Обезболивание родов: что нового?

В статье представлен обзор основных положений обновленного (2016) руководства Американского общества анестезиологов и Общества акушерской анестезиологии и перинатологии по обеспечению аналгезии родов.

Ключевые слова: аналгезия родов, эпидуральная анестезия, местные анестетики, ропивакаин, парацетамол.

Физиологический процесс родов всегда сопровождается болью различной степени выраженности. В первом периоде родов умеренную боль испытывают 6,5 % женщин; сильную – 32,8 %; очень сильную – 31,9 %; нестерпимую – 28,8 % рожениц. Следовательно, более 60 % пациенток требуют анестезиологического обеспечения, поскольку выраженный болевой синдром влияет на функциональное состояние всех систем и органов роженицы и на внутриутробное состояние плода во время родов.

Во время родов ноцицептивная импульсация проходит через висцеральные эфферентные проводники, включающие симпатические нервы, и заканчивается на уровне нижних грудных и первого поясничного сегментов спинного мозга (трансмиссия 1-го уровня). В задних рогах спинного мозга происходит сложный процесс сенсорного восприятия (модуляция боли) и активация нейропептидов (нейротрансмиттеров) [1]. На этом уровне действуют местные анестетики, вводимые эпидурально или суб­арахноидально. Далее по спиноталамическому и нео­спиноталамическому тракту (вторичные нейроны) ноцицептивная импульсация восходит к продолговатому и промежуточному мозгу, где заканчивается синапсами в заднем таламическом ядре. Этот процесс называют трансмиссией 2-го уровня, на который влияют опиоиды.

Окончательная обработка болевого восприятия происходит в соматосенсорных зонах коры головного мозга – трансмиссия 3-го уровня. Ключевую роль в формировании ноцицептивного ответа играет вещество среднего мозга, получающее сигналы из лобной зоны коры головного мозга, лимбической системы, таламуса и гипоталамуса. Далее по нисходящим аксонам сигнал поступает прямо в спинной мозг, в котором активируются тормозящие нейротрансмиттеры: энкефалин, нор­адреналин, серотонин, 5-гидрокситриптамин и γ-аминомасляная кислота, что объясняет анальгетический эффект эпидурального или интратекального введения агонис­тов α₂-адренорецепторов (клофелина) либо опиоидов, а также трициклических антидепрессантов (блокада трансмиссии 2-го и 3-го уровней) [2, 3].

Во втором периоде родов болевая импульсация возникает в результате растяжения стенок влагалища, промежности, усиления давления на костные структуры таза предлежащей частью плода. При этом ноцицептивный импульс передается по пудендальному нерву в крестцовые сегменты спинного мозга. Боль во втором периоде родов достигает своего максимума в момент вставления головки плода.

Важным звеном патогенеза боли при родоразрешении являются эндокринные изменения. На фоне родового стресса значительно повышается концентрация катехоламинов. Вследствие этого могут возникнуть аномалия родовой деятельности, спазм сосудов матки и плаценты, приводящий к снижению маточно-плацентарного кровотока и ухудшению оксигенации плода. Практически любые роды сопровождаются продукцией адренокортикотропного гормона, антидиуретического гормона, катехоламинов. Увеличиваются сердечный выброс, нагрузка на левый желудочек, повышается артериальное и центральное венозное давление; увеличивается потребление кислорода организмом; возникает спазм артериол. Боль и эмоциональное напряжение во время родов способствуют увеличению ударного объема сердца больше чем на 45 % по сравнению с уровнем до родов. Дополнительный стресс и возникновение эффекта «аутотрансфузии» во время сокращений матки приводят к повышению центрального венозного давления и минутного объема сердца на 10-25 %. Все это обусловливает закономерное повышение артериального давления во время схваток на 20-30 мм рт. ст. [4-7].

