Topics: Gynecology

Рак вульвы: современные подходы к лечению

pages: 65-70

J.J. Sznurkowski, A. Zawrocki, J. Emerich Кафедра гинекологии и гинекологической онкологии, кафедра патологической анатомии Гданьского медицинского университета (Польша)

Рак вульвы встречается у 1-2 на 100 тыс. женщин в течение года и составляет 3-5% всех гинекологических злокачественных новообразований [1-3]. Преобладающий возраст пациенток – 60-79 лет (постменопаузальный период); менее 15% женщин моложе 40 лет. Плоскоклеточный рак (ПКР) составляет примерно 85-90% всех случаев рака вульвы [4, 5]. К другим новообразованиям вульвы относятся меланома (2,4-5%) [4, 5, 6] и рак бартолиниевой железы (1-3%) [4, 7, 8]. Базалиома [9], рак Педжета [10], саркома [11] и метастатические опухоли вульвы [12] встречаются крайне редко, а опухоль желточного мешка [13, 14] и первичный рак из эктопической ткани молочной железы [15] являются скорее исключением. Бородавчатый рак – это вариант ПКР с низкой степенью злокачественности и редко метастазирующий лимфатическим путем [16].

В США количество случаев инвазивного рака вульвы в 2006 г. выросло на 20% по сравнению с 1973 г. [17]. В частности, в ряде случаев у молодых женщин был диагностирован ВИЧ-индуцированный, низкодифференцированный, часто не ороговевающий бородавчатый или базальноклеточный рак вульвы, который развивается из саrcinoma in situ (vulvar intraepithelial lesions). В последнее время наблюдается повышение распространенности данной патологии более чем в 4 раза, вследствие чего в ближайшие десятилетия предполагается увеличение количества случаев инвазивного рака вульвы у более молодых женщин [17].

Прогностические факторы рака вульвы

Размер опухоли, глубина инвазии, степень вовлечения лимфоваскулярного пространства и состояние регионарных лимфатических узлов являются наиболее важными прогностическими составляющими ПКР вульвы [18-24].

Частота случаев метастазирования в паховые лимфоузлы в основном связана с размером опухоли, глубиной стромальной инвазии, злокачественностью и опухолевым поражением лимфоваскулярного пространства. Глубина стромальной инвазии, которая определяется от самого поверхностного ближайшего к опухоли дермального сосочка до наиболее глубокого места инвазии, является существенным фактором, ассоциированным с метастазированием в лимфоузлы у пациенток со стадией заболевания T1 [25]. Согласно данным литературы, среди 578 больных ПКР вульвы на стадии T1 метастазы в лимфатических узлах имели место в 10,7% случаев. Метастазы определялись в 0; 7,7; 8,3; 26,7 и 34,2% случаев при глубине инвазии < 1,0; 1,1-2,0; 2,1-3,0; 3,1-5,0 и > 5 мм соответственно. Метастазирование в контралатеральные паховые лимфоузлы выявляли в 0,4% случаев среди 476 пациенток с односторонними T1-опухолями и «чистыми» ипсилатеральными лимфоузлами.

Классификация

Новая система клинической классификации рака вульвы была введена Международной федерацией акушеров-гинекологов (FIGO) в 2009 г. [26]. Она пришла на смену предыдущей классификации FIGO (1988), которая успешно использовалась в течение более 20 лет только с одной модификацией (1996) касательно первой стадии заболевания (табл. 1) [27]. Основные отличия новой классификации FIGO (табл. 2) заключаются в следующем: размер опухоли не влияет на выживаемость, если лимфатические узлы свободны от метастазов; количество и размер метастазов в лимфоузлах является определяющим прогностическим фактором [28]. Глубина инвазии < 1 мм имеет наибольшее прогностическое значение при размере опухоли < 2 см [3].

Лечение

Хирургическое

В начале 50-х годов прошлого века S. Way предложил использование радикальной вульвэктомии с одномоментной двусторонней пахово-бедренной лимфаденэктомией в качестве стандартного хирургического вмешательства при всех операбельных формах рака вульвы [29, 30]. Применение данной тактики лечения привело к увеличению выживаемости до 90% среди всех пациенток с данной патологией без метастазирования в лимфатические узлы (I и II стадии) в течение пяти лет и общей выживаемости около 70% [31]. Однако оперативное вмешательство часто сопровождалось возникновением осложнений из-за большого объема операции. Основные ранние послеоперационные осложнения были связаны с инфекцией и расхождением краев раны [32]. Среди поздних часто наблюдалась постоянная отечность нижних конечностей.

За последние 30 лет в стандарты хирургического лечения рака вульвы были внесены существенные изменения для уменьшения послеоперационных осложнений без ущерба для прогноза. Они заключались в следующем:

выполнение широкого иссечения местных тканей вместо радикальной вульвэктомии;
отказ от лимфодиссекции в случае микроинвазивной опухоли (глубина инвазии < 1 мм);
проведение односторонней лимфаденэктомии в случае односторонней опухоли (опухоль, отдаленная от медиального края более чем на 1 см от средней линии, при условии, что с противоположной стороны вульвы гистологически отсутствует вторая первичная опухоль [33]);
поверхностная или глубокая пахово-бедренная лимфаденэктомия выполняется путем отдельных разрезов, а не «единым блоком».

