Результати новітніх досліджень у галузі здоров’я жінки та плода, які привернули увагу практикуючого лікаря

Серед бурхливого океану різноманітної інформації в сотнях світових медичних видань нерідко доводиться відокремлювати відомості, які мають (або можуть мати) практичне значення для повсякденної лікарської діяльності. При ознайомленні з науковими публікаціями необхідним є достатньо критичний і суто раціональний підхід – за принципами «Ausculta et perpende!» («Вислухай і поміркуй!», лат.) та «Doctrina multiplex, Veritas una» («Вчення різноманітні, істина єдина», лат.).

До уваги колег представлено дані нещодавніх досліджень у галузі акушерства та гінекології, що, зокрема, стосуються профілактичного застосування антибіотиків після інструментальних пологів; тактики ведення пацієнток із синдромом полікістозних яєчників та перекрутом придатків матки; діагностики утворень придатків під час вагітності, а також менеджменту безпліддя нез’ясованого генезу відповідно до оновлених рекомендацій Європейської асоціації репродукції людини та ембріології (ESHRE, 2023).

Ключові слова: інструментальні вагінальні пологи, профілактичне застосування анти­біотика, безпліддя нез’ясованого генезу, синдром полікістозних яєчників, розлади фертильності, перекрут яєчника і маткової труби, утворення придатків у вагітних.

Профілактичне застосування антибіотика після інструментальних вагінальних пологів

вгору

У багатьох жінок, які перенесли інструментальні вагінальні пологи (із використанням щипців або вакуум-екстрактора), розвиваються інфекційні ускладнення. Нещодавнє дослідження ANODE (2019) включало жінок, які отримували профілактичні дози антибіо­­тика (амоксицилін і клавуланова кислота) або плацебо у період протягом 6 год після інстру­ментальних пологів. Їх було розподілено на групи відповідно до характеру травми промежини. Загалом у 2144 (67%) осіб мала місце епізіотомія, у 277 (9%) – розрив промежини, у 726 (23%) – поєднання розриву промежини та епізіотомії. Лише 78 (2%) жінок не мали ані розриву, ані епізіотомії.

Дослідники проаналізували кількість підтверджених або підозрюваних інфекцій протягом 6 тижнів після пологів, а також частоту застосування інших антибіотиків для лікування ранової інфекції, інфекції піхви чи сечовивідних шляхів або сепсису; також оцінювали вплив часу призначення антибіотика. У результаті було встановлено, що профілактична доза анти­мікробних засобів зменшувала кількість інфекцій порівняно з плацебо у жінок після інструментальних вагінальних пологів, незалежно від того, чи мали вони хірургічний розріз, розрив промежини або їх поєднання.

Ризик інфікування у жінок підвищувався у таких випадках:

• затримка призначення антибіотиків;
• застосування антибіотиків у період часу >6 год після пологів (у цієї категорії пацієнток спостерігався вдвічі вищий ризик розвитку інфекції порівняно з тими, хто отримував анти­біотики протягом 15 хв – кожні додаткові 15 хв затримки збільшували ризик інфікування на 3%);
• виконання епізіотомії (ймовірність інфікування була майже в 3 рази вищою, ніж після спонтанного розриву промежини);
• використання щипців (порівняно з вакуум-­екстракцією плода);
• перші пологи;
• надмірна вага породіллі.

Крім того, дослідники виявили, що породіллям, які перенесли інструментальні вагінальні пологи, профілактичну дозу антибіотика необхідно вводити якомога раніше. Вони наголосили на доцільності консультування пацієнток щодо факторів ризику інфікування (наприклад, перші пологи або надмірна вага), а також щодо симптомів та ознак інфекції. Жінки групи ризику можуть вживати додаткових заходів, щоб запобігти розвитку інфекційних ускладнень, наприклад належно обробляти рани та вчасно звертатися по допомогу у разі появи симптомів інфекції.

Джерело: Humphreys A.B.C., Linsell L., KnightM. Factors associated with infection after operative vaginal birth − a secondary analysis of a randomized controlled trial of prophylactic antibiotics for the prevention of infection following operative vaginal birth. Am J Obstet Gynecol 2023;228:328.e1-11.
https://doi.org/10.1016/j.ajog.2022.08.037.

Безпліддя нез’ясованого генезу: рекомендації ESHRE (2023)

вгору

Рівні доказовості:

• Умовний (У)
• Сильний (С)
• Висновок експертів (ВЕ)
• У рамках клінічних досліджень (КД)

Діагностика

Підтвердження овуляції

У жінок із регулярними менструальними циклами тести для підтвердження овуляції зазвичай не рекомендовані. (ВЕ)

У жінок із регулярними менструальними циклами, якщо підтвердження овуляції є виправданим, такі тести, як визначення лютеїнізуючого гормону в сечі, ультразвуковий моніторинг або вимірювання рівня прогестерону в середині лютеїнової фази, можуть бути використані. (У)

Якість ооцитів/жовтого тіла

Жінкам із регулярними менструальними циклами не рекомендовано постійно вимірювати рівень прогестерону всередині лютеїнової фази в сироватці крові. (У)

У жінок, обстежених на причини безпліддя, біопсія ендометрія для гістологічного дослідження не рекомендована за відсутності інших показань. (С)

Оваріальний резерв

У жінок із регулярними менструальними циклами недоцільно перевіряти резерв яєчників для визначення етіології безпліддя або прогнозування ймовірності мимовільного зачаття протягом 6-12 міс. (С)

Трубний фактор

Гістеросальпінгоконтрастна сонографія (ГСКС) та гістеросальпінгографія (ГСГ) є доступними методами для оцінки прохідності труб порівняно з лапароскопією та лапароскопічною хромопертубацією. (С)

