Пубертатні маткові кровотечі

У статті розглянуто питання патогенезу, діагностики та лікування маткових кровотеч у пубертатному періоді. Викладено сучасні принципи організації спеціалізованої гінекологічної допомоги підліткам із даною патологією.

Ключові слова: дисфункціональні маткові кровотечі, пубертатний період, менструальна функція.

Дисфункціональні (аномальні) маткові кровотечі, які тривають від початку менархе до віку статевої зрілості (18 років), трактуються як пубертатні, або ювенільні. До цього захворювання належать усі циклічні й ациклічні кровотечі з матки зі збільшеною тривалістю (понад 7-8 днів), об’ємом крововтрати понад 100-120 мл на добу та інтервалом 21 день.

Розрізняють такі клінічні варіанти пубертатних кровотеч: циклічні (менорагії), ациклічні (метрорагії), надмірна менструація, починаючи з менархе.

Маткові кровотечі в пубертатний період діагностують у 20-37 % дівчат, які звертаються за допомогою до гінеколога.

Етіологія і патогенез

Первинними ланками порушення гормонального гомеостазу у хворих із пубертатними матковими кровотечами є зміна функціонального стану гіпоталамо-гіпофізарного комплексу і циклічної секреції гонадотропінів, недостатність лютеїнової фази менструального циклу, функціональна незрілість або недостатність стероїдогенезу в яєчниках.

Етіологія виникнення маткових кровотеч у підлітків пов’язана з віковою нестійкістю регуляторних механізмів ендокринної системи дівчат та її високою чутливістю до різних несприятливих впливів у період статевого дозрівання.

Відомо, що менструальна функція у дівчат перебуває під контролем нейроендокринної системи, до якої входять центральна нервова система, гіпоталамус, гіпофіз, периферійні гонади (яєчники). Центральним регуляторним органом є гіпоталамус – скупчення нервових клітин, що мають нейросекреторну активність, координують діяльність усіх внутрішніх систем і підтримують належний гомеостаз організму. Гонадотропний рилізинг-гормон (ГнРГ), секреція якого гіпоталамусом генетично запрограмована, через ворітну систему надходить до гіпофіза, де під його впливом відбуваються синтез і виділення гонадотропних гормонів. Гонадотропіни у свою чергу спричинюють секрецію статевих гормонів у яєчниках. Як відомо, гіпофізарно-яєчникові взаємовідношення мають двобічний характер, відповідно до якого певний рівень естрогенів і прогестерону стимулює або пригнічує синтез та виділення гонадотропінів. Аналогічно рівні гонадотропних і яєчникових гормонів впливають на виділення ­ГнРГ гіпоталамусом.

У реакції на вплив гормональних стимулів важливу роль відіграє стан рецепторного апарату клітин органів-мішеней, до яких належить і матка (ендометрій).

Крім того, на менструальну функцію впливають стан центральної та вегетативної нервової системи, а також різноманітні нейромедіатори і гормони периферійних ендокринних залоз (щитоподібної, надниркових).

До факторів, які можуть спричинювати виникнення маткових кровотеч, належать: несприятливий перебіг антенатального періоду, гострі та хронічні інфекційні захворювання, хронічні соматичні захворювання, гострі та хронічні форми стресу, патологічні стани ендокринної системи.

Унаслідок порушення однієї з ланок механізму регуляції менструальної функції у дівчат можуть з’являтися дисфункціональні маткові кровотечі. У результаті переважання секреції фолікулостимулюючого (ФСГ) чи лютеїнізуючого (ЛГ) гормона у яєчниках виникає персистенція або атрезія фолікулів. Порушення співвідношення між естрогенами та прогестероном, відсутність унаслідок цього овуляції, тривалий монотонний вплив естрогенів на ендометрій за дефіциту прогестерону призводять до посилення проліферативних процесів в ендометрії та до його подальшої не­повноцінної секреторної трансформації.

