матки.

С целью дифференциальной диагностики АМК ПП при подозрении на травму или инородное тело проводится вагиноскопия. Диагностическая гистероскопия и выскабливание полости матки у подростков используются редко, в основном при выявлении эхографических признаков полипов эндометрия. При тяжелых кровотечениях, особенно при их повторении, к обследованию следует привлечь врачей-гематологов с целью исключения болезни фон Виллебранда, дефицита факторов свертывания крови VII, XI или XIII, носительства гена гемофилии A или B.

При вагинальном кровотечении у девочек в возрасте до 9 лет необходимо исключить структурную патологию половых органов. В дальнейшем проводится обследование для диагностики прежде­временного полового развития и лечение согласно соответствующему протоколу.

Выделяют три типа нарушений гормонального гомеостаза при АМК ПП:

• дискоординация функции яичников и гипоталамо-гипофизарного комплекса;
• недостаточность стероидогенеза в яичниках:
  • – функциональная незрелость гранулезных клеток;
  • – недостаточная рецептивность (чувствительность) яичников к гонадотропинам;
• нарушение рецепторного аппарата эндометрия.

В яичниках при АМК ПП могут наблюдаться персистенция фолликула/фолликулов, их атрезия, НЛФ.

Дискоординация регуляции МЦ. Длительная повышенная секреция фолликулостимулирующего гормона (ФСГ) при разноамплитудной секреции лютеинизирующего гормона тормозит выбор и развитие доминантного фолликула, приводит к постоянному функционированию нескольких фолликулов. В результате формируются мультифолликулярные или поликистозные яичники.

При повышении уровня эстрогенов не происходит уменьшения секреции ФСГ, что стимулирует рост, развитие нескольких фолликулов или персистенцию фолликула, или образование функцио­нальной кисты.

Нарушение отслойки эндометрия происходит при ановуляции или НЛФ, приводящих к длительному воздействию эстрогенов на эндометрий. При отсутствии прогестерона или при его недостаточности нет условий для полноценной отслойки функционального слоя, эндометрий постоянно утолщается, на отдельных участках возникает нарушение трофики с последующим локальным его отторжением и кровотечением.

Гемостаз в эндометрии – это сложный сбалансированный процесс между агрегацией тромбоцитов, образованием фибрина, вазоконстрикцией, регенерацией тканей, способствующими остановке кровотечения, с одной стороны, и угнетением тромбоцитов простагландинами, вазодилатацией, фибринолизом, которые обусловливают продолжение кровотечения, с другой. Кровотечение прекращается при преобладании первого процесса над вторым.

Лечение АМК ПП осуществляется по следующим направлениям: остановка кровотечения, антианемическая терапия, коррекция психического статуса, коррекция МЦ и состояния эндометрия, противорецидивная терапия.

Показания к госпитализации:

• профузное маточное кровотечение;
• угрожающее снижение гемоглобина (< 70-80 г/л) и гематокрита (< 20 %);
• необходимость хирургического лечения и гемотрансфузии;
• АМК на фоне эндометрита;
• ТМК при нарушении коагуляционных свойств крови.

В настоящее время к терапевтическим мероприятиям первого выбора относят назначение крово­останавливающих препаратов, прежде всего ингибиторов перехода плазминогена в плазмин.

Транексамовая кислота вводится внутривенно в дозе 15 мг/кг в течение первого часа терапии, затем капельно 1 г/ч в течение 8 ч. Суммарная доза не должна превышать 6 г. Курс лечения у детей и подростков не должен продолжаться более 3-4 дней.

Возможно профилактическое использование per os 1 г 4 раза в сутки с 1-го по 4-й день МЦ.

Всемирная федерация гемофилии рекомендует назначение транексамовой кислоты за 1-2 дня до начала менструации всем девушкам с гемофильными расстройствами.

Препаратами второй линии терапии АМК ПП являются аминометилбензойная и аминокапроновая кислоты. Следует помнить, что последняя не применяется для стартовой терапии. У детей и подростков целесообразно назначение одного из нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП), который подбирают индивидуально: ибупрофен 400 мг 3 раза в сутки, мефенаминовая кислота 200 мг 4 раза в сутки, нимесулид 50 мг 4 раза в сутки.

Механизм действия НПВП состоит в угнетении активности циклооксигеназы, за счет чего регулируется метаболизм арахидоновой кислоты, снижается продукция простагландинов и тромбоксанов. Назначать препараты этой группы целесообразно на 4-5-е сутки гемостатической терапии с использованием транексамовой кислоты, длительность применения – до 5 дней.

При продолжении кровотечения более 10 сут или при возникновении его на фоне респираторных либо иных соматических воспалительных заболеваний в качестве терапии первого ряда показаны антибактериальные средства широкого спектра действия парентерально.

Параллельно проводится симптоматическая терапия: седативные средства (магне В₆, травяные сборы), препараты кальция, витамины (С, группы В), гепатопротекторы (например эссенциале), фито- и гомеопатические препараты.

Во время проведения обследования и симптоматической гемостатической терапии АМК целесообразно подключить принятые в доказательной медицине фитотерапевтические средства, которые не имеют серьезных побочных эффектов, присущих синтетическим лекарственным средствам, позволяют снизить «химическую» нагрузку на организм, скорректировать гормональный баланс. В пубертатный период следует отдавать предпочтение использованию препаратов на основе стандартизованного по содержанию циклических дитерпенов экстракта плодов Vitex agnus castus (Мастодинон^®, Циклодинон^®).

Для установления баланса половых гормонов при гиперэстрогенных АМК, гиперплазии эндометрия, мастодинии/масталгии пубертатного периода целесообразно применение Мастодинона. Широкий спектр действия препарата обусловлен его составом.

Лилия тигровая эффективна при болезненных менструациях, повышенном нервно-психическом возбуждении. Фиалка альпийская (цикламен) – при головной боли, лабильности нервной системы. Ирис сибирский показан для лечения мигрени. Прутняк обыкновенный способствует облегчению боли в молочных железах, уменьшению кровотечения. Грудошник горький применяется при вегетососудистой дисфункции. Стеблелист василистниковидный – при менструальных расстройствах, кровотечениях.

