Разделы: Акушерство |

Ведение пациенток с хориоамнионитом

страницы: 17-19

Рекомендации Американского колледжа акушеров и гинекологов 2017

Воспаление плодных оболочек (хориоамнионит) приводит к развитию у женщины разнообразных тяжелых осложнений, включая патологические роды, требующие дополнительных вмешательств, послеродовые атонические кровотечения, эндометрит, перитонит, респираторный дистресс-синдром, иногда и летальный исход. Кроме того, хориоамнио­нит ассоциируется с развитием острых заболеваний у новорожденного, в т.ч. неонатальной пневмонии, менингита, сепсиса или смерти.

Предлагаем вашему вниманию обзор рекомендаций, разработанных экспертами комитета по акушерской практике Американского колледжа акушеров и гинекологов (ACOG) в сотрудничестве со специалистами Общества медицины матери и плода и Американской академии педиатрии.

Ключевые положения рекомендаций ACOG:

  • Интраамниотическая инфекция, или хорио­амнионит, является инфекционным заболеванием, возникающим в результате воспаления амниотической жидкости, плаценты, плода, плодных оболочек или децидуальной оболочки.
  • Хориоамнионит может быть ассоциирован с развитием у новорожденного острых заболеваний, включая неонатальную пневмонию, менингит, сепсис и смерть, а также отдаленных осложнений у младенца, таких как бронхолегочная дисплазия и церебральный паралич.
  • Подозрение на интраамниотическую инфекцию возникает при повышении температуры тела матери ≥ 39,0 °C или в пределах 38,0-38,9 °C при наличии еще одного клинического фактора риска.
  • Изолированная материнская лихорадка опре­деляется как гипертермия в пределах 38 и 38,9 °C без дополнительных факторов риска.
  • Во время родов необходимо назначение антибиотиков как при подозрении, так и при подтверждении внутриамниотической инфекции. Антибиотики рекомендованы и при изолированной материнской лихорадке, кроме случаев, когда установлена другая причина повышения температуры помимо хориоамнионита.
  • Интраамниотическая инфекция сама по себе редко или почти никогда не является показанием к операции кесарева сечения.
  • Независимо от локального протокола при установлении диагноза хориоамнионита акушером-гинекологом или при наличии во время родов факторов риска развития раннего неонатального сепсиса (материнская лихорадка, затянувшийся разрыв плодного пузыря или преждевременные роды) необходимо совместное ведение роженицы с командой нео­натологов для оптимизации диагностики состояния и лечения новорожденного.

Интраамниотическая инфекция – полимикробное заболевание, которое вызывается и аэробными, и анаэробными бактериями, часто бывает обусловлено вагинальной микрофлорой. Как правило, она возникает вследствие проникновения патогенов восходящим путем из нижних отделов генитального тракта в обычно стерильную амниотическую полость. Хориоамнионит (хотя и редко) также может возникать после инвазивных манипуляций (амниоцентез, биопсия ворсин хориона) или гематогенным путем при системных инфекциях у матери (например при листериозе).

В большинстве случаев интраамниотическая инфекция диагностируется во время родов. По оценкам ряда авторов, приблизительно 2-5% срочных родов осложняются клинически явной интраамниотической инфекцией. В недавно проведенных исследованиях (Escobar G. J., 2014; Kim C. J. et al., 2015) продемонстрировано, что относительный риск развития хориоамнионита и неонатальной инфекции повышается по завершении 40 нед гестации.

Акушерские факторы риска интраамниотической инфекции включают:

  • низкий паритет;
  • многократные влагалищные исследования;
  • использование внутренних мониторов состояния плода;
  • окрашенную меконием амниотическую жидкость;
  • наличие патогенов генитального тракта (в частности стрептококков группы В, инфекций, передающихся половым путем).

Следует признать, что многие из этих факторов ассоциированы с длительным безводным периодом, продолжительными затянувшимися родами, с развитием инфекции.