Маткові кровотечі можуть бути першим і часто єдиним клінічним проявом природжених або набутих дефектів системи гемостазу. В пубертатний період вони виникають в результаті неодночасного відторгнення гіперплазованого ендометрія та посилення внутрішньоматкового фібринолізу, що в свою чергу збільшує крововтрату. Тривалій кровотечі сприяє також зниження скоротливої активності матки в разі її гіпоплазії.

Відомо, що гемостаз в ендометрії – складний збалансований процес між агрегацією тромбоцитів, утворенням фібрину і регенерацією тканин, з одного боку, та інгібуванням простагландинами тромбоцитів, вазодилатацією і фібринолізом – з іншого. Упродовж перших годин від початку кровотечі тромби виявляються тільки в тих судинах функціонального шару ендометрія, що закінчуються рановою поверхнею, та в слизовій матки, яка відпадає. До закінчення цього процесу для зупинення маткової кровотечі потрібно, щоб утвориласяся значна кількість тромбів.

Клінічна картина

Клінічна картина пубертатних маткових кровотеч характеризується тривалими (понад 7 днів) періодами виділення з матки крові різної інтенсивності та порушенням інтервалу між ними (найбільш типовою є поява кров’янистих виділень через 12-16 днів після останньої менструації або після тривалої її затримки до 1,5-2 міс). Маткові кровотечі можуть з’явитись як одночасно з менархе, так і через деякий час після регулярних менструацій (особливо в перші 1,5-2 роки від початку менструальної функції). Часто це відбувається після гострих інфекційних захворювань або емоційно-психічного напруження.

Тяжкість захворювання визначається характером крововтрати (інтенсивність, тривалість) і ступенем вторинної постгеморагічної анемії (легкий, середньої тяжкості або тяжкий).

Анемізація, що виникає внаслідок крововтрати, проявляється у дівчат загальною слабкістю, швидким стомленням, зниженням апетиту, блідістю шкіри і слизових оболонок, тахікардією.

У пубертатному віці залежно від рівня естрогенної насиченості виділяють гіпо- та гіперестрогенні типи дисфункціональних маткових кровотеч.

Діагностика

Діагноз встановлюють за наявності порушення менструальної функції, яка проявляється тривалим виділенням крові різної інтенсивності зі статевих органів.

Диференціальну діагностику проводять із такими патологічними станами, як травматичне ушкодження статевих органів, поліпи сечівника, кровотечі з прямої кишки, пухлини стінок піхви та шийки матки, первинне порушення коагуляційних властивостей крові (хвороба Верльгофа, тромбоцитопатії), та зі станами, пов’язаними з вагітністю.

При діагностиці ювенільних маткових кровотеч враховують загальний стан дівчат, анамнез і перебіг захворювання, характер становлення менструальної функції, результати загального огляду й обстеження зовнішніх і внутрішніх статевих органів (у незайманих дівчат проводять ректоабдомінальний огляд). Алгоритм ведення хворих представлено на схемі 1.

Схема 1. Алгоритм ведення хворих в залежності від генезу маткових кровотеч

 

Схема 1. Алгоритм ведення хворих в залежності від генезу маткових кровотеч

При обстеженні дівчат обов’язковим є також ультразвукове дослідження (УЗД) органів малого таза, що дає змогу визначити як розміри, форму та структуру матки, її положення в малому тазу, так і стан ендометрія, його товщину, а також розміри яєчників, їхню структуру, розміри фолікулів і наявність персистенції чи атрезії фолікулів. За допомогою УЗД малого таза виявляють поліпи ендометрія, пухлиноподібні утворення яєчників (фолікулярні, параоваріальні кісти, кісти жовтого тіла тощо) або кістоми яєчників, які також можуть бути причиною порушення менструальної функції у дівчат.

Для уточнення причини порушення стану пацієнтки обов’язково проводять загальний аналіз крові (кількість еритроцитів, рівень гемоглобіну, гематокритне число, кількість лейкоцитів, формула крові) і визначають рівень факторів згортання крові та інші показники гемостазу.