Использование Мастодинона позволяет сбалансировать уровни половых гормонов (ликвидировать гиперпролактинемию, восстановить ритмичную секрецию гонадотропинов и эстроген-­прогестероновое равновесие), подавить гиперпролиферативные процессы, уменьшить проявления эндометрита, нормализовать психоэмоциональное состояние, устранить проявления мастодинии/масталгии.

Режим применения: по 30 капель (1 таблетка) 2 раза в сутки в течение 2-3 мес непрерывно. В дальнейшем с 16-го по 28-й день МЦ по 30 капель (1 таблетка) 1 раз в сутки на протяжении 3-6 мес.

Нецелесообразно применение препарата при гипоплазии эндометрия (диаметр < 7 мм), гипоэстрогениях и низких уровнях пролактина, олигоменорее.

В случаях неэффективности гемостатических средств и фитопрепаратов назначается гормональный гемостаз.

Критерии назначения:

• тяжесть кровотечения;
• «гинекологический» возраст (период времени, прошедший после появления менархе) ≥ 1 года;
• продолжительность и интенсивность кровотечения (с развитием вторичной анемии);
• отсутствие эффекта от симптоматической терапии;
• диаметр эндометрия: при ультразвуковых признаках гиперплазии (диаметр ≥ 10 мм) или гипоплазии (диаметр < 7 мм) эндометрия.

Для гормонального гемостаза применяются монофазные комбинированные оральные контрацептивы (КОК) и гестагенные препараты. Докладчик акцентировала внимание на том, что используются только монофазные КОК при диаметре эндометрия до 8 мм. У подростков целесообразно применение препаратов КОК с этинилэстрадиолом и дезогестрелом или гестоденом.

Рекомендованная схема применения:

• 1-й день – 1 табл. 4 раза в сутки;
• 2-4-й день – 1 табл. 3 раза в сутки;
• 5-6-й день – 1 табл. 2 раза в сутки;
• в дальнейшем – 1 табл. 1 раз в сутки.

Продолжительность лечения – 21 сут.

При кровотечениях на фоне гиперплазированного эндометрия целесообразно использование пероральных прогестинов (норэтистерон).

Рекомендованная схема применения:

• 1-й день – 5 мг 4 раза в сутки;
• 2-4-й день – 5 мг 3 раза в сутки;
• 5-20-й день – 5 мг 2 раза в сутки.

При нормальном диаметре эндометрия с целью его трансформации и отслоения возможно применение дидрогестерона или микронизированного прогестерона в форме сублингвальных таблеток в течение 10-14 сут.

Профилактика и лечение железодефицитной анемии осуществляется в соответствии с клиническим протоколом «Железодефицитная анемия», утвержденным приказом МЗ Украины от 2 ноября 2015 г. № 709.

Лечение проводится, как правило, с помощью препаратов железа для перорального применения (преимущество отдается препаратам двухвалентного железа). Следует отметить, что диетические добавки, комплексы поливитаминов и минералов не используются для лечения железодефицитной анемии.

Гино-тардиферон содержит сульфат железа (II) 80 мг, фолиевую кислоту, мукопротеозу + эудрагит, витамин С. Применяется по 1 табл. в сутки в течение 3 мес, в случаях тяжелой анемии доза повышается вдвое.

Гино-тардиферон обладает свойством пролонгированного высвобождения железа, что способствует стабилизации уровня железа в течение суток. При гиперполименорее для профилактики анемии рекомендуется по 1 табл. 1 раз в сутки с 1-го дня МЦ в течение 15-20 сут.

Критерием правильного выбора железосодержащего препарата является ретикулоцитарний криз, т.е. трехкратное увеличение количества ретикулоцитов на 7-10-й день лечения.

При профузном маточном кровотечении, угрожающем жизни, выраженной вторичной анемии тяжелой степени (гемоглобин ≤ 70 г/л, гематокрит до 20 %), подозрении на наличие патологических изменений структуры эндометрия (полип) применяется хирургическое лечение – лечебно-диагностическое выскабливание стенок полости матки (по письменному согласию родителей/опекунов ребенка или по решению консилиума).

Алгоритм противорецидивной терапии (схема) зависит от метода, примененного для остановки кровотечения.

Показания к противорецидивной фитотерапии: гинекологический возраст < 1 года; хроническое АМК; достаточная эффективность остановки кровотечения симптоматическими средствами.

При ускоренном телархе, гиперпролактинемии, мастодинии, гиперплазии эндометрия применяется Мастодинон. Гипоэстрогенные состояния являются показанием для назначения мулимена или ременса. Для создания двухфазного цикла или поддержки лютеиновой фазы принимают Циклодинон.

Циклодинон – монокомпонентное растительное средство из сухого экстракта плодов прутняка обыкновенного (витекса священного), который содержит активную субстанцию BNO 1095, лишенную нежелательных эффектов. Препарат способствует ритмичной продукции и нормализации соотношения гонадотропных гормонов, в результате чего восстанавливается лютеиновая фаза МЦ. Кроме того, Циклодинон влияет на уровень пролактина, что способствует регрессу гиперпластических соединительнотканных образований в молочной железе и миометрии.

Свойство Циклодинона восстанавливать и поддерживать лютеиновую фазу МЦ позволяет использовать этот препарат в противорецидивной терапии АМК ПП и нарушений менструальной функции в период полового созревания при функциональной гиперпролактинемии. Целесообразно назначать Циклодинон на втором этапе лечения АМК ПП, т.е. для формирования двухфазного цикла.

Учитывая сезонность нарушений МЦ, при тенденции к гиперпролактинемии (уровень пролактина ≥ 16 нг/мл) с профилактической целью Циклодинон следует применять в осенне-весенний период (октябрь-ноябрь, март-апрель).

Режим применения Циклодинона: 40 капель (1 табл.) 1 раз в день в течение 3 мес непрерывно, в некоторых случаях возможно продление приема до 4 мес.

Таким образом, препаратами первой линии при лечении АМК ПП является сочетание антифибринолитиков и фитотерапевтических средств широкого спектра действия. На фоне использования фитотерапии объем и продолжительность гормонотерапии при АМК ПП значительно уменьшаются.

В случаях недостаточной эффективности симптоматической и фитотерапии, при рецидивах кровотечений, железодефицитной анемии и гинекологическом возрасте > 1 года для предотвращения повторных кровотечений назначается гормонотерапия.

