Стандарт медичної допомоги
«Затримка росту плода»

Затримка росту плода (ЗРП) є основною причиною мертвонародження та неонатальної смертності, коротко- й довгострокової захворюваності. ЗРП визначається як неспроможність плода реалізувати свій потенціал росту внаслідок патологічних факторів. Важливо розрізняти поняття розміру плода в певний момент часу та росту плода, оскільки останній є динамічним процесом. Виявлення генетичних аномалій у плода із затримкою росту істотно впливає на прогноз і стратегію ведення вагітності та пологів, а також на постнатальний догляд за новонародженим. Ведення вагітності із ЗРП здійснюється лікарем акушером-­гінекологом в амбулаторних умовах у закладі охорони здоров’я (ЗОЗ), обраному пацієнткою незалежно від місця реєстрації чи фактичного проживання.

Ключові слова: затримка росту плода, стандарт медичної допомоги.

Загальна частина

Діагноз: Затримка росту плода.

Коди стану або захворювання. НК 025:2021 «Класифікатор хвороб та споріднених проблем охорони здоров’я»:

Z36.4 Допологове обстеження за допомогою ультра­звуку та інших фізичних методів із метою виявлення затримки росту плода.

O36.5 Медична допомога матері за недостатнього росту плода.

Розділ І. Організація надання медичної допомогипри затримці росту плода

Положення стандарту. Госпіталізацію для моніторингу стану плода та розродження при ЗРП проводять спеціалізовані акушерські ЗОЗ із наявністю умов для надання медичної допомоги новонародженим із малою масою тіла при народженні та у складних неонатальних випадках.

Обґрунтування. Оцінка росту плода вимагає проведення принаймні двох ультразвукових досліджень (УЗД) плода, розділених у часі 2-3 тижнями. Знижена швидкість росту зазвичай визначається як зменшення між послідовними УЗД плода окружності живота (ОЖ) або, частіше, передбачуваної маси плода (ПМП) на >50 перцентилів або на >2 квартилів.

ЗРП зазвичай пов’язують із плацентарною дисфункцією, коли ПМП становить <10-го перцентилю та інші причини ЗРП виключено (генетичні й структурні аномалії плода, інфекції плода, вживання матір’ю психоактивних речовин або деяких лікарських засобів), особливо якщо є відхилення показників доплерометрії кровотоку в артерії пуповини (АП) або матковій артерії (МА).

Тяжка ЗРП визначається як ПМП або ОЖ<3-го перцентилю для гестаційного віку. Такі плоди мають найвищий ризик перинатальної захворюваності та смертності, незалежно від терміну вагітності при народженні.

Малим для гестаційного віку (МГВ) вважається плід, якщо ПМП або маса тіла дитини при народженні становить <10-го перцентилю для гестаційного віку. Більшість МГВ плодів є конституційно здоровими плодами, чиї малі розміри є лише результатом їх заздалегідь визначеного потенціалу росту.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові:

1) Існує локально узгоджений клінічний маршрут пацієнта (КМП), що координує та інтегрує медичну допомогу для діагностики ЗРП, забезпечення своєчасного направлення для госпіталізації в акушерський ЗОЗ та розродження.

2) Необхідно забезпечити інформованість вагітної щодо стану її плода з особливим акцентом на коротко- та довгострокових наслідках для здоров’я дитини.

3) Пацієнтки і, за згодою, члени сім’ї/особи, які здійснюють догляд, забезпечуються інформацією в доступній формі щодо стану плода, плану обстеження, термінів розродження та подальшого спостереження, навчання навичкам догляду за новонародженим, необхідним для поліпшення результатів медичної допомоги, контактів для отримання додаткової інформації та консультації.

4) Жінкам надають наполегливі рекомендації щодо припинення куріння та виключення вживання алкоголю і наркотиків під час вагітності для зменшення ризику ЗРП згідно з чинними стандартами у сфері охорони здоров’я.

Бажані:

5) Жінок інформують про асоціацію ЗРП із недостатньою прибавкою маси тіла під час вагітності, а також рекомендують цільовий діапазон збільшення ваги залежно від вихідного індексу маси тіла.

6) Жінок із ЗРП в анамнезі консультують щодо ризику ЗРП при наступній вагітності залежно від терміну виникнення, тяжкості ЗРП та результатів патологоанатомічного дослідження посліду (табл. 1, 2).

Таблиця 1. Класифікація ЗРП

Таблиця 2. Фенотипи та ризики повторення ЗРП, асоційовані зі специфічними типами патології плаценти

Розділ ІІ. Діагностика при затримці росту плода

Положення стандарту. Визначення ЗРП ґрунтується на поєднанні перцентильних значень розмірів плода (ПМП та ОЖ) та аномальних результатів ­доплерометрії кровотоку в АП, МА і середніх мозкових артеріях (СМА).