Лікування

Схема 2. Алгоритм лікування пубертатних маткових кровотеч

 

Схема 2. Алгоритм лікування пубертатних маткових кровотеч

Згідно з клінічним протоколом «Пубертатні маткові кровотечі», який затверджено наказом МОЗ України від 15.12.2003 p. № 582, лікування маткових кровотеч у пубертатному віці слід здійснювати в два етапи (схема 2):

І етап – власне гемостаз (проводять у спеціалізованих відділеннях дитячої та підліткової гінекології або в гінекологічних відділеннях клінічних лікарень);

II етап – профілактика рецидивів захворювання, яку проводять амбулаторно.

Вибір методу гемостазу залежить від загального стану пацієнтки та ступеня тяжкості вторинної анемії (легкий, середній або тяжкий) унаслідок крововтрати. За наявності анемії обов’язково призначають антианемічну терапію. Обсяг лікування, індивідуальний підбір терапевтичних заходів та лікарських засобів визначаються особливостями перебігу захворювання, віком пацієнтки, наявністю чи відсутністю в неї ускладнень та ступенем їх тяжкості. Крім того, визначається наявність медикаментозної алергії на певний лікарський засіб і протипоказань з боку соматичних захворювань дівчини.

Симптоматичний гемостаз

При компенсованому стані дівчини внаслідок помірної крововтрати та вторинної анемії легкого ступеня гемостаз проводять за допомогою утеротонічних, гемостатичних засобів, які сприяють зменшенню об’єму й тривалості маткової кровотечі та зниженню фібринолітичної активності в матці, поліпшують скоротливу активність міометрія, а також зміцнюють стінки судин.

Окситоцин вводять внутрішньовенно краплинно у 500 мл 5 % розчину глюкози раз на добу протягом 5-7 днів.

Гемостатичні засоби сприяють зменшенню фібринолітичної активності плазми крові (транексамова та амінокапронова кислоти), блокують дію активаторів плазміногену, пригнічують дію плазміну і частково інгібують кініни, при цьому не чинять значущого впливу на систему гемостазу в цілому на системному рівні. Транексамову кислоту призначають дозою 1,5 г/доб (2 таблетки тричі на день) протягом 5 днів до повного припинення кровотечі. Альтернативним способом призначення є внутрішньовенне краплинне введення (з ізотонічним розчином натрію хлориду) по 10 мг/кг 1-2 рази на день.

Амінокапронову кислоту призначають по 100 мл внутрішньовенно краплинно; натрію етамзилат, вікасол – у звичайних дозуваннях. Одночасно для підвищення скоротливої активності міометрія застосовують фітопрепарати (кропива, водяний перець, грицики звичайні) у вигляді настоїв.

За даними різних досліджень, така симптоматична терапія дає стійкий позитивний ефект лише у частини хворих пубертатного віку (до 30-45 %), тому за її неефективності надалі для зупинення кровотечі необхідно призначати гормональний гемостаз.

Гормональний гемостаз

Показання до гормонального гемостазу:

• тривала та рясна кровотеча з наявністю вторинної анемії;
• відсутність ефекту від симптоматичної терапії при помірній та тривалій кровотечі;
• тривалі кровотечі та наявність ультразвукових ознак гіперплазії ендометрія (М-ехо > 10 мм).

У деяких випадках гормональний гемостаз призначають без попередньої симптоматичної терапії. Таке лікування доцільно проводити дівчатам із тривалими та рясними кровотечами, що супроводжуються вторинною анемією середнього ступеня тяжкості (гемоглобін до 100-80 г/л, гематокритне число ≤ 25 %), із рецидивним характером захворювання, а також за наявності ехографічних ознак гіперплазії ендометрія (М-ехо > 10 мм).

У пубертатний період застосовують гормональні препарати, які не чинять негативного впливу на процес статевого дозрівання, не загострюють соматичні захворювання, не порушують фолікулогенез у яєчниках та сприяють нормалізації менструальної функції.

