Дисменорея: оновлені підходи до надання первинної та вторинної гінекологічної допомоги

Дисменорея є найпоширенішим гінекологічним розладом, який уражає жінок і дівчат-­підлітків, суттєво впливаючи на якість життя. Сьогодні з’являється все більше доказів того, що у значної частини жінок тяжка дисменорея спричинятиме інші стійкі больові синдроми й може бути ключовим фактором розвитку цих станів. Лікування даної патології передбачає спільне прийняття рішення акушером-­гінекологом, за ­необхідності педіатром, та пацієнткою з урахуванням переваг і мішеней доступних препаратів, а також визначенням їх впливу на фертильність. У статті представлено оновлену інформацію щодо менеджменту дисменореї в закладах первинної та вторинної медичної допомоги.

Ключові слова: первинна дисменорея, вторинна дисменорея, тазовий біль, простагландини, нестероїдні протизапальні препарати, німесулід, Німесил®.

Дисменорею визначають як гінекологічну патологію, яка характеризується хворобливим перебігом менструації. Поширеність дисменореї коливається від 45 до 95% серед усіх фертильних жінок (Armour M. et al., 2019; Ferries-­Rowe E. et al., 2020) і до 93% серед дівчат-­підлітків (De Sanctis V. et al., 2015).

Багато науковців відзначають зволікання жінок зі зверненням по медичну допомогу з метою лікування менструального болю через культурний вплив, що викликає стигматизацію, почуття сорому, та дезінформацію (Petraglia F. et al., 2017). Австралійське дослідження за участю жінок віком від 16 до 29 років виявило, що 88% з них повідомили про дисменорею, при цьому лише 34% зверталися до лікаря в минулому. Крім цього, 86% досліджуваних самостійно шукали інформацію щодо способів зменшення менструального болю з інших джерел, таких як інтернет, соціальні мережі або друзі/знайомі (Subasinghe A.K. et al., 2016).

Гінекологи відіграють значну роль у скринінгу дисменореї та визнають, що можуть виникати певні труднощі з наданням допомоги деяким категоріям пацієнтів, у тому числі тим, хто живе з обмеженими можливостями, представникам корінних народів, які мають певні культурні обмеження, а також особам, які ідентифікують себе як трансгендери (Starrs A.M. et al., 2018).

Дисменорея має значні соціально-економічні наслідки: це головна причина періодичних короткочасних пропусків занять у школі або прогулів на роботі серед жінок дітородного віку (IacovidesS. et al., 2015). За даними De Sanctis et al. (2015), 20% дівчат і жінок повідомляли про необхідність пропуску школи чи університету через дисменорею, а 40% – відзначали негативний вплив останньої на шкільні заняття та зосередженість при їх виконанні. Серед досліджуваних додатково 37% повідомили про скорочення інших видів діяльності, таких як участь у соціальних або спортивних заходах (Ferries-Rowe E. et al., 2020). За оцінками, 10-30% осіб із дисменореєю, які працюють або навчаються, втрачають до двох робочих днів на місяць (Iacovides S. et al., 2015).

Дисменорея класифікується як первинна (ПД) або вторинна (ВД) залежно від того, чи виявлено основну патологію органів статевої системи. Слід зазначити, що ВД становить лише 10% випадків (Harel Z., 2008).

ПД зазвичай проявляється як переймоподібний біль у нижній частині живота або в тазі, що виникає безпосередньо перед і/або під час менструації та триває від 8 до 72 годин. Біль також може іррадіювати в спину або стегна. Супутні системні симптоми є досить поширеними, включаючи нудоту, блювання, діарею, втомлюваність, здуття живота та безсоння (Iacovides S. et al., 2015; Ferries-Rowe E. et al., 2020). Як правило, дисменорея маніфестує через 6-12 місяців після менархе (Ferries-Rowe E. et al., 2020).

Фактори ризику ПД включають куріння, менархе <12 років, вік <30 років, тривалі та рясні менструальні виділення, низький або високий індекс маси тіла (<20 або >30), обтяжений сімейний анамнез, сексуальне насильство в минулому, наявність подібних передменструальних симптомів, попереднє запальне захворювання органів малого таза та психологічні розлади (BerkleyK. et al., 2013; Starrs A.M. et al., 2018; McKenna K.A. et al., 2021).

