Хронічний стрес сьогодення.
Обрані питання про здоров’я жінки в різні вікові періоди

16-17 лютого відбулась науково-­практична конференція «Хронічний стрес сьогодення. Обрані питання про здоров’я жінки в різні вікові періоди», у ході якої фахівці в галузі акушерства та гінекології обговорювали низку актуальних питань. Зокрема, зарубіжний гість – професор Франко Вікаріотто, консультант-­спеціаліст лікарні «Humanitas San Pio X» та відділення захворювань нижніх статевих шляхів лікарні «Vittore Buzzi» (Мілан, Італія), представив цікаві дані щодо можливості подолання проблеми антибіотикорезистентності в гінекології завдяки використанню запатентованого комплексу на основі срібла TiAb та капсул ВагіТіаб. Президент ВГО «Асоціація гінекологів-­ендокринологів України», член-кореспондент НАМН України, заступник директора з наукової роботи та завідувач відділення ендокринної гінекології ДУ «Інститут педіатрії, акушерства і гінекології ім. академіка О.М. Лук’янової НАМН України», доктор медичних наук, професор Тетяна Феофанівна Татарчук у своїй доповіді розкрила роль мікробіоти в організмі жінки, її репродуктивному благополуччі та довголітті. А презентація лікаря онколога-­гінеколога Національного інститут раку Вікторії Вікторівни Дунаєвської була присвячена раціональному супроводу пацієнток із ВПЛ-інфекцією.

Ключові слова: антибіотикорезистентність, вагініт, бактеріальний вагіноз, комплекс TiAb, вагінальні капсули ВагіТіаб, хронічний стрес, вагінальна мікробіота, пробіотики, ВПЛ-інфекція.

Комплекс TiAb та капсули ВагіТіаб: клінічні дані щодо можливості використання в гінекології

Ф. Вікаріотто

Професор Ф. Вікаріотто у своїй доповіді акцентував увагу на проблемі антибіотикорезистентності (АБР) як найбільшої загрози для глобального здоров’я людства. АБР може стати головною причиною смерті населення світу в найближчі десятиліття. Так, у 2019 році зареєстровано 4,95 млн смертей, пов’язаних з АБР, і очікується, що до 2050 року цей показник сягне 10 млн смертей на рік в усьому світі. Отже, терміново потрібні нові підходи до подолання АБР із розробкою засобів нового покоління з антибактеріальними властивостями. З огляду на це останнім часом особлива увага в гінекологічній практиці приділяється використанню натуральних антисептичних засобів, до складу яких входять іони срібла, що, як відомо, мають антимікробну активність [1].

Зокрема, новітньою розробкою у цій сфері є запа­тентований комплекс на основі срібла TiAb, високоактивний проти бактерій, грибів і вірусів, із вираженими антисептичними властивостями, і вагінальні капсули ВагіТіаб (табл. 1). Із застосуванням інноваційної технології було створено нову унікальну систему, яка стабілізує іони срібла для досягнення максимальної активності за найменшої кількості срібла. Раніше використовували колоїдне срібло – суспензію наночастинок срібла в рідині, яке, незважаючи на антибактеріальні та антисептичні властивості, має низку недоліків. Так, колоїдне срібло фотохімічно нестійке, тому біологічно активні іони Ag+ швидко перетворюються на неактивне срібло (Ag0). До того ж тривале використання срібла в наночастинках погано переноситься і може спровокувати аргіроз. Натомість комплекс TiAb підтримує стабільність, а отже, активність іонів Ag+, що забезпечує високу антисептичну дію при використанні невеликої кількості срібла. TiAb не вивільняє іони Ag+, а мікрочастинки не проникають у тканини, що забезпечує його добру переносимість і виключає ризик розвитку аргірозу. Механізм дії срібла передбачає взаємодію безпосередньо з ДНК бактерії, зв’язування або інгібування ензимів та мембранних протеїнів, а також вплив на клітинну стінку або мембрану бактерії.

Таблиця 1. Комплекс TiAb: антисептична активність широкого спектра

У продовження доповіді експерт зосередився на питаннях лікування вульвовагінальних інфекцій. Вагініт – запалення піхви, яке може проявлятися білими або жовтуватими виділеннями, іноді з неприємним запахом, іноді супроводжується свербінням і печінням, спричиненим зміною рН піхви. Останній чинник впливає на фізіологічний баланс бактерій, які зазвичай присутні у піхві, сприяючи проникненню і розвитку патогенних мікроорганізмів.

Вагініт є першою причиною гінекологічного обстеження у західних країнах і спричиняє величезні витрати на здоров’я, завдає психологічної та економічної шкоди пацієнтам. У свою чергу, медикаментозна терапія вагініту є серйозною причиною АБР.

Терапевтичні підходи до лікування вагініту переважно ґрунтуються на використанні фармакологічних засобів, специфічних для кожної окремої форми захворювання. Однак ефективність цих препаратів може демонструвати значну варіабельність, пов’язану з низкою супутніх факторів, у тому числі етіологією захворювання, чутливістю збудника, станом імунної системи, наявністю супутньої патології тощо. При цьому антибіотикотерапія впливає на нормальну вагінальну флору й може спричиняти рецидив вагініту. У цьому випадку використання безспиртових анти­септиків місцевої дії на зразок комплексу TiAb є ефективним і безпечним підходом, підтвердженим клінічними дослідженнями. Він не тільки бореться з інфекцією, а й відновлює вагінальну рівновагу, яка може бути порушена через нераціональне застосування антибіотиків. Саме тому комплекс TiAb наполегливо рекомендований як допоміжний ­медичний засіб при лікуванні повторних вагінальних інфекцій (табл. 2).

Таблиця 2. Основні вульвовагінальні захворювання, при яких може призначатися комплекс TiAb

Ще один інноваційний продукт – вагінальні капсули ВагіТіаб, до складу яких входять комплекс TiAb (має потужну антисептичну дію), екстракт Aloe vera (забезпечує пом’якшувальний і заспокійливий ефект для швидкого полегшення симптомів у ділянці запалення) та гіалуронат натрію (зволожує й полегшує процеси відновлення). Капсули ВагіТіаб утворюють захисний бар’єр для ізоляції та захисту тканин від зовнішніх подразників і сприяють нормальному фізіологічному процесу загоєння.

Ефекти TiAb, які забезпечують дієвий терапевтичний підхід:

• антимікробний: активна форма іонів срібла володіє широким спектром антибактеріальної дії;
• бар’єрний: ізоляція місця запалення – створення захисної плівки, що не дозволяє інфекції поширюватися;
• відновний: сприяє природному відновленню та омолодженню тканин; виявлено фізіологічні механізми імунної відповіді, які стимулюють місцеві фактори росту (спрямовані на регенерацію локальних уражень);
• зволожуючий: забезпечує зволожуючу, заспокійливу, пом’якшувальну дію та адекватне змащення слизової оболонки піхви.

Якщо коротко описати механізм дії TiAb, то він виглядає наступним чином: захист/загоєння → відновлення. Захисна плівка, що утворюється, запобігає поширенню інфекції, ізолює ділянку запалення від мікробної агресії, створює найкращі умови для регенерації тканин і швидкого спонтанного рубцювання, а стимуляція локальних факторів росту як фізіологічної імунної відповіді (цитокіни) сприяє природному відновленню та реконструкції тканини.

Капсули ВагіТіаб можна застосовувати при вагінальних інфекціях, порушеннях вагінальної екосистеми, а також при ектропіоні та ураженнях шийки матки. Ефективність такого лікування клінічно доведена у більш ніж 500 пацієнток з вульвовагінальними інфекціями або після кольпоскопічного втручання.

Вагінальні капсули ВагіТіаб є допоміжним ­(ад’ювантним) засобом при лікуванні:

• бактеріальних, грибкових та вірусних інфекцій, таких як вульвовагініт, аногенітальні бородавки;
• післяпологових ушкоджень;
• рецидивуючого генітального герпесу, спричиненого Herpes simplex 2-го типу.