ГСГ і ГСКС є порівнянними за діагностичною здатністю дослідженнями. Вибір техніки залежить від уподобань клініциста і пацієнтки. (ВЕ)

Можна розглянути визначення антитіл до хламідії як неінвазивний тест прохідності маткових труб для диференціації пацієнток із низьким і високим ризиком оклюзії маткових труб. (У)

У пацієнток із високим ризиком патології маткових труб необхідна візуальна оцінка їх прохідності. (ВЕ)

Ультразвукове дослідження (УЗД), бажано 3D, рекомендоване для виключення аномалії будови матки у жінок із нез’ясованим генезом безпліддя. (С)

Магнітно-резонансна томографія (МРТ) не рекомендована як дослідження першої лінії для підтвердження нормальної будови та анатомії матки у жінок із нез’ясованим генезом безпліддя. (С)

За нормальних результатів УЗД матки в повторному обстеженні пацієнтки немає потреби. (С)

Рутинна діагностична лапароскопія не рекомендована в осіб із нез’ясованим безпліддям. (С)

Посткоїтальний тест не рекомендований парам із нез’ясованим безпліддям. (С)

Аналіз вагінальної мікробіоти можна розглядати у пар із нез’ясованим безпліддям лише в рамках клінічних досліджень. (КД)

Сечостатева анатомія чоловіка

Візуалізаційне дослідження яєчок не рекомендоване за наявності нормальних результатів спермограми за критеріями ВООЗ. (С)

Додаткові дослідження для чоловіків

Тестування на антиспермальні антитіла у спермі не рекомендоване за наявності нормальних результатів спермограми за критеріями ВООЗ. (С)

Тестування на фрагментацію ДНК сперматозоїдів не рекомендоване за наявності нормальних результатів спермограми за критеріями ВООЗ. (С)

Тест на конденсацію хроматину сперматозоїдів не рекомендований за наявності нормальних результатів спермограми за критеріями ВООЗ. (С)

Скринінг анеуплоїдії сперматозоїдів проводити недоцільно за наявності нормальних результатів спермограми за критеріями ВООЗ. (С)

Аналіз на визначення рівнів гормонів у сироватці крові не рекомендований за наявності нормальних результатів спермограми за критеріями ВООЗ. (С)

Мікробіологічне дослідження сперми не рекомендоване за наявності нормальних результатів спермограми за критеріями ВООЗ. (С)

Додаткові дослідження на системнізахворювання

Тестування на антиспермальні антитіла в сироватці крові чоловіків або жінок із нез’ясованим безпліддям не рекомендоване. (С)

Тестування на целіакію у жінок із нез’ясованим безпліддям може бути запропоноване. (У)

Тестування на антитіла до клітин щитоподібної залози та інші аутоімунні захворювання (крім целіакії) у жінок із нез’ясованим безпліддям не рекомендовані. (С)

Вимірювання рівня тиреотропного гормону вважається хорошою практикою перед зачаттям. (ВЕ)

Не рекомендоване додаткове обстеження щитоподібної залози у жінок, якщо рівень тиреотропного гормону в межах норми. (С)

Тестування на тромбофілію у жінок із нез’ясованим безпліддям не рекомендоване. (С)

Вимірювання оксидативного стресу в спермі у чоловіків із нез’ясованим безпліддям слід розглядати лише в контексті клінічних досліджень. (КД)

Вимірювання оксидативного стресу у жінок із нез’ясованим безпліддям не рекомендоване. (С)

Генетичні або геномні тести наразі не рекомендовані парам із нез’ясованим безпліддям. (С)

Тестування на дефіцит вітаміну D у жінок не рекомендоване для діагностики нез’ясованого безпліддя. (С)

Визначення рівня пролактину у жінок не рекомендоване. (С)

Оцінка індексу маси тіла у жінок вважається хорошою практикою при підготовці до зачаття. (ВЕ)

Лікування

Вичікувальна тактика

Внутрішньоматкова інсемінація (ВМІ) зі стимуляцією яєчників рекомендована як терапія першої лінії у подружніх пар із нез’ясованим безпліддям. (С)

Група експертів радить спиратися на прийняття рішення про початок активного лікування у пар із нез’ясованим безпліддям. (ВЕ)

Активне лікування

ВМІ зі стимуляцією яєчників рекомендована як терапія першої лінії у подружніх пар із нез’ясованим безпліддям. (С)

Щоб уникнути багатоплідної вагітності та синдрому гіперстимуляції яєчників, слід з обережністю призначати лікування гонадотропінами – тільки в режимі низьких доз з адекватним моніторингом. (ВЕ)

Ймовірно, екстракорпоральне запліднення (ЕКЗ) не рекомендоване замість ВМІ зі стимуляцією яєчників у пар із нез’ясованим безпліддям. (У)

Очікується, що рішення про використання ЕКЗ ухвалюється індивідуально для кожної пари, враховуючи такі характеристики, як вік, тривалість безпліддя, попередні схеми лікування та попередня вагітність. (ВЕ)

Інтрацитоплазматична ін’єкція сперматозоїда (ІКСІ) не рекомендована перед традиційним ЕКЗ парам із нез’ясованим безпліддям. (С)

Механіко-хірургічні процедури

Гістероскопія для виявлення та можливої корекції внутрішньоматкової патології, яка не ідентифікується при рутинній візуалізації, не рекомендована. (С)

ГСГ (промивання маткових труб) масло­розчинною контрастною речовиною є кращим варіантом, ніж процедура із використанням водорозчинної контрастної речовини. Ризики та переваги промивання маслорозчинною контрастною речовиною слід обговорити з усіма парами з нез’ясованим безпліддям. (У)

Якщо випадково під час лапароскопії виявлено мінімальний або легкий ендометріоз, надалі діагноз нез’ясованого генезу безпліддя не розглядається. (ВЕ)