З метою гормонального гемостазу у підлітків застосовують гестагенні препарати (аналоги гормона жовтого тіла прогестерону) та сучасні монофазні комбіновані оральні контрацептиви (КОК), які сприяють зменшенню крововтрати та відновленню регулярного менструального циклу за рахунок нормалізації рівнів ФСГ, ЛГ, естрадіолу та прогестерону в крові після їх відміни.

За наявності відносної гіперестрогенії (гіпер­плазії ендометрія, персистенції одного чи декількох фолікулів у яєчниках за даними ехографічного дослідження) з гемостатичною метою краще призначати гестагени у формі таблеток. Гемостаз відбувається на 2-4-й день від початку терапії. Секреторна трансформація слизової оболонки, що настає під їхнім впливом, сприяє фізіологічному відторгненню ендометрія після припинення їх застосування. Терапії гестагенними препаратами віддають перевагу протягом перших 2-3 років після появи менархе у дівчат із нерегулярним менструальним циклом у період його становлення.

Серед гестагенів сьогодні найчастіше застосовують дидрогестерон (Дуфастон), який є активним і сильнодіючим засобом при пероральному застосуванні. Молекулярна структура і фармакологічна дія препарату подібні до тих, які властиві ендогенному прогестерону, але його прогестагенна активність у 10-30 разів сильніша. Для зупинення кровотечі Дуфастон призначають по 10 мг двічі на день протягом 5-7 днів; з метою профілактики порушень менструального циклу – по 10 мг 1-2 рази на день з 11-го по 25-й день циклу.

При гіпоестрогенії (зменшені розміри матки, тонкий шар ендометрія, мультифолікулярна структура яєчників із численними атретичними дрібними фолікулами) перевагу віддають КОК. Ці засоби призначають по 1-3 таблетки на добу до досягнення гемостазу, потім кількість таблеток поступово зменшують до однієї на добу. З метою гемостазу призначають сучасні КОК, що містять 0,03 мг етиніл­естрадіолу та гестагени останнього покоління.

Курс гормонального гемостазу становить від 15 до 21 дня залежно від загального стану дівчини, відновлення показників аналізу крові та фази менструального циклу.

Хірургічне лікування

Лікувально-діагностичне вишкрібання стінок порожнини матки з гемостатичною метою виконують за такими показаннями:

• наявність профузного характеру маткової кровотечі, яка загрожує життю пацієнтки;
• виражена вторинна анемія тяжкого ступеня (гемоглобін ≤ 70 г/л, гематокритне число до 25 %);
• підозра на наявність патологічних змін структури ендометрія (поліп ендометрія за даними УЗД малого таза).

Хірургічне лікування проводять за згодою батьків пацієнтки з обов’язковим збереженням ціло­сті дівочої перетинки, забезпеченням необхідного адекватного знеболювання і гістологічним дослідженням отриманого матеріалу.

Одночасно з цим усі хворі повинні отримувати протианемічні, залізовмісні препарати, доза і спосіб застосування яких зумовлені ступенем тяжкості вторинної анемії та віком пацієнток.

Схема 3. Алгоритм протирецидивної терапії залежно від виду гемостазу

 

Схема 3. Алгоритм протирецидивної терапії залежно від виду гемостазу

Другим обов’язковим етапом у лікуванні дівчат із матковими кровотечами є формування нормального менструального циклу, що відіграє важливу роль у запобіганні подальшим порушенням менструальної функції та профілактиці рецидивів захворювання (схема 3). Для цього рекомендують загальнозміцнювальні засоби, забезпечення повноцінного харчування, дотримання режиму навантажень і відпочинку, уникання психоемоційних перевантажень.

