Topics:
Gynecology
Патология шейки матки, ассоциированная с папилломавирусной инфекцией: актуальность и пути решения проблемы
pages: 40-43
.jpg)
В рамках Международной конференции «Актуальные вопросы акушерства, гинекологии и перинатологии», состоявшейся 18-20 мая текущего года в Судаке, проходило секционное заседание «Инфекции в акушерстве и гинекологии». По окончании презентации докладов и самого секционного заседания практически к каждому специалисту собиралась очередь из практикующих врачей. Они не только задавали вопросы по теме доклада, но и просили совета в каждой конкретной клинической ситуации. Особый интерес у клиницистов вызвало выступление Н.Н. Волошиной, к.мед.н., акушера-гинеколога высшей категории, доцента кафедры онкологии Запорожской медицинской академии последипломного образования на тему «Лечение заболеваний шейки матки, ассоциированных с папилломавирусной инфекцией у пациенток молодого возраста». Видя такую заинтересованность проблемой профилактики онкологической патологии практикующих акушеров-гинекологов, Надежда Николаевна согласилась поделиться своим опытом и наработками в этом вопросе с читателями нашего журнала.
– Надежда Николаевна, расскажите, пожалуйста, почему в своем выступлении Вы затронули именно тему патологии шейки матки, ассоциированной с папилломавирусной инфекцией?
Рак шейки матки (РШМ) остается актуальной и нерешеной проблемой онкогинекологии. Ежегодно у нас в стране умирает более 2 тыс. больных РШМ, из них до 700 человек – женщины репродуктивного возраста. Согласно статистическим данным, заболеваемость РШМ неуклонно растет во всех странах, а в Украине эта тенденция прослеживается, начиная с 1997 г. (в период, когда система обязательных профилактических осмотров уже перестала действовать).
Эффективная борьба с РШМ невозможна без проведения организованного скрининга, который максимально охватывал бы женское население. С этой целью приказом МЗ Украины № 667 от 31.12.2004 г. была утверждена отраслевая программа «Скринінг патології шийки матки»
на 2005-2010 гг. В программе указывалось, что основными причинами запущенных случаев РШМ является:
на 2005-2010 гг. В программе указывалось, что основными причинами запущенных случаев РШМ является:
- недостаточный уровень информированности населения о методах предупреждения возникновения РШМ;
- отсутствие визуального скрининга патологии шейки матки;
- невыполнение технологии цитологического скрининга;
- недостаточная квалификация специалистов по кольпоскопии;
- формальное проведение профилактических осмотров;
- отсутствие цитологического мониторинга.
По мнению многих специалистов, в этой области данная программа только всколыхнула как гражданскую, так и медицинскую общественность, изменив отношение к проблеме в целом не только у врачей различных специальностей, но и у представителей органов власти. Сформировалось понимание того, что РШМ – это та онкологическая патология, которую можно реально предупредить, и тем самым уберечь женщину от инвазивного рака, максимально продлить жизнь и сделать ее более полноценной.
Сегодня известна основная причина, вызывающая РШМ, – это вирус папилломы человека (ВПЧ). Выяснены механизмы и этапы репликации вируса в организме, разработаны методы первичной профилактики, предупреждающие его попадание в организм. И самое главное, уже намечены те организационные моменты, которые нацелены не на обнаружение рака, а на выявление предопухолевых заболеваний – цервикальных интраэпителиальных неоплазий (ЦИН), предшествующих злокачественному процессу. Основная опасность заключается в том, что эти процессы в организме женщины могут протекать достаточно долго, не сопровождаясь клиническими симптомами. Только проведение полноценного профилактического осмотра позволяет выявить эту патологию. В развитых странах эксперты ВОЗ рекомендуют женщинам проходить такой осмотр один раз в 3 года. В странах с очень низким уровнем экономического развития рекомендовано проведение такого осмотра в так называемые критические периоды жизни, т.е. в том возрасте, на который приходится пик заболеваемости РШМ (в период с 35 до 55 лет). В нашей стране каждой женщине рекомендуется проходить осмотр гинеколога один раз в год.
К сожалению, для Украины характерна ситуация, когда женщина чаще обращается к гинекологу при наступлении беременности – с целью ее пролонгации или прерывания. Следует отметить, что ведение пациенток с впервые выявленной предраковой патологией в период беременности очень затруднительно. Состояние беременности изменяет структуру шейки матки и обусловливает определенные атипические изменения. Эти отклонения определяются при проведении цитологического, гистологического исследования и кольпоскопии. Именно поэтому важно обследовать женщину и оценить состояние шейки матки до беременности.