Основним механізмом дисменореї є гіперскоротливість міометрія матки та вазоконстрикція в результаті підвищених рівнів простагландинів, що вивільняються дегенеруючими клітинами під час відшарування ендометрія (Berkley K. et al., 2013; Iacovides S. et al., 2015; Ferries-Rowe E. et al., 2020). Простагландини F2 (PGF2α) і E2 (PGE2) є провідними медіаторами болю, і вважається, що PGF2α має безпосередній вплив на сенсибілізацію больових рецепторів. В осіб із ПД в менструальній рідині спостерігається підвищена концентрація PGF2α, що прямо корелює з інтенсивністю болю (Iacovides S. et al., 2015; Ferries-­Rowe E. et al., 2020).

ВД – це менструальний біль, пов’язаний із патологією органів малого таза. Найбільш поширеною причиною ВД є ендометріоз; інші причини включають вроджені або набуті обструктивні й необструктивні аномалії статевої системи, зокрема вроджені аномалії системи протоків Мюллера, аденоміоз, лейоміоми, новоутворення в малому тазі та інфекції (McKenna K.A. et al., 2021). ВД може проявитися в будь-який час залежно від основного захворювання, і пацієнтки при цьому стані мають дещо схожі характеристики й механізми виникнення болю з ПД, наприклад підвищення рівня простагландинів у матці (Iacovides S. et al., 2015). Симптоми, які мають спонукати клініциста до встановлення діагнозу ВД, включають посилення тазового болю, аномальні маткові кровотечі, виділення з піхви, диспареунію та відсутність відповіді на лікування нестероїдними протизапальними препаратами (НПЗП) або гормональними засобами (Iacovides S. et al., 2015; Burnett M. et al., 2017; McKenna K.A. et al., 2021).

Встановлено, що в осіб із ПД спостерігається зміна чутливості до болю, і все більше доказів свідчать на підтвердження ролі центральної сенсибілізації в етіології цього захворюванння (IacovidesS. et al., 2015; Evans S.F. et al., 2018; Sachedina A. et al., 2020). Відзначається висока частота поєднання ВД з іншими хронічними больовими станами, включаючи синдром подразненого кишечника, хронічний біль у попереку, інтерстиціальний цистит/больовий синдром сечового міхура, хронічний тазовий і абдомінальний м’язово-­скелетний (міофасціальний) біль, вульводинію, фіброміалгію, хронічний головний біль, захворювання скронево-­нижньощелепного суглоба та синдром хронічної втоми (Hardi G. et al., 2014; Wei S.Y., 2016; Evans S.F. et al., 2018).

Експериментальні дослідження свідчать про можливу дезадаптивну функціональність болю і модуляторних систем в осіб із ПД, що робить їх уразливими до функціональних больових розладів (Wei S.Y., 2016).

Початкове обстеження пацієнтки з дисменореєю має включати огляд, вивчення симптомів і ретельний збір анамнезу (медичного, хірургічного, гіне­кологічного, менструального та сімейного). Слід уточнити також інформацію про прийом лікарських засобів на момент звернення по медичну допомогу. Обстеження органів малого таза зазвичай не показане, якщо анамнез свідчить про ПД, але слід рекомендувати ультразвукове дослідження органів малого таза, якщо наявні ознаки ВД. Додатково слід виключити вагітність у сексуально активних пацієнток і розглянути питання про скринінг на інфекції. Як ПД, так і ВД, імовірно, однаково реагуватиме на терапію, тому її початок не повинен залежати від встановлення діагнозу (Burnett M. et al., 2017; McKenna K.A. et al., 2021).