Определенные изменения происходят и в системе дыхания. Так, на протяжении первого и второго периодов родов вследствие болезненных схваток отмечается повышение минутного объема дыхания больше чем на 300 % по сравнению с небеременными женщинами, что обусловливает гипокапнию (РаСО₂ < 20 мм рт. ст.) и алкалемию (рН > 7,55). Во время потуг наблюдается гиповентиляция, результатом которой является временная гипоксемия [8, 9].

Эмоциональное напряжение во время родов, обусловливающее повышенное содержание катехоламинов, способствует ускорению обмена веществ и увеличению потребления кис­лорода больше чем на 20 %. Это приводит к нарушению тканевого метаболизма и воз­рас­танию липолитической активности, что сопровождается накоплением свободных жирных кислот и повышением уровня лактата. Эти изменения наряду с чрезмерным выведением HCO₃-аниона (для компенсации дыхательного алкалоза) приводят к развитию метаболического ацидоза как у матери, так и у плода [10].

Под влиянием боли определенные изменения происходят и в желудочно-­кишечном тракте: стимулируется выброс гастрина, что повышает секрецию соляной кислоты в слизистой оболочке желудка. Кроме того, наблюдается угнетение моторики желудочно-кишечного тракта и мочевыводящих путей.

В течение последних 15 лет опубликовано несколько гайдлайнов, которые постоянно подвергаются пересмотру и обновлению экспертами Ассоциации акушерских анестезиологов и Ассоциации акушеров-гинекологов. Основными практическими руководствами по акушерской анестезиологии на сегодняшний день являются Обновленный доклад специальной рабочей группы по акушерской анестезиологии Американского общества анестезиологов (American Society of Anesthesiologists, ASA) (2007) и практический бюллетень «Акушерская аналгезия и анестезия» Американского колледжа акушеров и гинекологов (American College of Obstetricians and Gynecologists, ACOG) (2002), пересмотренный в 2010 и 2013 гг. [11, 12]. В этих документах представлены рекомендации, разработанные на основе синтеза и анализа современных литературных данных, результатов изучения клинико-экономической целесообразности с учетом мнения научных экспертов и практических врачей.

В октябре 2014 г. специалистами Комитета по стандартам и практическим параметрам ASA в сотрудничестве с экспертами Общества акушерской анестезио­логии и перинатологии (Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology, SOAP) была проведена оценка соответствия существующих рекомендаций современным научным данным. В обновленном документе, опубликованном в феврале 2016 г., отображены сведения из литературных источников с 2006 г. и результаты опроса практикующих акушеров и экспертов ASA [13]. Целью этого руководства является повышение качества анестезиологической помощи роженицам, снижение частоты и тяжести осложнений, связанных с анестезией, а также повышение уровня удовлетворенности пациенток проведенной аналгезией.

В данной статье представлен обзор основных положений обновленного документа.

На этапе подготовки к анестезии рекомендуется обязательное определение уровня тромбоцитов в крови и частоты сердечных сокращений (ЧСС) плода.

Основное правило анестезиологического обеспечения родов остается неизменным: адекватная аналгезия неосложненных родов должна проводиться минимальными концентрациями анестетиков с минимально возможным моторным блоком.

На основании результатов ряда исследований и длительных дискуссий специалистов по вопросу начала эпидуральной аналгезии (ЭДА) сделан вывод, что таковую следует начинать в латентной стадии родов (при открытии шейки матки < 5 см). Для обезболивания родов у пациенток с рубцом на матке рекомендована ранняя постановка ЭДА как обязательный компонент пособия.

Следует подчеркнуть, что одним из показаний к проведению ЭДА в родах является желание женщины. В настоящее время в практике украинских акушеров этот аспект как медицинское показание не рассматривается.

В современных гайдлайнах показания к ранней катетеризации эпидурального пространства разделяют на акушерские (двойня, преэклампсия) и анестезиологические (трудные дыхательные пути, ожирение).