Хворі молодшої вікової групи, у яких гемостаз було досягнуто із застосуванням симптоматичних засобів, з метою профілактики захворювання надалі повинні отримувати: транексамову кислоту (Транексам) по 2 таблетки тричі на день у перші 3 дні менструації; циклічну вітамінотерапію, спрямовану на нормалізацію стероїдогенезу в яєчниках (фолієву, аскорбінову, глутамінову кислоти, токоферолу ацетат); вітамінно- мінеральний комплекс Магне-В₆ відповідними дозами протягом 3-6 міс; гомеопатичні препарати, що сприяють нормалізації менструального циклу (циклодинон, ременс) до 6 міс.

Хворим, яким з метою гемостазу було призначено гормональні препарати, надалі впродовж трьох менструальних циклів проводять відповідну гормональну терапію гестагенами або сучасними низькодозованими КОК останнього покоління за стандартними схемами. Серед гестагенів препаратом вибору є пероральний аналог натурального прогестерону – дідрогестерон, який має виключно прогестагенну активність і позбавлений негативних системних впливів на організм у цілому. Якщо у пацієнтки наявні ультразвукові ознаки гіперплазії ендометрія, то на час менструальноподібної реакції, що настає після відміни гормональних препаратів, дівчині необхідно рекомендувати госпіталізацію до стаціонарного відділення.

Після лікувально-діагностичного вишкрібання порожнини матки щоденно застосовують гестагени з 5-го дня від проведеного втручання до 25-го дня менструального циклу у відповідних дозуваннях упродовж 3-6 міс залежно від результатів гістологічного дослідження.

Протианемічну терапію у дівчат продовжують до повної нормалізації показників аналізу крові.

Критерії ефективності лікування маткових кровотеч у пубертатний період:

• нормалізація менструальної функції протягом року;
• відсутність рясних і тривалих крововиділень під час менструацій;
• відсутність больового синдрому під час менструацій;
• відсутність патологічних змін з боку внутрішніх статевих органів при проведенні спеціального гінекологічного огляду та УЗД органів малого таза.

Пацієнтки з матковими кровотечами в пубертатний період повинні знаходитись під спостереженням у дитячого гінеколога до стійкої нормалізації менструального циклу протягом одного року і досягнення ними 18-річного віку.

Список використаної літератури

1. Богданова Е. А. Гинекология детей и подростков. – М.: Мед. информ. агентство, 2000. – 330 с.

2. Вовк І. Б., Голота В. Я. Гінекологія дитячого та підліткового віку: навч. посіб. – К.: Вища школа, 1998. – 379 с.

3. Вовк І. Б. Пубертатні маткові кровотечі та дисменорея у дівчат // Нова медицина. – 2002. – № 5. – С. 56-60.

4. Вовк И. Б., Петербургская В. Ф. Лечение нарушений менструальной функции у девушек как метод нормализации процесса полового созревания // Здоровье женщины. – 2006. – № 3. – С. 56-59.

5. Маркин Л. Б., Яковлева Э. Б. Справочник дет­с­кого гинеколога. – К.: Интермед, 2004. – 384 с.

6. Петербурзька В. Ф. Порушення менструального циклу у дівчат-підлітків: зб. наук. праць Асоціації акушерів-гінекологів України. – К.: Б.в., 2006. – С. 522-524.

Пубертатные маточные кровотечения

И. Б. Вовк, В. Ф. Петербургская, В. К. Кондратюк

В статье рассмотрены вопросы патогенеза, диагностики и лечения маточных кровотечений в пубертатном периоде. Изложены современные принципы организации специализированной гинекологической помощи подросткам с данной патологией.

Ключевые слова: дисфункциональные маточные кровотечения, пубертатный период, менструальная функция.

Pubertal uterine bleeding

I. B. Vovk, V. F. Peterburgskaia, V. K. Kondratiuk

The paper deals with the issues of pathogenesis, diagnosis and treatment of uterine bleeding in adolescence. The modern principles of the organization of specialized gynecological care for adolescents with this pathology are represented.

Keywords: dysfunctional uterine bleeding, puberty, menstrual function.