Скретчинг ендометрія не слід пропонувати жінці із непліддям нез’ясованої етіології. (С)

Альтернативні терапевтичні підходи

Додаткова терапія пероральними антиоксидантами у жінок, які проходять лікування порушень фертильності, ймовірно, не рекомендована. (У)

Додаткова пероральна антиоксидантна терапія у чоловіків, які проходять лікування порушень фертильності, ймовірно, не рекомендована. (У)

Акупунктура жінкам, ймовірно, не рекомендована. (У)

Суплементація інозитолу жінкам, ймовірно, не рекомендована. (У)

Рекомендована психологічна підтримка, включаючи психотерапію, пацієнткам за необхідності. (ВЕ)

Здорове харчування та регулярні фізичні вправи можуть бути корисними. (ВЕ)

Якість життя, пов’язана з фертильністю

Ймовірно, немає різниці у якості життя у жінок із нез’ясованим безпліддям порівняно із жінками в парах із відомими причинами безпліддя, за винятком випадків, коли причиною безпліддя є синдром полі­кістозних яєчників (СПКЯ), за наявності якого якість життя нижча. (У)

Якість життя, ймовірно, вища у чоловіків у парах із нез’ясованим безпліддям порівняно з чоловіками у парах із відомими факторами безпліддя, за винятком випадків, коли причиною безпліддя є СПКЯ у жінки – тоді чоловіки у парах із нез’ясованим безпліддям мають нижчу якість життя. (У)

Джерело: The Unexplained Infertility guideline group, Romualdi D.,Ata B., BhattacharyaS., Bosch E., Costello M., Gersak K., HomburgR., Le Clef N., MinchevaM. et al. Evidence-based guideline: Unexplained Infertility. 2023. ESHRE,
https://www.eshre.eu/guideline/UI.

Ведення пацієнток із СПКЯ: діагностика та лікування безпліддя

вгору

• Рекомендації, обґрунтовані доказами (РОД)
• Консенсусні рекомендації (КР): за відсутності належних доказів робоча група з розробки настанов сформулювала консенсусну рекомендацію, засновану також на даних загальної популяції
• Практичні поради (ПП): без урахування доказів: сформульовані групою з розробки рекомендацій на основі практичних важливих питань, що виникали при обговоренні фактичних даних або консенсусних рекомендацій

Загальні принципи

Будь-яке лікування безпліддя при СПКЯ має здійснюватися згідно з алгоритмом лікування порушень фертильності. (ПП)Пацієнток із СПКЯ слід запевнити, що вагітність часто може бути успішно досягнута природним шляхом або з медичною допомогою. (ПП)

Прегравідарний прийом вітамінів слід починати з моменту індукції овуляції відповідно до рутинної преконцепційної підготовки. (ПП)

Перед початком проведення індукції овуляції слід виключити вагітність. (ПП)

Використання препаратів для індукції овуляції, включаючи летрозол, метформін і кломіфену цитрат, заборонене в багатьох країнах. Якщо дозволене застосування препаратів для індукції овуляції не за призначенням, медичні працівники повинні інформувати жінок і обговорювати наявні докази ефективності, можливі проблеми та побічні ефекти. (ПП)

Необхідно постійно спостерігати за пацієнтками щодо виникнення у них побічних ефектів та за їх новонародженими дітьми щодо можливих вроджених аномалій розвитку в усіх клінічних випадках проведення стимуляції овуляції, і про це слід повідомляти в опублікованих документах. (ПП)

Фактори ризику перед зачаттям

При консультуванні жінок із СПКЯ слід проінформувати їх щодо несприятливого впливу надмірної ваги на клінічну вагітність, виношування та живонароджуваність після лікування безпліддя. (РОД)

Відповідно до звичного преконцепційного консультування у жінок із СПКЯ, які планують вагітність, має бути врахована їхня вага, артеріальний тиск, можливий статус курця, вживання алкоголю, дієта та нутритивний стан. Прийом фолієвої кислоти (у вищій дозі для осіб з індексом маси тіла >30), фізичні вправи, а також оптимізацію сну, психічного, емоційного та сексуального здоров’я слід рекомендувати пацієнткам цієї категорії, щоб покращити репродуктивні результати, перебіг вагітності та загальний стан здоров’я. (КР)

Репродуктивне планування та відповідне до віку навчання щодо оптимізації репродуктивного здоров’я рекомендоване дівчатам-підліткам і жінкам із СПКЯ, у тому числі здоровий спосіб життя, запобігання набору надмірної ваги та оптимізація факторів ризику до зачаття. (ПП)

Медичні працівники мають заохочуватися отримати дозвіл і, якщо він буде отриманий, провести оцінку ваги та індексу маси тіла й почати діалог про важливість впливу ваги та способу життя на здоров’я жінки до вагітності. Це вимагає обережності, щоб уникнути стигматизації щодо ваги, й урахування культурних, соціальних та екологічних детермінант здоров’я. (ПП)

Хронічні захворювання, такі як цукровий діабет, високий артеріальний тиск, тривога, депресія та інші психічні стани, необхідно оптимально контролювати, і жінок слід проконсультувати щодо ризику їх несприятливих наслідків для вагітності. (ПП)

У жінок із СПКЯ та безпліддям виключно внаслідок ановуляції при нормальній спермограмі чоловіка ризики, переваги, вартість, терміни та методи перевірки прохідності труб по відношенню до вартості та складності лікування слід розглядати інди­відуально, залежно від анамнезу та популяційної поширеності, до початку індукції овуляції із плануванням статевого акту або ВМІ. (КР)

Летрозол

Летрозол має бути фармакологічним препаратом першої лінії для індукції овуляції у жінок із безпліддям та ановуляцією при СПКЯ, за відсутності інших факторів безпліддя. (РОД)