Постоянная эпидуральная инфузия (ПЭДИ) местных анестетиков более эффективна для обез­боливания родов и потуг, особенно в комбинации с опиоидами, что обеспечивает лучшее качество аналгезии и минимизирует моторный блок. При выполнении ПЭДИ вначале болюсно вводится 5-10 мл местного анестетика, затем поддерживается базальная инфузия со скоростью 5-15 мл/ч.

В качестве модификации ПЭДИ может применяться контролируемая пациентом аналгезия, когда роженице предоставляется возможность дополнительного введения анестетиков в соответствии с болевыми ощущениями. Эта методика более предпочтительна, чем ПЭДИ, так как позволяет снизить дозировки местных анестетиков. Контролируемая пациентом ЭДА (КПЭДА) может быть использована с или без базальной инфузии.

На сегодняшний день имеются разработанные различными авторами техники проведения КПЭДА. В частности, специалистами Packard Children’s Hospital (Стенфорд, Калифорния) предложена следующая методика: анестетик (15 мл 0,125 % ропивакаина + 10 мкг суфентанила или 0,0625 % ропивакаина + 0,3-0,4 мкг/мл суфентанила) вводится с базальной скоростью 10-15 мл/ч. Болюс требования (объем, вводимый по требованию пациентки при усилении боли) – 10-12 мл. Локаут-интервал (время, в течение которого аппарат не отвечает на запросы введения) – 12-15 мин.

Собственная техника КПЭДА внедрена и успешно применяется нами с 2007 г. Вначале вводится тест-доза 3 мл 1,5 % раствора лидокаина. Обезболивание начинают с болюс­ного введения 10 мл 0,0625 % бупивакаина + 100 мкг фентанила. Базальная инфузия обеспечивается 0,0625 % бупивакаина + 2 мкг/мл фентанила со ско­ростью 8 мл/ч. Болюс требования составляет 8 мл и локаут-­интервал – 8 мин. С целью предотвращения передозировки медикамента имеется возможность настроить максимальный объем 32 мл/ч [14].

Еще одной рекомендованной новым руководством технологией является компьютер-интегрированная КПЭДА. Стартовая базальная инфузия проводится со скоростью 5 мл/ч. Локаут-интервал – 10 мин. Если в течение часа отмечено более трех запросов введения анестетика, то на протяжении следующего часа скорость инфузии автоматически повышается на 5 мл/ч. В случае если запросы не поступают, система автоматически снижает скорость инфузии на 5 мл/ч. Этот метод характеризуется высоким качеством обезболивания [15].

Фракционная методика (программируемый прерывистый эпидуральный болюс) состоит в автоматическом ежечасном введении 10 мл местного анестетика независимо от болевых ощущений. Характеризуется высокими оценками качества обезболивания и более низкой общей дозой анестетика в сравнении с ПЭДА или КПЭДА [16].

Режимы введения анестетиков в зависимости от метода ЭДА представлены в таблице 1.

Вопрос выбора анестетика стоит перед врачом в каждом случае применения аналгезии в родах.

Идеальный местный анестетик должен отвечать следующим требованиям:

• безопасность для матери и плода;
• достаточная аналгезия с минимальным моторным блоком;
• отсутствие влияния на силу потуг.

На сегодняшний день в арсенале анестезиологов имеется несколько препаратов для проведения ЭДА. Сравнительная характеристика местных анестетиков представлена на рисунке 1.

Рис. 1. Характеристика местных анестетиков

 

Рис. 1. Характеристика местных анестетиков

Таким образом, ропивакаин (наропин) обладает целым рядом положительных свойств. Аналгезирующее действие этого препарата при эпидуральном введении на поясничном уровне (болюсное введение) достигается через 10-15 мин и сохраняется 0,5-1,5 ч. При обезболивании родов с применением ропивакаина моторная блокада менее выражена и менее продолжительна в сравнении с бупивакаином [17, 18]. Он в более низкой степени, чем бупивакаин, подавляет синтез АТФ в митохондриях миокарда. В целом, ропивакаин на 40 % менее кардиотоксичен и на 30 % менее нейротоксичен, чем бупивакаин. Имеются сообщения о случайном внутривенном введении 150 мг ропивакаина у шести пациентов при попытке выполнения ЭДА без проявлений системной токсичности.

Согласно результатам исследования D. C. Camp­bell et al., ропивакаин обеспечивает адекватное обезболивание родов с быстрым восстановлением моторной функции (у 100 % пациенток против 65 % в группе бупивака­ина). При этом гораздо реже требуется наложение щипцов для извлечения плода (10 против 35 %) [19].

В соответствии с результатами метаанализа (2003) 23 рандомизированных контролируемых исследований с участием 1043 рожениц, получавших ропивакаин, и 1031 женщин, получавших бупивакаин, оба препарата обеспечивают прекрасное обезболивание родов. Не обнаружено статистически значимых различий между двумя препаратами в частоте спонтанных родов через естественные родовые пути, а также различий в состоянии новорожденных и удовлетворенности матери аналгезией. При этом в большем количестве исследований продемонстрировано снижение частоты моторного блока в группе ропивакаина [20].

Во время родоразрешения однократная спинальная инъекция опиоидов с/без местного анестетика может быть эффективна, однако ограничена по времени, т.е. должна применяться в конце родов при раскрытии шейки матки 7-8 см. В случае увеличения продолжительности родов следует использовать катетерные методики.

В рекомендациях 2016 г. отмечено, что стандартом для проведения спинальной аналгезии является использование иглы со срезом типа Pencil Point (Pencan) диаметром 25-26 G. Применение спинальных игл Рencil Рoint минимизирует риск постпункционной головной боли.

Выбор техники обезболивания зависит от состояния пациентки, степени прогресса родов и технического обеспечения лечебного учреждения. Если нет возможности проведения катетерных методов, то предпочтение отдается опиоидной аналгезии. Перечень опиоидных анестетиков, которые можно применять во время родов, представлен в таблице 2.

Показания к назначению налбуфина (согласно инструкции):

• болевой синдром высокой и средней интенсивности;
• снижение интенсивности боли в пре- и послеоперационный период;
• дополнительное средство обезболивания при проведении общей анестезии;
• обезболивание во время родов.

Эффективной стратегией аналгезии является комбинация опиатов с их антагонистами. Доза налбуфина 5 мг вызывает антианалгезию у мужчин, а добавление налоксона (0,4 мг) обеспечивает выраженную аналгезию у мужчин и усиление аналгезии у женщин. При применении 2,5 мг налбуфина у женщин возникает кратковременный эффект, который устраняется введением налоксона. Оптимальным является соотношение налбуфина и налоксона 12,5:1 (5 и 0,4 мг или 2,5 и 0,2 мг) [21].

Налбуфин устраняет побочные эффекты регионарной анестезии, снижает частоту кожного зуда и тошноты, а также рвоты (как ранней, так и поздней) после спинальной анестезии при кесаревом сечении [22].

Таким образом, можно выделить такие крае­угольные аспекты аналгезии в акушерстве.

• Сильная боль во время родов является одним из факторов, который ассоциируется с посттравматическим стрессовым расстройством, возникающим после родов (Slade, 2006).
• Женщины должны иметь доступ к безопасной и квалифицированной помощи при беременности и родах, в т.ч. к качественной анестезии и аналгезии (Ranzcog et al., 2009).
• Системные опиоидные анальгетики продолжают применяться в повседневной практике, при этом методы их использования значительно варьируются ввиду отсутствия достаточных данных для сравнительной оценки эффективности и безопасности различных опиоидов (Tuckey et al., 2008).
• Внутривенное введение трамадола по обез­боливающему действию подобно петидину в течение первой стадии родов, при этом интенсивность боли остается на достаточно высоком уровне в обеих группах, тогда как побочные эффекты чаще отмечаются при приеме трамадола (Khooshideh, Shahriari, 2009).
• Использование системных опиоидов в родах увеличивает потребность в реанимации новорожденных и ухудшает состояние их кислотно-­щелочного баланса по сравнению с базовой региональной аналгезией (Macintyre P. E. et al., 2010).