В Запорожье еще до начала действия программы по скринингу патологии шейки матки, начиная с 2002 г. профильные специалисты задались вопросом: чем обусловлена низкая выявляемость РШМ при профилактических осмотрах? В городе была создана централизованная цитологическая лаборатория, где квалифицированные врачи-цитологи исследуют мазки, поступающие со всех лечебных учреждений при проведении профилактических гинекологических осмотров или при самостоятельном обращении женщин. Оказалось, что даже такой подход – централизованное проведение цитологических исследований – не смогло повысить выявление предраковых состояний и начальных форм рака. Анализируемые показатели оставались такими же низкими, как и раньше, выявляемость предраковой патологии при профилактических осмотрах была невысокой. При этом частота обнаружения запущенных случаев РШМ составляла в среднем 20-25%, т.е. у каждой четвертой женщины выявлялся рак уже в тяжелой стадии, когда излечить пациентку и продлить ей жизнь уже очень сложно.
Мы задались целью определить причину сложившейся ситуации и начали анализировать информативность цитологического материала, которая зависит в первую очередь от качества забора материала (места забора, инструментария). Для повышения информативности исследования в качестве стандартного инструмента для этой манипуляции нами было предложено использование цитобрашей. Наряду с этим была организована система обучения специалистов методике правильного забора материала. В направлении на обследование фиксировались данные врача, бравшего мазок (ФИО, учреждение).
С целью оказания специализированной помощи и максимального охвата контингента женщин с фоновыми и предопухолевыми состояниями шейки матки было решено организовать специализированные кабинеты патологии шейки матки во всех женских консультациях г. Запорожья. Сами по себе эти кабинеты выполняют еще и организационно-методическую функцию, где обучаются все врачи женской консультации, а также могут получить консультативную помощь семейные врачи территориальной больницы. Таким образом, специалист, проводящий профилактический осмотр, может проконсультироваться у коллеги именно по вопросам патологии шейки матки, провести совместный осмотр, сделать цитологическое исследование и при необходимости биопсию. Дальнейшая тактика ведения таких пациенток определяется в зависимости от того, какая была выявлена патология при первичном осмотре. В женской консультации проводится лечение воспалительных, фоновых и предопухолевых заболеваний – ЦИН-І и ЦИН-ІІ. При выявлении ЦИН-ІІІ, сancer in situ и РШМ пациентку следует направлять в онкологический диспансер для подтверждения диагноза и последующего лечения.
Все врачи, которые работают в кабинетах патологии шейки матки, прошли специальную подготовку по кольпоскопии и патологии шейки матки на кафедре онкологии Запорожской медицинской академии последипломного образования. Ежегодно они проходят тематическое усовершенствование именно по выявлению предопухолевых процессов и правильному ведению таких пациенток. На этот цикл приезжают специалисты со всей Украины.
Следует отметить, что такой комплексный подход к решению проблемы повысил частоту выявления предопухолевых заболеваний шейки матки, и, соответственно, значительно большее количество пациенток получили необходимые рекомендации, лечение и стали более внимательно относиться к своему здоровью.
– Как оснащен кабинет патологии шейки матки?
В первую очередь, наряду с гинекологическим креслом, кушеткой, манипуляционным столиком, в этом кабинете должен быть кольпоскоп, поскольку кольпоскопия является абсолютно неинвазивным и достаточно точным визуальным методом диагностики. При этом, чем качественнее кольпоскоп, тем выше информативность кольпоскопии. На сегодняшний день все женские консультации Запорожья укомплектованы современными кольпоскопами «Сканер» отечественного производства (г. Черкассы) и оснащены видеосистемой. Это особенно важно в ситуации, когда женщина сомневается, не доверяет обследованию или скептически относится к поставленному ей диагнозу. А при наличии кольпоскопа с видеосистемой во время гинекологического осмотра на видеомониторе она может видеть тот процесс, который у нее имеет место, наблюдать за проводимыми манипуляциями, за тем, как производится забор материала. И самое главное, она может видеть динамику патологического процесса в течение периода лечения.
За время работы программы благодаря проведению информационно-просветительской работы с активным участием городского управления здравоохранения и особенно начальника управления Надежды Александровны Севальневой, к решению проблемы РШМ было привлечено внимание и городского депутатского корпуса Запорожья. Благодаря такому участию местных органов власти удалось укомплектовать кабинеты женских консультаций современными кольпоскопами и медицинским инструментарием для проведения качественного обследования.
Информация о качестве профилактических осмотров, необходимости раннего выявления предопухолевых состояний, их повышающейся частоте регулярно освещалась на заседаниях городского отдела здравоохранения. Ежеквартально по всем женским консультациям проводится экспертиза качества забора цитологического материала. Постоянно делается акцент на том, что именно от качества проведенного обследования зависит своевременность диагностики, дальнейшее ведение и выживаемость пациенток.
Важным моментом эффективной работы кабинетов патологии шейки матки является двусторонняя связь с цитологической и гистологической лабораториями. Это позволяет в короткие сроки разрешить спорные, неясные вопросы, когда клиническая картина расходится с цитологическим заключением или гистологическим диагнозом. В этой ситуации можно или повторно сделать забор материала, или повторно проконсультировать женщину. Ведь оценивая цитологический мазок, грамотный врач знает, что картина, в норме наблюдающаяся у женщины в возрасте 20 лет, для 50-летней пациентки может являтся серьезной патологией. Точно так же может быть и с биопсией. Сложные и неясные случаи можно проконсультировать на базе кафедры онкологии в областном онкологическом диспансере.
Иногда на консультацию приходят пациентки, страдающие ЦИН-III, которым было проведено лечение в частных медицинских центрах. В таких случаях мы объясняем женщинам, что они обязательно должны наблюдаться после проведенной терапии. В кабинетах патологии шейки матки по месту жительства за этими пациентками устанавливается диспансерное наблюдение.
Весьма распространены ситуации, когда больные, получив начальный курс терапии, считают себя излеченными. Они перестают посещать врача, в то время как патологический процесс может быть только приостановлен и без надлежащего контроля проявится более усугубляющим течением. Поэтому наблюдение в динамике – это одна из неотъемлемых составляющих процесса ведения таких состояний, как цервикальные неоплазии.
– Надежда Николаевна, а какие обучающие циклы проводятся на базе кафедры онкологии Запорожской медицинской академии последипломного образования?
Их достаточно много. Более подробно можно ознакомиться на сайте нашей академии (www.zmapo.edu.ua). Для врачей общего профиля имеется цикл лекций по визуальным формам рака и современным подходам к их лечению. Для гинекологов очень актуален цикл «Діагностика і лікування злоякісних пухлин та передпухлинних захворювань жіночої статевої сфери з основами кольпоскопії». Очередь на обучение у нас расписана на год вперед. К сожалению, очень часто врачи, повысив свой профессиональный уровень, не остаются работать в государственной структуре, а уходят в частные медицинские центры. Впрочем, у пациента всегда должна быть альтернатива, где лечиться. Самое главное, чтобы врач следовал своим принципам общечеловеческим и врачебным, основным из которых является «не навреди». Если ситуация оказалась сложной, и врач не уверен, что справиться с ней самостоятельно, необходимо без колебаний отправить такую пациентку на консультацию к более опытному специалисту. Особенно внимательного и взвешенного подхода требует ведение беременных и юных женщин с патологией шейки матки.
Для повышения квалификации врачей мы стараемся «подтянуть» уровень знаний по онкологии практических врачей всех специальностей. На базе нашей кафедры организованы выездные общеобразовательные циклы по лечебным учреждениям общего профиля как для терапевтов, так и для врачей других специальностей.
Интересную информацию мы получили проведя полузакрытое анкетирование среди врачей разных специальностей относительно знаний о РШМ и роли ВПЧ в развитии данной патологии. Удивительным является то, что знания врачей по этой тематике весьма разноречивы. Оказалось, что только 50-60% докторов информированы о роли ВПЧ в развитии РШМ. К вакцинации как к методу предупреждения этого заболевания отношение многих врачей скорее негативное. Эта проблема, конечно, отражает общую тенденцию в отношении вакцинации, сложившуюся в настоящее время среди населения нашей страны.
Основная задача при проведении таких общеобразовательных циклов состоит в том, чтобы нацеливать врачей любой специальности на максимально раннее выявление онкопатологии, необходимость убеждения своих пациенток в важности профилактики и лечения предопухолевых состояний женской половой сферы. Именно поэтому на нашей кафедре мы обучаем врачей абсолютно всех специальностей по общим вопросам онкологии. Цикл называется «Сучасні методи діагностики та лікування злоякісних пухлин».