У жінок із симптомами ПД слід розглянути призначення НПЗП і/або гормональних препаратів як терапії першої лінії. Для лікування дисменореї можна використовувати як комбіновану гормональну терапію, так і призначення лише прогестинових засобів. Дану схему слід розглядати як у підлітків, так і в дорослих пацієнток із дисменореєю, які наразі не планують вагітність, за відсутності протипоказань (Iacovides S. et al., 2015; BurnettM. et al., 2017; Sachedina A. et al., 2020). Гормональні контрацептиви, що містять лише прогестерон, також можуть бути ефективними при дисменореї, включаючи пероральні прогестагени, імплантати етоногестрелу, ін’єкції депо медроксипрогестерону ацетату та внутрішньоматкові системи, що вивільняють левоноргестрел (ЛНГ-ВМС). У більшості випадків вони діють шляхом пригнічення овуляції та викликають атрофію ендометрія, що зменшує менструальну кровотечу. Було показано, що ЛНГ-ВМС полегшують перебіг як ПД, так і ВД. Проте даний метод лікування є безпечним лише у жінок, які не народжували, й у підлітків (Iacovides S. et al., 2015; Ferries-Rowe E. et al., 2020; Sachedina A. et al., 2020).

Комбіновані оральні контрацептиви пригнічують овуляцію й запобігають проліферації ендометрія, що зменшує вироблення простагландинів, прогестерону та вазопресину. У випадку гормонального лікування ПД необхідне тривале безперервне використання гормональних контрацептивів. Варто відзначити, що при застосуванні оральних контрацептивів існує підвищений ризик венозної тромбоемболії, тому деяким пацієнткам вони можуть бути протипоказані (IacovidesS. et al., 2015; Ferries-­RoweE. et al., 2020; Gutman G. et al., 2022). Крім того, довгострокова гормональна терапія може спричиняти ускладнення, що призводить до низького комплаєнсу та її недостатньої ефективності, а отже, може потребувати призначення інших, більш дієвих і безпечних, лікарських засобів.

НПЗП, які відносять до препаратів першої лінії лікування дисменореї, інгібують циклооксигеназу (ЦОГ), фермент, що забезпечує вироблення простагландинів, і чинять прямий знеболювальний ефект на центральну нервову систему. НПЗП слід призначати за рекомендованим режимом дозування, в ідеалі – починати прийом за 1-2 дні до початку менструації та продовжувати з регулярними інтервалами протягом перших 2-3 днів кровотечі, що пов’язано з найвищими рівнями простагландинів на початку циклу. У багатьох клінічних дослідженнях пацієнти повідомляли про менш інтенсивний больовий синдром при застосуванні схеми з вищою навантажувальною дозою на початку прийому з подальшим переходом до нижчої запланованої дози порівняно із традиційною схемою з однаковими дозами (Harel Z., 2008). Лише третина молодих жінок приймали рекомендовану добову дозу, що вказує на необхідність того, що лікарі, призначаючи ці препарати, мають наголошувати на встановленому дозуванні. Усі доступні на сьогодні НПЗП різняться за ефективністю та профілем безпеки щодо здатності до купірування больового синдрому.

Комітет із лікарських засобів для людини Європейського агентства з лікарських засобів (The European Medicines Agency’s Committee for Medicinal Products for Human Use – CHMP) дійшов висновку, що користь від системних препаратів, які містять німесулід, продовжує переважати над ризиками при лікуванні пацієнтів із гострим болем і ПД. CHMP відзначає, що при лікуванні гострого болю німесулід є настільки ж ефективним, як й інші НПЗП, зокрема диклофенак, ібупрофен і напроксен. А з точки зору безпеки відзначено, що він має такий самий ризик шлунково-кишкової токсичності, як і решта препаратів цієї групи (EMA, 2011).

ЦОГ як ключовий фермент у синтезі простагландинів, що опосередковує розвиток запалення, є мішенню для НПЗП. Утім застосування цих препаратів пов’язане з ризиком ушкодження слизової шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Його захист здійснюється за участю простагландинів, синтез яких контролюється переважно ЦОГ-1, меншою мірою – ЦОГ-2, яка відповідальна за синтез проста­гландинів, задіяних у запальному процесі. Тому одним із найбільш ефективних заходів профілактики розладів ШКТ стала розробка препаратів, які вибірково пригнічують активність ЦОГ-2. До них, зокрема, належить німесулід. Крім синтезу простагландин-­опосередкованої ЦОГ-2, німесулід пригнічує низку інших механізмів, які беруть участь у розвитку запального процесу.