С учетом указанных побочных эффектов опиатов целесообразно применение парацетамола 100 мг, поскольку он оказывает хороший аналгезирующий эффект при отсутствии различий эффективности по сравнению с опиоидными анестетиками.

Рис. 2. Сравнение аналгезирующего эффекта парацетамола и трамадола (оценка интенсивности боли по шкале McGills)

 

Рис. 2. Сравнение аналгезирующего эффекта парацетамола и трамадола (оценка интенсивности боли по шкале McGills)

В недавнем слепом проспективном рандомизированном исследовании Lallar Meenakshi et al. (2015) сравнивали эффективность внутривенного введения парацетамола с внутримышечным введением трамадола, применяемых с целью аналгезии во время родов. В ходе исследования было обнаружено, что парацетамол оказывает достоверно более выраженный аналгезирующий эффект при слабой и умеренной степени боли (рис. 2). На основании результатов этого испытания авторами сделаны следующие выводы: внутривенное введение парацетамола обеспечивает более эффективную аналгезию во время родов, вызывает меньшее количество побочных эффектов и сокращает продолжительность родов по сравнению с внутримышечным введением трамадола [23].

Результаты исследований ряда авторов продемонстрировали, что парацетамол умеренно эффективен при боли в промежности в течение первых 24 ч после родов (Hedayati et al, 2003), безопасен и может использоваться в период лактации (Macintyre P. E. et al., 2010).

Таким образом, на сегодняшний день для женщин, которым показано обез­боливание родов, имеется достаточно много эффективных аналгезирующих методик. Следует учитывать, что просьба матери об облегчении боли представляет достаточное основание для применения аналгезии. Выбор конкретного метода обезболивания должен быть индивидуализирован с учетом анестезиологических и акушерских факторов риска, предпочтений пациентки, течения родов и имеющихся ресурсов лечебного учреждения.

Список использованной литературы

1. Nakatsuka T. Substance P-driven feed-forward inhibitory activity in the mammalian spinal cord / Terumasa Nakatsuka, Meng Chen, Daisuke Takeda et al. // Molecular Pain. – 2005. – Vol. 1. – P. 20-29.

2. Gray A. M. Do2-adrenoceptors play an integral role in the antinociceptive mechanism of action of antidepressant compounds? / Gray A. M., Pache D. M., Sewell R. D. E. // European Journal of Pharmacology. – 1999. – Vol. 378. – P. 161-168.

3. Yaksh T. L. Peripheral and central substrates in the rostral transmission of nociceptive information / Yaksh T. L., Hammond D. L. // Pain. – 1982. – Vol. 13. – P. 1-8.

4. Ohno H. Maternal plasma concentrations of catecholamines and cyclic nucleotides during labor and following delivery / Ohno H., Yamashita K., Yahata N. et al. // Research Communications in Chemical Pathology and Pharmacology. – 1986. – Vol. 51. – P. 183-194.

5. Ткаченко Р. О. Стан гормонального гомеостазу у роділь в залежності від методу знеболювання пологів / Р. О. Ткаченко // Науковий вісник Національного медичного університету ім. О. О. Богомольця. – 2007. – № 4 (15). – С. 181-187.

6. Robson S. C. Cardiac output during labour / Robson S. C., Dunlop W., Boys R. J., Hunter S. // Br. Med. J. – 1987. – Vol. 295. – P. 1169-1171.

7. Кулаков В. И. Обезболивание родов / В. И. Кулаков, В. Н. Серов, А. М. Абубакирова и др. – М.: Триада-X, 1998. – 153 с.7.

8. McDonald J. S. Obstetric pain / McDonald J. S., edited by Wall P. D. & Melzack R. // Textbook of Pain. – Churchill Livingstone, 1999. – P. 605-627.