Застосування летрозолу в багатьох країнах досі заборонено. Там, де це заборонено, ­клініцисти можуть використовувати інші препарати для індукції овуляції. (ПП)

Летрозол не слід призначати за наявності мінімальної ймовірності вагітності, хоча докази підвищеної тератогенності порівняно з іншими засобами індукції овуляції відсутні. (ПП)

Кломіфену цитрат і метформін

Метформін можна використовувати як монопрепарат у жінок із СПКЯ та анову­ляторним безпліддям і відсутністю інших факторів безпліддя, щоб покращити показники настання клінічної вагітності і живонароджуваності, при інформуванні про існування більш ефективних засобів для індукції овуляції. (РОД)

Жінок слід проконсультувати щодо можливих легких шлунково-кишкових побічних ефектів при прийомі метформіну. (ПП)

Необхідно враховувати вік та попередньо провести скринінг на інші фактори порушення фертильності перед призначенням метформіну. (ПП)

Кломіфену цитрат порівняно з метформіном

Кломіфену цитрат можна використовувати замість метформіну в жінок із СПКЯ при ановуляторному безплідді й за відсутності інших факторів безпліддя для індукції овуляції, а також покращення показників настання клінічної вагітності та живонароджуваності. (РОД)

Ризик багатоплідної вагітності зростає при застосуванні кломіфену цитрату (окремо або в комбінації з метформіном), і, таким чином, під час використання кломіфену може знадобитися ультразвуковий контроль. (ПП)

Кломіфену цитрат і метформін порівняно з кломіфену цитратом окремо

Кломіфену цитрат у поєднанні з метформіном можна використовувати замість лише кломіфену цитрату в жінок із СПКЯ з ановуляторним безпліддям за відсутності інших факторів безпліддя для індукції овуляції та покращення показника настання клінічної вагітності. (РОД)

Кломіфену цитрат і метформін порівняно з монотерапією метформіном

Кломіфену цитрат у поєднанні з метформіном можна використовувати замість метформіну окремо в жінок із СПКЯ з ановуляторним безпліддям за відсутності інших факторів безпліддя, щоб покращити показник живонароджуваності. (РОД)

Моніторинг комбінованих циклів має бути еквівалентним такому при використанні кломіфену цитрату окремо. (ПП)

Краще призначати летрозол, ніж кломіфену цитрат, у жінок із СПКЯ при ановуляторному безплідді й за відсутності інших факторів безпліддя для індукції овуляції, покращення показників настання клінічної вагітності та живо­народжуваності. (РОД)

Сучасні дані демонструють відсутність різниці в частоті аномалій розвитку плода при прийомі летрозолу або кломіфену цитрату для індукції овуляції або природного зачаття. (ПП)

У початковій терапії жінок із СПКЯ та ановуляторним безпліддям і за відсутності інших факторів безпліддя краще розглядати гонадотропіни, а не кломіфену цитрат, для індукції овуляції, покращення показників настання клінічної вагітності та живонароджуваності. (РОД)

Монотерапію гонадотропінами можна використовувати замість гонадотропінів у поєднанні з кломіфену цитратом у жінок із СПКЯ й ановуляторним безпліддям та в тих, які мають резистентність до кломіфену цитрату або невдалі спроби зачаття в анамнезі, а також відсутність інших факторів безпліддя. (РОД)

Краще застосовувати гонадотропіни, ніж комбінацію кломіфену цитрату й метформіну, у жінок із СПКЯ та ановуляторним безпліддям і резистентністю до кломіфену цитрату й за відсутності інших факторів безпліддя. (РОД)

Можна рекомендувати або гонадотропіни, або лапароскопічну хірургію яєчників у жінок із СПКЯ, які мають ановуляцію та безпліддя, із резистентністю до кломіфену цитрату й за відсутності інших факторів безпліддя, після консультування щодо вищого показника живонароджуваності та частоти настання багатоплідної вагітності при використанні гонадотропінів. (РОД)

Гонадотропіни можуть бути другою лінією фармакологічної терапії у жінок із СПКЯ, які мають ановуляцію та безпліддя, без інших факторів безпліддя та в яких пер­оральна індукція овуляції першої лінії була невдалою. (РОД)

У разі необхідності призначення гонадотропінів слід враховувати наступне: вартість процедури індукції овуляції, необхідні перед її проведенням обстеження, доцільність інтенсивного ультразвукового моніторингу, а також наслідки потенційної багатоплідної вагітності. (ПП)

Вірогідно, немає різниці в клінічній ефективності доступних препаратів гонадотропіну. (ПП)

При застосуванні гонадотропінів краще уникати багатоплідної вагітності. Цього можливо досягнути при скасуванні циклів, під час яких наявні більше ніж два фолікули діаметром >14 мм, із рекомендацією уникати незахищених статевих актів. (ПП)

Показники живонароджуваності, настання клінічної вагітності на пацієнтку та частота овуляції на цикл вищі при застосуванні гонадо­тропінів порівняно з кломіфену цитратом. (ПП)

Для покращення шансів росту одного фолікула та мінімізації багатоплідної вагітності слід використовувати низькі дози гонадотропінів. (ПП)

Моніторинг циклу та вартість ліків у поєднанні з багаторазовими ін’єкціями впливатимуть на вибір у застосуванні гонадотропінів. (ПП)

Лапароскопічна хірургія яєчників

Лапароскопічна хірургія яєчників може бути другою лінією терапії у жінок із СПКЯ з ановуляцією та безплідлям за резистентності до кломіфену цитрату й за відсутності інших факторів безпліддя. (РОД)

Під час лапароскопічної хірургії яєчників слід враховувати наступне: вартість порівняно з проведенням індукції овуляції, обстеження, необхідні перед її проведенням, інтра- та післяопераційні ризики, що є вищими в жінок, які мають вагу більше рекомендованого рівня. (ПП)