После остановки АМК с помощью монофазных КОК следует продолжить применение этих препаратов в течение трех МЦ. В первом цикле отмены КОК на 14-е сутки МЦ на протяжении 10 дней назначают фитотерапевтический препарат и гестагены (критерий назначения – диаметр эндометрия).

Для профилактики гиперпластического процесса целесообразно рекомендовать пероральные прогестины по 5 мг 2 раза в сутки с 14-го дня МЦ в течение 10 сут. При использовании гестагенов с целью остановки кровотечения их назначение продолжают с 14-го дня МЦ в течение 10 сут на протяжении 3-6 МЦ.

В завершение своего доклада Т. В. Герасимова отметила, что лечение АМК ПП можно считать эффективным при нормализации менструальной функции в течение года, отсутствии обильных длительных кровотечений и болевого синдрома во время менструации, отсутствии патологических изменений при УЗИ органов малого таза.

С докладом «Эпидемиология ВПЧ-инфекции в Украине» от группы авторов (профессор кафедры акушерства, гинекологии и репродуктологии НМАПО им. П. Л. Шупика, д.мед.н. А. А. Суханова; к.мед.н. Г. И. Сиротинская; Е. О. Соколова) выступила А. А. Суханова.

В последнее время основной концепцией развития рака шейки матки (РШМ) является гипотеза вирусной этиологии и патогенеза предраковых состояний, центральное место в которой занимает вирус папилломы человека (ВПЧ).

Согласно эпидемиологическим исследованиям, у не менее 95 % пациенток с плоскоклеточным РШМ выявляют ДНК ВПЧ. Имеются данные, что примерно у каждой третьей сексуально активной женщины отмечены разнообразные формы клинических проявлений папилломавирусной инфекции (ПВИ). При этом чаще всего выявляются пять высооконкогенных генотипов: ВПЧ-16 (3,2 %), ВПЧ-18 (1,4 %), ВПЧ-52 (0,9 %), ВПЧ-31 (0,8 %) и ВПЧ-58 (0,7 %).

Анализ литературных источников свидетельствует, что распространенность превалирующих высокоонкогенных генотипов ВПЧ различается географически: для каждой страны характерны эпидемиологические особенности инфекции, зависящие от ряда социально-экономических факторов региона (за исключением преимущественного распространения 16-го генотипа ВПЧ во всех странах).

Известно, что персистирующая ВПЧ-инфекция является необходимым фактором прогрессирования РШМ. Следует обратить внимание на то, что частота персистирующей ПВИ повышается с возрастом. Так, в возрасте < 25 лет онкогенные генотипы ВПЧ выявляются у 12 % пациенток, неонкогенные – у 10 %, а после 65 лет – у 55 и 54 % женщин соответственно.

Докладчик представила результаты собственного исследования распространенности ВПЧ в различных регионах Украины с участием 10 тыс. женщин разных возрастных групп (> 25 лет, 25-34 года, 35-44 года и 45-54 лет). Определение ДНК ВПЧ осуществлялось методом ПЦР в режиме реального времени.

На основании полученных результатов сделаны следующие выводы:

1. Уровень частоты встречаемости впервые выявленных высокоонкогенных генотипов ВПЧ выше по сравнению с распространенностью низкоонкогенных генотипов.

2. Значительных региональных особенностей распространения различных высокоонкогенных генотипов ВПЧ не выявлено, за исключением городов Житомира и Львова (с более высокой частотой инфицированности).

3. Подтверждена наиболее высокая распространенность ВПЧ-16 в различных городах Украины независимо от возраста инфицированных женщин.

4. Второе ранговое место занимают 31, 33, 53-й генотипы ВПЧ.

5. Наиболее высокая распространенность высокоонкогенных генотипов ВПЧ (до 52 %) у женщин моложе 25 лет.

6. Отмечена обратная корреляция распространенности высокоонкогенных генотипов ВПЧ в зависимости от возраста.

Таким образом, авторы обратили внимание специалистов на необходимость обследования женщин на носительство ВПЧ-31, 33, 53, которые имеют свойство канцерогенеза.

Т. Ф. Татарчук, д.мед.н., профессор, член-корр. НАМН Украины, заместитель директора по научной работе, заведующая отделением эндокринной гинекологии ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины» выступила с докладом «Влияние условий психосоциальной дез­адаптации на состояние репродуктивного здоровья девушек-подростков».

Проблема формирования, сохранения и укрепления здоровья подростков в связи с прогрессирующим снижением доли здоровых детей на сегодняшний день рассматривается как фактор национальной безопасности и стратегической цели отечественного здравоохранения.

Согласно стратегии ВОЗ «Здоровье для всех в XXI веке», приоритет отдается медико-социальным потребностям подрастающего поколения с разработкой и реализацией комплексных мероприятий с позиции выявления факторов риска и профилактики заболеваний.

В соответствии с концепцией проекта общегосударственной целевой социальной программы «Формирование здорового образа жизни молодежи Украины на 2013-2017 годы» основными предпосылками здоровья человека считаются мир, крыша над головой, социальная справедливость, образование, питание, прибыль, стабильная экосистема, постоянные ресурсы.

Еще в 1992 г. в отчете ООН стресс назван болезнью ХХ в., а ВОЗ представила проблему стресса как всемирную эпидемию. На сегодняшний день доказано существование более 100 стресс-индуцированных патологий, и по данным Американского института стресса, за период с 1996 по 2014 г. их количество возросло в три раза. Почти 70 % украинцев постоянно находятся в состоянии стресса, а треть всего населения пребывает в состоянии сильного стресса. В результате постоянной тревожности почти 80 % людей приобретают синдром хронической усталости.

Т. Ф. Татарчук отметила, что стрессовая ситуация имеет изначально положительное значение для физиологических реакций организма, но чрезмерная и продолжительная угроза, приобретающая хроническое течение, оказывает неблагоприятное воздействие (табл. 2).

По данным социоэпидемиологических исследований, за последние 10 лет распространенность стресс-ассоциированных тревожных и депрессивных расстройств, а также вредной зависимости среди подростков выросла более чем в 2 раза.

Причины стресса у подростков можно разделить на несколько групп.