9. Bonica J. J. The pain of childbirth / Bonica J. J., McDonald J. S., ed. by Bonica J. J. // The management of pain. – Lea & Febiger, Malvern, Pennsylvania, 1990. – P. 1313-1343.

10. Papca P. E. Neural input to the uterus and influence on uterine contractility / Papca P. E., Shew R. L., ed. by Garfield R. E., Tabb T. N. // Control of Uterine Contractility. – London: CRC Press Inc, 1993. – P. 375-399.

11. Practice guidelines for obstetric anesthesia: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia // Anesthesiology 2007; 106:843-63.11.

12. Obstetric analgesia and anesthesia. ACOG Practice Bulletin No. 36. American College of Obstetricians and Gynecologists // Obstet Gynecol 2002; 100: 177-191.

13. Practice Guidelines for Obstetric Anesthesia An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Obstetric Anesthesia and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology // Anesthesiology. 2016; V. 124; № 2.

14. Ткаченко Р. О. Вплив регіонарної аналгезії на перебіг пологів. Відповіді на гострі питання / Р. О. Ткаченко // Репродуктивне здоров’я жінки. – 2007. – № 1 (30). – С. 52-56.

15. Lim Y., Sia A. T., Ocampo C. E. Comparison of computer integrated patient controlled epidural analgesia vs. conventional patient controlled epidural analgesia for pain relief in labour //Anaesthesia 2006; 61: 339-44.

16. Wong CA, Ratliff JT, Sullivan JT, Scavone BM, Toledo P, McCarthy RJ. A randomized comparison of programmed intermittent epidural bolus with continuous epidural infusion for labor analgesia // Anesth Analg 2006; 102: 904-909.

17. Finegold H., Mandell G., Ramanathan S. Comparison of ropivacaine 0,1 %-fentanyl and bupivacaine 0,125 %-fentanyl infusions for epidural labour analgesia // Can J Anaesth 2000; 47 (8): 740-745.

18. Asik I. et al. Comparison of bupivacaine 0,2 % and ropivacaine 0,2 % combined with fentanyl for epidural analgesia during labour // Eur J Anaesthesiol 2002; 19: 263-270.

19. Campbell D. C. et al. Ambulatory Labor Epidural Analgesia: Bupivacaine versus Ropivacaine // Anesth Analg 2000; 90: 1384-1389.

20. Halper S. H., Walsh V. Epidural Ropivacaine versus Bupivacaine for Labor: а мeta-аnalysis // Anesth Analg 2003; 96: 1473-1479.

21. Gear R. W. et al. Dose ratio is important in maximizing naloxone enhancement of nalbuphine analgesia in humans // Neurosci Lett. 2003; 6; 351 (1): 5-8.

22. Ben-David B. et al. Minidose lidocaine-fentanyl spinal anesthesia in ambulatory surgery: prophylactic nalbuphine versus nalbuphine plus droperidol // Anesth Analg. 2002; 95 (6): 1596-1600.

23. Meenakshi L. et al. Intravenous Paracetamol Infusion Versus Intramuscular Tramadol as an Intrapartum Labor Analgesic // J Obstet Gynаecol India. 2015; 65: 17-22.23.

Знеболювання пологів: що нового? Огляд міжнародних гайдлайнів 2016

Р. О. Ткаченко

У статті представлено огляд основних положень оновленого (2016) керівництва Американського товариства анестезіологів і Товариства акушерської анестезіології та перинатології щодо забезпечення аналгезії пологів.

Ключові слова: аналгезія пологів, епідуральна анестезія, місцеві анестетики, ропівакаїн, парацетамол.

Labor analgesia: what’s new?

Overview of international guidelines 2016

R. A. Tkachenko

The article provides an overview of the main statements of the updated (2016) guidelines for providing analgesia during childbirth of the American Society of Anesthesiologists and the Society for Obstetric Anesthesia and Perinatology.

Keywords: delivery analgesia, epidural anesthesia, local anesthetics, ropivacaine, paracetamol.