**Таблица 1. Классификация рака вульвы FIGO (1996)**
Стадия	Характеристика	Система TNM
0	Преинвазивный рак (cancer in situ)	TisN0M0
I	Опухоль ≤ 2 см, не выходящая за пределы вульвы или промежности, без метастазирования в лимфоузлы
	IA – инвазия в строму ≤ 1 мм	T1AN0M0
	IB – инвазия в строму ≥ 1 мм	T1BN0M0
II	Опухоль > 2 см, не выходящая за пределы вульвы или промежности, без метастазирования в лимфоузлы	T2N0M0
III	Опухоль, инфильтрирующая нижнюю часть уретры и/или влагалища (T3), и/или метастазирование в односторонние регионарные (пахово-бедренные) лимфоузлы (N1)	T3N0M0 T1BN1M0 T2N1M0
IV	IVA – опухоль, инфильтрирующая верхнюю часть уретры и/или слизистую мочевого пузыря, и/или слизистую прямой кишки (T4), и/или метастазирование в тазовые и/или двусторонние регионарные лимфоузлы (N2)	T4 разные NM0 T1BN2M0 T2N2M0 T3N2M0
IV	IVB – опухоль с любыми отдаленными метастазами, включая тазовые лимфоузлы	Различные T различные NM1

**Таблица 2. Классификация рака вульвы FIGO (2009)**
Стадия	Характеристика	Система TNM
IA	Опухоль, ограниченная вульвой или промежностью, диаметром ≤ 2 см с инвазией в строму ≤ 1,0 мм, без метастазирования в регионарные лимфоузлы	T1AN0M0
IB	Опухоль, ограниченная вульвой или промежностью, диаметром > 2 см или с инвазией в строму > 1,0 мм, без метастазирования в регионарные лимфоузлы	T1BN0M0 T2N0M0
II	Опухоль любой величины с прорастанием в прилегающие тазовые органы (нижняя треть уретры, нижняя треть влагалища, анус), без метастазирования в регионарные лимфоузлы	T3N0M0
III	Опухоль любой величины с прорастанием в прилегающие тазовые органы (нижняя треть уретры, нижняя треть влагалища, анус) (T1), (T2), (T3), с метастазированием в пахово-бедренные лимфоузлы (N1), (N2)
IIIA	Наличие одного (≥ 5 мм) или 1-2 (< 5 мм) лимфоузловых метастазов
IIIB	Наличие более двух (≥ 5 мм) или трех (< 5 мм) лимфоузловых метастазов
IIIC	С лимфоузловыми метастазами, прорастающими за пределы лимфоузла
IV	Опухоль, инфильтрирующая в другие области (верхние 2/3 уретры, верхние 2/3 влагалища) и более отдаленные структуры
IVA	Опухоль распространяется на слизистую верхней уретры и/или влагалища, слизистую мочевого пузыря, прямой кишки или тазовые кости, или неподвижные изъязвленные лимфоузлы
IVB	Любые отдаленные метастазы, включая тазовые лимфоузлы	Разные T, различные N, M1

Все изменения, которые входят в новый стандарт хирургического лечения, представлены в таблицах 3 и 4.

С целью уменьшения количества проводимых операций, сопровождающихся удалением паховых лимфоузлов, разрабатываются малоинвазивные оперативные методы, такие как маппирование и биопсия сторожевых лимфатических узлов. Рак вульвы характеризуется преимущественно лимфогенным метастазированием с четко определенным направлением дренажа в лимфатические узлы паха [34]. Эта патология теоретически соответствует «идеальной» опухоли в отношении концепции обнаружения сторожевого лимфатического узла, его целевой резекции и гистопатологической оценки. Концепция сторожевого лимфатического узла была разработана R.M. Cabanas еще в 1977 г. касательно рака полового члена [35]
и адаптирована для меланомы в качестве рутинной диагностической процедуры [36]. Кроме того, такая тактика применяется в большинстве случаев лечения рака молочной железы на ранних стадиях [37], рака шейки матки [38, 39] и с 1994 г. – некоторыми клиницистами – рака вульвы [40-50]. По данным разных авторов, использование радиоколлоида и/или синего красителя при гистопатологическом исследовании сторожевого лимфоузла показало высокую прогностическую достоверность (95%) данного метода при раке вульвы, однако получение ложноотрицательных результатов не исключается [45, 48, 51-55].

Таким образом, на сегодняшний день не доказана безопасность применения этого метода неподготовленным медицинским персоналом в качестве рутинного. В то же время отказ от выполнения полной паховой лимфаденэктомии при отрицательном результате гистопатологического исследования сторожевого узла не повышает риск рецидива в паховых лимфоузлах.

Существующие литературные данные позволяют предположить, что определение сторожевых лимфоузлов является прогрессивным шагом в лечении рака вульвы, однако частота ложноотрицательных случаев пока еще не определена.

Лучевая и химиолучевая терапия

Лучевая терапия (радиотерапия) (45-50 Гр) обычно применяется у всех пациенток с метастазированием в паховые лимфатические узлы, за исключением случаев единичного метастаза в сочетании с высокодифференцированным раком вульвы. Женщинам назначают радиотерапию в области паха и таза на одной стороне.

У лиц с неоперабельной опухолью при необходимости экзентерации или в случае фиксированных и/или изъязвленных лимфоузлов предпочтительно применение предоперационной и лучевой химиотерапии [56]. Использование данных методов способствует уменьшению размера опухоли, что дает возможность проведения оперативного лечения у женщин с изначально неоперабельной первичной опухолью или при наличии фиксированных лимфатических узлов, что связано с высоким риском побочных эффектов. У больных с опухолями больших размеров (требующих при необходимости наложения уро- или колостомы) побочные эффекты от проведения лучевой и химиотерапии с последующим оперативным вмешательством могут превысить осложнения после самой операции. Применение такого лечения не оправданно у пациенток, которым может быть выполнена вульвэктомия с двусторонней лимфаденэктомией [57].