Вивченню дії німесуліду присвячено понад 200 клінічних досліджень, які охопили понад 90 тис. пацієнтів із гострими та хронічними захворюваннями, що супроводжуються больовим синдромом. Учені продемонстрували, що німесулід може значно зменшувати біль, не поступаючись за ефективністю будь-якому іншому НПЗП як селективного, так і неселективного профілю. При цьому щадна дія німесуліду на ЦОГ-1 дозволяє підтримувати достатню концентрацію простаноїдів, забезпечуючи фізіологічний захист слизової оболонки та знижуючи частоту побічних реакцій із боку ШКТ (Olyunin Y.A., Nikishina N.Y., 2017). Здатність німесуліду одночасно впливати на кілька ланок запального процесу дозволяє успішно застосовувати його при різноманітних больових синдромах, у тому числі при дисменореї.

Німесулід як протизапальний засіб і селективний інгібітор ЦОГ-2 в Україні представлений оригінальним препаратом Німесил® (виробництво фармацевтичної компанії «Берлін-Хемі/А. Менаріні», Німеччина). Німесил® при пероральному застосуванні активно всмоктується із ШКТ і досягає максимальної концентрації в крові через 1-3 год після прийому. Період напіввиведення препарату Німесил® складає від 2 до 5 год безпосередньо для німесуліду й від 3 до 9 год – для його основного метаболіту 4-OH-NMe. Це дозволяє приймати Німесил® внутрішньо в дозі 100 мг двічі на день без ризику розвитку побічної дії та накопичення в організмі. Швидкість виведення діючої речовини не має кореляції з віком і статтю, що актуально при дисменореї та виборі препарату в широкому ­віковому ­діапазоні. Рекомендоване дозування також не підлягає корекції за наявності помірно вираженого порушення функції нирок. Терапевтичний ефект препарату Німесил® зумовлений безпосереднім впливом на ЦОГ-2, що призводить до зниження вироблення простагландинів, основного етіологічного чинника виникнення больового синдрому (Caiazzo E. et al., 2019).

Також було показано, що кілька НПЗП підвищують ризик серцево-судинних захворювань: переважно селективні інгібітори ЦОГ-2 асоціюються зі збільшенням частоти тромботичних подій. Натомість німесулід не виявляє значної серцево-­судинної токсичності (Mitchell, Warner, 2006; Süleyman et al., 2008; Fanelli et al., 2017).

Німесулід не впливає на внутрішньоматковий тиск, виміряний за допомогою мікросенсорів, або на напрямок і швидкість поширення скоротливої активності матки, але при цьому значно зменшує біль через 30 хв після перорального прийому. Препарат змінює стан контрактури матки на безболісні циклічні скорочення.

При однократному пер­оральному прийомі у дозі 100 мг німесулід рівномірно розподіляється в тканинах жіночих статевих органів (дно і шийка матки, маткові труби), досягаючи максимальної концентрації та максимального концентраційного співвідношення «плазма/тканина» через 3 год після застосування. Концентрація препарату в тканинах коливається від 0,3 до 1,8 мкг/г. У подвійному сліпому плацебо-контрольованому перехресному дослідженні дві пероральні дози німесуліду по 100 мг, призначені пацієнткам із дисменореєю, знижували рівень PGF2α у менструальній крові із 382 до 94 мкг/л (Pulkkinen M., 1993).

На противагу традиційному лікуванню вчені також оцінили різні харчові добавки для купірування больового синдрому при дисменореї й встановили, що більшість із них або не мають достатніх доказів користі, або викликають неприйнятні побічні ефекти (Pattanittum P. et al., 2016).

У ході вивчення ефективності нефармакологічних втручань було показано, що регулярні фізичні вправи полегшують симптоми дисменореї, ймовірно, через посилення кровотоку та вивільнення ендорфінів, а також знижують рівень стресу й тривоги. Є докази, проте низької якості, що 45-60 хв фізичних вправ будь-якої інтенсивності три або більше разів на тиждень забезпечують клінічно значуще зменшення менструального болю (Armour M. et al., 2019).