У проспективному дослідженні вивчали терапевтичну ефективність вагінальних капсул ВагіТіаб при аеробному вагініті [2]. Лікування проводили за схемою 1 раз на добу протягом 7 днів (один курс). Ефективність оцінювали, базуючись на клінічних і мікроскопічних критеріях, а також брали до уваги тривалість терапії. Так, жінки, чий стан покращився (але не вилікувані повністю), отримували другий курс лікування. Пацієнтки, результат лікування в яких був клінічно та мікроскопічно невдалим, продовжували лікування з використанням інших стратегій. Переносимість терапії була хорошою; випадків виключення з дослідження, пов’язаних із використанням капсул ВагіТіаб, не спостерігали. Лише дві пацієнтки відчували легке тимчасове печіння після використання. Зроблено висновок, що вагінальні капсули ВагіТіаб є ефективним варіантом терапії у пацієнток з аеробним вагінітом; більшість із них були вилікувані одним курсом терапії.

Доведено також, що капсули ВагіТіаб забезпечують швидку реепітелізацію шийки матки. Швидке загоєння тканин на фоні застосування цих лікарських засобів свідчить про те, що цервікальна ділянка зазнає впливу хронічного запального процесу та асоційованих з ним цитотоксичних факторів лише протягом обмеженого проміжку часу. Це означає, що відновлення структури та функції шийки матки відбувається за рахунок короткотривалої запальної реакції, яка є необхідною для ініціації репаративних процесів. Однак тривалість та інтенсивність цієї запальної відповіді є відносно невисокими, що мінімізує потенційні негативні наслідки для тканин і знижує ризик розвитку ускладнень. Таким чином, швидке відновлення при використанні цих препаратів є результатом балансу між активацією імунної відповіді, необхідної для загоєння, та обмеженням надмірного запалення, що може призводити до ушкодження тканин шийки матки. Після цього бактерицидний ефект срібла виступає допоміжною ланкою у цьому процесі, обмежуючи мікробну колонізацію [3].

Топічне лікування за допомогою TiAb та вагінальних капсул на основі гіалуронової кислоти дозволяє швидко відновити ектоцервікс після петлевої конізації. Процес повного загоєння та руб­цювання тканин створив сприятливі умови для проведення цитологічного й кольпоскопічного досліджень, які були успішно виконані у 80,3% та 89,5% випадків відповідно через 1 місяць після початку спостереження. Ці результати свідчать про відновлення цілісності та структурної організації тканин шийки матки, що дозволяє адекватно оцінити їхній стан за допомогою діагностичних методів. Крім того, через 4 місяці після завершення лікування спостерігалася поява атрофічного плоского епітелію, який характеризується зменшенням кількості клітинних шарів та спрощенням їх організації [4]. Формування атрофічного епітелію є закономірним наслідком процесів регенерації та ремоделювання тканин після терапевтичного впливу. Таким чином, наявність атрофічного плоского епітелію через 4 місяці після лікування є ознакою успішного завершення репаративних процесів і досягнення стійкого терапевтичного ефекту.

У клінічній практиці вагінальні капсули ВагіТіаб показали себе як багатообіцяючий засіб для лікування плоскоклітинного інтраепітеліального ураження шийки матки низького ступеня зло­якісності, спричиненого вірусом папіломи людини (ВПЛ) високого онкогенного ризику, а також дієвим варіантом консервативної терапії кровотечі при ектропіоні/ектопії. Незважаючи на те що ці дані є дуже цікавими та багатообі­цяючими, необхідна подальша оцінка та підтвердження з боку проспективних досліджень із залученням більшої кількості пацієнтів [5].

Докази того, що капсули ВагіТіаб високоефективні при цервіко-­вагінальній патології, отримані в обсерваційному дослідженні їх ефективності та переносимості при використанні по 1 капсулі на ніч протягом 7 днів у 58 пацієнток даного профілю. Кінцевою точкою дослідження було зникнення симптомів (печіння, свербіж, вагінальні виділення). Крім того, при використанні капсул ВагіТіаб спостерігалося суттєве покращення оцінки за шкалами VHIS (Vaginal Health Index Score) та FSFI (Female Sexual Function Index) [6].

Таким чином, сьогодні спеціалістам у сфері охорони жіночого здоров’я слід зосередити увагу на пошуку рішень, які дозволили б зменшити АБР. Запатентований комплекс TiAb має потрійний механізм дії:

• потужна протимікробна активність;
• створення антибактеріального бар’єру;
• ранозагоювальний та реепітелізуючий ефект.