1. Социально-экономические и культурные изменения в обществе:

• жизнь в условиях дефицита времени, высокой конкуренции и необходимости подавления эмоций;
• обилие психосоциальных конфликтов (меж- и внутриличностных);
• неполноценное питание или нерациональная диета;
• гиподинамия;
• недостаток сна;
• прием медикаментозных препаратов;
• урбанизация;
• лавинообразное развитие информационных технологий;
• загрязнение окружающей среды;
• неумение управлять стрессом.

2. Пренатальный стресс, проявляющийся повышением уровней материнских стрессовых гормонов (глюкокортикоидов и катехоламинов), вызывает:

• ингибирование соматотропного гормона плода и спазм плацентарных сосудов, что приводит к задержке роста и развития плода, нарушению когнитивных функций и поведения ребенка;
• изменение экспрессии в печени генов, отвечающих за метаболизм глюкозы и жиров, что в будущем повышает вероятность гиперлипидемии, нарушения толерантности к глюкозе, т.е. формирования предрасположенности к метаболическим заболеваниям.

3. Особенности психосоциального статуса подростка:

• уже не ребенок, но еще не взрослый, что об­условливает высокие требования/ограничение свободы;
• столкновение с новизной положения: первый опыт половой жизни, жизни отдельно от семьи, изменений внешности, связанных с пубертатом;
• собственные амбиции и груз ожиданий родителей;
• стремительные изменения культурных норм, в результате чего происходит углубление конфликтов отцов и детей;
• максимализм действий и восприятия жизненных событий, рисковое поведение.

Профессор Т. Ф. Татарчук обратила внимание слушателей на проблему ситуаций детского возраста, которые, возможно, не переживаются взрослыми как травматические: дистанционное поведение родителей (отсутствие близости, поддержки), отсутствие контакта со сверстниками, эмоциональное насилие в семье, страх получить плохую оценку, смена места жительства/учебного заведения, смерть домашнего питомца, длительная болезнь одного из родителей, социальный статус.

В соответствии с результатами отчета ВОЗ (2015) о поведении детей школьного возраста (11-15 лет), влияющем на их здоровье, Украина заняла самые низкие позиции по следующим параметрам: 40-50 % подростков не ощущают семейной поддержки, 60 % пятнадцатилетних девочек и 67 % мальчиков не чувствуют достаточной поддержки со стороны своих сверстников. Таким образом, можно констатировать, что половина подростков страны живет в состоянии хронического стресса.

Докладчик подчеркнула, что основное биологическое значение периода пубертата – это формирование репродуктивной системы и сексуальности подростка, и влияние негативных факторов на их становление определяет последующую жизнь ребенка.

При этом следует отметить, что стресс-реакция в женском организме имеет характерные особенности. Эстрогены оказывают стимулирующее влияние на гипоталамо-гипофизарную систему, реактивность которой у женщин гораздо выше, чем у мужчин. Результаты эпидемиологических исследований подтверждают существенное влияние уровней половых стероидов на процессы, не связанные с ними напрямую (частота приступов бронхиальной астмы, депрессии, попыток само­убийств). Девочки-подростки более чувствительны к стрессу, чем мальчики, у них чаще развиваются депрессия, посттравматические расстройства.

Последствия стресса, перенесенного в пубертате:

• формирование зависимостей – потребление алкоголя, наркотиков, курение, геймерство;
• депрессивные расстройства – в 90 % случаев депрессии в подростковом возрасте предшествует стресс;
• нарушение менструальной функции, доброкачественные дисгормональные заболевания молочных желез, нарушение пищевого поведения.

В исследовании девочек-подростков киевских школ было установлено, что школьная успеваемость (средний балл) влияет на становление МЦ: патология обнаружена у 45 % отличниц и лишь у 22 % посредственно учащихся девочек.

Поскольку стресс, связанный с учебой, приводит к сосредоточенности в конкретное время и в конкретном месте, при продолжительном стрессе происходит деградация ретроспективной и проспективной памяти, а также снижение производительности, отражающее нарушение интеграции этих процессов.

Хронический стресс приводит к становлению большинства патологических состояний, особенно в ранние возрастные периоды. Следует отметить, что стресс-индуцированный соматический диагноз устанавливается спустя многие годы. Расстройства нередко взаимно дополняются и усиливаются, а в ряде случаев и утяжеляют проявление основного заболевания (соматического или психического). Если адекватное лечение не назначается вовремя, в значительной мере ухудшается прогноз.

Касаясь вопросов лечения нарушений менструальной функции у подростков с повышенной тревожностью, профессор Т. Ф. Татарчук поделилась собственным положительным опытом применения антистрессовых препаратов – адаптола и ноофена.

В заключение своего выступления докладчик отметила, что для современного человека стресс является фактором окружающей среды, с которым нужно научиться сосуществовать. Умение контролировать свою реакцию на стресс, обеспечивать восстановление после перенесенного стресса и способность признать необходимость обращения за квалифицированной помощью можно считать гигиеной психической сферы современного общества. Включение антистрессовой терапии в схемы лечения соматических заболеваний девочек-подростков патогенетически об­основано и повышает их эффективность.

В формате телемоста к конференции присоединилась начальник отдела науки Казахского национального медицинского университета имени С. Д. Асфендиярова А. Г. Шамсутдинова, представившая вниманию слушателей доклад «Адаптация сельской молодежи в условиях мегаполиса».

В докладе изложены результаты исследования, целью которого было выявление основных компонентов, осложняющих адаптацию сельской молодежи в условиях мегаполиса, для профилактики социальных и медицинских негативных последствий. Были проанализированы также особенности репродуктивного поведения юношей и девушек.

В проекте приняли участие 2496 студентов (в тренингах по принципу «равный – равному» участвовал 421 человек, на вопросы анкеты ответили 2056 респондентов) из 12 вузов и одного медицинского колледжа г. Алматы. Были разработаны две анкеты (для девушек из 36 вопросов; для юношей из 33 вопросов на русском и казахском языках), а также компьютерная программа, адаптированная к мобильным приложениям Android и iOS.

Задачи исследования:

• определение доступности информации по вопросам репродуктивного и сексуального здоровья для сельской молодежи;
• оценка эффективности работы молодежных центров здоровья с позиции молодежи;
• разработка информационных методов поддержки сельской молодежи в период адаптации в мегаполисе.