Предварительный диагноз интраамниотической инфекции

вверх

Для диагностики хориоамнионита проводятся культуральное исследование амниотической жидкости, окрашивание мазков по Граму или оба метода, а также биохимический анализ. Однако в большинстве случаев диагноз устанавливают во время родов на основании клинических критериев.

Специалисты Общества медицины матери и плода, Американской академии педиатрии и ACOG рекомендуют разделять интраамниотическую инфекцию на три категории:

  • изолированная материнская лихорадка;
  • предполагаемая интраамниотическая инфекция;
  • подтвержденная интраамниотическая инфекция.

Новое определение позволяет различать предполагаемый и подтвержденный хориоамнионит на основании результатов клинического и лабораторного/патогистологического исследований, а также представляет стандартизированные критерии оценки температуры для диагностики интранатальной лихорадки.

Изолированная материнская лихорадка опре­деляется как повышение температуры ≥ 39 °C при однократном измерении или как повышение до 38-38,9 °C, сохраняющееся при повторном измерении через 30 мин.

Подозрение на хориоамнионит возникает при наличии клинических критериев, включающих лихорадку у матери во время родов в сочетании с одним или более признаков: лейкоцитоз, гнойные выделения из цервикального канала или тахикардия у плода.

Обоснованием для подтверждения диагноза интраамниотической инфекции являются положительные результаты исследования амниотической жидкости (окрашенные по Граму мазки, уровень глюкозы или бактериальный посев) или наличие патологии плаценты (гистологические данные, свидетельствующие об инфицировании/воспалении). В клинической практике диагноз хориоамнионита подтверждается уже после родов путем патогистологического исследования плаценты.

В данных рекомендациях ACOG оптимизирована чувствительность диагностических критериев с учетом того, что значительное повышение температуры у матери с наибольшей вероятностью вызвано инфекцией, тогда как транзиторная гипертермия может быть связана с инфекцией или может быть случайной, или ассоциированной с неинфекционными факторами (обезвоживание, эпидуральная анестезия).

Лечение предполагаемой/подтвержденной интраамниотической инфекции

вверх

Согласно результатам рандомизированного клинического исследования (Gibbs R. S. et al., 1988), антибактериальная терапия, назначенная по поводу хориоамнионита во время родов, способствует снижению частоты неонатальной бактериемии, пневмонии и сепсиса. Также доказано, что в результате применения антибиотиков уменьшается число фебрильных состояний у женщин и сокращается период их пребывания в стационаре.

Поэтому в отсутствие доказанных противопоказаний интранатальное назначение антибиотиков рекомендуется независимо от того, предполагается или подтверждена интраамнио­тическая инфекция.

Дополнительно к антибактериальным следует назначать жаропонижающие средства. Учитывая связь между хориоамнионитом и патологическим течением родов, необходимо обеспечить женщине надлежащее родовспоможение. При отсутствии противопоказаний целесообразно ускорение (аугментация) затянувшихся родов. Однако сама по себе внутриутробная инфекция не является показанием к немедленному родоразрешению, и выбор способа родов в большинстве случаев основан на стандартных акушерских показаниях.

Лечение изолированной материнской лихорадки

вверх

Изолированная материнская лихорадка достаточно часто встречается в повседневной практике акушеров-гинекологов. Даже при отсутствии дополнительных критериев или постоянной гипертермии клиницисты проводят лечение по поводу внутриутробной инфекции. Изолированная интранатальная лихорадка, обусловленная инфекцией или нет, ассоциирована с кратко- и долгосрочными неонатальными осложнениями. Точный механизм такого влияния до конца не изучен, хотя предполагается, что фетальная гипертермия (и со­ответствующие изменения метаболизма) усугубляет негативные эффекты тканевой гипоксии.

С учетом потенциальной пользы для женщины и новорожденного следует рекомендовать применение антибиотиков в случаях изолированной материнской лихорадки, если не идентифицирована причина, отличная от интраамниотической инфекции. Независимо от принятия решения о начале антибиотикотерапии при появлении интранатальной лихорадки у матери следует обязательно привлечь к сотрудничеству бригаду неонатологов.