Капсули ВагіТіаб, які містять у своєму складі комплекс TiAb, забезпечують дієвий терапевтичний підхід у жінок, які страждають на рецидивуючий бактеріальний вагіноз (БВ) або мали хірургічне втручання на шийці матки через ВПЛ-інфекцію. ВагіТіаб забезпечує полегшення реепітелізації тканин і знижує ризик рецидивів захворювання.

Здорова мікробіота в організмі жінки –«маяк надії» репродуктивного благополуччята довголіття

Т.Ф. Татарчук

Професор Т.Ф. Татарчук почала свій виступ з висловлювання: «Ми – амальгами наших власних клітин і клітин наших мікробів-­резидентів…», причому до кінця не відомо, хто в чиєму світі живе і хто до кого має пристосовуватись. Загальновідомо, що у 2001 році започатковано концепцію мікро­біому як спільноти симбіотичних і патогенних мікроорганізмів, які живуть в одному просторі та формують складну взаємодію з людиною. Зміни в гомеостазі мікробіому людини можуть порушувати симбіотичні відносини між господарем і мікроорганізмами, сприяти фізіологічним змінам в індивідууму та призводити до розвитку різноманітних патологій, у тому числі онкологічних. За оцінками експертів, мікроорганізми, включаючи віруси та бактерії, відіграють певну роль у виникненні 15% злоякісних новоутворень.

У нормі за своїм складом мікробіом може бути стабільним (вагінальний, шкірний) і нестабільним (кишковий – динамічна екосистема).

Для побудови спільноти бактерії взаємодіють за допомогою аутоіндукторів, щоб оцінити кількість «я» (внутрішньовидова комунікація) і визначити, чи присутні у спільноті інші види бактерій (міжвидова комунікація). Декілька видів можуть діяти «в унісон», роблячи внесок у спільноту та формуючи цілісний мікробіом.

Мікробні клітини, які колонізують організм людини, такі ж численні, як і соматичні клітини, і містять набагато більше генів, ніж людський геном. Так, в організмі людини одночасно існує 500-1000 видів бактерій, хоча кількість унікальних генотипів може бути на порядки більшою. У той самий час у кишечнику живе приблизно 1000 видів бактерій із 2000 генами на вид, тобто 2 млн генів, що у 100 разів перевищує загальну кількість людських генів.

Позитивний вплив на мікробіоту мають фізичні вправи, сприяючи збільшенню бактерій, що продукують бутират (Roseburia hominis, Faecalibacterium prausnitzii, Ruminococcaceae), зменшенню поширення умовно-­патогенної флори (у тому числі бактерій роду Bacteroides).

Доклінічні дослідження показали, що фізичні вправи збільшують активність ключових антиоксидантних ферментів (каталази та глутатіонпероксидази). Фізичні вправи мають здатність модулювати експресію протизапальних цитокінів, таких як інтерлейкін 10 (ІЛ-10), та анти­апоптотичних білків, зокрема Bcl-2 у лімфоцитах кишечника. З іншого боку, фізичні навантаження призводять до зниження активності прозапальних цитокінів, зокрема фактора некрозу пухлини α та ІЛ-17, а також проапоптозних білків, таких як каспази 3 і 7, що приводить до нормалізації екосистеми кишечника.

Доведено, що «західна» дієта (довготривале високе споживання насичених жирів і простих цукрів) негативно впливає на мікробіоту у вигляді збільшення числа штамів Bacteroides, Prevotellaceae іPrevotella та нижчої концентрації Firmicutes і Lachnospiraceae. Стрес також може безпосередньо впливати на склад кишкової мікро­біоти, порушуючи екологію кишкової мікробної спільноти і, таким чином, сприяючи дисбактеріозу. Учені відмітили збільшення популяцій бактерій родини Clostridiales після різноманітних епізодів хронічного стресу, що поєднується зі зміненими рівнями прозапальних цитокінів.

Останніми роками кишкову мікробіоту визнають центральним регулятором кісткового гомеостазу, особливо після травми (вісь ­«кишечник – кістка»). Виходячи з нещодавно визнаної ролі мікробіоти, кістковий гомеостаз або дисбактеріоз можна модулювати за допомогою модифікації способу життя, застосування нутрицев­тиків або фармакологічних засобів [7].

Спікер нагадала фактори, що впливають на вагінальну мікробну спільноту та персистенцію вірусів, серед яких:

• расова, етнічна приналежність;
• генетичні відмінності;
• особливості харчування;
• інфекції, що передаються статевим шляхом (ІПСШ);
• дотримання правил гігієни;
• застосування засобів контрацепції;
• тютюнопаління;
• стрес;
• ожиріння.

Дефіцит заліза визначають як причину і водночас наслідок порушення нормального вагінального та загального мікробіому. Так, субклінічний дефіцит заліза, спричинений недостатніми його запасами, асоційований із розвитком БВ. Залізодефіцит сприяє рецидивам кандидозу за рахунок активації Т-хелперів 2-го типу. Системний гомеостаз заліза підтримується скоординованою дією органів, що метаболізують залізо, включаючи дванадцятипалу кишку, печінку, селезінку, нирки та еритропоетичний кістковий мозок. Цей баланс порушується при інфекційному процесі: хронічна імунна активація внаслідок персистуючої інфекції призводить до поглинання заліза імунокомпетентними клітинами не тільки з інфекційних агентів, а й з еритроїдних клітин-попередників. Це один із ключових механізмів, який призводить до анемії.

За рекомендаціями Всесвітньої організації охорони здоров’я, у популяціях, де поширеність анемії серед невагітних жінок репродуктивного віку становить ≥20%, рекомендоване переривчасте вживання заліза та фолієвої кислоти під час менструацій для зниження ризику анемії.

Говорячи про взаємозв’язок стресу, дисбіозу, порушення імунної відповіді та ІПСШ, доповідач зазначила, що психосоціальний стрес спричиняє вивільнення кортизолу та норадреналіну через вісь «гіпоталамус — гіпофіз — наднирники». Кортизол пригнічує естроген-опосредковане вагінальне епітеліальне дозрівання та накопичення глікогену. Рівні вагінального вільного глікогену та лактобактерій знижуються, що призводить до уповільнення синтезу молочної кислоти, перекису водню та рН. Отже, дисбіотичне середовище сприяє розмноженню анаеробних бактерій та розвитку ІПСШ. Кортизол також впливає на імунну відповідь, змінюючи шлях передачі сигналу ядерного фактора κB, який регулює експресію генів, що контролюють запальні процеси. У результаті цього формується дисбіотична вагінальна екосистема з неоптимальною імунною відповіддю, яка стимулює розвиток інфекцій верхніх статевих шляхів із негативними гінекологічними та акушерськими наслідками.

Професор Т.Ф. Татарчук зазначила, що пребіотики – це неперетравлювані харчові інгредієнти, які в незміненому вигляді досягають товстого кишечника, де вибірково стимулюють ріст і життєдіяльність резидентних біфідо- та лактобактерій. Кінцевими продуктами метаболізму пребіотиків є коротколанцюгові жирні кислоти, які згодом використовуються господарем як джерело енергії. У результаті бродіння вуглеводів біфідо- та лактобактерії можуть виробляти деякі сполуки, що пригнічують розвиток шлунково-­кишкових патогенів, а також спричиняти зниження рН кишечника. До інших механізмів дії пребіотиків відносять модуляцію ліпідного обміну та підвищення всмоктуваності кальцію.

Пребіотичні речовини є важливими компонентами здорового харчування, які не викликають алергічних реакцій і не сприяють поширенню генів стійкості до антибіотиків. Найбільш поширеними пребіотиками є харчові волокна, інулін, глюко- і фруктоолігосахариди, лактулоза, похідні галактози та β-глюкани. Пребіотики містяться у понад 36 тис. продуктах рослинного походження, таких як помідори, артишоки, спаржа, цикорій, часник, цибуля, пшениця, банани.

У свою чергу пробіотики – це непатогенні живі мікроорганізми, які позитивно впливають на організм господаря при вживанні в адекватних кількостях.

Неімунні механізми дії пробіотиків:

• змінюють місцевий рН зі створенням несприятливих умов для розвитку патогенних мікроорганізмів;
• продукують бактеріоцини, що інгібують зростання патогенної мікрофлори;
• виводять вільні радикали;
• стимулюють продукцію муцину слизової оболонки кишечника, покращують функціонування інтестинального бар’єру;
• конкурентне інгібування шляхом блокування ділянок адгезії патогенних мікроорганізмів до епітелію;
• конкуренція з патогенними мікробами за поживні речовини.