Проанализировав результаты анкетирования, авторы пришли к следующим выводам.

1. Использованные технологии опроса (online) хорошо воспринимаются студенческой аудиторией и позволяют получить портрет современного студента. Это молодые люди из многодетных семей со средним уровнем достатка, получившие среднее образование на государственном языке.

2. У студентов существует значительная потребность в информации о проблемах репродуктивного здоровья. Проведение информационных мероприятий по принципу «равный – равному» хорошо воспринимается студентами младших курсов. Студенты-медики могут играть ключевую роль в информировании сверстников.

3. Адаптация сельской молодежи в мегаполисе проходит в сложных материально-бытовых условиях при отсутствии доступа к необходимой информации (куда и к кому обратиться) по вопросам репродуктивного здоровья, весьма ограниченных финансовых возможностях для обращения в частные медицинские центры.

4. Молодежные центры малоизвестны студенческой аудитории, за помощью в эти центры практически никто не обращается.

5. Проблемы со здоровьем в целом и с репродуктивным здоровьем в еще большей степени студенты решают вне студенческой поликлиники.

6. В таких условиях весьма вероятно возникновение и углубление проблем с учебой, со сверстниками, со здоровьем, незапланированной беременностью.

7. Опрошенным студентам младших курсов не присуще раннее начало сексуальных отношений. Их информированность о методах контрацепции невысокая.

8. Имеет значение употребление алкоголя при вовлечении подростков в сексуальные отношения.

9. Девушки не обладают навыками отказа при желании или принуждении партнера.

10. У сексуально активных студентов использование контрацепции низкое, а у трети использующих имеет место неэффективный метод (прерванный половой акт).

В ходе выполнения проекта студенты получили навыки составления анкет, проведения тестирования в фокус-группах, адаптации анкет с учетом мнения целевой группы; знания по вопросам сексуального и репродуктивного здоровья и навыки передачи информации по принципу «равный – равному»; написания научных статей. Проводя тренинги со своими сверстниками из других университетов, учащиеся укрепились в своей профессиональной пригодности и профессиональном росте.

На основании результатов исследования были разработаны рекомендации для администрации вузов с целью планирования воспитательной работы и ориентирования тьюторов в социальных проблемах студентов. Также даны практические рекомендаций по привлечению студентов-­медиков для прохождения ими практики на базе молодежных центров здоровья для работы с подростками и молодежью по принципу «равный – равному».

С докладом «Менеджмент синдрома преждевременной недостаточности яичников» выступила к.мед.н. А. Л. Громова, Киевский городской родильный дом № 5.

Преждевременная недостаточность яичников – клинический синдром снижения/прекращения овариальной активности в возрасте до 40 лет.

В соответствии с результатами эпидемиологических исследований частота патологии составляет 1:10 000 женщин в возрасте 20 лет, 1:1000 – 30 лет, 1:250 – 35 лет, 1:100 женщин в возрасте 40 лет.

Причины преждевременной недостаточности яичников:

• наследственная предрасположенность;
• хромосомные и генетические аномалии (синдром Тернера, галактоземия, синдром хрупкой Х хромосомы, тестикулярная феминизация);
• аутоиммунные процессы;
• хирургические вмешательства на яичниках;
• химио- и лучевая терапия;
• образ жизни (курение).

В большинстве случаев (до 90 %) причина остается невыясненной и диагностируется идио­патическая преждевременная яичниковая недостаточность.

Диагностические критерии преждевременной недостаточности яичников, разработанные Европейским обществом репродукции и эмбриологии человека (ESHERE, 2015):

• олиго- или аменорея как минимум в течение 4 мес;
• повышение уровня ФСГ до 25 МЕ/л как минимум дважды с промежутком в 4 нед;
• предыдущий анамнез регулярной менструальной функции;
• кариотипирование (обязательно пациенткам до 30 лет при неятрогенном генезе);
• обследование функции надпочечников (исключить/подтвердить болезнь Аддисона);
• уровень тиреотропного гормона и антитела к тиреоидной пероксидазе.

Единственным с точки зрения доказательной медицины методом восстановления фертильности у женщин с преждевременной недостаточностью яичников являются вспомогательные репродуктивные технологии с донацией яйцеклетки.

Продолжительная стратегия терапии направлена на снижение долговременных рисков и включает здоровую диету с достаточным содержанием кальция; дополнительный прием кальция и витамина D; физические нагрузки; методики борьбы со стрессом, психологическую поддержку; длительную заместительную гормональную терапию (ЗГТ).

Докладчик акцентировала внимание на том, что принципы назначения ЗГТ при преждевременной недостаточности яичников отличаются от таковых в периоде менопаузы. Применение гормонов у молодых женщин продолжается по меньшей мере до возраста наступления естественной менопаузы. Доза эстрадиола составляет не ниже 2 мг/сут с ее снижением при длительном приеме и приближении возраста естественной менопаузы. Предпочтение отдается циклическому режиму применения препаратов. Отмечено, что ЗГТ имеет значительные преимущества перед применением КОК. При высоком риске тромбозов приоритетны трансдермальные формы.

Препаратом выбора для лечения преждевременной недостаточности яичников у женщин молодого возраста является фемостон 2/10, поскольку он повторяет МЦ. В ряде исследований показано, что риск развития рака молочной железы (РМЖ) на фоне приема фемостона на 27 % ниже по сравнению с другими видами ЗГТ.

В периоде наблюдения за пациентками с преждевременной недостаточностью яичников проводится ежегодное общеклиническое обследование, маммография (в возрасте > 40 лет), оценка кардиоваскулярного риска. Особое внимание уделяется комплаенсу, так как даже при полноценном консультировании и согласии пациентки с предложенной терапией не более 60 % больных длительно принимают ЗГТ.

Кроме ЗГТ, лицам с преждевременной недостаточностью яичников после компенсации недостатка эстрогенов назначается лечение андрогенами. Показания к применению андрогенов: мышечная слабость и значимое снижение либидо, состояние после овариоэктомии, надпочечная недостаточность.

Завершая свое выступление, А. Л. Громова отметила, что эффективное лечение преждевременной недостаточности яичников обеспечивает репродуктивное здоровье женщины.