– Как Вы оцениваете стрсмление врачей, работающих в государственных клиниках, и специалистов частных медицинских учреждений повышать свою квалификацию по вопросам онкологии?
Мы стараемся обучать как можно больше специалистов государственных учреждений, не отказываем и врачам частных клиник. Главное, чтобы врачи грамотно проводили обследование, правильно интерпретировали полученные результаты исследования, и лечение пациенток было адекватным и своевременным. В то же время следует сказать о том, что существует определенная негативная тенденция, когда коммерческий интерес перехлестывает здравый смысл. Лечение, которое проводят в некоторых частных медицинских центрах, зачастую носит «агрессивный» характер. Применяются дорогостоящие методы обследования и лечения, иногда необоснованно. И бывает очень обидно, когда это делают специалисты, проходившие обучение на нашей кафедре и которых мы обучали грамотно относиться к ведению пациенток с фоновыми и предопухолевыми состояниями шейки матки. К сожалению, при этом меняется отношение к больной и понимание самого процесса, лечением которого занимается врач. На первое место выходят коммерческие выгоды. Довольно часто необоснованное лечение проводится молодым женщинам, которые еще не рожали и которым деструктивную терапию можно не применять. Агрессивное лечение шейки матки может привести к тому, что пациентка будет больше страдать от такого лечения. В продолжение этой темы хочется добавить, что довольно часто к нам приходят женщины из частных центров и озвучивают суммы, которые им было предложено уплатить за лечение несуществующих воспалительных заболеваний, выявленных каким-то одним методом (например ПЦР) или диагностированных на основании изменения уровня какого-либо одного показателя.
– То есть получается, что фактически врач «лечит анализ», а не пациентку?
С одной стороны, врач «лечит анализ», а с другой – непонятно чем и зачем лечит.
Выявление ВПЧ методом ПЦР – еще не приговор для женщины. Ведь почти в 80% случаев вирус может самостоятельно «покинуть» организм пациентки. Необходимо только правильно объяснить ей, как исключить вредные факторы риска, активизирующие ВПЧ, а также провести цитологическое и кольпоскопическое обследование.
К сожалению, низкая заработная плата врачей вынуждает их работать в нескольких местах и постоянно спешить. Очень хорошо, что о необходимости повышения заработной платы специалистам первичного звена на конференции высказался главный внештатный специалист МЗ Украины, член-кор. НАМН Украины, д.мед.н. В.В. Каминский. Именно эту категорию врачей следует поддерживать, потому что многие из них работают на своем энтузиазме, благородстве. Вместе с тем следует учитывать то, что среди специалистов первичного звена около половины (40%) – пенсионеры.
К счастью, наука не стоит на месте. Во всем мире, наряду с существованием определенных сформировавшихся нормативов и протоколов, отношение к одной и той же проблеме претерпевает изменения так быстро, насколько быстро поступают новые научные данные. То, что десять лет назад считалось нормой в лечении, сегодня может быть вредным и неправильным. Постоянное повышение своего образовательного уровня позволяет современному врачу быть в курсе всех инновационных технологий. Грамотное ведение больных создаст врачу авторитет как среди коллег, так и среди пациентов.
– Спасибо за беседу.
Беседу вела Мария Арефьева
/thumbs/widget_MAZG_2011_08_49_650ca607af48a04adce2e149fee139fe.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_09-10_50-51_8faefe9b27591726f3281bbc005628ff.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_07-2_48_51a6975be5bbeea3d7f00d76f13dfcc9.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_07_47_5fb2c734c2da62dbec133b3d1beb2f5e.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_06_46_0a26823c818d4a452516ddede7d4e3ec.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_05_45_485a6b1e57946045f308be69330749c2.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_03-1_43_0de186446ec61c6e1d6db0e415d0f5eb.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_04_44_8038dc39a817ebe7cf55da575ace85da.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_03_42_71d0bd7f11d99f6af10feafac934443f.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_02_41_e7bf1048364715100adccfea69e61646.jpg)
/thumbs/widget_MAZG_2011_01_40_15bf685ee483de9fe45a68b0bdb8d335.jpg)
/thumbs/widget_mazg24-1_titul.jpg)