Серед імунних механізмів дії – активізація локальних імунокомпетентних клітин для подальшої презентації антигена, збільшення синтезу секреторного імуноглобуліну А, модулювання вмісту цитокінів, індукування розвитку гіпореактивності до харчових алергенів.

Повідомлялося, що різні штами Bifidobacterium, Lactobacillus acidophilus, Lactobacillus helveticus або суміші Lactobacillus bulgaricus та Streptococcus thermophilus інгібують проліферацію ракових клітин. Також доведено, що пробіо­­тики знижують життєздатність пухлинних клітин і пригнічують прогресування колоректальної карциноми.

Протективна дія пробіотичних штамів лактобактерій включає:

• забезпечення низького рівня рН;
• продукцію Н₂О₂;
• конкуренцію за поживні речовини та рецептори;
• адгезію до епітеліоцитів піхви (колонізація епітеліоцитів перешкоджає адгезії патогенів, обмежує зайву проліферацію умовно-патогенних бактерій піхви);
• вироблення антимікробних субстанцій.

Зменшення кількості лактобацил, залежно від вагінального клімату, призводить до БВ при анаеробному середовищі й до аероб­­ного вагінозу – при аеробному.

Таким чином, домінування Lactobacillus spр. у ­мікробіоті піхви вважають біомаркером вагінального здоров’я жінки.

Спікер зазначила, що штам Lactobacillus plantarum LB931 (Вагібіотик®) порівняно з іншими пер­оральним пробіотиками пригнічує ріст патогенних бактерій уже із 4-ї хвилини після приєднання до епітелію піхви. На відміну від інших відомих пероральних пробіотиків він здатний знижувати рН із 5,7 до 4,4 за 14 годин, забезпечуючи полегшення вульвовагінальних симптомів уже протягом дня.

Коли виникає дисбіоз, зміни імунної та метаболічної сигналізації можуть призводити до хронічного запалення, дисфункції епітеліального бар’єру, змін клітинного росту та апоптозу, геномної нестабільності, ангіогенезу та метаболічної дисфункції й, у кінцевому підсумку, до онкогенезу. Доведено, що злоякісні новоутворення (зокрема, рак грудної залози, передміхурової залози, легень, ендометрія, яєчника, шийки матки) достовірно пов’язані зі зміною мікробіому.

Існує також зв’язок між змінами мікробіому та розвитком ендометріозу. Останній спричиняє запалення очеревини, внаслідок чого пригнічується продукція шлункового соку й послаблюється перистальтика кишечника, що створює умови для поширення грамнегативних бактерій. Наразі відомо, що наявність бактерій у матковому середовищі спричиняє розвиток ендометріозу через рефлюкс ліпополісахаридів у перитонеальну рідину та їх зв’язування з рецепторами розпізнавання патерну [8].

Дослідження мікробіоти кишечника підтверджують важливий вплив дієти на склад і функцію бактеріальної спільноти. Глікемічне навантаження має суттєвий зв’язок із прогресуванням і стійкістю БВ. Зростає визнання прозапального впливу порушеної кишкової мікробіоти на інші органи та системи організму. До того ж слід пам’ятати, що в нормі кишечник може виступати додатковим джерелом лактобактерій та бактерій, що викликають БВ.

Доповідач також зазначила, що на склад вагінальної мікробіоти можуть впливати комбіновані оральні контрацептиви. Так, встановлено стійкий зв’язок між їх застосуванням і зменшенням поширеності БВ. Деякі дослідження показали зменшення випадків БВ у жінок, які застосовують ін’єкційні препарати медроксипрогестерону ацетату, однак зауважено, що депо-медроксипрогестерону ацетат знижує кількість вагінальних лактобактерій.

Слід мати на увазі, що вагінальна мікробіота жінок-курців значно частіше характеризується низьким вмістом лактобактерій, а також спостерігається значна тенденція до збільшення кількості метаболітів тютюнопаління з високим балом за шкалою Nugent.

Підсумовуючи доповідь, професор Т.Ф. Татарчук зауважила, що проблема рецидивуючих вагінальних інфекцій набуває все більшого поширення у світі. Причиною цього вочевидь є розвиток резистентності патогенних мікроорганізмів до застосовуваних антибактеріальних засобів. Зокрема, відповідно до чинних нормативних документів Міністерства охорони здоров’я України, для лікування найпоширеніших вагінальних інфекцій і трихомоніазу слід застосовувати похідні імідазолу. Останні також рекомендовані для лікування вагінальних інфекцій під час вагітності та грудного вигодовування. З огляду на резистентність до лікарських препаратів необхідний пошук нових підходів до лікування порушень вагінального мікробіому.

Раціональний супровід в очікувальній тактиці у пацієнток із ВПЛ-інфекцією

В.В. Дунаєвська

Ведення пацієнток із ВПЛ-інфекцією потребує зваженого підходу, який також передбачає оцінку можливих ризиків, зазначила В.В. Дунаєвська. Незважаючи на те що у 90% випадків ВПЛ-інфекція може самостійно елімінуватися, не завжди є правильним обирати тактику очікування у таких жінок без надання їм допомоги.

Багатошаровий плоский епітелій – гормонозалежна тканина, у базальному шарі якої присутні рецептори до прогестерону. Естрогени активізують проліферативні процеси в усіх анатомічних структурах шийки матки (м’язовій, судинній, епітеліальній), сприяють збільшенню активності ензимів, накопиченню глікогену та АТФ. У свою чергу прогестерон сприяє десквамації і цитолізу багатошарового плоского епітелію. Естрогени і кортизол працюють як антагоністи, витісняючи одне одного.

Якщо жінка постійно перебуває в стресі, у неї виділяється кортизол і, відповідно, знижується рівень естрогенів, глікогену та, врешті-решт, лактобактерій; усе це призводить до розвитку дисбіотичних станів. Ось чому слід пам’ятати про роль фактора стресу у розвитку патології шийки матки. Якщо на цьому фоні у жінки наявний ВПЛ – він не зникне, а захворювання буде прогресувати.

Серед причин порушення біоценозу виділяють наступні фактори:

• ендогенні (рівень гормонів, соматичні захворювання, імуносупресія, стрес);
• інфекційні (ІПСШ, неспецифічні вагінальні інфекції, гострі респіраторні вірусні інфекції);
• ятрогенні (антибіотики, антисептики, протигрибкові препарати, цитостатики, кортикостероїди).

У трьох метааналізах доведено зв’язок між вагінальним мікробіомом без домінування Lactobacillus і захворюваннями шийки матки через вплив мікро­біому на інфікування ВПЛ, персистенцію та розвиток інтраепітеліальної неоплазії шийки матки.

Існує ряд засобів, якими можна користуватися з метою «маніпулювання» вагінальним мікробіомом. Він включає пробіотики (наприклад, запатентований жіночий пробіотик Вагібіотик®, який містить Lactobacillus plantarum LB931), пребіотики, симбіотики, підкислювачі, активоване вугілля. Також із цією метою можна застосовувати фаготерапію або трансплантацію вагінального мікро­біому. Зокрема, серед агентів, які модифікують рН, – молочна кислота, що являє собою метаболіт активності лактобактерій, який бере участь у регуляції росту бактерій. За даними низки досліджень зроблено висновок, що бракує високоякісних доказів на користь застосування продуктів, які містять молочну кислоту, для лікування БВ або модуляції вагінального мікробіому. Хоча в деяких публікаціях показано, що молочна кислота є кращою за відсутність лікування і навіть порівнянна з метронідазолом.

Використання активованого вугілля базується на концепції, що ця пориста речовина має меншу здатність зв’язувати лактобацили, ніж інші бактерії. Дійсно, застосування активованого вугілля значно знижувало рН із мінімальним зменшенням кількості лактобацил, а також сприяло зменшенню неприємного запаху та виділень при БВ.

Понад століття тому, а саме майже за 10 років до відкриття пеніциліну, була розроблена практика бактеріофагової (фагової) терапії для лікування бактеріальних інфекцій, зокрема викликаних Shigella dysenteriae. Впровадження антибіотикотерапії призвело до придушення фагової терапії, однак поява АБР посилила увагу до терапевтичного потенціалу фагів при бактеріальних інфекціях. Як терапевтичний засіб фаги мають декілька важливих переваг перед антибіотиками: специфічність до гос­подаря, самопосилення, руйнування біоплівки та низька токсичність для людини. Використовують дві стратегії фаготерапії: природну та штучну (синтетичну). На сьогодні кілька дослідників розробляють терапію на основі фагів для лікування БВ шляхом вибіркового впливу на Gardnerella vaginalis.