За даними Z. Harel (2008), високочастотна через­шкірна електрична стимуляція нервів (TENS) є кращою за плацебо при дисменореї та корисною лише у 30% випадків тяжкої форми патології. Існують поодинокі повідомлення, що підтверджують ефективність акупунктури та акупресури, і ці лікувальні методи можуть бути розглянуті в тих жінок, які наполягають на призначенні додаткової або альтернативної терапії.

Для лікування дисменореї, що класифікується як первинна або вторинна залежно від наявності ­патології органів малого таза, у якості терапії першої лінії рекомендовані НПЗП і гормональні контрацептиви. Однак, враховуючи особливості дії та обмеження прийому останніх, призначення НПЗП, які чинять етіопатогенетичний вплив на полегшення симптомів, пов’язаних із менструальним болем, є пріоритетним у цієї категорії пацієнтів. Німесил® володіє високими профілями ефективності й безпеки вкупі­руванні клінічних проявів дисменореї та може застосовуватися в широкому віковому діапазоні.

Література

1. Christensen K. et al. Dysmenorrhea: An update on primary healthcare management; 2024.

2. Ferries-­Rowe E., Corey E., Archer J.S. Primary dysmenorrhea: Diagnosis and therapy. Obstet Gynecol, 2020.

3. Armour M., Parry K., Manohar N. et al. The prevalence and academic impact of dysmenorrhea in 21,573 young women: A systematic review and meta-analysis. J Womens Health (Larchmt), 2019.

4. De Sanctis V., Soliman A., Bernasconi S. et al. Primary dysmenorrhea in adolescents: Prevalence, impact and recent knowledge. Pediatr Endocrinol Rev 2015.

5. Petraglia F., Bernardi M., Lazzeri L. et al. Dysmenorrhea and related disorders. F1000Res, 2017.

6. Subasinghe A.K., Happo L., Jayasinghe Y.L. et al. Prevalence and severity of dysmenorrhoea, and management options reported by young Australian women. Aust Fam Physician, 2016.

7. Starrs A.M., Ezeh A.C., Barker G. et al. Accelerate progress – Sexual and reproductive rights and rights for all: Report of the Guttmacher-Lancet Commission. Lancet 2018.

8. Iacovides S., Avidon I., Baker F.C. What we know about primary dysmenorrhea today: A critical review. Hum Reprod Update, 2015.

9. Harel Z. Dysmenorrhea in adolescents. Ann N. Y. Acad Sci, 2008.

10. McKenna K.A., Fogleman C.D. Dysmenorrhea. Am Fam Physician, 2021.

11. Berkley K. Primary dysmenorrhea: An urgent mandate. International Association for the Study of Pain, 2013.

12. Burnett M., Lemyre M. No. 345 – Primary dysmenorrhea consensus guideline. J Obstet Gynaecol Can, 2017.

13. Evans S.F., Brooks T.A., Esterman A.J. et al. The comorbidities of dysmenorrhea: A clinical survey comparing symptom profile in women with and without endometriosis. J Pain Res, 2018.

14. Sachedina A., Todd N. Dysmenorrhea, endometriosis and chronic pelvic pain in adolescents. J Clin Res Pediatr Endocrinol, 2020.

15. Wei S.Y., Chao H.T., Tu C.H. et al. Changes in functional connectivity of pain modulatory systems in women with primary dysmenorrhea. Pain, 2016.

16. Hardi G., Evans S., Craigie M. A possible link between dysmenorrhoea and the development of chronic pelvic pain. Aust N Z J Obstet Gynaecol, 2014.

17. Gutman G., Nunez A.T., Fisher M. Dysmenorrhea in adolescents. Curr Probl Pediatr Adolesc Health Care, 2022.

18. Pattanittum P., Kunyanone N., Brown J. et al. Dietary supplements for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev., 2016.

19. Armour M., Ee C.C., Naidoo D. et al. Exercise for dysmenorrhoea. Cochrane Database Syst Rev., 2019.

20. European Medicines Agency concludes review of systemic nimesulide-­containing medicines, 2011.

21. Olyunin Y.A., Nikishina N.Y. Possibilities to use non-steroid anti-inlammatory drugs in clinical practice: focus on nimesulide, 2017.

22. Pulkkinen M. Nimesulide in dysmenorrhea, 1993.

Підготувала Катерина Пашинська