Профілактика раку шийки матки в Україні під час війни: стратегія «90-70-90», модель Self-скринінгу і тактика test and treat^*

* Медична газета «Здоров’я України». Тематичний номер «Онкологія, гематологія, хіміотерапія», № 3 (76), 2022.

К.О. Ковальов

О.О. Ковальов

Рак шийки матки (РШМ) є четвертим найпоширенішим видом злоякісних пухлин у жінок. У 2018 році у світі було зареєстровано 570 тис. нових ­випадків РШМ та 311 тис. смертей від нього, 90% яких сталися у краї­нах із низьким і середнім рівнем доходу, де показники захворюваності у 7-10 ­разів вищі, ніж у західному світі.

Ключові слова: вірус папіломи людини, рак шийки матки, COVID-19, стратегія «90-70-90», Self-скринінг, тактика test and treat.

Рак шийки матки як медична та соціальна проблема

Вважається, що РШМ — проблема системи охорони здоров’я, яка відбиває соціальну нерівність між групами населення. Існує пряма залежність між захворюваністю та наявністю в країні національних програм вакцинації, скринінгу й доступу до якісного лікування.

У січні 2019 року Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) ухвалила рішення розробити ­10-річний проєкт із ліквідації РШМ у світі. Уперше світ об’єднався, щоб назавжди ліквідувати РШМ як загрозу життю жінок у всіх країнах, незалежно від рівня економічного розвитку.

Сьогодні стандартизовані за віком показники захворюваності у країнах із найвищим ризиком досягають 80 на 100 000 жіночого населення. Метою глобальної стратегії ВООЗ є зниження порога захворюваності до показників нижче 4 на 100 000 жіночого населення. Передба­чається, що цієї мети буде досягнуто до 2030 року, а вже у цьому столітті хворобу вдасться повністю ліквідувати.

Підраховано також, що при інвестуванні у первинну та вторинну профілактику раку в розмірі 1 долара на людину на рік протягом найближчих 10 років можна врятувати 8 млн життів і заощадити 350 млрд доларів США.

Роль пандемії COVID-19 у захворюваності та смертності від раку шийки матки

Пандемія COVID-19 поставила під сумнів виконання програми ВООЗ з елімінації РШМ у всьому світі. Карантин, само­ізоляція та закриття шкіл вплинули на різке зниження відсотка вакцинації дівчаток віком до 15 років і створили реальну загрозу, що це покоління може взагалі пропустити імунізацію проти вірусу папіломи людини (ВПЛ).

Оскільки для цитологічного скринінгу РШМ необхідно відвідати поліклініку, під час піку пандемії COVID-19 кількість жінок, які звернулися до гінеколога з метою профілактичного огляду та виконання ПАП-мазка, у більшості країн скоротилася на 40%.

Відсутність програм профілактики призвела до того, що у 2020 році в умовах глобальної пандемії РШМ забрав 342 тис. життів. Згідно із прогнозом, на кожен рік затримки трьох цільових заходів глобальної стратегії з ліквідації РШМ (вакцинація, скринінг, лікування) у країнах із низьким та середнім рівнем доходу додатково помиратимуть 326 тис. жінок.

Глобальна стратегія ВООЗ «90-70-90»

Наприкінці пандемії, 17 листопада 2021 року, ВООЗ офіційно оголосила про початок ліквідації РШМ та реалізацію глобальної стратегії ­«90-70-90», яка включає потрійне втручання:

• 90% дівчаток віком до 15 років мають бути повністю щеплені вакциною проти ВПЛ;
• 70% жінок щонайменше двічі у житті, до 35 і 45 років, мають брати участь у скринінгу РШМ із застосуванням високо­ефективного ВПЛ-тесту;
• 90% жінок із виявленим передпухлинним захворюванням шийки матки повинні отримати ефективне лікування.

Сьогодні ця програма активно впроваджується в усьому світі, включаючи країни з низьким, середнім і високим рівнем розвитку економіки.