Екстракорпоральне запліднення

За відсутності абсолютних показань до ЕКЗ/ІКСІ, ЕКЗ можна запропонувати жінкам із СПКЯ та ановуляторним безпліддям, якщо терапія першої або другої лінії для індукції овуляції виявилася ­неефективною. (КР)

У жінок з ановуляцією та СПКЯ проведення ЕКЗ є ефективним, і якщо виконується перенесення одного ембріона, вірогідність багатоплідної вагітності може бути зведена до мінімуму. (ПП)

Жінок із СПКЯ, які проходять лікування методом ЕКЗ/ІКСІ, слід до його початку проконсультувати стосовно наявного підвищеного ризику гіперстимуляції яєчників і запропонувати заходи, щоб цього уникнути. (ПП)

Протокол із застосуванням гонадотропін-рилізинг-гормону

Протокол використання антагоністів гонадотропін-рилізинг-гормону (ГнРГ) не може бути рекомендований як пріоритетний порівняно з довгим протоколом агоністів ГнРГ у жінок із СПКЯ, яким проводять ЕКЗ/ІКСІ для покращення показників клінічної вагітності або підвищення рівня живонароджуваності. (ПП)

Рекомендовано призначення протоколу з антагоністами ГнРГ у жінок із СПКЯ, які проходять процедуру ЕКЗ/ІКСІ, оскільки він дає змогу використовувати агоністи ГнРГ у якості тригера із заморожуванням за потреби всіх ембріонів, без шкоди для сукупного рівня живонароджуваності, для зниження ризику вираженого синдрому гіпер­стимуляції яєчників. (ПП)

Тип тригера

Запуск остаточного дозрівання ооцитів за допомогою агоніста ГнРГ і заморожування всіх придатних ембріонів рекомендовані в циклі ЕКЗ/ІКСІ із протоколом антагоністів ГнРГ, якщо перенесення свіжого ембріона не передбачено або існує підвищений ризик синдрому гіперстимуляції яєчників. (КР)

Вибір фолікулостимулюючого гормону

Рекомбінантний фолікулостимулюючий гормон (ФСГ) можна використовувати у жінок із СПКЯ, які проходять (контрольовану) (гіпер)стимуляцію яєчників для ЕКЗ/ІКСІ, але немає остаточних доказів, щоб рекомендувати певний тип препарату ФСГ. (КР)

Екзогенний лютеїнізуючий гормон

Лікування екзогенним рекомбінантним лютеїнізуючим гормоном не повинно ­рутинно застосовуватись у поєднанні з ­терапією ФСГ у жінок із СПКЯ під час контрольованої гіперстимуляції яєчників для ЕКЗ/ІКСІ. (КР)

Додатковий метформін

Додаткова терапія метформіном може бути призначена до й/або під час ФСГ-стимуляції яєчників у жінок із СПКЯ, які проходять лікування за допомогою ЕКЗ/ІКСІ агоністом ГнРГ за довгим протоколом, щоб зменшити ризик розвитку синдрому гіперстимуляції яєчників і викидня. (РОД)

Хорошою практикою при ЕКЗ у пацієнток із СПКЯ є застосування протоколу антагоністів ГнРГ, оскільки це забезпечує гнучкість використання у якості тригера агоніста ГнРГ, а також можливість заморозити всі ооцити, щоб зменшити ризик синдрому гіпер­стимуляції яєчників. Однак, якщо використовується довгий протокол агоніста ГнРГ, можна розглянути застосування метформіну. При цьому слід враховувати наступне: розпочніть прийом метформіну на початку лікування агоністом ГнРГ; поступово титруйте дозу метформіну від 1000 до 2500 мг щодня, щоб мінімізувати побічні ефекти. Слід припинити терапію метформіном після отримання позитивного тесту на вагітність або з початком менструації, якщо немає інших показань для продовження зазначеної терапії. (ПП)

Використання методу дозрівання ооцитів in vitro (IVM) та ІКСІ можна розглянути у жінок із СПКЯ як альтернативу стимульованому циклу ЕКЗ/ІКСІ, де ембріон заморожується й переноситься в наступному циклі, враховуючи відсутність ризику синдрому гіпер­стимуляції яєчників, але з нижчим сукупним рівнем живонароджуваності. (РОД)

Використання IVM та ІКСІ можна розглянути перед циклами стимульованого ЕКЗ/ІКСІ, враховуючи як переваги, так і обмеження. (КР)

IVM слід розглядати лише в медичних закладах із достатнім досвідом та акредитацією, необхідною для регіональних або національних експертних центрів. (ПП)

IVM можна запропонувати як варіант терапії у жінок із попереднім синдромом гіпер­стимуляції яєчників і дуже високим ризиком його розвитку за умови наявності досвіду застосування цього методу. (ПП)

Докази свідчать про те, що IVM/ІКСІ є менш ефективними, ніж стандартні ЕКЗ/ІКСІ, з точки зору показників настання клінічної вагітності на одну пацієнтку та живонароджуваності на одну пацієнтку. (ПП)

Інозитол

Інозитол у будь-якій формі, окремо або в поєднанні з іншими варіантами лікування, слід розглядати як експериментальну терапевтичну опцію в жінок із СПКЯ та безпліддям. Переваги та ризики наразі надто невизначені, щоб рекомендувати цей засіб для терапії порушень фертильності. (РОД)

Є обмежені докази з невизначеними результатами щодо впливу інозитолу на овуляцію, показники настання клінічної вагітності та живонароджуваності. (ПП)

Побічні ефекти та безпека інозитолу не відомі. (ПП)

Жінки повинні знати, що ці речовини можуть мати обмеження у використанні залежно від дозування, якості, консистенції та комбінації з іншими засобами. (ПП)

Під час обговорення слід враховувати особисті цілі та вподобання жінки. (ПП)

Фармакологічні засоби проти ожиріння

Рекомендовано використовувати препарати проти ожиріння при СПКЯ для покращення репродуктивних результатів лише в рамках клінічних досліджень для встановлення ефективності та безпеки. (КР)

Джерело: Teede H. et al. International Evidence-based Guidelinefor the Assessment and Management of Polycystic Ovary Syndrome 2023. Monash University.

https://doi.org/10.26180/24003834.v1.