В рамках круглого стола «Междисциплинарные вопросы профилактики заболеваний молочной железы у лиц молодого возраста: взгляд гинеколога-­эндокринолога, маммолога и онколога» своим мнением с коллегами поделились старший научный сотрудник отделения эндокринной гинекологии ГУ «Институт педиатрии, акушерства и гинекологии НАМН Украины», к.мед.н. О. А. ­Ефименко; заслуженный врач Украины, хирург-маммолог ­Киевского городского клинического эндокринологического центра И. С. Ковальчук и заведующий маммологическим отделением Киевского городского онкологического клинического центра, к.мед.н. Н. Ф. Аникусько.

В своем выступлении касательно патологии молочной железы (МЖ) у молодых женщин О. А. Ефименко отметила, что РМЖ у женщин в настоящее время занимает одно из первых мест в структуре онкологических заболеваний и является одной из главных причин смерти пациенток 55-65 лет. Наряду с ростом заболеваемости РМЖ за последние десятилетия в целом прослеживается тенденция «омоложения» этой патологии. Все чаще это заболевание диагностируется у женщин молодого возраста. На сегодняшний день доказано, что риск развития РМЖ определяется морфологическими особенностями гиперплазий МЖ и в значительной степени генетически детерминирован. Согласно мнению большинства исследователей, РМЖ – это эндокринная патология, которая непосредственно связана с репродуктивным анамнезом женщины.

Большое значение имеет так называемое «первое открытое эстрогенное окно» – период от менархе до первых родов и успешной лактации. В течение этого времени ткани МЖ достигают своего окончательного развития, что делает железу менее уязвимой к экзогенным и эндогенным повреждающим факторам. Именно поэтому небольшая длительность этого периода (до нескольких лет) является одним из важных факторов профилактики заболеваний МЖ. Морфофункциональная нестабильность тканей МЖ в течение репродуктивного периода жизни предопределяет склонность железы к развитию различных патологических процессов, клиническим проявлением которых является болевой синдром и уплотнение тканей. Согласно статистическим данным, частота выявления доброкачественных дисплазий МЖ среди женщин репродуктивного возраста составляет свыше 40 %. При этом основной причиной их развития считают нарушение баланса между уровнями эстрогенов и прогестерона в сторону относительной гиперэстрогении.

С учетом патогенетических механизмов развития доброкачественных гиперплазий МЖ и значительного удельного веса дисгормональных нарушений при этом коррекция клинических проявлений мастодинии и масталгии является одной из первоочередных задач гинеколога.

В данной клинической ситуации эффективным и безопасным препаратом, купирующим циклическую масталгию и другие патологические состояния, связанные с гиперпролактинемией, является Мастодинон. Эффективность растительного препарата Мастодинон в лечении мастопатии доказана многочисленными клиническими рандомизированными, плацебо-контролируемыми исследованиями с высоким уровнем доказательности и практическим опытом врачей гинекологов. О.А. Ефименко отметила, что наилучший эффект Мастодинон оказывает у пациенток с цикличной мастодинией, диффузной формой мастопатии, способствуя восстановлению гормонального дисбаланса и соответственно обратному развитию патологических изменений в тканях МЖ и ликвидации болевых ощущений. Патофизиологическим обоснованием этого является уменьшение латентной гиперпролактинемии, что способствует сужению протоков; снижению активности пролиферативных процессов и образования соединительнотканного компонента, уменьшает кровенаполнение, приводит к обратному развитию дегенеративных процессов в тканях МЖ. Высокая эффективность Мастодинона обусловлена наибольшим содержанием активного вещества – ­дитерпенов в экстракте прутняка обыкновенного компании «Бионорика», что объясняется уникальной технологией производства – фитонирингом. Немаловажным является тот факт, что субъективное улучшение при лечении мастопатии данным препаратом подтверждается результатами объективного исследования (пальпация, УЗИ).

О. А. Ефименко обратила внимание слушателей, что крайне важной является первоначальная правильная оценка морфофункционального состояния МЖ при назначении гормональной терапии, позволяющей при различных видах дисгормональных заболеваний МЖ (ДЗМЖ) уменьшить выраженность патологических изменений и тем самым снизить риск развития онкологических заболеваний. Докладчик поделилась многолетним опытом использования в условиях клиники УЗИ в качестве скринингового метода обследования пациенток с гинекологической патологией. Она и ее коллеги убедились в высокой информативности, доступности и крайней необходимости этого метода. Было отмечено повышение частоты выявляемости практически бессимптомной патологии МЖ на гинекологическом приеме, включая объемные образования, требующие оперативного лечения, а также впервые обнаруженный РМЖ.

Определяя тактику ведения пациенток с ДЗМЖ, Ольга Анатольевна отметила чрезвычайную важность согласованного взаимодействия специалистов разных специальностей. Именно гинеколог совместно с онкологом формируют представление о патогенезе ДЗМЖ у конкретной пациентки и определяют тактику терапии.Только такое взаимодействие будет способствовать выявлению причинно-следственных связей в развитии данной патологии и соответственно назначению индивидуализированной патогенетической терапии и, самое главное, позволит максимально учесть онкориск и обеспечить своевременное хирургическое лечение.

Согласно современным принципам ведения пациенток с ДЗМЖ, только наблюдательная тактика с периодическим проведением УЗИ и маммографии неприемлема. В обязательном порядке при этом должны проводиться курсы комплексной патогенетической терапии, направленные на стабилизацию гормонального и иммунного гомеостаза, нормализацию функции желудочно-­кишечного тракта, состояния центральной и вегетативной нервной системы. Практикующим врачам важно помнить, что при нециклической боли в одной МЖ показаны обследования (УЗИ и маммография) и срочная консультация маммолога. Масталгия в сочетании с объемным образованием требует проведения маммографии, УЗИ МЖ, тонкоигольной аспирационной биопсии.

Подчеркивая важность профилактики и лечения ДЗМЖ, О. А. Ефименко указала, что факторами, снижающими риск развития этой патологии, являются достаточный уровень физической активности, употребление большого количества продуктов с наличием полиненасыщенных жирных кислот, морепродуктов, отказ от алкоголя и курения. В диете рекомендовано исключение кофеина, шоколада, употребление витаминов А и Е.