Рак шийки матки в Україні напередодні пандемії COVID-19

Група експертів ВООЗ, яка працювала в Україні у 2018 році, зробила висновки про стан допомоги жінкам із передпухлинними захворюваннями та РШМ у нашій країні. Було наголошено, що в Україні щороку береться майже 3 млн цитологічних мазків, переважно фарбованих за Романовським. В основному мазки обробляються у 37 цитологічних лабораторіях, і гарантія якості у цих лабораторіях неоднакова. Інтерпр­етація висушених на повітрі мазків є складною і призводить до спотворення деталей цито­плазми та ядра, що зумовлює помилковий діагноз. У різних лабораторіях частота виявлення цервікальної інтраепітеліальної нео­плазії (CIN) варіює від 0,2 до 2,8%.

Плани лікування CIN в Україні не стандартизовані й не мають гарантії якості. Відсутній системний збір даних із використанням централізованої бази скринінгу. Не відомо, яка частка жінок із позитивним результатом скринінгу потім проходить кольпоскопію, діагностику та лікування передпухлинних станів.

Загалом, занадто багато ресурсів витрачається на наявну програму спонтанного цито­логічного скринінгу, яка не впливає на тягар РШМ в Україні. Як і раніше, у 70% жінок хворобу виявляють на IIB і III стадіях.

Експерти зробили висновок, що для реорганізації наявного скринінгу було б доцільніше спрямувати ресурси на впровадження програми ВПЛ-скринінгу, орієнтованого на жінок віком 30-59 років, із проведенням обстеження один раз на п’ять років. У цитологічних лабораторіях необхідно організувати центри тестування ВПЛ, а цитологів переорієнтувати на проведення досліджень методом полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР).

Ці пропозиції не були реалізовані з багатьох причин. Основною перешкодою була давня нездатність медичної спільноти вимагати від Міністерства охорони здоров’я здійснювати адекватне фінансування програм профілактики та скринінгу онкологічних захворювань.

Рак і війна

Від 24 лютого 2022 року в Україні триває війна, яка чинить глибокий вплив на здоров’я населення. До несприятливих наслідків збройних конфліктів належать як бойові травми і стрес, так і хронічні соматичні захворювання, зокрема рак. Хво­роби, що виникли під час збройних конфліктів, є дуже стійкими. Вони продовжуються і після припинення бойових дій. За статистикою деяких країн, які пере­жили збройні конфлікти, частота онкологічних захворювань у військових і мирного населення протягом кількох років збільшується на понад 100%.

Поряд із канцерогенами, важливими факторами, що впливають на розвиток раку під час і після війни, є масові пере­міщення населення, які збільшують ризик передачі онкогенних бактерій та вірусів, таких як гелікобактер, що є етіологічним агентом раку шлунка, вірус Епштейна – Барр (рак носоглотки та лімфома), віруси гепатиту В і С (рак печінки, неходжкінська лімфома) та ВПЛ (РШМ).

Інфекції, що передаються статевим шляхом, посідають у цьому ряду особливе місце. Відомо, що сплеск захворюваності на РШМ більш ніж на 260% був зареєстрований після закінчення війни у В’єтнамі. На жаль, така тенденція може спостерігатися й в Україні.

Враховуючи досвід країн, які брали участь у попередніх воєнних конфліктах, можна зробити висновок, що найбільш важливими заходами для зниження онкологічної захворюваності та смертності можуть стати державні програми профілактики, скринінгу та ранньої діагностики раку. Але чи можливо в країні, яка веде бойові дії, в умовах обмежених ресурсів охорони здоров’я та дефіциту медичних кадрів, організувати програму масового скринінгу, зокрема в умовах вимушеної міграції населення?

Скринінг раку шийки матки в Україніпід час війни

Ще до війни ми розробили алгоритми та про­вели на території Запорізької області пілотні проєкти скринінгу РШМ за допомогою виявлення ВПЛ та інших інфекцій, що передаються статевим шляхом, у жінок методом самостійного забору, використовуючи для цього тест Qvintip шведської компанії Aprovix (рис. 1). Ця модель була застосована нами під час воєнних дій у прифронтовому східноукраїнському регіоні.

Рис. 1. Тест Qvintip шведської компанії Aprovix для проведення ВПЛ-скринінгу раку шийки матки

Алгоритм дій при самозаборі Self-sampling простий. У пункті прийому біженців або у скринінговому центрі жінка отри­мує від соціального працівника тест Qvin­tip і використовує його у зручний для себе час, як показано в інструкції. Робоча частина інструменту складається з особливого матеріалу, який намокає вагінальним слизом і не висихає протягом п’яти діб. За цей час Qvintip у спеціальному транс­портному контейнері може бути доставлений до сертифікованої лабораторії для проведення ПЛР-дослідження з метою виявлення вірусної позаклітинної ДНК. Результат дослідження жінка може отримати телефоном, sms або електронною поштою.
У разі позитивного результату тесту пацієнтці пропонується звернутися до гінеколога з метою уточнюючого обстеження (кольпоскопія, біопсія) та за необхідності – проведення терапевтичного втручання.

Логічним продовженням процедури ВПЛ Self-скринінгу є тактика test and treat («тестуй і лікуй», або «обстежуй і лікуй»), яка активно впроваджується ВООЗ у країнах із дефіцитом ресурсів системи охорони здоров’я.

Абляційна терапія інтраепітеліальної неоплазії шийки матки як частина програми test and treat

Скринінг та адекватне лікування CIN типу 2+ може запобігти розвитку РШМ, однак традиційні процедури ексцизії, такі як петльова електрокоагуляція або конізація холодним ножем, можуть бути застосовані тільки у високоспеціалізованих лікувальних закладах і є недоступними в умовах обмежених медичних ресурсів та активних воєнних дій. Альтернативою ­радіохірургії можуть бути абляційні методи, що дозволяють вилікувати цервікальну патологію і зберегти орган.

Абляційна терапія може бути використана у таких випадках:

• ураження CIN охоплює менш ніж 75% поверхні шийки матки;
• ураження не поширюється на ендоцервікальний канал або піхву;
• немає ознак інвазивного раку.

Цей підхід є частиною програми test and treat і може здійснюватися за допомогою газової (стандартної) кріотерапії, негазової кріо­терапії та термальної абляції.

Стандартна кріотерапія є методом лікування передпухлинних уражень CIN2+, який застосовується з 1964 року. Для холодового некрозу тканин пристрої на газовій основі використовують стиснений вуглекислий газ (CO2) або закис азоту (N2O). Показники повного вилікування варіюють від 77 до 93%, так само як і при застосуванні ексцизійних методів.

Нові технології CryoPen (CryoPen, Cor­pus Christi, США) використовують не газ, а електрику, що дозволяє обробляти тканину шийки матки за допомогою кріозонда, охолодженого до температури -70 °C. За допо­могою цього портатив­ного пристрою, який важить лише 9 кг, можна лікувати приблизно 24 жінки за один 8-годинний робочий день, незалежно від умов та обладнання медичного кабінету.

Термальну абляцію спочатку використовували для зупинення кровотечі після електричної ексцизії тканин шийки матки. Сьогодні метод розглядається як альтернатива кріотерапії.

Оригінальний портативний пристрій WISAP Cold Coagulator (WISAP Medical Technology, Brunnthal, Німеччина) працює від електрики і складається з простого електричного блока та терапевтичного зонда з регулятором температури (рис. 2).

Рис. 2. Оригінальний пристрій WISAP Cold Coagulator (WISAP Medical Technology, Brunnthal, Німеччина), рекомендований ВООЗ як елемент стратегії test and treat

У багатьох дослідженнях абляція тканин за температури 100 °С досягалася протягом 20 секунд. Технологія не вимагає анестезії, оскільки слизова оболонка шийки матки, на відміну від тканин піхви, позбавлена іннервації і тому є нечутливою до термального пошкодження.

98,2% із 220 пацієнток зробили висновок, що процедура пройшла так, як вони очікували, а 95% заявили, що рекомендуватимуть подібне лікування іншим жінкам.

Найбільш частим побічним ефектом термальної абляції є рідкі виділення, легкий біль/спазми у животі та відчуття тепла у піхві (25%). Середня оцінка болю у всіх дослідженнях не перевищувала 3 бали за візуально-­аналоговою шкалою.

У метааналізі 13 досліджень термічної абляції Dolman та співавт. оцінили показник лікування, використовуючи біопсію та повторний тест на ДНК ВПЛ. При CIN1 одужання настало у 95% жінок, при CIN2+ – у 92-98%.

Важливою у цих дослідженнях була оцінка впливу методів абляції на вагітність. Враховуючи, що багато жінок, які отримують лікування з приводу CIN, перебувають у репродуктивному віці, дія електроексцизії на виношування вагітності викликає серйозне занепокоєння, оскільки відомо, що з ІІ триместру великий вплив має довжина шийки матки. Загалом пацієнтки, які проходять будь-яке лікування CIN, наражаються на вищий ризик передчасних пологів порівняно із загальною популяцією жінок такого ж віку в цілому. Було виявлено зв’язок між ексцизійною хірургією та передчасними пологами. Дані свідчать, що після абляційних методів лікування ризик перинатальних ускладнень значно нижчий.

Проблема фінансування профілактичних програм

Профілактика раку залишається найслабшою ланкою у системі охорони здоров’я, а стійке фінансування програми скринінгу – ахіллесовою п’ятою боротьби з онкологічними захворюваннями. Проте вважається, що за дотримання цих умов глобальні цілі у сфері сталого розвитку зі скорочення передчасної смертності від РШМ до 2030 року залишаються реальними для всіх країн світу.

Сьогодні проблема боротьби з раком в Україні може здатися неактуальною, оскільки економіка країни підірвана війною, а на деяких територіях немає ресурсів для організації онкологічного скринінгу. Саме тому наполягати на фінансуванні державою профілактичних програм у галузі онкології, які принесуть користь у майбутньому, сьогодні не можна.

Для вирішення проблеми у перші тижні війни ми створили некомерційний фонд «Світ проти раку», завдяки якому стало можливо проводити скринінг РШМ, ободової кишки та легені, не залучаючи для цього державні органи охорони здоров’я. Фонд оплачує вартість тестів Qvintip та FOB, а також ПЛР-діагностику у сертифікованій лабораторії. Волонтери та лікарі працюють безкоштовно.

Запропоновану фондом програму «Скринінг раку в Україні під час війни» підтримали у Києві та Львові, де також почали проводити профілактичне обстеження жінок, зокрема й переміщених осіб, за допомогою моделі Self-sampling.

Ми представили нашу модель онкологічного скринінгу міжнародним онкологічним організаціям UICC, NCDA, ECO-ASCO, ESMO, ESGO, сподіваючись на їх участь та допомогу в проєкті. Майже всі організації швидко і позитивно ­відреагували на цю ініціативу.

Онкологічні захворювання виходять за межі проблем системи охорони здоров’я. Вони стосуються прав людини і справедливості, оскільки важким тягарем лягають на най­більш уразливі групи населення через хвороби, інвалідність і смертність.

Людські втрати від РШМ є неприйнятними і несправедливими, тим більше сьогодні ми знаємо, що цю хворобу можна повністю перемогти.

ВООЗ настійно рекомендує переглянути національну політику деяких країн щодо впровадження нових алгоритмів і технологій профілактики РШМ на основі стратегії «90-70-90», моделі ВПЛ Self-скринінгу та тактики test and treat.

Метод самостійного забору вагінального мазка Self-sampling доступний у нашій країні з 2019 року і сьогодні не має альтернативи, оскільки організувати під час масової міграції населення проведення ПАП-тестів неможливо через відсутність медичної інфраструктури, порушену логістику та низьку мотивацію жінок до профілактичного відвідування гінеколога.

Самостійний забір зразків вагінального секрету для виявлення онкогенних штамів ВПЛ (Self-sampling) різко розширює можливості популяційного скринінгу як у мирний, так і у воєнний час.

Абляційні методи в умовах дефіциту ресурсів мають перевагу перед ексцизійною хірургією шийки матки, особливо для лікування CIN2+ у жінок репродуктивного віку, які в майбутньому планують вагітність.

Кріодеструкція або термальна абляція, які активно рекомендує ВООЗ, не показані при ураженні CIN понад 75% шийки матки, поширенні процесу на ендоцервікальний канал або піхву, а також за наявності інвазивного раку.

Усі діагностичні й лікувальні процедури зі скринінгу та лікування мають бути доступні в Україні на державному рівні.

Сьогодні програма «90-70-90» фінансується за рахунок різноманітних джерел (мобілізації внутрішніх ресурсів, приватного сектора, підтримки міжнародних онкологічних організацій, благодійності), однак у майбутньому цю проблему в Україні все одно доведеться вирішувати глобально.

Через припинення програм онкологічної профілактики під час пандемії COVID-19 та початок війни захворюваність на РШМ в Україні найближчими роками очікувано збільшиться.

Ціна нашої бездіяльності щодо профілактики та скринінгу раку незабаром може виявитися дуже високою, бо немає більшої трагедії, ніж даремно втрачене людське життя.