**Таблица 3. Тип хирургического лечения первичной опухоли вульвы**
Первичная опухоль вульвы	Тип и объем хирургического вмешательства
Первичная опухоль вульвы	Широкая местная резекция	Вульвэктомия (частичная/полная/поверхностная/глубокая)	Вульвэктомия с пахово-бедренной лимфаденэктомией en bloc
T1A	X
T1B		X
T2		X
T2 > 4 см			X
T3	Частичная вагинэктомия и уретерэктомия вместе с радикальной вульвэктомией (для достижения адекватной радикальности) с двусторонним иссечением пахово-бедренных лимфоузлов
T4	Частичная или полная тазовая экзентерация с радикальной вульвэктомией и пахово-бедренной лимфаденэктомией en bloc

**Таблица 4. Тип и объем лимфаденэктомии в зависимости от величины и локализации первичной опухоли**
Первичная опухоль вульвы	Тип и объем лимфаденэктомии
Первичная опухоль вульвы	Односторонняя	Двусторонняя с изолированным иссечением лимфоузлов	Двусторонняя en bloc вместе с вульвой
T1A
T1B (односторонняя опухоль, с медиальным краем резекции, отдаленным от средней линии > 1 см)	X
T1B (односторонняя опухоль, с медиальным краем резекции, отдаленным от средней линии < 1 см)		X
T2 < 4 см		X
T2 > 4 см			X
T3, T4			X

Рецидивы

Рецидивирование рака вульвы отмечается в среднем в 24-30% случаев после проведения первичной операции с/без лучевой терапии. Чаще всего это происходит в области вульвы [58]. Не исключается также возможность появления первичной опухоли повторно (de novo), особенно у женщин с предраковыми заболеваниями вульвы. Рецидивы в паховых лимфоузлах развиваются реже и раньше, чем в области вульвы или повторные первичные опухоли, однако прогноз в этом случае намного хуже, чем у пациенток с рецидивом рака вульвы [32, 59, 60].

Наличие относительно небольшого количества первичных ПКР вульвы в сочетании с низкой частотой рецидивов затрудняет проведение рандомизированных клинических исследований и разработку наиболее оптимальной терапевтической стратегии.

Время развития рецидивов

Около 80% всех рецидивов рака вульвы происходит на протяжении первых двух лет после первичного лечения. Большинство из них отмечается в паховых лимфоузлах (до 90%) в течение первых 12 мес [61-69].

Именно поэтому, следует проводить тщательное наблюдение за женщинами с ПКР вульвы для выявления рецидивов на ранней и потенциально излечимой стадии. Таким пациенткам необходимо рекомендовать контрольные визиты к врачу каждые 3 мес в течение первых 2 лет, далее каждые 6 мес в течение 2-3 лет и затем ежегодно. Кроме того, больным рекомендуется проводить самоконтроль состояния вульвы с целью раннего определения каких-либо изменений.

Прогностические факторы рецидивирования рака вульвы

Размер опухоли, близость краев резекции и состояние лимфатических узлов при проведении первичного хирургического вмешательства являются основными прогностическими факторами рецидива рака вульвы [70-72]. Preti et al. доказали, что немаловажным фактором также является инвазия лимфоваскулярного пространства [73].

Если во время операции резекция тканей выполняется с отступом < 8 мм от края, риск рецидива опухоли повышается [68, 72, 73]. Макроскопические видимые и множественные метастазы, метастазы с прорастанием в капсулу лимфоузла, а также метастазы в тазовых лимфоузлах часто сопровождаются развитием лимфоузловых рецидивов [27, 74]. Множественные опухоли являются независимым прогностическим фактором риска развития местных рецидивов [61]. После выполнения широкого иссечения вполне вероятно, что оставшиеся раковые клетки (in situ) становятся основой для развития рецидивов. Исследователи также обнаружили, что возраст пациенток старше 74 лет является независимым прогностическим фактором для местного рецидивирования ПКР вульвы. В то же время фактор множественности опухолевых очагов более существенно повышает риск возникновения рецидива [69]. Кроме того, III/IV стадия рака вульвы (FIGO, 1996) оказалась единственным независимым прогностическим фактором риска развития рецидивов в паховых и отдаленных лимфоузлах [61, 69].

Лечение местных рецидивов рака вульвы

Пациенткам с ПКР вульвы необходимо провести хирургическое иссечение рецидивов опухоли. Из-за относительно низкой частоты данной патологии и рецидивов рака вульвы рандомизированные проспективные исследования касательно этого заболевания не проводились. Результаты многих ретроспективных исследований свидетельствуют, что широкое применение радикального местного иссечения (wide radical local excision, WRLE), селективных ипсилатеральной лимфаденэктомии и тазовой экзентерации могут быть выполнены при локальном рецидиве заболевания. Полная тазовая экзентерация является методом выбора при лечении местных рецидивов и в случае прорастания опухоли в уретру и прямую кишку [75, 76].

При развитии местных рецидивов, не связанных с инвазией в уретру или прямую кишку, должно быть выполнено WRLE. Успешный прогноз данной операции составляет 65-70% по сравнению с 100% смертностью при отсутствии лечения [77-79]. Эффективность такой терапевтической стратегии явно превосходит таковую при радиотерапии.

У пациенток, ранее не проходивших лучевую терапию, одностороннее удаление поверхностных паховых лимфоузлов следует проводить одновременно с WRLE. При центральной локализации опухоли может быть выполнена двусторонняя лимфаденэктомия.

Если после выполнения WRLE раковые клетки определяются при патоморфологическом исследовании непосредственно в области краев удаленных тканей или в паховых лимфоузлах, при местном рецидиве рака вульвы оперативное лечение следует дополнить радио- и химиотерапией. Такая тактика является закономерной у пациенток, не получавших послеоперационную лучевую терапию при лечении первичной опухоли [80].