Одной из самых обсуждаемых тем в практике гинеколога является вопрос применения КОК и риска развития РМЖ при этом. Согласно результатам исследований, использование КОК не ассоциируется с повышением риска РМЖ. Ни длительное (более 15 лет) применение КОК, ни его раннее начало (в возрасте младше 15 лет) не связаны с повышением риска РМЖ. Кроме того, прием КОК женщинами с отягощенным семейным анамнезом, а также в периоде пременопаузы не ассоциируется с повышением риска РМЖ. В этой связи важно помнить следующее. Согласно результатам исследований, употребление алкоголя увеличивает клиренс эстрадиола. Поэтому особенно опасно ежедневное употребление алкоголя на фоне применения ЗГТ, так как это приводит к значительному повышению сывороточного уровня эстрадиола и может неблагоприятно сказаться на морфофункциональном состоянии МЖ. С точки зрения профилактики патологии МЖ, пациенткам, принимающим ЗГТ, следует отказаться от ежедневного потребления спиртного.

Продолжил круглый стол И. С. Ковальчук. Он остановился на основных факторах риска РМЖ, из которых особенно значимыми являются отягощенный семейный анамнез и возраст. Причем наблюдаются два пика заболеваемости РМЖ – в 45-47 и 70-75 лет.

Он также отметил, что заболеваемость РМЖ помолодела, и в его практике был случай диагностирования этой патологии у женщины 22 лет. Кроме того, к группе риска относятся женщины, страдающие заболеваниями органов женской половой сферы, бесконтрольно принимающие гормональные контрацептивы, находящиеся в условиях постоянного хронического стресса, ведущие малоподвижный образ жизни, имеющие избыточный вес, страдающие сахарным диабетом, патологией щитовидной железы. Более того, неблагоприятными в отношении онкопатологии являются такие факторы, как избыточное пребывание на солнце, посещение солярия, воздействие на организм различных канцерогенов.

И. С. Ковальчук отметил, что омоложение этого заболевания происходит не только из-за экологии, более значимыми в этом процессе являются образ жизни, питания, изменение ранее существовавших традиций и устоев в отношении создания семьи, возраста рождения первого ребенка, количества детей и т.д.

Для того чтобы вовремя обнаружить патологические изменения в МЖ, необходимо не так много. Например, правильно проводимое самообследование – это 95 % успеха выявления ранних форм любых заболеваний МЖ. Вторым золотым стандартом диагностики патологии МЖ является маммография. Используя календарь самообследований и соблюдая кратность визитов к врачу, можно предотвратить запущенные формы заболевания и трагические последствия. Согласно исследованиям, у 9 из 10 женщин, у которых обнаружили какие-то уплотнения или заболевания МЖ, они имели доброкачественный характер. Специалисты Американского национального института рака подсчитали, что 95 % женщин, у которых злокачественные образования выявлены на ранних стадиях, будут жить 5 лет после этого.

Таким образом, для ранней диагностики опухолевидных образований в МЖ важны три составляющие: самообследование, клиническое обследование специалистов, УЗИ и/или маммография. Проводить самообследование нужно раз в месяц на 7-9-й день МЦ. Такая частота обусловлена тем, что при частом самообследовании женщина может не заметить каких-то изменений. При этом очень важно научить пациенток правильной методике самообследования. Для проведения осмотра специалистом (гинеколог, маммолог, онколог) необходимо посещение врача раз в год. Именно специалист, как правило, находит образования в МЖ начиная с размера 1-2 см. Высококлассные профессионалы обнаруживают опухоль размером 5-8 мм. И третье важное условие ранней диагностики – проведение УЗИ до 35 лет и маммографии после 40. Что касается маммографии, в молодом возрасте структура тканей МЖ довольно плотная, и результативность этого исследования минимальна, однако при подозрении на злокачественное образование его рекомендуется делать независимо от возраста. Эта методика позволяет своевременно распознать патологические изменения в МЖ в 95-97 % случаев. УЗИ дополняет и уточняет картину, полученную при других методах исследования. Эффективность УЗИ при диагностике опухолей диаметром <1 см составляет около 58 %. К недостаткам метода относится низкая информативность при оценке диффузных изменений.

И. С. Ковальчук обратил внимание слушателей, что на сегодняшний день для распознания опухолей, особенно небольших, на фоне жировой ткани с успехом используется также термография, принцип действия которой основан на разности температур кожных покровов над поврежденными и неповрежденными участками. Особенно этот метод актуален при проведении массовых профилактических осмотров, поскольку позволяет выполнять многоразовые обследования без вреда для здоровья женщины, наблюдать состояние МЖ в динамике в разные периоды МЦ. Помимо этого, данный метод позволяет визуализировать процесс ангиогенеза в опухоли даже небольшого размера. Термография позволяет в большинстве наблюдений провести дифференциальную диагностику злокачественного процесса от доброкачественного. Простота и доступность этого метода позволяет наблюдать за состоянием МЖ в разные возрастные периоды и своевременно диагностировать патологические изменения.

И конечно же, при необходимости проводится пункционная биопсия, которая позволяет по результатам цитологического и гистологического исследования поставить правильный диагноз. По результатам биопсии определяется методика ведения пациентки, а также тактика хирурга во время операции. К сожалению, согласно статистическим данным, в Украине в течение первого года после проведения мастэктомии умирают 12-13 % женщин. Несомненно, одной из причин этого является позднее обращение за медицинской помощью и, как следствие, запущенные формы РМЖ. С другой стороны, по мнению И. С. Ковальчука, имеет значение подавленное морально-психологическое состояние пациентки, которая лишилась анатомически важного органа, олицетворяющего ее женственность и привлекательность.

Взгляд на проблему патологии МЖ с позиций онколога представил Н. Ф. Аникусько.

Возвращаясь к теме наиболее значимых факторов риска развития РМЖ, докладчик отметил следующее. Согласно статистическим данным, до 30-летнего возраста это заболевание развивается у одной из 1200 женщин, в периоде от 30 до 40 лет – у одной из 207, тогда как в 40-59 лет болеет одна из 24, а из тех, кому более 60 лет – одна из 13. Таким образом, именно возраст считается основным фактором риска этой патологии.