Перекрут яєчника та маткової труби

вгору

Перекрут яєчника відбувається за рахунок часткового або повного повороту яєчника на зв’язковому апараті, що часто призводить до часткового або повного порушення його кровопостачання. Це одна з найпоширеніших гінекологічних ургентних ситуацій, що може виникати у жінок будь-якого віку. Маткова труба часто перекручується разом із яєчником, і тоді це визначають як ­перекрут придатків. Ізольований перекрут маткової труби зустрічається рідше, а також може виникати перекрут паратубарної широкої зв’язки та параоваріальних кіст. Швидка діагностика важлива для збереження функції яєчників і/або маткових труб та запобігання ускладненням. Однак встановлення діагнозу може бути проблематичним через неспецифічність симптомів.

Клінічна картина

Класичними ознаками перекруту яєчника є гострий початок помірного або сильного тазового болю, який може бути дифузним або локалізованим з одного боку, часто супроводжується нудотою та блюванням. Інтенсивна фізична активність або раптове підвищення абдомінального тиску в анамнезі може бути провокуючим фактором та вказувати на цей діагноз. Проте клінічні прояви можуть варіюватися й бути ознакою інших захворювань. Крім того, перекрут може виникнути за відсутності новоутворення придатків, особливо в пацієнток перед менструацією. Необхідно ретельно проводити диференціальну діагностику. Це особливо важливо, якщо перекрут призводить до порушення функції яєчника.

За даними різних досліджень, частота появи симптомів при діагностуванні ­перекруту яєчника:

• тазовий біль − 90%: часто виникає раптово і може бути як помірним, так і сильним. Характер болю може бути різним: тупим, гострим, колько- або переймоподібним, з іррадіюванням у бік, спину або пах. Більшість пацієнток приходять на огляд протягом одного-трьох днів після виникнення болю; однак відомі рідкісні випадки тазового болю, який тривав до 210 днів, що могло бути пов’язано з періодичним перекрутом;
• утворення в яєчниках − від 86 до 95%;
• нудота з/без блювання − від 47 до 70%: початок нудоти зазвичай збігається з появою тазового болю;
• лихоманка − від 2 до 20%: підвищена температура тіла, як правило, субфебрильна, що може бути маркером некрозу придатків, особливо на фоні лейкоцитозу.

Дані обстеження

Фізикальний огляд

• Більшість пацієнток вказують на болючість у ділянці таза й/або черевної порожнини, хоча при огляді у третини пацієнток біль може бути відсутній. Болючість може бути локалізована в ділянці утворення придатків (якщо воно є) або може бути дифузною.
• Утворення в ділянці таза може пальпуватись або ні.
• Перитонеальні симптоми наявні в незначної кількості пацієнток і мають насторожувати щодо некрозу придатків.
• Може бути субфебрильна температура тіла.

Лабораторні дослідження

У багатьох пацієнток відхилення від норми лабораторних досліджень відсутні. У рідкісних випадках крововилив із перекрученої кісти жовтого тіла може призвести до анемії, а некроз придатків – спричинити інфекцію з лейкоцитозом. Наявність цих лабораторних знахідок у пацієнтки з підозрою на перекрут може свідчити про суттєве ураження придатків. Хоча можливий зв’язок між підвищеним рівнем інтерлейкіну 6 у сироватці крові та перекрутом яєчників, це неспецифічний маркер запалення, і даний аналіз не проводиться рутинно.

Об’єктивні методи дослідження

Результати УЗД можуть бути різними:

• Яєчник може бути округлим, збільшеним і мати гетерогенний вигляд порівняно з контралатеральним яєчником через набряк, набухання й/або крововилив.
• Яєчник може бути розташований спереду від матки, а не типово – збоку або позаду матки; локалізація може змінюватися залежно від ступеня наповнення сечового міхура.
• Багато дрібних фолікулів за типом «намиста з перлів» можуть розташовуватися по периферії яєчника через зміщення внаслідок набряку. В одному ретроспективному огляді при ультразвуковому обстеженні пацієнток із перекрутом придатків (середній вік – 30 років) стромальний набряк яєчника з/без зміщених фолікулів був діагностований у 201 із 254 (79%) жінок. Ця ознака також спостерігається при СПКЯ, хоча при полікістозі яєчників строма є ехогенною в центрі, яєчник не виглядає набряклим і пацієнтка не відчуває гострого болю; при СПКЯ яєчники також зазвичай подібні (за розміром і зовнішнім виглядом) із двох сторін.
• Можлива кіста/утворення яєчника або маткової труби. Дослідження за допомогою вагінального датчика в ділянці пухлини часто викликає біль.

Доплерівське дослідження

• При УЗД у доплерівському режимі кровотік у перекрученому яєчнику може бути нормальним, зниженим або відсутнім. Нормальний кровотік не виключає діагнозу перекруту, оскільки збереження кровотоку може пояснюватися неповною оклюзією, неповним перекрутом і колатеральним кровопостачанням (наприклад, матково-­яєчникових судин). Доплерівську оцінку кровотоку контралатерального (нормального) яєчника також слід провести для порівняння та перевірки належних характеристик кровотоку.