У випадку підозри на ЗРП проводять обстеження, спрямоване на виявлення етіологічних чинників, що лежать в основі малих розмірів плода (конституційно МГВ плід, плацентарна дисфункція, вроджені вади розвитку, генетичні чи інфекційні захворювання плода). Вроджені вади розвитку при ЗРП включають омфалоцеле, гастрошизис, діафрагмальну килу, скелетну дисплазію, деякі вроджені аномалії серця. Виявлення генетичних аномалій у плода із затримкою росту істотно впливає на прогноз і стратегію ведення, а також на постнатальний догляд за новонародженим.

Обґрунтування. Рання ЗРП із поширеністю 0,5-1% зазвичай має тяжкий перебіг і частіше асоціюється з патологічними показниками доплерометрії кровотоку в АП, ніж пізня ЗРП. Патологія плаценти – ­судинна материнська мальперфузія, яка лежить в основі ранньої ЗРП, часто подібна до тієї, що спостерігається у випадках ранньої прееклампсії, і це пояснює тісний зв’язок ранньої ЗРП із прееклампсією. Ступінь збільшення резистентності плацентарного кровотоку є основним фактором, що визначає темпи клінічного прогресування і пов’язаний з ними ризик погіршення стану плода та мертвонародження при ранній ЗРП. Зі збільшенням ступеня резистентності плацентарного кровотоку патологічна форма хвилі в АП визначається як така, що має підвищений пульсаційний індекс (ПІ), нульову (НКДШК) або реверсну (РКДШК) кінцеву діа­столічну швидкість кровотоку. Аномальні показники доплерометрії кровотоку у венозній протоці (ВП) переважно спостерігаються при ранній ЗРП і є важливими для оцінки кислотно-­лужного балансу плода та ризику мертвонародження.

Пізня ЗРП зустрічається частіше, ніж рання, із поширеністю 5-10%. На відміну від ранньої ЗРП вона має більш легкий перебіг, рідше поєднується з прееклампсією та характеризується нормальними показниками доплерометрії кровотоку в АП. Діагноз пізньої ЗРП ґрунтується на адаптивних змінах у мозковому кровообігу, що відображаються в низькому опорі кровотоку в СМА і, відповідно, призводять до зменшення показника церебро-­плацентарного відношення (ЦПВ). При пізній ЗРП доплерометричні показники кровотоку в АП та ВП залишаються в межах норми, однак існує ризик раптової декомпенсації та мертвонародження.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові:

1) Вагітній проводять стратифікацію ризику ЗРП та інших ускладнень плацентарного генезу під час антенатального візиту в І триместрі за допомогою анамнестичних факторів ризику (див. Панель 1).

2) На ранніх термінах вагітності жінок інформують про нормальні рухи плода, цикли бадьорості/сну і фактори, які можуть змінити сприйняття матір’ю рухів плода. Вагітним надають чіткі інструкції щодо негайного звернення по медичну допомогу для моніторингу стану плода, якщо спостерігається зменшення рухів плода, особливо після 28 тижнів вагітності.

3) Із 20-го тижня вагітності до пологів усім жінкам проводиться вимірювання висоти стояння дна матки (ВДМ) та занесення даних до гравідограми. Необхідно скеровувати жінок для ультразвукової фетометрії після 24 тижнів вагітності в наступних випадках: із ВДМ на ≥3 см нижче за очікувану для даного гестаційного терміну; з одноразовим вимірюванням ВДМ <10-го перцентилю за даними гравідограми; із ­декількома вимірюваннями ВДМ, які демонструють повільний ріст або відсутність динаміки росту плода.

4) Із 24-28 тижнів вагітності жінкам із високим ризиком ЗРП проводять ретельне спостереження за ростом плода, зокрема фетометрію на 26-28-му, на 34-38-му та на 40-му тижнях. У разі встановлення діагнозу подальша частота проведення УЗД залежить від тяжкості затримки росту плода.

5) Жінкам із підозрою на ЗРП здійснюють обстеження, яке включає:

• детальний анамнез щодо підтвердження терміну вагітності та наявності факторів ризику ЗРП (див. Панель 1);
• УЗД плода: фетометрію (окружність голови, ОЖ, довжина стегнової кістки) і розрахунок ПМП за формулою Hadlock із визначенням перцентилів для гестаційного віку; вимірювання максимальної вертикальної кишені амніотичної рідини та оцінку плаценти;
• виявлення вроджених вад розвитку, «м’яких» ультразвукових маркерів й ультразвукових ознак, що асоціюються з інфекцією плода;
• доплерометрію кровотоку в АП, МА і СМА з визначенням перцентилів для гестаційного віку.

6) ЗРП класифікують на основі гестаційного віку на момент встановлення діагнозу на ранню та пізню (див. табл. 1).

7) Скринінг вагітної на перинатальні інфекції (цитомегаловірус, токсоплазмоз, краснуху, вітряну віспу, генітальний герпес, сифіліс) проводять згідно з галузевими стандартами медичної допомоги.

8) При виявленні ознак генетичної патології у плода (табл. 3), ранньої ЗРП або ЗРП у поєднанні з вродженими вадами розвитку плода і полігідрамніоном вагітній надають консультацію лікаря-­генетика для вибору подальшого обстеження; за показаннями – консультації інших спеціалістів, пренатальний консиліум для вибору тактики ведення вагітності та пологів згідно з чинними галузевими стандартами медичної допомоги.

Таблиця 3. Найпоширеніші генетичні причини ЗРП

9) Діагностика ЗРП при багатоплідній вагітності враховує невідповідність (дискордантність) ПМП, особливо у випадках монохоріальної плацентації, згідно з галузевими стандартами у сфері охорони здоров’я.

10) При ЗРП діагностику супутньої патології та акушерських ускладнень проводять відповідно до галузевих стандартів медичної допомоги.

11) Патологоанатомічне дослідження посліду здійснюють для визначення патології плаценти та оцінки ризику повторення ЗРП при наступній вагітності (див. табл. 2).

Бажані:

12) У випадках ранньої тяжкої ЗРП, за наявності ультразвукових знахідок, пов’язаних із генетичною етіологією, вагітним проводять амніоцентез для каріотипування (а також, за доступності, для мікро­матричного аналізу) згідно з галузевими стандартами медичної допомоги.

13) Скринінг на антифосфоліпідні антитіла здійс­нюють жінкам із тромбоемболією, невиношуванням вагітності, із тяжкою ЗРП в анамнезі, пов’язаною з раннім початком тяжкої прееклампсії, якщо патологоанатомічне дослідження плаценти при попередній вагітності демонструє ознаки вираженої материнської судинної мальперфузії (див. табл. 2).

Розділ ІІІ. Ведення вагітності та розродженняпри затримці росту плода

Положення стандарту. Спостереження вагітних із ЗРП ґрунтується на поєднанні біофізичних (кардіотокографія/нестресовий тест [КТГ/НСТ], комп’ютеризована кардіотокографія [кКТГ], біофізичний профіль [БФП]) і серцево-­судинних (доплерометрія кровотоку в АП та СМА, з/без доплерометрії кровотоку у ВП) параметрів разом із попередньо визначеними показаннями та методом розродження. Моніторинг вагітностей із ЗРП проводиться для запобігання погіршенню стану плода або мертвонародженню, вибір обстежень і час їх проведення залежить від терміну вагітності.

Обґрунтування. У випадках ранньої ЗРП основною метою є пролонгувати вагітність та отримати максимальне дозрівання плода за допомогою очікувальної тактики з ретельним моніторингом, доки не з’являться ознаки пізніх доплерометричних змін кровотоку в АП (НКДШК або РКДШК), змін кровотоку у ВП або зміни частоти серцевих скорочень (ЧСС) плода.

ЗРП є важливою причиною ятрогенних передчасних пологів, оскільки раннє розродження залишається основною і, мабуть, єдиною стратегією запобігання мертвонародженню у випадках тяжкої ЗРП. ЗРП також є незалежним фактором ризику спонтанних передчасних пологів. Інші акушерські ускладнення, що асоціюються із ЗРП, включають прееклампсію та передчасне відшарування плаценти. Кесарів розтин зазвичай є кращим варіантом для розродження у випадках тяжкої ранньої ЗРП після досягнення життє­здатності, проте за відсутності додаткових факторів наявність пізньої ЗРП не виключає можливість індук­­­ції пологів.

Новонароджені із затримкою росту мають підвищений ризик коротко- та довгострокової захворюваності, тому вимагають більш ретельного постнатального спостереження, ніж новонароджені з нормальним ростом. У недоношених дітей супутня наявність ЗРП додатково підвищує ризик певних ускладнень, пов’язаних із недоношеністю, таких як дихальні розлади, внутрішньошлуночкові крововиливи, некротизуючий ентероколіт та метаболічні розлади. Немовлята із затримкою росту також мають ризик довгострокових ускладнень, включаючи порушення психомоторного розвитку та неінфекційні захворювання.

Критерії якості медичної допомоги

Обов’язкові:

1) Профілактичні заходи, моніторинг стану плода, вибір термінів і методу розродження при ЗРП проводять за інформованою згодою вагітної згідно з алгоритмом (рис. 1).

Рис. 1. Алгоритм скринінгу, діагностики та ведення ЗРП

2) У жінок із високим ризиком прееклампсії або при ЗРП плацентарного генезу в анамнезі призначають ацетилсаліцилову кислоту в дозі 100-150 мг/добу щодня ввечері з 12 до 36 тижнів вагітності або до передчасного розродження відповідно до стандартів медичної допомоги.

3) При ЗРП призначення антенатальних глюко­кортикостероїдів для профілактики респіраторного дистрес-­синдрому новонародженого з 24+0 до 34 тижнів та у терміні 34+0-36+6 тижнів гестації у жінок, які мають ризик передчасних пологів протягом 7 днів і не отримували попереднього курсу антенатальних глюкокортикостероїдів, проводять згідно зі стандартами медичної допомоги.

4) При передчасних пологах і передчасному розриві плодових оболонок у вагітних із ЗРП застосування магнію сульфату з метою нейропротекції плода до 32+0 тижнів вагітності здійснюють відповідно до стандартів медичної допомоги.

5) Моніторинг стану плода проводять амбулаторно у випадках ізольованої помірної тяжкості малої для гестаційного віку (МГВ) маси плода (ПМП відповідає 3-9-му перцентилю) та ізольованої тяжкої МГВ маси (ПМП <3-го перцентилю) без супутніх патологічних змін (тобто за нормальних кількості амніотичної рідини та результатів доплерометрії плода).

Моніторинг стану плода здійснюють в акушерському ЗОЗ у випадках ЗРП:

• із ранніми змінами доплерометрії плода або помірними супутніми патологічними змінами (олігогідрамніон, субоптимальний інтервал росту, прееклампсія);
• із НКДШК/РКДШК в АП;
• із патологічними результатами доплерометрії кровотоку у ВП.

Інші показання до госпіталізації при ЗРП представлено на Панелі 2.

6) Вибір термінів розродження при ЗРП визначається гестаційним віком, тяжкістю ЗРП, результатами моніторингових досліджень стану плода та материнськими факторами, такими як пре­еклампсія (табл. 4, рис. 2).

Таблиця 4. Рекомендації щодо моніторингу, термінів і методу розродження у випадках підозри на ЗРП

Рис. 2. Показання до розродження при ЗРП

7) У випадках генетичної чи інфекційної патології плода очікувальне ведення вагітності або розродження при ЗРП є індивідуалізованим залежно від характеру патології, прогнозу, терміну вагітності та інформованої згоди вагітної.

8) Показаннями до розродження при ЗРП є дистрес плода, підтверджений інструментальними методами дослідження, тяжка прееклампсія з неконтрольованою гіпертензією, HELLP-синдромом або іншими варіантами ураження органів-­мішеней (олігурія або гостре ураження нирок, але інше, ніж протеїнурія, набряк легень або еклампсія), передчасне відшарування плаценти згідно зі стандартами медичної допомоги.

9) Кесарів розтин проводять у випадках ЗРП у поєднанні: із дистресом плода під час вагітності, підтвердженим інструментальними методами дослідження, зокрема при спонтанних повторних постійних неспровокованих децелераціях на КТГ; НКДШК/РКДШК в АП, аномальній короткостроковій варіабельності (STV) при кКТГ, пато­логічному БФП; доплерометричних змінах кровотоку у ВП при ранній ЗРП; із тяжкою пре­еклампсією; при багатоплідній вагітності та за наявності інших показань відповідно до стандартів медичної допомоги.

10) За відсутності показань до кесаревого розтину при ЗРП здійснюють індукцію пологів згідно зі стандартами медичної допомоги.

11) Для преіндукції пологів при ЗРП перевага віддається балонному катетеру перед препаратами простагландинів.

12) Ведення передчасних і термінових пологів при ЗРП здійснюють за відповідними стандартами медичної допомоги.

13) Під час пологів при ЗРП проводять постійний фетальний моніторинг.

14) За наявності супутньої патології та акушерських ускладнень тактику ведення вагітності й розродження здійснюють відповідно до стандартів медичної допомоги.

Індикатори якості медичної допомоги

1. Наявність у ЗОЗ КМП із ЗРП.

Даний індикатор характеризує організаційний аспект запровадження сучасних медико-­технологічних документів у регіоні. Якість надання медичної допомоги пацієнтам, відповідність надання медичної допомоги вимогам КМП, відповідність КМП чинним стандартам медичної допомоги даним індикатором висвітлюватися не може, але для аналізу цих аспектів необхідне обов’язкове запровадження КМП у ЗОЗ.

Дані надаються лікарями акушерами-­гінекологами ЗОЗ, що надають спеціалізовану медичну допомогу пацієнтам, розташованим на території обслуговування, до структурних підрозділів із питань охорони здоров’я місцевих державних адміністрацій.

Затверджено наказом Міністерства охорони ­здоров’я України від 02.10.2023 р. № 1718

Дата оновлення стандарту — 2028 рік.

Текст адаптовано й уніфіковано відповідно до стандартів медичного журналу.

Повний текст за посиланням: https://www.dec.gov.ua/wp-content/uploads/2023/10/1718_02102023_smd.pdf