У женщин, которым применяли радиотерапию, после первичной операции может быть выполнено повторное удаление небольшой рецидивной опухоли вульвы. В случаях развития рецидива опухоли больших размеров с распространением на уретру, влагалище, прямую кишку необходимо провести тазовую экзентерацию.

Лечение метастазов

Рецидивирование опухоли в паховые лимфоузлы происходит в первую очередь вследствие пренебрежения лимфаденэктомией или «неопределения» метастазов во время выполнения первичной операции. Рецидивы в паховые лимфоузлы ухудшают прогноз заболевания практически у всех пациенток.

Как показывает практический опыт, у большинства женщин с рецидивами рака вульвы лимфоузлы, как правило, поражены метастазами уже на момент проведения первичной операции. У таких пациенток значительно более высокий риск развития отдаленных рецидивов [62, 63]. Основным путем распространения рака вульвы является лимфатический – эмболизация раковыми клетками регионарных пахово-бедренных лимфатических узлов. Следовательно, в таких случаях необходимо проведение послеоперационной лучевой терапии. При этом противопоказана дополнительная наружная радиотерапия из-за возможного превышения максимально допустимой дозы облучения для мочевого пузыря и прямой кишки.

Следует избегать попытки хирургического иссечения рецидивов в паховых лимфоузлах при ранее проведенной радиотерапии в связи с риском возможных осложнений. В этих случаях для достижения лучшего контроля в отношении паховых метастазов оптимальным будет применение интерстициальной брахитерапии [81-83]. У пациенток с рецидивами в тазовых лимфоузлах после предшествующей радиотерапии, а также с отдаленными метастазами методом выбора является паллиативная химиотерапия.

Согласно протоколам Гинекологической онкологической группы (Gynecology Oncology Group, GOG) № 36 и 37, частота лимфоузловых рецидивов у пациенток со свободными от рака пахово-бедренными лимфоузлами после лимфаденэктомии составляет менее 1% [85, 86]. В литературных источниках сообщается о возникновении непредвиденных рецидивов в лимфоузлах у 5-7% пациенток после удаления свободных от опухоли пахово-бедренных лимфатических узлов путем отдельных разрезов [59, 87, 88]. При этом проведение лимфаденектомии en bloc реже сопровождается развитием непредвиденных рецидивов в лимфоузлах [59, 89].

Появление рецидивов в паховых лимфоузлах после удаления интактных пахово-бедреных лимфоузлов может объясняться двумя механизмами. Во-первых, существует вероятность проведения нерадикальной первичной операции, при которой некоторые из оставшихся лимфоузлов могут содержать метастазы. Во-вторых, может произойти эмболия раковыми клетками путей лимфооттока, которые не были удалены у больных с интактными лимфоузлами. Эту группу дополняют пациентки, у которых рецидивы в паховых лимфоузлах развиваются после получения отрицательных результатов биопсии сторожевого лимфатического узла, что наблюдается в 2-7% случаев [45, 48, 51-55]. Женщинам с интактными лимфоузлами после пахово-бедренной лимфаденэктомии и с отрицательной биопсией сторожевого лимфоузла не рекомендуется выполнение наружной радиотерапии.

Для пациенток с паховыми лимфатическими узлами величиной > 4 см в диаметре, не прошедших лучевую терапию, рекомендовано проведение наружной лучевой терапии с лечебной целью [80]. Ряд других авторов в своих исследованиях не выявили положительного эффекта от применения данного метода в случаях наличия у больных лимфоузлов величиной > 2 см [89]. Это обусловлено влиянием радио- и химиотерапии на опухолевые клетки на микроскопическом уровне. Таким образом, для полного излечении опухоли значительных размеров требуется хирургическое вмешательство.

Общая пятилетняя выживаемость пациенток с местным рецидивом составляет от 50 до 73%. В случаях рецидивов в паховые и отдаленные лимфоузлы ее показатели гораздо ниже. Продолжительность жизни женщин при рецидиве в паховые лимфоузлы составляет менее 12 мес [69, 70]; никто из больных не проживает более 5 лет после проведения первичного лечения.

Выводы

Анализируя вышеприведенные данные, а также опираясь на собственный клинический опыт, можно сделать следующие выводы.

Проведение широкого радикального местного иссечения при условии отдаленности минимум на 1 см от края опухоли вульвы является достаточным. Резекция тканей в пределах 2 см от края опухоли – это оптимальная цель хирургического лечения первичной опухоли.
Если глубина инвазии опухоли больше 1 мм, риск поражения лимфатических узлов и рецидивирования зависит от эффективности паховой лимфаденэктомии.
Односторонняя (а иногда и двусторонняя) лимфаденэктомия может быть выполнена через отдельный разрез.
Не определена частота ложноотрицательных результатов биопсии сторожевых лимфоузлов. Поэтому мы предлагаем применять эту модификацию операции только при односторонних Т1-опухолях.
Пациентки с метастазами в паховых лимфоузлах должны получать одно- или двустороннюю радиотерапию в паховой области и области таза.
Первичная 5-FU-химиолучевая терапия, следующая за операцией, является методом выбора, позволяющим в большинстве случаев избежать экзентерации.
Экзентерация может быть методом выбора для тяжелых неоперабельных случаев, иногда при развитии рецидивов.
Рекомендуется регулярное наблюдение за пациентками, лечеными по поводу рака вульвы, для выявления рецидивов на ранних и потенциально излечимых стадиях.
Большинство рецидивов хорошо поддается радикальной хирургической резекции, что является методом выбора.
Не доказано положительное влияние химиотерапии в случаях рецидивов или метастазов.