В одному проспективному дослідженні, що включало 28 пацієнток із перекрутом яєчника та видимим перекрутом судинної ніжки, УЗД у доплерівському режимі показало нормальний кровотік у 16 (57%) пацієнток і відсутність або порушення кровотоку у 12 (43%) жінок. У всіх хворих із відсутністю або порушенням кровотоку на момент операції були виявлені некротичні яєчники. Однак інші дослідження демонструють різні результати: у двох невеликих когортних дослідженнях відсутність або порушення венозного кровотоку в яєчниках при УЗД у доплерівському режимі мало чутливість і специфічність для діагностики перекруту яєчника між 43 і 100% та 92 і 97% відповідно.

• Судини яєчників можуть візуалізуватися у вигляді «коловороту»: круглої гіперехогенної структури з концентричними гіпоехогенними смугами або трубчастої структури з внутрішніми неоднорідними ехосигна­­лами. Вважається, що така картина є характерною для скручування судинної ніжки. У ретроспективному огляді ультразвукової оцінки пацієнток із перекрутом придатків вищезазначеного дослідження «коловорот» був візуалізований у 139/153 (91%) осіб із перекрутом. Дві менші групи продемонстрували, що ця ознака має чутливість ≥90% для діагностики перекруту.

Діагностична операція

Метою діагностичної операції є підтвердження перекруту та оцінка життє­здатності яєчника. Зазвичай використовується лапароскопічний доступ, і більшість хірургів фіксують результати за допомогою фотографій придатків. Хірургічну оцінку повинен проводити гінеколог або хірург загального профілю, який має досвід деторсії (розкручування) та збереження яєчника.

Перекручений яєчник слід вважати потенційно життєздатним, оскільки некроз яєчника зустрічається рідко; переважну більшість перекручених яєчників можна і потрібно рятувати (якщо немає підозри на злоякісність). Однак не існує високо­ефективного інтраопераційного підходу до визначення життєздатності яєчників у пацієнток із перекрутом яєчника. Потемнілий і збільшений яєчник, із геморагічними включеннями або без них, швидше за все, ще є життєздатним; ці зміни часто пов’язані із судинним і лімфатичним застоєм, а не з некрозом. Кращою практикою є спроба зберегти маткову трубу та яєчник, беручи до уваги те, що іноді вони втрачають свою життєздатність і або інволюціонують, або потребуватимуть видалення пізніше.

Традиційно такі яєчники вважалися нежиттєздатними, але численні дослідження показали, що багато пацієнток (навіть із синім або чорним яєчником) зберігають функцію яєчників після деторсії. У дослідженнях із подальшим ультразвуковим спостереженням показник відновлення фолікулогенезу після деторсії становив ≥80%. Рівень антимюллерового гормону в сироватці крові також може бути вищим у пацієнток із перекрутом яєчника в анамнезі, який вдалося врятувати за допомогою деторсії, порівняно з односторонньою оваріоектомією (5,5±2,3 нг/мл проти 2,7±2,1 нг/мл).

Можливе пояснення життєздатності тканини яєчника, засноване на дослідженнях щурів, полягає в тому, що в пере­крученому яєчнику може не бути повної артеріальної оклюзії, незважаючи на венозний і лімфатичний застій. Рідко під час операції спостерігається некроз яєчників або маткових труб. При детальному огляді некротичний яєчник або маткова труба має желатиноподібну або погано визначену структуру, яка «розвалюється» під час маніпуляції.

Були запропоновані інші підходи для оцінки наявності перфузії яєчників. Одним із них є методика ovarian bivalving, коли яєчник розкручують і надрізають його кору. Цю методику використовують у випадках збільшених, набряклих яєчників, які не містять кісти на УЗД. Вона дозволяє візуа­лізувати наявність кровотоку на розрізі. Крім того, існує потенційний терапевтичний ефект за рахунок послаблення підвищеного тиску, спричиненого лімфатичним і ­венозним застоєм.

Менеджмент

Основою лікування перекруту яєчника у пацієнток у пременопаузі є оперативна деторсія для збереження його функції, коли це можливо. Перекручені життє­здатні яєчники можна і потрібно рятувати, коли це можливо, а резекцію виконувати пацієнткам із підозрою на злоякісне ново­утворення.

Деторсія полягає в розкручуванні пере­крученого яєчника та будь-якої іншої перекрученої структури. Під час лапароскопії це можна зробити за допомогою тупого зонда або атравматичного захвату. Якщо проводиться лапаротомія, яєчник можна розкрутити вручну.

Цистектомія часто виконується на додаток до деторсії, якщо наявна добро­якісна пухлина. Якщо цистектомію неможливо виконати через набряк оточуючих структур і ризик того, що дисекція може ще більше погіршити судинну перфузію, кісту можна дренувати, а цистектомію виконати пізніше. Ця концепція (двоетапна процедура) дає час для зменшення набряку та реперфузії, таким чином полегшуючи відділення стінки кісти яєчника від нормальної кори яєчника.

Як зазначалося вище, збереження функції яєчників після деторсії можливе. Традиційно вважалося, що збереження яєчника може призвести до несприятливих наслідків (наприклад, кровотечі, ­перитоніту через некротичну тканину, утворення спайок), а відновлення нормальної анатомії за допомогою деторсії може спричинити зміщення тромбу в яєчниковій вені та виникнення емболії.

Проте дослідження підтверджують, що деторсія не пов’язана з виникненням цих ускладнень. У ретроспективному дослідженні понад 89 тис. пацієнток із пере­крутом яєчника, 20 597 із яких було проведено консервативну операцію зі збереженням яєчника, деторсія (з/без дренування кісти, цистектомія й/або оваріопексія) порівняно з оваріоектомією мала зіставний ризик венозної тромбоемболії (0,2% проти 0,3%) і сепсису (0,4% проти 0,3%) і була пов’язана з меншим ризиком інших періопераційних ускладнень (10% проти 13,6%).

Хоча переваги збереження яєчників більші за потенційні ризики, усе ж таки можливе виникнення незворотного ішемічного ураження придатків, що може призвести до інфекції, якщо збережений яєчник справді був некротичним.

Післяопераційний період

Післяопераційний нагляд та інструкції після деторсії мають включати спостереження за появою ознак перитоніту або сепсису (лихоманка, посилення болю в животі, перитонеальні симптоми, гемодинамічна нестабільність). Про це рідкісне ускладнення повідомлялося у вагітної пацієнтки, якій було виконано лапаротомію та деторсію гіперстимульованого яєчника з реперфузією перекручених придатків. Повторне втручання з приводу перитоніту через два дні після операції виявило чіткі ознаки некротичного яєчника.

Сальпінгоофоректомія показана в таких клінічних ситуаціях:

• нежиттєздатний яєчник, явно некротичний або із желатиноподібною консистенцією, із втратою всіх нормальних анатомічних структур, потребує видалення;
• підозра на злоякісне новоутворення – рак яєчників або фаллопієвих труб.

Оцінка злоякісності зазвичай частково залежить від визначення онкомаркерів у сироватці крові та результатів декількох УЗД органів малого таза.

Ці дані часто недоступні у пацієнток, які потребують термінової операції, тому рішення щодо сальпінгоофоректомії слід приймати на основі наявної інформації. Діагностика та лікування утворення придатків, якщо є підозра на злоякісність, детально обговорюються окремо.

Перекрут яєчника рідко зустрічається у пацієнток у постменопаузі, але якщо це трапляється, доцільно видалити уражений яєчник і маткову трубу, щоб запобігти рецидиву. Крім того, якщо наявне утворення яєчника, видалення придатків є обов’язковим у цієї категорії пацієнтів через ризик злоякісності пухлини.

Двостороння сальпінгоофоректомія показана тільки за підозри на злоякісне ново­утворення. Під час операції яєчник слід деторсувати, щоб краще візуалізувати утворення, а також воронко-тазову зв’язку й розташування сечоводу задля уникнення хірургічних ускладнень. Потім яєчник видаляють у типовий спосіб.

Джерело: Laufer M.R. Ovarian and fallopian tube torsion. UpToDate.

https://www.uptodate.com/contents/ovarian-and-fallopian-tube-torsion

Візуалізаційна діагностика утворень придатків під час вагітності

вгору

Утворення придатків, що візуалізуються під час вагітності, зустрічаються з частотою 0,01-15%. Їх діагностика та лікування можуть бути досить складним завданням для клініцистів. Більшість цих утворень є доброякісними й у близько 70% випадків піддаються спонтанному регресу, однак у приблизно 1-8% випадків вони мають злоякісну природу. Раннє виявлення зло­якісної пухлини придатків має вирішальне значення, оскільки у 67% пацієнток із злоякісними новоутвореннями яєчників відзначається швидке прогресування захворювання та поганий прогноз через пізні терміни виявлення. За своєчасного лікування онкологічний прогноз у вагітних аналогічний такому в невагітних жінок зі зло­якісними новоутвореннями придатків. Тому при оцінці ризику у вагітних важливо забезпечити ранню та своєчасну діагностику.

Утворення придатків у вагітних виявляються найчастіше при УЗД, якщо воно регулярно виконується під час допологового спостереження. Ризик злоякісності можна прогнозувати за допомогою деяких спеціальних оціночних шкал, хоча вони мають кілька обмежень у використанні, включаючи варіативність спостерігачів та труднощі в оцінці утворень придатків у період >20 тижнів вагітності через збільшення об’єму матки.

Невагітним жінкам можна виконувати комп’ютерну томографію (КТ), щоб компенсувати обмеження в діагностиці. Згідно з даними нещодавнього мета­аналізу, КТ продемонструвала хорошу чутливість і специфічність у диференціальній діагностиці доброякісних і зло­якісних утворень придатків (79 і 87% відповідно). Однак КТ протипоказана під час вагітності через радіаційну токсичність, яка може викликати вади розвитку плода. 18F-фтордезоксиглюкоза позитрон­но-емісійна томографія/КТ (18F-FDG ПЕТ/КТ) протипоказана з тієї ж причини. МРТ є альтернативою КТ та 18F-FDG ПЕТ/КТ. МРТ демонструє вищу, ніж КТ, ефективність у диференціації доброякісних і злоякісних утворень придатків із чутливістю та специфічністю 94 і 91% відповідно. Більша площа скануючої ділянки, краща дефініція площини та складу тканин при МРТ є перевагами цього методу діаг­ностики утворень придатків порівняно з УЗД. Однак висока вартість, тривалий час обстеження в незручному, фіксованому положенні лежачи на спині та необхідність використання контрастних речовин є недоліком МРТ. Для вибору оптимальної тактики ведення пацієнток з утвореннями придатків під час вагітності вирішальне значення має вміння трактувати результати УЗД та МРТ, щоб передбачити ризик злоякісності.

Діагностична оцінка утворень придатків

У разі виявлення утворення придатків за допомогою звичайного УЗД у допологовому періоді необхідна подальша діагностика. Такі симптоми, як біль у животі, слід оцінювати при повному фізикальному огляді. Якщо за результатами УЗД не вдається розрізнити походження утворень (яєчникове чи неяєчникове), а також щоб виключити злоякісні новоутворення, діаг­ностику можна доповнити МРТ. Крім того, можуть бути корисними аналізи на визначення сироваткових онкомаркерів для ідентифікації специфічних типів утворень придатків. Тактика ведення пацієнтів має бути інди­відуалізованою і, головне, відповідати встановленому виду утворення придатків і гестаційному терміну.

Джерело: Kim J., Lim J., Sohn J.-W., Lee S.M., Lee M. Diagnostic imaging of adnexal masses in pregnancy. Obstet Gynecol Sci 2023;66(3):133-148.

https://doi.org/10.5468/ogs.22287.