Інші багатообіцяючі методи лікування БВ включають новий вагінальний протиінфекційний засіб TOL-463 на основі борної кислоти, посилений етилендіамінтетраоцтовою кислотою, з антибіоплівковою активністю. Клінічні дослідження ІІ фази продемонстрували, що лікування TOL-463 є безпечним, добре переноситься і привело до вилікування БВ у 59% випадках на 9-12-й дні. Показано, що борна кислота забезпечує додаткову користь при рецидиві БВ, якщо її вводити після звичайного перорального метронідазолу, ймовірно, за рахунок руйнування біоплівки.

Пілотне дослідження А. Lev-­Sagie et al. (2019) продемонструвало доцільність трансплантації вагінального мікробіому від здорових донорів при симптоматичному рецидивуючому БВ, який не піддається лікуванню [9].

Спікер наголосила, що психосоціальний стрес є фактором, уникнути якого вкрай важко, але з яким можна ефективно боротися. Слід рекомендувати пацієнткам із БВ модифікувати спосіб життя, проводити профілактику інфекцій генітального тракту, а також раціонально підходити до вибору терапії при веденні жінок за сучасних умов.

Література

1. Frei A., Verderosa A.D., Elliott A.G. et al. Metals to combat antimicrobial resistance. Nat Rev Chem 7, 202-224 (2023). https://doi.org/10.1038/s41570-023-00463-4.

2. Murina F., Vicariotto F., Di Francesco S. (2016) SilTech: A New Approach to Treat Aerobic Vaginitis. Advances in Infectious Diseases 06(03): 102-106. doi:10.4236/aid.2016.63013.

3. Iacobone A.D., Preti E., Urbinati A.M.V., Roldán E.T. (2017) Efficacy of TIAGIN^® on post-operative reepithelialization in women subjected to cervical surgery (LEEP or laser cone biopsies): Case-control study. Italian Journal of Gynaecology and Obstetrics, 29: 17-23. doi:10.14660/2385-0868-63.

4. Lavitola G., De Rosa N., Ilaria M., Nappi C. (2017) Colposcopy and cytology after treatment with TIAB^® system and hyaluronic acid-based vaginal capsules in patients who have undergone cervical surgery due to an HPV-related disease. Italian Journal of Gynaecology and Obstetrics, 29: 25-31. doi:10.14660/2385-0868-64.

5. Ricci C. (2017) Role of TIAGIN^® vaginal formulation in cervical reepithelialization and high-risk HPV clearance in patients with low-grade cervical lesions. Italian Journal of Gynaecology and Obstetrics, 29: 13-16. doi:10.14660/2385-0868-62

6. Laganà A.S., Chiofalo B., Granese R., Palmara V. (2017) Effects of titanium dioxide microcrystals with covalently bonded silver ions and Aloe Vera extract (TIAGIN^®) on the Vaginal Health Index Score (VHIS) and Female Sexual Function Index (FSFI) in patients with vaginal de-epithelialization: a prospective, single-­center cohort analysis. Italian Journal of Gynaecology and Obstetrics 29 (1, Suppl.): 7-11. doi:10.14660/2385-0868-61.

7. Seely K.D., Kotelko C.A., Douglas H., Bealer B., Brooks A.E. The Human Gut Microbiota: A Key Mediator of Osteoporosis and Osteogenesis. Int J Mol Sci. 2021 Aug 31;22(17):9452. doi: 10.3390/ijms22179452. PMID: 34502371; PMCID: PMC8431678.

8. Shen L., Zhang W., Yuan Y., Zhu W., Shang A. Vaginal microecological characteristics of women in different physiological and pathological period. Front Cell Infect Microbiol. 2022 Jul 22;12:959793. doi: 10.3389/fcimb.2022.959793. PMID: 35937699; PMCID: PMC9354832.

9. Lev-­Sagie A., Goldman-­Wohl D., Cohen Y. et al. (2019) Vaginal microbiome transplantation in women with intractable bacterial vaginosis. Nat Med. 2019 Oct;25(10):1500-1504. doi: 10.1038/s41591-019-0600-6.

Підготувала Віталіна Хмельницька