Кроме того, от 5 до 10 % всех случаев РМЖ обусловлены генетически. В таких случаях болезнь проявляется в молодом возрасте: в 28-32 года. Эта склонность обусловлена наличием мутаций определенных генов: BRCA 1 и BRCA 2. Носительство этих генов в 85 % приводит к РМЖ, и в 65 % – к раку яичников. В качестве примера Н. Ф. Аникусько привел опыт всемирно известной актрисы Анджелины Джоли. Зная об отягощенной наследственности касательно РМЖ и рака яичников, она сделала анализ, который подтвердил, что актриса является носителем мутантного гена BRCA 1. Из-за предрасположенности к раку она решилась на двустороннюю мастэктомию, а впоследствии и на удаление яичников.

Генетические формы рака характеризуются тем, что, как правило, от момента обнаружения опухоли размером 1 мм до возможной смерти женщины проходит год, независимо от лечения. Лучшая терапия может продлить жизнь до полутора лет. Для таких пациенток разрабатывается несколько программ – с помощью химиотерапевтических или антиэстрогенных препаратов, снижающих вероятность возникновения рака. Одной из таких методик является хирургическая профилактика, как в случае с Джоли.

Существует такое понятие, как «эстрогенное окно» – это количество месячных, которые женщина переживает за свою жизнь от первой менструации (12-13 лет) до наступления менопаузы (45-50 лет). Чем больше за это время беременностей, тем меньше эстрогенная нагрузка на МЖ. Если сравнить женщину, у которой месячные прекратились в 45 лет, с той, у которой менопауза наступила в 50-55, то у последней риск РМЖ в 2,5 раза выше. Поэтому беременность играет очень важную роль в сохранении женского здоровья.

Кроме того, немаловажным фактором профилактики развития РМЖ является грудное вскармливание и его продолжительность. Так, исследователи из медицинского колледжа при университете Вашингтона (США) провели метаанализ 27 ранее опубликованных научных работ, посвященных этой теме. Оказалось, что грудное вскармливание обладает защитным эффектом против всех форм злокачественных опухолей груди, включая и наиболее опасный так называемый трижды негативный РМЖ.

У женщин, кормивших грудью, общее снижение риска развития всех форм рака составляет 10 %, при трижды негативном раке – 20 %. Кроме того, авторы отметили, что снижение риска было прямо связано с продолжительностью кормления грудью.

Отдельное внимание в своем выступлении Н. Ф. Аникусько уделил проблеме мастопатии. Одной из отличительных особенностей МЖ является большая вариабельность ее физиологического состояния в зависимости от возраста и функции репродуктивной системы, периода МЦ, что создает определенные трудности при необходимости отличить физиологические изменения ткани от патологических, а также при определении типа патологии. Докладчик отметил, что мастопатия является одной из наиболее распространенных патологий МЖ. По определению ВОЗ (1984), мастопатия – это фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся нарушением соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов, широким спектром пролиферативных и регрессивных изменений тканей МЖ.

Докладчик отметил, что в молодом возрасте диффузная мастопатия легче поддается лечению. Поэтому при данной форме у молодых женщин лечение целесообразно начинать с Мастодинона. В настоящее время это препарат является наиболее испытанным, обладающим обширной доказательной базой. Препарат является идеальным для длительного применения. Это обусловлено минимальным количеством побочных эффектов, возможных на фоне его применения, что является его неоспоримым преимуществом перед другими назначаемыми лечебными средствами.

Наряду с мастопатией к доброкачественным новообразованиям МЖ относятся фиброаденомы, кисты, цистаденомы, липомы и т.д. Соответственно тактика ведения пациенток будет различной в зависимости от вида выявленной патологии.

В заключении своего выступления Н. Ф. Аникусько рассказал о современных подходах к профилактике РМЖ. Так, Американским обществом клинической онкологии выделены продукты, обладающие онкопротекторным влиянием:

• зеленые овощи, в частности семейство крестоцветных (все виды капусты, репа, редиска, хрен, брюква и пр.);
• цитрусовые;
• продукты из цельнозерновых злаков.

Что касается препаратов, содержащих индол-3-карбинол, то их целесообразно применять у пациенток старше 25 лет с функциональными нарушениями цикла и мастодинией в качестве онкопротекторов с антипролиферативной активностью.

В 2014 г. на симпозиуме по РМЖ были представлены результаты исследования International Breast Cancer Intervention Study I (IBIS1) по долгосрочному применению тамоксифена с целью профилактики РМЖ у женщин с высоким риском развития этого заболевания. В исследовании приняли участие 7154 пре- и постменопаузальных пациенток в возрасте от 30 до 70 лет с высоким риском РМЖ преимущественно в связи с отягощенным семейным анамнезом. Участниц рандомизировали для получения тамоксифена 20 мг/сут или плацебо на протяжении 5 лет. Относительный риск развития РМЖ при лечении тамоксифеном составил 0,71 (р < 0,0001). Дополнительный анализ показал, что больше всего снижался риск инвазивного эстроген-рецептор положительного (ER+) РМЖ и протоковой карциномы in situ. В то же время тамоксифен не снижал риск инвазивного ER-отрицательного РМЖ. Кроме того, в исследовании было установлено, что явный профилактический эффект тамоксифена наблюдался только у пациенток, которые не использовали ЗГТ во время периода лечения.

Касательно эффективности профилактики рецидивов РМЖ у женщин в пременопазе Николай Федорович представил объединенный анализ результатов исследований Tamoxifen and Exemestane Trial (TEXT) и Suppression of Ovarian Function Trial (SOFT). Так, было доказано, что назначение экземестана в комбинации с подавлением функции яичников снижает риск любого инвазивного РМЖ на 28 %, а также риск рецидива инвазивного РМЖ на 34 % по сравнению с лечением тамоксифеном в сочетании с овариальной супрессией. Таким образом, адъювантная терапия экземестаном в сочетании с выключением функции яичников у больных ранним гормон-рецептор положительным РМЖ, достоверно снижает риск прогрессирования болезни по сравнению с использованием тамоксифена.

Далее участники круглого стола поделились своим опытом ведения пациенток с различной патологией МЖ, обсудили клинические случаи из практики и ответили на вопросы аудитории.

Подготовили Виктория Лисица,
Мария Арефьева