Литература

1. Sturgeon SR, Bronton LA, Devesa SS, Kurman RJ. In situ and invasive vulvar cancer incidence trends (1973 to 1987). Am J Obstet Gynecol 1992; 166:1482-5.
2. Ansink AC, Heintz AP. Epidemiology and etiology of squamous cell carcinoma of the vulva. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993; 48:111-5.
3. Coulter J, Gleeson N. Local and regional recurrence of vulval cancer management dilemmas. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2003; 17:663-81.
4. Monaghan JM. The management of carcinoma of the vulva. In: Sheperd JH, Monaghan JM, editors. Clinical gynaecological oncology. 2nd ed. Oxford: Blackwell Scientific Publications; 1990. p.140-67.
5. Stang A, Streller B, Eisinger B, Jockel KH. Population-based incidence rates of malignant melanoma of the vulva in Germany. Gynecol Oncol 2005; 96:216-21.
6. Harting MS, Kim KB. Biochemotherapy in patients with advanced vulvovaginal mucosal melanoma. Melanoma Res 2004; 14:517-20.
7. Copeland LJ, Sneige N, Gershenson DM, McGuffee VB, Abdul-Karim F, Rutledge FN. Bartholin gland carcinoma. Obstet Gynecol 1986; 67:794-801.
8. Massad LS, De Gest K. Multimodality therapy for carcinoma of the Bartholin gland. Gynecol Oncol 1999; 75:305-7.
9. de Giorgi V, Salvini C, Massi D, Raspollini MR, Carli P. Vulvar basal cell carcinoma: retrospective study and review of literature. Gynecol Oncol 2005; 97:192-4.
10. Parker LP, Parker JR, Bodurka-Bevers D, et al. Paget’s disease of the vulva: pathology, pattern of involvement, and prognosis. Gynecol Oncol 2000; 77:183-9.
11. Ulutin HC, Zellars RC, Frassica D. Soft tissue sarcoma of the vulva: a clinical study. Int J Gynecol Cancer 2003; 13:528-31.
12. Neto AG, Deavers MT, Silva EG, Malpica A. Metastatic tumors of the vulva: clinicopathologic study of 66 cases. Am J Surg Pathol 2003; 27:799-804.
13. Flanagan CW, Parker JR, Mannel RS, Min KW, Kida M. Primary endodermal sinus tumor of the vulva: a case report and review of the literature. Gynecol Oncol 1997; 66:515-8.
14. Khunamornpong S, Siriaunkgul S, Suprasert P, Chitapanarux I. Yolk sac tumor of the vulva: a case report with long-term disease-free survival. Gynecol Oncol 2005; 97:238-42.
15. Piura B, Gemer O, Rabinovich A, Yanai-Inbar I. Primary breast carcinoma of the vulva: case report and review of literature. Eur J Gynaecol Oncol 2002; 23:21-4.
16. JapazeH, Van Dinh T, Woodruff JD. Verrucous carcinoma of the vulva: study of 24 cases. Obstet Gynecol 1982; 60:462-6.
17. Judson PL, Habermann EB, Baxter NN, Durham SB, Virnig BA. Trends in the incidence of invasive and in situ vulvar carcinoma. Obstet Gynecol 2006; 107:1018–22.
26. Pecorelli S. FIGO Committee on Gynecologic Oncology. Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva, cervix, and endometrium. Int J Gynaecol Obstet 2009; 105:103–4.
27. Shepherd JH. Cervical and vulva cancer: changes in FIGO definitions of staging. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103:405-6.
28. Mutch DG. The new FIGO staging systems for cancers of the vulva, cervix, endometrium and sarcomas. Gynecol Oncol 2009; 115:325-328.
18. Beller U, Maissoneuve P, Benedet JL, et al. Carcinoma of the vulva. Int J Gynecol Obstet 2003; 83(suppl. 1):7-26.
19. Hacker NF, Berek JS, Lagasse LD, Leuchter RS, Moore JG. Management of regional lymph nodes and their prognostic influence in vulvar cancer. Obstet Gynecol 1983; 61:408-12.
20. Podratz KC, Symmonds RE, Taylor WF, Williams TJ. Carcinoma of the vulva: analysis of treatment and survival. Obstet Gynecol 1983; 61:63-74.
21. Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, et al. Prognostic factors for groin node metastasis in squamous cell carcinoma of the vulva (a Gynecologic Oncology Group Study). Gynecol Oncol 1993; 49:279-83.
22. Gadducci A, Prato B, Fanucchi A, Bonuccelli A, Cristofani R, Facchini V. Disease-free survival in patients with squamous cell carcinoma of the vulva treated with radical vulvectomy and bilateral inguinal-femoral lymphadenectomy: analysis of prognostic variables. Cancer J 1993; 6:269-73.
23. Creasman WT, Phillips JL, Menck HR. The National Cancer Data Base report on early stage invasive vulvar carcinoma. Cancer 1997; 80:505-13.
24. Maggino T, Landoni F, Sartori E, et al. Patterns of recurrence in patients with squamous cell carcinoma of the vulva. A multicenter CTF study. Cancer 2000; 89:116-22.
25. Hacker NF, Van der Velden J. Conservative management of early vulvar cancer. Cancer 1993; 71:1673-7.
29. Way S. The anatomy of the lymphatic drainage of the vulva and its influence on radical operation for carcinoma. Ann R Coll Surg Engl 1948; 3:187-209.
30. Way S. Carcinoma of the vulva. Am J Obstet Gynecol 1960; 79:692-7.
31. Hacker NF. Vulvar cancer. In: Berek JS, Hacker NF, editors. Practical Gynecologic Oncology. 3rd ed. Baltimore: Williams and Wilkins; 2000. p. 553-96.
32. Christophersen W, Herbert J, Buchsbaum MD, Voet R, Litschitz S. Radical vulvectomy and bilateral groin lymphadenectomy utilizing separate groin incisions: report of a case with recurrence in the intervening skin bridge. Gynecol Oncol 1985; 21:247-51.
33. Burger MPM, Hollema H, Bouma J. The side of groin node metastases in unilateral vulvar carcinoma. Int J Gynecol Cancer 1996; 6:318-2322.
34. Iversen T, Aas M. Lymph drainage from the vulva. Gynecol Oncol 1983; 16:179–89.
35. Cabanas RM. An approach for the treatment of penile carcinoma. Cancer 1977; 39:456–66.
36. Morton DL, Thompson JF, Essner R, Elashoff R, Stern SL, Nieweg OE, et al. Validation of the accuracy of intraoperative lymphatic mapping and sentinel lymphadenectomy for early-stage melanoma: a multicenter trial. Multicenter Selective Lymphadenectomy Trial Group. Ann Surg 1999; 230:453–63 discussion 63–5.
37. Veronesi U, Paganelli G, Viale G, Luini A, Zurrida S, Galimberti V, et al. Sentinel-lymph-node biopsy as a staging procedure in breast cancer: update of a randomised controlled study. Lancet Oncol 2006; 7:983–90.
38. Dargent D, Martin X, Mathevet P. Laparoscopic assessment of the sentinel lymph node in early stage cervical cancer. Gynecol Oncol 2000; 79:411–5.
39. Hauspy J, Beiner M, Harley I, Ehrlich L, Rasty G, Covens A. Sentinel lymph nodes in early stage cervical cancer. Gynecol Oncol 2007; 105:285–90.
40. De Cicco C, Sideri M, Bartolomei M, Grana C, Cremonesi M, Fiorenza M, et al. Sentinel node biopsy in early vulvar cancer. Br J Cancer 2000; 82:295–9.
41. de Hullu JA, Hollema H, Piers DA, Verheijen RH, van Diest PJ, Mourits MJ, et al. Sentinel lymph node procedure is highly accurate in squamous cell carcinoma of the vulva. J Clin Oncol 2000; 18:2811–6.
42. Levenback C, Coleman RL, Burke TW, Bodurka-Bevers D, Wolf JK, Gershenson DM. Intraoperative lymphatic mapping and sentinel node identification with blue dye in patients with vulvar cancer. Gynecol Oncol 2001; 83:276–81.
43. Moore DH, Thomas GM, Montana GS, Saxer A, Gallup DG, Olt G. Preoperative chemoradiation for advanced vulvar cancer: a phase II study of the Gynecologic Oncology Group. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1998; 42:79–85.
44. Hauspy J, Beiner M, Harley I, Ehrlich L, Rasty G, Covens A. Sentinel lymph node in vulvar cancer. Cancer 2007; 110:1015–23.
45. Merisio C, Berretta R, Gualdi M, Pultrone DC, Anfuso S, Agnese G, et al. Radioguided sentinel lymph node detection in vulvar cancer. Int J Gynecol Cancer 2005; 15:493–7.
46. Rob L, Robova H, Pluta M, Strnad P, Kacirek J, Skapa P, et al. Further data on sentinel lymph node mapping in vulvar cancer by blue dye and radiocolloid Tc99. Int J Gynecol Cancer 2007; 17:147–53.
47. Nyberg RH, Iivonen M, Parkkinen J, Kuoppala T, Maenpaa JU. Sentinel node and vulvar cancer: a series of 47 patients. Acta Obstet Gynecol Scand 2007; 86:615–9.
48. Puig-Tintore LM, Ordi J, Vidal-Sicart S, Lejarcegui JA, Torne A, Pahisa J, et al. Further data on the usefulness of sentinel lymph node identification and ultrastaging in vulvar squamous cell carcinoma. Gynecol Oncol 2003; 88:29–34.
49. Oonk MH, Hollema H, de Hullu JA, van der Zee AG. Prediction of lymph node metastases in vulvar cancer: a review. Int J Gynecol Cancer 2006; 16:963–71.
50. Van der Zee AG, Oonk MH, De Hullu JA, Ansink AC, Vergote I, Verheijen RH, et al. Sentinel node dissection is safe in the treatment of early-stage vulvar cancer. J Clin Oncol 2008; 26:884–9.
51. de Hullu JA, Oonk MH, Ansink AC, Hollema H, Jager PL, van der Zee AG. Pitfalls in the sentinel lymph node procedure in vulvar cancer. Gynecol Oncol 2004; 94:10–5.
52. Fons G, ter Rahe B, Sloof G, de Hullu J, van der Velden J. Failure in the detection of the sentinel lymph node with a combined technique of radioactive tracer and blue dye in a patient with cancer of the vulva and a single positive lymph node. Gynecol Oncol 2004; 92:981–4.
53. Louis-Sylvestre C, Evangelista E, Leonard F, Itti E, Meignan M, Paniel BJ. Sentinel node localization should be interpreted with caution in midline vulvar cancer. Gynecol Oncol 2005; 97:151–4.
54. Martinez-Palones JM, Perez-Benavente MA, Gil-Moreno A, Diaz-Feijoo B, Roca I, Garcia-Jimenez A, et al. Comparison of recurrence after vulvectomy and lymphadenectomy with and without sentinel node biopsy in early stage vulvar cancer. Gynecol Oncol 2006; 103:865 70.
55. Raspagliesi F, Ditto A, Fontanelli R, Maccauro M, Carcangiu ML, Parazzini F, et al. False-negative sentinel node in patients with vulvar cancer: a case study. Int J Gynecol Cancer 2003; 13:361–3.
56. Stehman FB, Look KY. Carcinoma of the vulva. Obstet Gynecol 2006;107:719-33.
57. van Doorn HC, Ansink A, Verhaar-Langereis M, Stalpers L. Neoadjuvant chemoradiation for advanced primary vulvar cancer. Cochrane Database Syst Rev. 2006; 19:3.
58. Hopkins MP, Reid GC:,MorIey GW. The surgical management of recurrent squamous cell carcinoma of the vulva. Obstet Gynecol 1990; 75:1001-5.
59. de Hullu JA, Hollema H, Lolkema S, Boezen M, Bonstra H, Burger MP, et al. Vulvar carcinoma: the price of less radical surgery. Cancer 2002; 95:2331-8.
60. Tilmans AS, Sutton GP, Look KY, Stehman FB, Ehrlich CE, Homback NB. Recurrent squamous carcinoma of the vulva. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:1383-9.
61. Sznurkowski J, Emerich J. Characteristic features of recurrences of squamous cell carcinoma of the vulva. Ginekol Pol 2010; 81:12-9.
62. Piura B, Masotina A, Murdoch J, et al. Recurrent squamous cell carcinoma of the vulva: a study of 73 cases. Gynecol Oncol 1993; 48:189-95.
63. Podratz KC, Symmonds RE, Taylor WF et al. Carcinoma of the vulva: analysis of treatment and survival. Obstet 1983; 6:63.
64. Tilmans AS, Sutton GP, Look KY, et al. Recurrent squamous carcinoma of the vulva. Am J Obstet Gynecol 1992; 167:1383.
65. Cavanagh D, Hoffman MS. Controversies in the management of vulvar carcinoma. Br J Obstet Gynaecol 1996; 103:293-300.
66. Helm CW, Hatch K, Austin JM, Partridge EE, Soong SJ, Elder JE, et al. A matched comparison of single and triple incision techniques for the surgical treatment of carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 1992; 46:150-6.
67.. Lin JY, DuBeshter B, Angel C, Dvoretsky PM. Morbidity and recurrence with modifications of radical vulvectomy and groin dissections. Gynecol Oncol 1992; 47:80-6.
68. Stehman FB, Bundy BN, Ball H, Clarke-Pearson Dl. Sites of failure and times to failure in carcinoma of the vulva treated conservatively: Gynecologic Oncology Group study. Am J Obstet Gynecol 1996; 174:1128-32.
69. Woolderink JM, Bock GH, Hullu JA, et al. Patterns of frequency of recurrences of squamous cell carcinoma of the vulva. Gynecologic Oncology 2006; 103:293-299.
70. Rowley KC, Gallion HH, Donaldson ES, van Nagell JR, Higgins RV, Powell DE, et al. Prognostic factors in early vulvar cancer. Gynecol Oncol 1988; 31:43–9.
71. Heaps JM, Fu YS, Montz FJ, Hacker NF, Berek JS. Surgical-pathologic variables predictive of local recurrence in squamous cell carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 1990; 38:309-14.
72. Rouzier R, Haddad B, Plantier F, Dubois P, Pelisse M, Paniel BJ. Local relapse in patients treated for squamous cell vulvar carcinoma: incidence and prognostic value. Obstet Gynecol 2002; 100:1159-67.
73. Preti M, Ronco G, Ghiringhello B, Micheletti L. Recurrent squamous cell carcinoma of the vulva: clinicopathologic determinants identifying low risk patients. Cancer 2000; 88:1869-1876.
74. van der Velden J, Schilthuis MS, Hyde SE, Ten Kate FJ, Burger MP. Squamous cell cancer of the vulva with occult lymph node metastases in the groin: the impact of surgical technique on recurrence pattern and survival. Int J Gynecol Cancer 2004; 14:633-8.
75. Miller B, Morris M, Levenback C., et al. Pelvic exenteration for primary and recurrent vulvar cancer. Gynecol Oncol 1995; 58:202-205.
76. Piura B, Masogina A, Murdoch J, et al. Recurrent squamous cell carcinoma of the vulva: a study of 73 cases. Gynecol Oncol 1993; 48:189–195.
77. Hopkins M, Reid G, Morley G. The surgical management of recurrent squamous cell carcinoma of the vulva. Obstet Gynecol 1990; 75:1001–1005.
78. Chakolva G, Karagiozov A. The surgical management of recurrent carcinoma of the vulva. Eur J Gynaec Oncol 1993: 14:318–321.
79. Salom EM, Penalver M. Recurrent vulvar cancer. Current Treatment Options in Oncology 2002; 3:143-153.
80. Shimm DS, Fuller AF, Orlow EL, Dosoretz DE, Aristizabal SA. Prognostic variables in the treatment of squamous cell carcinoma of the vulva. Gynecol Oncol 1986; 24:343-58.
81. Tewari K, Cappuccini F, Syed AM, et al. Interstitial brachytherapy in the treatment of advanced and recurrent vulvar cancer. American Journal of Obstetrics and Gynecology 1999; 181:91-98.
82. Hoffman M, Greenberg S, Greenberg H, et al. Interstitial radiotherapy for the treatment of advanced or recurrent vulvar and distant vaginal malignancy. American Journal of Obstetrics and Gyecology 1990; 162:1278-1282.
83. Homesley HD, Bundy BN, Sedlis A, Adcock L. Radiation therapy versus pelvic node resection for carcinoma of the vulva with positive groin nodes. Obstet Gynecol 1986; 68:733-40.
84. Sedlis A et al. Positive groin lymph nodes in superficial squamous cell vulvar cancer. A Gynecologic Oncology Group study. Am J Obstet Gynecol 1987; 156:1159-64.
85. Homesley HD et al. Assessment of current International Federation of Gynecology and Obstetrics staging of vulvar carcinoma relative to prognostic factors for survival (a Gynecologic Oncology Group study). Am J Obstet Gynecol 1991; 164:997-1004.
86. Stehman FB, Bundy BN, Dvoretsky PM, Creasman WT. Early stage I carcinoma of the vulva treated with ipsilateral superficial inguinal lymphadenectomy and modified radical hemivulvectomy: a prospective study of the Gynecologic Oncology Group. Obstet Gynecol 1992; 79:490-7.
87. Burke TW, Levenback C, Coleman RL, Morris M, Silva EG, Gerschenson DM. Surgical therapy of T1 and T2 vulvar carcinoma: further experience with radical wide excision and selective inguinal lymphadenectomy. Gynecol Oncol 1995; 57:215-20.
88. Burger MPM, Hollema H, Emanuels AG, Krans M, Pras E, Bouma J. The importance of the groin node status for the survival of T1 and T2 vulval carcinoma patients. Gynecol Oncol 1995; 57:327-34.
89. Prempree T, Amornmarn R. Radiation treatment of recurrent carcinoma of the vulva. Cancer 1984; 54:1943–1949.