Ведение послеродового периода

вверх

Применение антибактериальных препаратов, начатое во время родов для лечения предполагаемой/подтвержденной интраамниотической инфекции, не должно автоматически продолжаться в послеродовом периоде. Пролонгация антибиотикотерапии осуществляется при наличии факторов риска развития постпартального эндометрита.

В литературных источниках имеются сведения, что после вагинального родоразрешения менее вероятно возникновение эндометрита, и таким женщинам не требуется назначение антибиотиков после родов. После операции кесарева сечения рекомендуется как минимум однократное назначение противомикробного средства. Однако наличие у женщины других факторов риска (бактериемия, персистирующее повышение температуры в послеродовом периоде) может быть показанием для продолжения антибиотикотерапии независимо от способа родоразрешения.

Перечень антибиотиков, используемых для лечения предполагаемой интраамниотической инфекции, представлен в таблице.

Рекомендованные схемы

Антибиотики

Доза

Ампициллин и

гентамицин

2 г в/в каждые 6 ч

Нагрузочная доза 2 мг/кг в/в, затем 1,5 мг/кг каждые 8 ч или

5 мг/кг в/в каждые 24 ч

При легкой аллергической реакции на пенициллины:

цефазолин и

гентамицин

2 г в/в каждые 8 ч

Нагрузочная доза 2 мг/кг в/в, затем 1,5 мг/кг каждые 8 ч или

5 мг/кг в/в каждые 24 ч

При тяжелой аллергической реакции на пенициллины:

клиндамицин или

ванкомицин* и

гентамицин

900 мг в/в каждые 8 ч

1 г в/в каждые 12 ч

Нагрузочная доза 2 мг/кг в/в, затем – 1,5 мг/кг каждые 8 ч или

5 мг/кг в/в каждые 24 ч

После кесарева сечения: добавить как минимум однократно клиндамицин 900 мг в/в или метронидазол 500 мг в/в.

После вагинальных родов: дополнительный прием препаратов не требуется, однако в случае необходимости клиндамицин не показан.

Альтернативные схемы

Ампициллин-сульбактам

3 г в/в каждые 6 ч

Пиперациллин-тазобактам

3,375 г в/в каждые 6 ч или 4,5 г в/в каждые 8 ч

Цефотетан

2 г в/в каждые 12 ч

Цефокситин

2 г в/в каждые 8 ч

Эртапенем

1 г в/в каждые 24 ч

После кесарева сечения: показана одна дополнительная доза препаратов по выбранной схеме. Дополнительное введение клиндамицина не требуется.

После вагинальных родов: дополнительный прием препаратов не требуется, однако в случае необходимости клиндамицин не показан.

* Ванкомицин применяется в случае колонизации резистентными либо к клиндамицину, либо к эритромицину штаммами стрептококка группы В (за исключением случаев, когда определение устойчивости к клиндамицину доступно, и результат отрицательный).

 

Акушеры-гинекологи также должны учитывать альтернативные режимы антибиотикотерапии с учетом регионарных показателей бактериальной устойчивости к антибиотикам.

Выводы

вверх

Интраамниотическая инфекция (хориоамнионит) достаточно часто встречается у женщин как при преждевременных, так и при срочных родах. Ее развитие ассоциировано с осложнениями родовой деятельности и послеродового периода, а также с острой патологией у новорожденного и тяжелыми заболеваниями у младенца. Диагностика интранатальной внутриамниотической инфекции и имплементация рекомендаций по ее лечению являются значимыми опциями, с помощью которых можно эффективно снизить уровень материнской и детской заболеваемости и смертности.

Подготовила Виктория Лисица

По материалам: Committee Opinion No. 712: Intrapartum Management of Intraamniotic Infection. Obstet Gynecol. 2017; 130 (2).

Поделиться с друзьями: