Topics:
Reproduction
Сучасні напрямки розвитку імунології репродукції
pages: 5-12
У листопаді 2010 р. у Мюнхені (Німеччина) відбувся 8-й Європейський конгрес з імунології репродукції. Його організаторами виступили Європейське товариство репродуктивної імунології та відділ акушерства і гінекології Мюнхенського університету Людвіга Максиміліана (The Ludwig Maximilian University of Munich). Також у рамках даного заходу проводився 24-й конгрес німецьких центрів екстракорпорального запліднення.
Протягом трьох днів учасникам зібрання було запропоновано багато цікавих доповідей, що розглядалися лише у пленарному режимі. У центрі уваги присутніх було обговорення імунологічних причин порушення імплантації зародка.
Усі теми доповідей можна умовно згрупувати навколо основних імунозалежних причин невиношування вагітності як на ранніх, так і на пізніх строках, – порушення імплантації, автоімунної патології у матері, імунної ролі децидууму, поліморфізму генів, змін фенотипу цитотоксичних лімфоцитів, дисрегуляторних змін в імунній системі вагітної, імунозалежних механізмів розвитку прееклампсії.
Порушення імплантації (стрес та гормони)
Численні доповідачі конгресу висвітлили вплив гормонального фону на репродуктивну функцію жінки, в т.ч. на процес імплантації.
Gabriela Wypior (Німеччина)представила доповідь про лютеїнізуючий гормон (LH) як тригерну сигнальну молекулу для овуляції. Відомо, що фолікулостимулюючий гормон (FSH) та LH реалізують свій вплив на яєчник через зв'язок із рецепторами до білка G, присутнього на поверхні гранульозних клітин. Стрес та метаболізм глюкози запускають важливі механізми в гранульозних клітинах. Високі дози LH інгібують рецептори до білка G, при цьому пригнічуються також і рецептори до кортикостероїдів (CRHR1), які є ключовими при стресі. Перехресна взаємодія рецепторів до білка G та CRHR1 реалізується під час мейозу та овуляції. Після стимуляції LH знижується експресія рецепторів до глюкагону (GCGR), які беруть участь у підтриманні концентрації глюкози в крові. Зниження експресії CRHR1 та GCGR є важливим при підготовці овуляції та розриві фолікула (можуть гальмувати ці процеси).
Ralf Dittrich (Німеччина) поінформував про зв'язок рецепторів тиреоїдних гормонів та репродуктивних процесів. Доповідач продемонстрував схеми, які ілюстрували перехрестя двох осей: гіпоталамус-гіпофіз-яєчник та гіпоталамус-гіпофіз-щитоподібна залоза. Тиреоїдна функція особливо важлива у період дозрівання репродуктивної функції жінки та при вагітності. Остання індукує гіпертиреоїдизм, оскільки хоріонічний гонадотропін людини (hCG) посилює функцію щитоподібної залози. Якщо до вагітності у жінки була гіпофункція щитоподібної залози, то під час гестації вона не спостерігається. У І триместрі необхідно визначити рівень тиреотропного гормона (TSH) і за потреби призначити препарати тироксину.
Leonhard Schaffer (Швейцарія) подав дуже цікаву інформацію про гіпоталамо-гіпофізарно-адреналову (HPA) вісь. Порушення її рівноваги може спричинити неонатальний стрес. Цей стан виникає внаслідок патології плаценти, впливу шкідливих екзогенних субстанцій і глюкокортикостероїдів, материнського стресу і цукрового діабету. Кріт того, обговорювалося питання, як стрес впливає на розвиток серцевої патології у плода. HPA-вісь як головна система реакції на стрес в організмі здатна змінюватися під впливом внутрішньоматкового стану плода.
Thomas Strowitzki (Німеччина) у своїй доповіді «Вибір терапевтичних засобів при порушеннях імплантації» ще раз нагадав, що імплантація ембріона людини регулюється комплексом ендометріальних та ембріональних факторів. У першу чергу змінюється секреція прогестерону ендометрієм. Ці процеси можна контролювати низькими дозами гонадотропінів, антикоагулянтами, кортикостероїдами, імунотерапією, стимуляцією ендометрія цитокінами. Традиційним засобом у такому випадку служить введення прогестерону. Також якість імплантації залежить від поліморфізму генів VEGF (фактора росту ендотелію судин), FVL, FII і MТHFR (інгібіторів активації плазміногену), білка p53 (антипроліферативного фактора). Результатом поліморфізму генів є гомозиготні мутації. Зокрема, поліморфізм генів фактора V і, як наслідок, мутація Лейдена, що проявляється прискоренням згортання крові, призводять до тромбофілії та втрати імплантації. Це відбувається при автоімунних процесах, наприклад за наявностіі антитіл до β2-глікопротеїну 1 (при антифосфоліпідному синдромі [APS]). У такому випадку рекомендована доімплантаційна терапія гормонами або внутрішньовенними імуноглобулінами та блокаторами фактора некрозу пухлини (TNF-α) окремо або в комплексі. Застосування аспірину та гепарину не завжди ефективне у жінок із позитивною реакцією на антинуклеарні (ANA) та антифосфоліпідні (APА) антитіла. Лікування внутрішньовенними імуноглобулінами (IVIg) після проходження програми екстракорпорального запліднення (IVF) також не завжди успішне. Після IVF для підтримання імплантації можна призначити преднізолон. Також можливо застосувати методику акупунктури в день забору ооцитів. У пацієнток з трубною непрохідністю після циклів IVF рекомендований допоміжний hatching – сприяння «вживленню» зародка в ендометрій, яке полягає у прокладанні лазером своєрідних «рівчаків» на ембріоні для легшого його вростання. Окрім того, для підтримки імплантації рекомендують внутрішньоматкове введення периферичних мононуклеарних клітин крові (PBMC), застосування блокаторів TNF-α та препарату G-CSF (людського гранулоцитарного колонієстимулюючого фактора) – можливо, найефективніших засобів для лікування порушень імплантації.
Denys de Catanzaro (Канада) доповідав про вразливість процесу імплантації бластоцисти відносно ендогенних або соціальнотрансмітованих естрогенів (деякі ксенобіотики діють на організм подібно естрогенам). У нормі естрогени продукуються яєчниками, яєчками та наднирниками. Вони є «малими стероїдами» та готують матку до вагітності. Ці гормони є стресіндукованими і можуть спричиняти порушення імплантації. Мінімальні дози адренокортикотропного гормона, адреналіну, кортикостероїдів не впливають на імплантацію, однак у таких же дозах андростендіон, дегідроепіандростерон, тестостерон, естрон, естрадіол та 17β-естрадіол можуть її порушувати. Стрес викликає у жінок підвищення рівня естрогенів, що може порушувати імплантацію бластоцисти. Така реакція може відбуватися навіть у резистентних до стресу вагітних жінок. Надлишок естрогенів прискорює рух ембріона по маткових трубах, знижує здатність матки до імплантації, підвищує ризик загибелі бластоцисти. Антитіла до естрогенних рецепторів зменшують ці впливи, тому рекомендується їх введення.
Graham J. Burton (Великобританія) розповів про гістіотрофічне «харчування» на етапі ранньої вагітності. Ним упроваджено новий термін «маткове молоко», що об'єднує групу білків – плацентарних лактогенів. Через 9 днів після запліднення розвивається інвазивна форма імплантації, її забезпечують глікопротеїни та ростові фактори. Глікопротеїни (муцин [MUCІ], глікоделін, утероглобін) регулюють імунні реакції – пригнічують цитотоксичність маткових NK-клітин, продукцію інтерлейкінів лімфоцитами та міграцію клітин. Ростові фактори, трансформуючий фактор росту 3 (TGF-3) та епідермальний фактор росту (EGF) модулюють глибину інвазії трофобласта.
Thierry Fournier (Франція) показав, що хронічна цитомегаловірусна інфекція у жінки знижує здатність трофобласта до міграції та інвазії.
Автоімунна патологія у вагітної
Michael Bohlmann (Німеччина) представив доповідь про небезпеку наявності АРА у вагітних. У такому випадку показане лікування гепарином від моменту реєстрації вагітності (або трансферу зародка) до 12-го тижня гестації. Препарат застосовують при імплантаційних втратах, звичних викиднях, у пацієнток з генетично детермінованими тромбофіліями. При викиднях терапія гепарином змінює рівень інсуліноподібного ростового фактора (IGF), протеїну, асоційованого з вагітністю, та пролактину. Вплив гепарину залежить від часу його призначення (найоптимальнішим є його використання з 9-12-го дня вагітності). Основний механізм його дії – модуляція децидуалізації. Гепарин змінює концентрацію внутрішньоклітинного цАМФ, внаслідок чого активуються сигнали, які він передає. Молекулярний механізм впливу гепарину передбачає некоагулюючий ефект.
Andrea Alvarez (Німеччина) обстежував групу жінок з APS. Тромбози – найпоширеніша причина втрати вагітності при цій патології, хоча, на думку автора, не є найважливішою. Порушення імплантації трофобласта виникають внаслідок змін у плацентарному оточенні. Доповідач підтримав гіпотезу, яка існує в сучасному вченні про протеом людини. Вважається, що втрати вагітності пов’язані з певними плазматичними білками, асоційованими з АРА. При дослідженні плазми крові пацієнток з APS виявили нові групи цих протеїнів – вісім малих (2-20 кДа, в т.ч. одна ізоформа транстиретину) та шість великих (20-200 кДа) білків, рівень яких не змінювався після антитромботичного лікування.
Група дослідників із Нідерландів під керівництвом J.M.W. Hazes вивчали особливості росту і стану плода у вагітних, хворих на ревматоїдний артрит (РА). Активність захворювання у матері оцінювали за шкалою DAS28 (рівні 0-10). Було знайдено чітку кореляцію між рівнем цитокінів інтерлейкінів IL-6, IL-10 та TNF-α, концентрація яких під час вагітності знижувалася, та пригніченням активності ревматичного процесу. Ученими доведено, що в І триместрі вагітності підвищення рівня IL-10 захищає плід від негативної дії активного РА та впливає на його вагу. IL-6 посилює цей негативний вплив. У ІІІ триместрі цієї тенденції не виявлено. Дослідження цієї групи авторів показали, що у ІІІ триместрі TNF-α позитивно впливає на вагу плода у здорових жінок та пацієнток з РА з низькою активністю хвороби. Це означає, що блокатори TNF-α, які призначають протягом вагітності для лікування РА, потрібно застосовувати з обережністю.
Fulop V., Padanyi A., Simsa P. et al. (Угорщина) розповіли про використання IVIg для лікування імунозалежних зривів вагітності на фоні попередніх інфузій лейкоцитів та тромбоцитів. При виконанні реакції в змішаній культурі лімфоцитів було доведено, що ці жінки мали підвищений титр блокуючих антитіл до FcγRII-рецепторів незалежно від наявності специфічних HLA-антигенів. Доповідачі показали, що внаслідок цього у пацієнток підвищився рівень блокуючих антитіл, але імунологічна реактивність (на яку мали би впливати IVIg) змінюється тільки в окремих випадках. Оскільки імуноглобуліни для внутрішньовенного введення самі по собі містять досить високий титр блокуючих антитіл до FcγRII-рецепторів (1:64), їхній рівень у сироватці крові зростає після множинних інфузій препарату. Тому використання IVIg у таких пацієнток потрібно проводити з обережністю від 6-го тижня вагітності.
Guillermina Girardi (США) представила доповідь про роль системи комплементу в процесах репродуктивної системи жінки. Інгібіція комплементу є абсолютно необхідною для нормальної вагітності. При його активації утворюються анафілатоксини С3а та С5а, які можуть через дію на відповідні рецептори пошкоджувати тканину плода. В експерименті застосовували лікування моноклональними анти-С5 та анти-С5а антитілами. Також доповідач зазначила, що APS спричиняє смерть плода або щонайменше пригнічення його росту. При дослідженнях в децидуумі жінок з APS виявили депозити комплементу та нейтрофіли. Виснаження функцій гранулоцитів також захищає від руйнування тканини плода. Лікування гепарином APS сприяє активації системи комплементу. Ланцюжок патологічного впливу виглядає так: нейтрофіли – оксидативний стрес – реактивні форми кисню – пошкодження клітин трофобласта. У такому випадку рекомендується лікування статинами. Статини скорочують синтез реактивних форм кисню та запобігають пошкодженню плода, інгібуючи активацію нейтрофілів. Також доповідач пояснила, що передчасні пологи, викликані інфекцією і, як наслідок, активацією системи комплементу, часто закінчуються смертю плода. Найчастіше причинами цього є цервікальна недостатність або патологічні зміни стану матки. Інфекція викликає запалення, при якому відбувається активація комплементу ліпополісахаридами бактерій, утворюється С5а. Наступний етап – активація металопротеїназ, що викликає деградацію колагену, внаслідок чого змінюється стан шийки матки і настають передчасні пологи.
Децидуум (membrana decidua)
Ulrike Kаmmerer (Німеччина) виступив з доповіддю «Комплекс клітинних та гуморальних взаємодій при ранній вагітності». Децидуум – це вторинна лімфоїдна тканина, тому що має на мембранах клітин CD45 (рецептори, властиві лейкоцитам). У ній містяться моноцити/макрофаги, NK-клітини, гранулоцити, Т- і В-лімфоцити. Вагітність – це коливання між імунною відповіддю проти антигенів плода та толерантністю до них. Децидуальні натуральні кілери (dNK) мають фенотип CD94/NKG2D та CD56+, CD16-. Також у децидуумі є моноцити CD14+. Імунокомпетентні клітини в децидуумі продукують антизапальні цитокіни, наприклад IL-10, а також 2,3-діоксигеназу індоламіну (IDO) та лактат. У децидуумі в порівнянні з клітинами периферичної крові цитотоксичні лімфоцити мають слабкі характеристики – знижується рівень продукції ними інтерферону (IFN-γ), в їхніх гранулах концентрація перфоринів та гранзимів є низькою. Взаємодія децидууму з навколишніми тканинами відбувається за посередництвом протеаз, цитокінів/хемокінів, гормонів, IDO. Децидуальне мікрооточення при імплантації виглядає так: IDO та лактат інгібують цитотоксичність CD56+/CD16+ (маткових NK-клітин), внаслідок чого знижується продукція ними IFN-γ. Регуляторно-супресорні Т-лімфоцити (Treg) інгібують активність цитотоксичних Т-лімфоцитів. Сублокус HLA-G (особливий генотип HLA-антигенів, відповідальних за KIR-рецептори) опосередковує експресію інгібуючого фрагмента рецептора KIR2DL4 на децидуальних NK-клітинах CD94/NKG2D. Цей мультифакторний інгібуючий комплекс забезпечує імплантацію в нормі.
Birgit Gellersen (Німеччина) у доповідді «Діалог децидуум-трофобласт при імплантації» поінформувала, що децидуум активно сприяє імплантації, контролює якість ембріона та плацентацію. У процесі інвазії трофобласта важливу роль відіграють ендометріальні стовбурові клітини (клітини екстравільозного трофобласта, EVT).
Ariane Germeyer (Німеччина) вивчала паракринну взаємодію ендометріальних клітин та трофобласта. Естрогени та прогестерон першими ініціюють децидуалізацію стромальних клітин. Суть цієї взаємодії – співпраця ендометріальних стромальних клітин та мігруючих імунокомпетентних клітин (маткових NK-клітин та моноцитів) для досягнення спільної мети – імплантації зародка.
Генетичні причини невиношування вагітності
Silvia Daher (Бразилія) запропонувала поглянути на генетику вагітності з нетипової точки зору. Доповідач ще раз назвала основні причини невиношування: стрес; ендокринний статус матері; інфекції; індекс маси тіла матері, що перевищує допустимі норми; дієта; вік; паління; вживання алкоголю; чинники навколишнього середовища. Найважливішим є ретельно зібраний анамнез жінки та вивчення історії її попередніх вагітностей. Виникнення прееклампсії на 50% пояснюється генетичними факторами, тобто поліморфізмом генів, які відповідають за запалення, ангіогенез, апоптоз, толерантність, тромбофілію. Наприклад, можна припустити, що поліморфізму підлягають гени, які відповідають за продукцію прозапального цитокіну TNF-α або тромбофілію. Чи існують генетичні маркери успіху вагітності?
У Німеччині було взято для спостереження 663 здорових жінки на строках гестації до 12 тиж, з яких вагітність доносили 530 (79%). У 133 жінок відбувся викидень. Ця проблема є спільною для всіх країн – невиношування вагітності спостерігається у третини жінок. Це означає, що потрібно визначати генетичний профіль і в здорових осіб. Зокрема, розглядався АА-генотип IL-12B (прозапального цитокіну) – гомозиготи, асоційованої з нормальною вагітністю та певним рівнем прогестерону. У нормі в І триместрі вагітності його рівень має бути приблизно 12 нг/мл, тоді ця вагітність класифікується як successful pregnancy (SP) або успішна вагітність. Гетерозиготи по продукції IL-12B мають ризик репродуктивної невдачі, оскільки в них знижується рівень циркулюючого IFN-γ, який має велике значення для імплантації. Гіпотетичний генетичний профіль успішної вагітності в окремо взятої пацієнтки:
У Німеччині було взято для спостереження 663 здорових жінки на строках гестації до 12 тиж, з яких вагітність доносили 530 (79%). У 133 жінок відбувся викидень. Ця проблема є спільною для всіх країн – невиношування вагітності спостерігається у третини жінок. Це означає, що потрібно визначати генетичний профіль і в здорових осіб. Зокрема, розглядався АА-генотип IL-12B (прозапального цитокіну) – гомозиготи, асоційованої з нормальною вагітністю та певним рівнем прогестерону. У нормі в І триместрі вагітності його рівень має бути приблизно 12 нг/мл, тоді ця вагітність класифікується як successful pregnancy (SP) або успішна вагітність. Гетерозиготи по продукції IL-12B мають ризик репродуктивної невдачі, оскільки в них знижується рівень циркулюючого IFN-γ, який має велике значення для імплантації. Гіпотетичний генетичний профіль успішної вагітності в окремо взятої пацієнтки:
- IL-6a, IL-6b, IL-10, IL-17;
- визначення генетичного поліморфізму рецепторів до прогестерону.
Безперечно, слід враховувати:
а) клінічні фактори – наявність гіпертензії, автоімунної патології, цукрового діабету, онкозахворювань, що є причиною поганого прогнозу для виношування. Крім того, має значення індекс маси тіла, адже нормальна вага – це успішна вагітність;
б) генетичні фактори – зміни в каріотипі, наявність транслокацій тощо, які завжди виявляються в першу чергу. Їх потрібно шукати не тільки у жінок з клінічними предикторами невиношування, але і з типовими генетичними маркерами, які впливають на виношування. Новий погляд на генетичні чинники – це пошук їх у здорових на перший погляд жінок, які не мають причин а) і б), але все ж не доносили вагітність.
Зміна фенотипу цитотоксичних клітин
Antonis Makriaginakis (Греція) та Wolfgang Wurfel (Німеччина) обговорювали ризик порушення імплантації у зв’язку із переважанням активуючих частин KIR-рецепторів на NK-клітинах. Для інгібіції їх кілерної активності пропонували лікування препаратом молграмостим (аналог G-CSF). Однак застосовувати його потрібно обережно, оскільки він може спровокувати пухлинний ріст у жінки.
Shigeru Saito (Японія) розповів про поляризацію лейкоцитів Тх1/Тх2/Тх3 (TGF)/ Treg 1 (співвідношення Т-хелперів 1-го порядку до Т-хелперів 2-го порядку та до Т-хелперів 3-го порядку, які відрізняються від Тх1 та Тх2 здатністю до інгібіції завдяки продукції ними антизапального цитокіну TGF). Співвідношення кількості Тх цих трьох видів до регуляторно-супресорних Т-лімфоцитів до цього часу вважалося значимим для прогнозу вагітності. У своїй доповіді Shigeru Saito показав нову парадигму – Тх1/Тх2/Тх17 → Treg. Він дослідив, що у прогнозуванні перспективи вагітності рівень Тх, які синтезують IL-17 (так званих Тх17), є більш інформативним, ніж Тх3 (TGFβ). Крім порушення співвідношення між субпопуляціями лімфоцитів, у 50% випадків жінки із звичними викиднями мають хромосомну патологію ембріона. Якщо ембріон був нормальний, а викидень все ж таки стався – це «провина» імунокомпетентних клітин. Дуже важливою для утримання вагітності є акумуляція Тх2 у місці імплантації. У хворих зі звичними спонтанними викиднями в гранулах NK-клітин є гранулізин (разом із гранзимами та перфоринами). Експресія його є суттєво вищою у CD56 bright NK. Гранулізин міститься в ядрах клітин неворсинчастого трофобласта при спонтанних викиднях. Зниження кількості Treg спостерігається у жінок з викиднями, особливо специфічних Т-регуляторних лімфоцитів (Vβ6+CD4+Foxp3+). У децидуумі знаходяться клітини CD4+/CD25+ bright. Якість ембріона залежить від наявності специфічних та неспецифічних Treg. У decidua basalis жінок із викиднями вміст Vβ6+CD4+Foxp3+ у шість разів вищий у порівнянні з нормою, а в decidua parietalis – у два рази.
IL-17 експресується в децидуальних CD8+ (цитотоксичні Т-лімфоцити) та CD4+(Тх) у пацієнток з викиднями. Число децидуальних IL-17+клітин підвищене у жінок з викиднями. Є пряма кореляція між числом нейтрофілів та рівнем Тх17. Дисрегуляція імунної системи, тобто дисбаланс Тх1/Тх2 та зниження кількості регуляторно-супресорних Т-лімфоцитів, призводить до активації NK-клітин. Наслідком може бути викидень.
Atsushi Fukui (Японія) у своїй презентації показав, що існують NK-клітини 1-го і 2-го типів. NK-клітини 1-го типу – IFNγ+/TNFα- (тобто синтезують IFNγ, а TNFα не синтезують). У периферичній крові здорових жінок знайдено NKp46/CD56 bright (нейтральні щодо антигенів плода NK-клітини, так звані маткові NK), а у жінок з прееклампсією виявлено NKp46/CD56 dim (активовані NK-клітини). Щодо синтезу цитокінів, то їх профіль визначається як IFNγ+/TNFα+ (тобто ці клітини синтезують IFNγ та TNFα –два прозапальних цитокіни).
Julia Szekeres-Bartho (Угорщина) продемонструвала цікаві відмінності між циркулюючими та матковими NK-клітинами. В експерименті маткові NK знищують пухлинні клітини, а не клітини трофобласта.
Дисрегуляторні зміни в імунній системі вагітної
Іan Sargent (Оксфорд, США) висвітлив роль IL-33 та ST2 при вагітності. IL-33 – це інтерлейкін, який належить до суперсімейства IL-1 (IL-1/IL-18). Його рівень підвищується під впливом цитокінів, синтезованих Тх2 (наприклад IL-5). Ці цитокіни стимулюють плазматичні клітини до продукції IgA та IgE. Продукція IL-33 регулюється сигнальними системами ST2L та sST2. ST2L знаходиться на Т-лімфоцитах, NK-клітинах, тучних клітинах, базофілах, еозинофілах, а sST2 є альтернативною формою ST2L. Хвороби, при яких спостерігається надпродукція IL-33, асоційовані з переважанням Tх2 над Тх1. В основному Тх1 продукують прозапальні цитокіни, а Тх2 – антизапальні. Нормальна вагітність – це посилення гуморального імунітету за посередництвом Тх2 та супресія активності Тх1, які відповідають за клітинну ланку імунітету. Зсув у бік Тх1 сприяє розвитку прееклампсії. При нормальній вагітності кількість Тх1 та Тх2 є більшою, ніж цитотоксичних Т-лімфоцитів. Прозапальні цитокіни можуть синтезуватися і при нормальній вагітності, зокрема вони потрібні для імплантації. Поверхневими рецепторами-маркерами Tх1 є IL-18, а Tх2 – ST2L (рецептори сімейства IL-1). Зміни експресії IL-18R+ та ST2L+ на CD56+ bright можуть відбуватися і при нормальній вагітності, і при прееклампсії. При прееклампсії виявляють як NK CD56+ dim, так і NK CD56+ bright. Проте при прееклампсії зростає експресія рецептора IL-18R. Учений висунув гіпотезу щодо одночасної експресії на клітинній мембрані IL-33/ ST2L/sST2 (трьох імунорегуляторних молекул). Вони можуть бути принципово важливими у виношуванні вагітності. Чому рівні IL-33 та sST2 зростають при прееклампсії та що є джерелом IL-33 та ST2 при прееклампсії? Можливо, через те, що IL-33, ST2 та IgG є експресованими в децидуумі та на плаценті, і при циркуляції через плаценту плід забирає те, що пройшло завдяки перфузії. Чи важливі ці фактори на ранніх етапах вагітності? У І триместрі вагітності у здорової жінки NK CD56+ dim та NK CD56+ bright у 2-3 рази більше, ніж у невагітних жінок. Маркером ризику виношування може бути рівень ST2L+ та CD56+ dim, який знижується за відсутності імплантації (навіть після IVF). Таким чином, IL-33/ST2L/sST2 є важливими в регуляції материнської імунної відповіді щодо імплантації зародка, а sST2 крім цього є важливим у прогнозуванні прееклампсії.
Jurgen Pollheimer (Австрія) розповів про експресію та функцію IL-33/ST2 під час інвазії трофобласта. Цей цитокін вперше був виявлений як нуклеарний фактор у високоендотеліальних венулах, він відноситься до суперсімейства IL-1. Зсув у співвідношенні Тх1/Тх2 у бік Тх2 відбувається під впливом IL-5, IL-13, IL-1, IFN-γ. IL-33 є орієнтованим на Тх2. Рецептори до IL-33 наявні на децидуумі, трофобластах та фібробластах.
E.E. Winger (Німеччина) у своєму виступі торкнулася проблеми низького вмісту у циркуляції CD25+Foxp3+ (Treg), що є предикативним фактором ризику викидня у жінок. Лікування з використанням IVIg, імунотерапії лімфоцитами та блокаторів TNF-α може підвищити кількість цих клітин. Для прогнозування перебігу вагітності у І триместрі потрібно визначати NK56+16+, NKT (Т-лімфоцити з властивостями натуральних кіллерів), TNF-α/IL-10 та IFN-γ/IL-10, CD25+Foxp3+. Бажано знати їхній вихідний рівень до запліднення.
Chuk-Lun Lee (Китай) розповів про глікопротеїн з регулюючою запліднення імуносупресивною і морфогенною дією – глікоделін, рівень якого знижується при спонтанних звичних викиднях. Існують різні форми глікоделіну. GdА підвищує кількість Тх2, Gdq здатний індукувати апоптоз Тх, селективно знижує рівень Тх1.
Alexander Betz (Великобританія) акцентував увагу слухачів на мікро-РНК (miRNA), експресованій в людській плаценті. Вона має унікальний профіль, асоційована з прееклампсією. Тривають пошуки можливості виявлення плацент-специфічної С19МС-miRNA, пов’язаної із ризиком розвитку прееклампсії, оскільки існує гіпотеза, що вона здатна модулювати гени, що відповідають за активацію Т-лімфоцитів.
Прееклампсія
Surendra Sharma (США) розповіла про імуноендокринні предиктори прееклампсії. На першій стадії розвитку прееклампсії виникають судинні порушення, які впливають на плацентарну перфузію. Продукуються антиангіогенні фактори (sFlt-1, sEng), імунокомпетентні клітини забезпечують прозапальний стан, акумулюються мікрочасточки тромбопластину, формуються синцитіальні вузлики. На другій стадії проявляється «материнський синдром» – підвищений артеріальний тиск > 140/90 мм рт. ст., протеїнурія (340 мг білка в сечі за 24 год), патологія нирок (у 80% випадків), едема. Протягом всього періоду гестації (0-40 тиж) потрібно спостерігати за змінами концентрації hCG. Підвищений рівень цього гормона виявляється у сироватці крові хворих з прееклампсією. Інгібітором Е-селектин-опосередкованої клітинної адгезії є hCG, введення якого може знизити ризик розвитку прееклампсії. Таке лікування зменшує протеїнурію, знижує рівень антиангіогенних білків sFlt-1 та sEng, підвищений артеріальний тиск. Також доповідач наголосила на потребі спостерігати за вмістом CD25+Foxp3+ лімфоцитів.
Berthold Huppertz (Австрія) доповів про своє бачення розвитку первинної прееклампсії. Початкова стадія, на його думку – це порушення інвазії трофобласта в артеріях міометрія, погана адаптація спіральних артерій, реперфузія. На цій стадії зявляється новий предиктор прееклампсії – плацентарний протеїн 13 (РР13). Необхідно стежити за станом пацієнтки у важливі для інвазії трофобласта періоди – до 6, до 10 та після 12 тиж вагітності. Прееклампсія в ІІ триместрі вагітності чинить руйнівний вплив на тканини плода, відбувається апоптоз та некроз клітин. Внаслідок апоптозу запускається вторинний некроз. У результаті цих процесів формуються STBM (мікробілкові часточки, зв’язані з розвитком апоптозу) та фактор X. Дослідження ролі цих факторів у розвитку прееклампсії триває.
У доповіді Astrid Hammer (Австрія) також ішла мова про роль імунної системи в інвазії трофобласта.
Martin Knоffer (Австрія) розповів про молекулярну регуляцію інвазії трофобласта та роль протеаз. Доповідач вивчав гени, асоційовані з інвазією, що кодують продукцію інтегринів-α (1, 6) і -β (4), Е-катгерину.
Висновки
Порушення імплантації та спонтанна втрата вагітності були і залишаються гострою проблемою, адже 30% випадків спонтанного переривання вагітності в жінок відбуваються відразу після імплантації зародка. У 60-70% випадків причини спонтанних викиднів встановити не вдається, однак всі вони супроводжуються дисфункцією імунної системи. Учені всього світу наполегливо працюють над вивченням механізмів цих патологічних процесів та намагаються виявити їхні причинні фактори. Розробка лабораторного алгоритму обстеження дозволить підібрати відповідну терапію для пацієнтки. Варто зауважити, що навіть застосування допоміжних репродуктивних технологій не вирішить проблеми імунозалежного порушення імплантації чи невиношування вагітності на фоні імуноендокринних порушень в організмі матері. Налагодити успішну співпрацю науковців і практиків – складне завдання, однак, спираючись на світовий та вітчизняний досвід, будемо намагатися зробити це для добра наших пацієнток.
Тлумачний словник
Активація імунної відповіді у вагітної – у період імплантації зародка на рівні матково-плодового кровообігу виникає активація імунної відповіді матері, в результаті чого відбувається вростання зародка в стінку матки на відповідну глибину.
Антифосфоліпідні антитіла (APА) викликають порушення в системі згортання крові, підвищене тромбоутворення в плаценті чи передчасне її відшарування. APА індукують прокоагулятивний стан, оскільки фракція IgG у позитивних на вовчаковий антикоагулянт (LA) пацієнтів суттєво підвищує синтез тромбоксану в порівнянні з нормальним IgG. APА здатні заміщувати анексин V (антикоагулянтний білок) на клітинах трофобласта та ендотелію і тим самим активувати каскад коагуляції. APА можуть пошкоджувати трофобласт механізмами, незалежними від тромбозів (вони викликають пряме пошкодження клітин та їх апоптоз, інгібіцію проліферації та формування синцитію, знижують синтез hCG, спричиняють дефектну плацентацію). Анти-β2GPI-антитіла суттєво інгібують синтез клітинами трофобласта гонадотропін-рилізинг-гормон-індукованого hCG та викликають зміни в клітинних мембранах. АРА викликають місцеве гостре запалення, спричинюючи міграцію нейтрофілів, швидке підвищення синтезу TNF-α та утворення анафілатоксину С5а (складової системи комплементу).
Блокуючі антитіла розпізнають плодові антигени батьківського походження, розташовані на поверхні зародка. Ці антитіла мають обмежену здатність зв’язувати комплемент і фіксуються на поверхні трофобласта, не пошкоджуючи його. Вони захищають трофобласт від атаки реактивних лімфоцитів та антигенів батьківського походження. Вважається, що блокуючі фактори можуть не утворитися через наявність спільних HLA-антигенів у чоловіка та жінки. У зв’язку з цим не формується захисна маткова реакція щодо плода, а відбувається модуляція власної (потенційно шкідливої) імунної відповіді проти алотрансплантата, яким в певному розумінні є плід.
Великі гранулярні лімфоцити (ВГЛ) або NК-клітини – не Т- та не В-лімфоцити, на поверхні яких знаходяться рецептори FcγR і молекули CD15/56. Ці клітини синтезують багато супресорних факторів, які гальмують утворення цитотоксичних Т-лімфоцитів. ВГЛ блокують також токсичний вплив кисневих радикалів та гальмують цитотоксичну дію TNF. Синтезовані цими клітинами супресорні фактори належать до родини TGF-β. Досліджуючи NK-клітини в біоптаті ендометрія, пробують прогнозувати перебіг вагітності. У жінок із порушеною репродуктивною функцією та звичними викиднями виявлена зменшена кількість клітин з фенотипом CD16-CD56+ і збільшене число клітин CD16+CD56+ (секреторна фаза ендометрія і/або біопсія плаценти). Клітини CD16-CD56+ синтезують цитокіни, які стимулюють розвиток та формування плаценти. Зменшена їх кількість утруднює доношування вагітності.
Вторинне непліддя викликають: генетичні та молекулярні порушення, патологія матки, внутрішньоматкові інфекції, ендокринна дисфункція, імунопатологія, тромболітичні порушення (мутації фактора V Лейдена та протромбіну G 20210 A, дефіцит білка C, білка S та антитромбіну III), шкідливі фактори довкілля.
Дефекти васкуляризації плаценти розвиваються внаслідок дисфункції факторів вродженого імунітету, в основному через недостатній синтез ростових факторів – гранулоцитарно-макрофагального колонієстимулюючого фактора (GM-CSF) та макрофагального колонієстимулюючого фактора (M-CSF) (це основні фактори росту тканин плода та плаценти). У такому випадку у плаценті виявляються дефекти васкуляризації, плацента набагато тонша, ніж в нормі, та фрагментована.
2,3-діоксигеназа індоламіну (IDO) – фермент, який відіграє важливу роль в індукції плодової толерантності, розщеплюючи триптофан. Т-лімфоцити є винятково вразливими до зниження рівня триптофану, його дефіцит моментально призводить до гальмування проліферації Т-лімфоцитів, а деякі з цих клітин гинуть у процесі апоптозу. Продукти деградації триптофану токсично впливають на лімфоцити. Плацента робить спроби «приглушити» агресивні проти неї дії Т-лімфоцитів, використовуючи для цього IFN-γ.
Децидуум – це слизова оболонка матки на період вагітності, яка є високоспеціалізованою щодо синтезу багатьох гормонів. Місцево синтезовані цитокіни (IL-1, IL-15, хемокіни) впливають на клітини плода і матки, збуджуючи їх ріст та диференціацію. Надзвичайно важливою в цей момент є взаємодія клітин трофобласта та децидууму. Клітини децидууму, контактуючи з трофобластом, синтезують цитокін LIF (фактор, що інгібує лейкемію; leukemia inhibitory factor), який разом із IL-11 є найбільш важливим для правильного розвитку плаценти.
Звичний спонтанний викидень – це як мінімум третій черговий викидень до 24 тиж вагітності. Серія викиднів, що спостерігається після першої доношеної чи недоношеної вагітності, розцінюється як вторинний синдром.
Індукуючі регуляторні Т-лімфоцити – це Tr1-лімфоцити, синтезуючі IL-10 та TGF-β, та Th3-лімфоцити, які синтезують TGF-β.
Лейкемія-інгібуючий фактор (LIF) – це цитокін, який належить до родини IL-6, активність якого чи стимуляція його рецепторів в ендометрію та на бластоцисті посилюється в процесі імплантації. Знижений синтез LIF корелює із порушеннями імплантації чи звичними викиднями.
Маткові NК-клітини (uterine NK-cells) – знаходяться у децидуумі у великій кількості в І триместрі вагітності, після чого поступово зникають. Роль uNK-клітин тісно пов’язана з початком вагітності, особливо з початком правильного формування судин плаценти, що триває до 20 тиж вагітності. У І триместрі вагітності число uNK-клітин становить приблизно 70% всіх лейкоцитів децидууму. Ці клітини експресують на своїй поверхні димери CD94/NKG2A, які зв’язуються з HLA-E антигенами, та гальмуючі KIR2DL4-рецептори, що зв’язуються з HLA-G антигенами. Такі uNK-клітини активуються, в результаті чого синтезуються відповідні цитокіни і фактори росту, які беруть участь в ангіогенезі – фактор росту епітелію типу С (VEGF-C), фактор росту плаценти – PLGF (placenta growth factor), ангіопоетин-2, LIF та хемокіни – CXCL8 (IL-8), CXCL10 (IP-10), CCL5 (RANTES). Активація uNK-клітин пов’язана не з індукцією цитотоксичності, а зі збудженням процесів, що сприяють росту та міграції клітин ендотелію, збільшенню припливу крові до плаценти. uNK-клітини синтезують також цитокіни, які відповідають за розвиток імунної відповіді за Th1 типом (INF-γ, TNF-α та GM-CSF). Для правильного перебігу вагітності незамінним є INF-γ, який індукує в клітинах трофобласта, макрофагах та дендритних клітинах синтез 2,3-IDO.
Молекули HLA-G – молекули некласичного локусу HLA І класу, що блокують діяльність NK-клітин, які в свою чергу не виявляють цитотоксичної дії до клітин, на яких експресовані молекули HLA І класу.
Муцин MUCI – великий глікопротеїн, міститься в ендометрію. Він має властивості імуномодулятора, бере участь у запобіганні бактеріальних інфекцій та захищає бластоцисту від дії протеолітичних ензимів. Зменшення експресії MUCI на клітинах ендотелію створює оптимальні умови для вростання бластоцисти в ендометрій матки.
Плацента – це біологічний комплекс типу кров-ворсинки. Інвазивні клітини трофобласта глибоко вростають у децидуум, пенетруючи до спіральних судин матки, таким чином трофобласт має безпосередній контакт з кровью матері. У перші тижні після імплантації клітини трофобласта добираються до судин матки та закупорюють їх. У результаті цього розвивається глибока гіпоксія, що парадоксально стимулює інтенсивну проліферацію клітин трофобласта (відомо, що клітини інших органів під впливом гіпоксії перестають ділитися). Завдяки цьому досить швидко збільшується маса плаценти. Приблизно на 10-12 тиж вагітності синцитіотрофобласт вростає до просвітів спіральних судин матки, заміщаючи ендотелій, що сприяє омиванню ворсинок кров’ю матері. У такий спосіб через ворсинки до плода надходять поживні речовини та кисень, необхідні для його подальшого росту, а в ІІІ триместрі вагітності – материнські антитіла класу IgG. Порушення цього процесу може призвести до патології вагітності. Внаслідок неглибокої інвазії трофобласта в спіральні судини розвивається прееклампсія.
Плодово-плацентарна єдність – специфічне поєднання ворсинок і децидуальної оболонки, що запобігає міграції маткових ефекторних цитотоксичних клітин, а також місцеве скупчення регуляторно-супресорних Т-лімфоцитів, які з’являються перед імплантацією та після неї.
Поліморфізм генів відбувається одночасно в тій самій популяції, два чи більше генетично детермінованих фенотипи в певних пропорціях підлягають рецидивуючим мутаціям.
Регуляторно/супресорні Т-лімфоцити (Treg). Кількість регуляторних клітин CD4+CD25+ у період вагітності збільшується в децидуальній оболонці матки та в крові жінки вже в І триместрі вагітності. Збільшення числа цих клітин у крові асоційоване з активністю перебігу деяких автоімунних хвороб у період вагітності. Treg регулюють перебіг імунної відповіді вагітної, використовуючи наступні механізми: гальмування активності автореактивних Т-лімфоцитів; толерантність до алогенних трансплантатів; попередження відторгнення плода імунною системою матері. Регуляторно-супресорною активністю володіють такі субпопуляції Т-лімфоцитів, як CD4+25+Foxp3+, що розвиваються вже в тимусі та відомі як натуральні Treg, життєдіяльність і функція яких залежать від IL-2. Важливу роль щодо утворення натуральних Treg відіграє транскрипційний фактор Foxp3+. Мутації цього фактора викликають розвиток комплексу автоімунних та алергічних реакцій. У певних ситуаціях Treg можуть знищувати ефекторні Т-лімфоцити
Рецептори KIR. Молекули HLA-C є єдиними поліморфними молекулами системи HLA на клітинах трофобласта. Вони також є найважливішими лігандами рецепторів KIR, які поділяються на активуючі (KIR2DS) та гальмуючі (KIR2DL). KIR-рецептори впливають на процеси кілінгу NK-клітинами. Гени, що кодують KIR, поліморфні і проявляються у двох гаплотипах: А та В. У гаплотипі В знаходиться більше активуючих рецепторів. У процесі вагітності матковий фенотип KIR може бути АА, АВ чи ВВ. Стани, які передують еклампсії, частіше розвиваються в жінок, які мають фенотип АА молекул KIR. Патологія вагітності частіше розвивається в тому разі, коли активність uNK-клітин сильніше гальмується, що здається парадоксальним. Тому власне активація, а не гальмування активності uNK-клітин є необхідним фактором для правильного перебігу вагітності.
Супресія імунної відповіді у вагітної. Протягом вагітності відсутня системна супресія організму матері. Супресивна активність характерна тільки для матково-плодового кровообігу.
Трофобласт. Ворсинчастий трофобласт складається з двох шарів клітин – цитотрофобласта, який прилягає до основ ворсинок, та синцитіотрофобласта, що утворює зовнішній шар. Безворсинчастий трофобласт вростає в децидуум. Частина клітин безворсинчастого трофобласта вростає в просвіт спіральних судин матки, в яких замінює ендотеліоцити, перетворючись у внутрішньосудинний трофобласт. Через тиждень після запліднення відбувається імплантація – вростання зародка в слизову матки. Вростаюча бластоциста розміщується під слизовим пластом матки. Цей процес, який нагадує формування запальної реакції, сприяє перетворенню слизової у децидуум. Неспецифічна запальна реакція відіграє важливу роль у правильному розвитку децидууму та плаценти.
Фенотип NK-клітин. У здорової вагітної в периферичній крові містяться NK-клітини (CD56 dim CD16+), а в матковому кровообігу – uNK-клітини (CD56 bright CD16-). Порушення імплантації в жінок асоційовані зі збільшенням абсолютного числа активованих CD56 dim CD16+CD69+. Доведено також, що у вагітних зустрічається особливий генотип HLA-антигенів сублокусу HLA-G, відповідальних за KIR-рецептори. Наявність такого генотипу сприяє тому, що пригнічені uNK-клітини ремоделюють материнські маткові спіральні артерії, що призводить до розвитку прееклампсії.
Цитокіновий дисбаланс виникає внаслідок активації клітин вродженого імунітету в материнсько-плодовому кровообігу. Виділяють дві основні групи цитокінів з протилежним впливом на перебіг гестації: несприятливі (TNF-α, IFN-γ, IL-2 – можуть спричинити початок пологової активнсоті) та сприятливі (TGF-β, LIF, CSF-1, GM-CSF, IL-1, IL-3, IL-4, IL-6, IL-10, IL-13, IFN-к). У результаті переважання несприятливого цитокінового оточення розвиваються запальні реакції, які можуть призвести до спонтанного викидня або передчасних пологів у залежності від стадії гестації. Внутрішньоутробна інфекція навіть за умови її субклінічного перебігу є найчастішою причиною раптових викиднів на фоні нібито сприятливого перебігу вагітності.
_1_2011.jpg) |
/thumbs/widget_MAZG_2011_08_49_650ca607af48a04adce2e149fee139fe.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_09-10_50-51_8faefe9b27591726f3281bbc005628ff.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_07-2_48_51a6975be5bbeea3d7f00d76f13dfcc9.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_07_47_5fb2c734c2da62dbec133b3d1beb2f5e.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_06_46_0a26823c818d4a452516ddede7d4e3ec.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_05_45_485a6b1e57946045f308be69330749c2.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_03-1_43_0de186446ec61c6e1d6db0e415d0f5eb.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_04_44_8038dc39a817ebe7cf55da575ace85da.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_03_42_71d0bd7f11d99f6af10feafac934443f.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_02_41_e7bf1048364715100adccfea69e61646.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_01_40_15bf685ee483de9fe45a68b0bdb8d335.jpg)
/thumbs/widget_mazg24-4_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_mazg24-3_titul.jpg)
/thumbs/widget_mazg24-2_titul-1.jpg)
/thumbs/widget_mazg24-1_titul.jpg)