Partners

Оперативная гинекология

Лучевая диагностика. Заболевания молочных желез

Эндометриозы

Дизурический синдром у женщин

Рак молочної залози, асоційований з вагітністю

Комплексна медична допомога під час небажаної вагітності

Патология шейки матки, ассоциированная с папилломавирусной инфекцией: актуальность и пути решения проблемы

Папіломавірусна інфекція як хвороба XXI століття: сучасні підходи до ведення пацієнтів

Гиперандрогения и ее лечение

Рак вульвы: современные подходы к лечению

Хронічна венозна недостатність

ЮРИДИЧЕСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ

Рак вульвы: современные подходы к лечению

Лечение

Рецидивы

Выводы

Issues Of 2011 Year

Contents Of Issue 8 (49), 2011

Чоловічий фактор у патогенезі жіночого непліддя

Основные вопросы экстрагенитальной патологии* Часть ІII Тактика ведения беременности при экстрагенитальной патологии

Тромбоемболія легеневої артерії при вагітності: складності своєчасної діагностики та лікування

Методичні рекомендації щодо організації надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги

Коррекция дефицита магния у пациенток с различными формами предменструального синдрома препаратом Магвит В6

Эмболизация маточных артерий как метод сохранения фертильной функции женщины

Особливості перебігу клімактеричного синдрому у жінок з аутоімунним тиреоїдитом

Роль психологічного налаштування у розвитку серцево-судинних захворювань

Влияние сифилиса на внутриутробное развитие плода и здоровье новорожденных от инфицированных матерей

Contents Of Issue 9-10 (50-51), 2011

Местные анестетики: мифы и реальность

Артеріальна гіпертензія і вагітність

Методичні рекомендації щодо організації надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги

Тромбофилии и беременность

Перинатальная медицина и безопасное материнство

Contents Of Issue 7-2 (48), 2011

Особенности вульвовагинального кандидоза на современном этапе

Особенности лечения урогенитального трихомоноза

Папіломавірусна інфекція як хвороба XXI століття: сучасні підходи до ведення пацієнтів

Проблема анемії у вагітних із туберкульозом легень

Особливості терапії запальних захворювань у гінекології дитячого та підліткового віку

Бронхиальная астма у беременных

Медикаментозно-індукована гепатотоксичність*

Роль основних представників TORCH-комплексу в розвитку перинатальної патології*

Роль основних представників TORCH-комплексу в розвитку перинатальної патології*

Современные подходы к лечению инфекций мочевых путей у беременных

Contents Of Issue 7 (47), 2011

В.Н. Запорожан – президент Ассоциации акушеров-гинекологов Украины

Основные вопросы экстрагенитальной патологии

Эволюция пренатального скрининга ХА: поиск оптимальной модели и стратегии скрининга на современном этапеЧасть ІІ

Методичні рекомендації щодо організації надання амбулаторної акушерсько-гінекологічної допомоги

Пологовий біль та його вплив на організм роділлі, перебіг пологів і стан плода

Заболевания щитовидной железы и репродуктивная функция женщины

Специфічні функції жіночого організму в умовах виробничої діяльності

Contents Of Issue 6 (46), 2011

Основные вопросы экстрагенитальной патологии

Беременность и лекарства*

Современный взгляд на проблему гестоза

Мужчина-гинеколог: некоторые аспекты профессиональной деятельности

Эволюция пренатального скрининга ХА: поиск оптимальной модели и стратегии скрининга на современном этапе

Деякі особливості перебігу та лікування артеріальної гіпертензії в жінок

Хроническая венозная недостаточность: взгляд на проблему

Эпигенетическая эпидемиология ассоциированных с возрастом заболеваний

Contents Of Issue 5 (45), 2011

Оперативная гинекология

Гиперандрогения и ее лечение

Папіломавірусна інфекція як хвороба XXI століття: сучасні підходи до ведення пацієнтів

Патология шейки матки, ассоциированная с папилломавирусной инфекцией: актуальность и пути решения проблемы

Комплексна медична допомога під час небажаної вагітності

Рак молочної залози, асоційований з вагітністю

Дизурический синдром у женщин

Эндометриозы

Рак вульвы: современные подходы к лечению

Лучевая диагностика. Заболевания молочных желез

ЮРИДИЧЕСКАЯ КОНСУЛЬТАЦИЯ

Хронічна венозна недостатність

Contents Of Issue 3-1 (43), 2011

Рациональное питание в профилактике и лечении системного остеопороза

Первый конгресс Евро-Азиатской ассоциации дерматовенерологов

Влияние пролактина на состояние молочной железы

Медицинские критерии приемлемости использования гормональных контрацептивов

Репродуктивні порушення та пролактин: терапевтичні підходи акушера-гінеколога